DE LA PLURALITÉ DES NÉOPLASMES BÉNINS ET MALINS

Jusqu ici nous avons vu les néoplasmes bénins et malins se développer séparément, cantonnés sur des individus divers et paraissant évoluer sur des terrains différents et entièrement distincts.

Cette apparence est trompeuse, et la coexistence sur un même sujet de néoplasmes bénins et malins est un fait commun, avéré, et sur lequel il nous faut attirer l’attention ; nos exemples seront nombreux, mais leur recherche n’a pas été facile, il nous a fallu fouiller bien des observations, compulser bien des mémoires, et retourner bien des thèses; ce n’est qu’ineidemment que nous avons trouvé dans un coin, dans une phrase échappée comme par hasard à la plume de l’observateur, un mot, une ligne qui faisait rentrer le fait dans notre cadre. C’est qu’en effet, l’attention n était pas attirée sur ce point, et il a suffi que nous y regardions de près dans notre service cette année pour recueillir sur un nombre relativement restreint de néoplasiques une certaine quantité de documents.

La pauvreté relative de nos faits est donc plutôt apparente que réelle et trouve son explication dans l’indifFérence des observateurs.

Ricard.

D'ailleurs, les faits recueillis constituent un nombre assez imposant, pour nous permettre d établir une base assez solide pour y asseoir des conclusions fondées.

Les tumeurs bénignes se combinent aux malignes de différentes façons.

Tantôt, c’est la maligne qui débute, mais c’est de beaucoup l’exception, l’organisme ne luttant pas assez de temps pour permettre l’évolution d’une tumeur bénigne, tantôt, et c’est la règle, la tumeur maligne est postérieure à la bénigne.

Voici un exemple des plus remarquables où la tumeur bénigne a succédé in situ à la tumeur maligne. Ce fait est des plus rares, et comme il a servi de base à la remarquable clinique de notre maître, M. le professeur Verneuil. qu’on nous permette de le rapporter ici dans son entier.

La femme Seguin (Marguerite), âgée de 33 ans, sans profession, domiciliée à Bourbqn-l’Archambault, entre à l’hôpital de la Pitié, dans le service deM. Verneuil.

Elle a eu une petite fièvre muqueuse à fâge de 6 ans, mais depuis cela elle s’est toujours bien portée. Sujette aux migraines et tourmentée par quelques atteintes de gastralgie, elle a été réglée à 15 ans, a mis au monde quatre enfants dont trois sont bien portants, le premier étant mort à 3 ans, de méningite (?) .

Sa mère paraît avoir succombé à un cancer de l’estomac, son père a 68 ans et se porte bien.

Au commencement de l’année précédente 1883, elle portait au niveau de la fosse canine une verrue en voie de progrès. A la suite d’une cautérisation insuffisante, une opération radicale étant jugée nécessaire, l'extirpation fut pratiquée largement le 3 août

1883, par un jeune médecin fort instruit. La plaie fut réunie et pendant quelques semaines on put croire à la guérison.

M. le Dr Balzer, dont la compétence en histologie est reconnue, examina la pièce et déclara qu’il s’agissait d’un épithélioma des mieux caractérisés.

Bientôt la région opérée se tuméfia, s’enflamma et la plaie se rouvrit. Vers le 20 octobre, M. le Dr Lepileur, craignant une récidivé, me pria de recevoir dans mon service la malade, pour lui faire. subir une opération plus complète.

L’examen auquel je me livrai me fit rejeter l’idée d’une nouvelle production epithéliale; en effet., l’ulcération avait plutôt l’apparence des plaies suppurantes ordinaires et la base large, rouge et indurée qui la supportait rappelait l’inflammation chronique du tissu conjonctif. En introduisant le doigt dans la bouche on constatait que la joue triplée d’épaisseur à ce niveau était molle et fluctuante à sa partie profonde.

D’autre pari, ayant porté au centre de l’ulcération une sonde de femme, j’arrivai jusqu’à une collection purulente qui renfermait au moins une cuillerée à café de pus phlegmoneux. Je ne vis donc là qu’un abcès profond de la joue, développé sous une cicatrice, peut-être dans la bourse séreuse anté-massétérine, et j écartai tout projet d’opération.

Un tube à drainage fut placé dans la cavité de l’abcès, et des cataplasmes émollients furent appliqués sur la joue. D’ailleurs, pour donner au diagnostic toute la précision nécessaire, je fis examiner au microscope les bourgeons qui tapissaient le fond de rulcère; ils ne renfermaient point d’épithélium, mais seulement les éléments ordinaires de* la membrane granuleuse.

Le drainage et les émollients firent d’abord très bon effet; la joue dégonfla notablement, la suppuration fut assez rapidement tarie et la plaie se cicatrisa ; seule l’incision persista, de sorte que dans les premiers jours de novembre, l’affection métamorphosée se présentait avec les caractères suivants: au centre de la joue, et occupant toute son épaisseur, saillie à contours diffus et irréguliers de 3 centimètres environ dans ses divers diamètres, portant

à son centre une cicatrice un peu déprimée. Cette saillie est de

consistance fibreuse, peu mobile sur les parties profondes, recouverte par la peau adhérente, rouge sombre, lisse et comme distendue, du reste indolente au toucher et n’étant le siège d’aucune

douleur vive. .

Je ne savais trop quel nom donner à cette tumeur, mais je la

rapprochais de la kéloïde cicatricielle, dont j’ai observé déjà à la face même deux autres exemples fort curieux.

Avec ce diagnostic, je ne perdis pas mon temps à administrer des médicaments. On avait du reste, avant l’entrée à 1 hôpital, essayé sans succès les préparations hydrargyriques et iodurées. Je ne voulus pas davantage recourir de suite à l’extirpation qui, en pareil cas, donne de si médiocres résultats et je résolus d’essayer un moyen qui, à plusieurs reprises déjà, m*a donné des résultats satisfaisants; je veux parler de la compression élastique. Après quelques tâtonnements, je parvins avec des plaques d’amadou et une bande de caoutchouc à exercer une pression uniforme et efficace sur la tumeur à laquelle d’ailleurs la face antérieure du maxillaire fournissait un appui solide. Le résultat fut satisfaisant. Les séances durèrent d’abord de deux à trois heures par jour, puis se prolongèrent de plus en plus, grâce à la patience et

au bon vouloir de la malade.

A la fin du mois de novembre, la tumeur tout en conservant les caractères indiqués plus haut, avait diminué de moitié, on pouvait donc espérer la guérison par la continuation du moyen mécanique.

Mme S..., dont la santé était excellente, mais qui s’ennuyait fort à l’hôpital, me demanda à continuer le traitement chez elle. J’y consentis, mais à cette condition que si l’amélioration ne se maintenait pas, et à plus forte raison si le mal s’aggravait, il lui faudrait revenir sans tarder pour se soumettre à une action opératoire.

Six semaines plus tard, le 9 janvier 1881, je reçus des nouvelles. Les choses étaient dans le même état; il n’y avait ni douleurs ni inflammation, mais la joue était toujours grosse; on continuait la compression.

Malheureusement, le tableau ne tarda pas à changer. La tumeur se mit à grossir et à s’étendre dans tous les sens et lorsque Mme S., rentra dans mon service, le 25 avril , nous trouvâmes les choses singulièrement aggravées.

La joue tout entière, depuis le rebord orbitaire jusqu’au voisinage de la commissure buccale, d’une part, et de l’autre, depuis l’aile du nez jusqu’au bord antérieur du masséter, était occupée par une tumeur du volume d’une pomme de moyenne grosseur, ayant, les dimensions à part, exactement les mêmes caractères qu’au mois de novembre précédent; sa surface toutefois était moins lisse et manifestement lobulée, l’adhérence était plus grande aux parties profondes et à la peau, qui sur le sommet de la masse morbide était fortement vascularisée. Du reste, même consistance fibreuse, même indolence, même bénignité locale, nulle tendance prochaine à l’ulcération ni à la surface, ni vers les cavités nasale ou buccale, où le néoplasme proéminait cependant. Conservation de la sensibilité cutanée, bien que le nerf susorbitaire semblât perdu dans la tumeur ou comprimé ou distendu par elle; absence de tout engorgement ganglionnaire au cou.

Evidemment, on avait sous les yeux un type de tumeur fibreuse dont l’ablation était impérieusement commandée et n’offrait du reste aucune contre-indication.

L’opération fut faite, le 30 avail, très largement : on enleva à la partie profonde le périoste de la face antérieure de la mâchoire; on fut obligé d’ouvrir le cul-de-sac labio-gingival dans l’étendue de 2 ou 3 centimètres, mais on put respecter la lèvre supérieure tout entière, l’aile du nez et les téguments de la paupière inférieure; en revanche, il fallut poursuivre un prolongement très mince du tissu morbide dans la région du sac lacrymal et jusqu’à l’épine nasale du frontal.

La plaie fut laissée béante pour surveiller la récidive d’une part, et parce qu’il eût fallu d’ailleurs faire des débridements, des décollements, des glissements très étendus pour combler la grande perte de substance.

Des bourgeons suspects étant apparus dans la plaie, ils furent

détruits par des attouchements à l’acide chromique. La plaie se combla, mais on constata au niveau du grand angle de l’œil une tuméfaction dure, cylindrique, du volume d’un porte-plume. M. Verneuil dut en faire l'extirpation.

La cicatrisation se fit complètement avec un renversement de là paupière, à peine sensible, et une élévation de la commissure buccale.

L’intérêt résidait surtout dans l’examen anatomique du néoplasme. x4 la coupe et à l’œil nu on constatait déjà la structure type des fibromes. La masse était formée de trois gros lobes principaux et de lobules secondaires, tous constitués par un tissu homogène, rénitent, élastique, d’un blanc nacré, un peu rosé par places, offrant la disposition fibrillaire et pelotonnée, dont le type est représenté par les fibro-myômes utérins.

L’examen microscopique pratiqué par M. Nepveu, chef de laboratoire, et M. Yalude, interne du service, confirma l’opinion donnée par l’inspection à l’œil nu. C’est bien à un fibrome en voie d’accroissement qu’on avait affaire ; en aucun point de la tumeur il n’y avait trace d’épithélium ni d’épiderme.

Il n’est pas besoin d’insister longuement sur la grande importance de ce fait au point de vue théorique. On enlève un néoplasme dont la nature épithéliale est dûment constatée par un micrographe habile ; après une guérison apparente de courte durée, le point opéré devient le siège d’un travail pathologique de nature phlegmasique, aboutissant, en fin de compte, à la formation d. un néoplasme nouveau de structure bien définie, mais différent totalement du premier, puisqu’il est entièrement et exclusivement constitué par les éléments du tissu conjonctif.

Toutes les variétés de tumeurs bénignes nous ont paru pouvoir se combiner avec les tumeurs malignes et dans une proportion qui n’est autre que celle des tumeurs bénignes elles-mêmes. La fréquence des myômes utérins les classe en tête de la série, ensuite les kystes sébacés, enfin les lipomes et en dernier lieu les adénomes et fibromes.

Tout d’abord, les faits de beaucoup les plus nombreux, sont fournis par la coexistence de corps fibreux de l’utérus ayec tout autre néoplasme malin. La raison de cette fréquence est toute simple, il faut la chercher dans la fréquence même des corps fibreux. Le myôme utérin existant chez un grand nombre de femmes (1), il n’y a rien que de prévu dans la constatation fréquente des corps fibreux et d’une autre tumeur.

Souvent, quoi qu’en ait dit Cruveilhier; le corps fibreux coïncide avec le cancer de l’utérus.

Depuis quelques mois que notre attention a été éveillée sur ce sujet, nous avons pu en recueillir deux exemples dont voici le résumé :

La nommée Dauge (Clémence), âgée de 50 ans, journalière, venant de province, entre, le 7 juin 1884, au lit n° 4 de la salle Lisfranc.

Elle se plaint de pertes, d'écoulement rougeâtre et de douleurs

(1) Bayle évalue à 1/5 le nombre des femmes atteintes de fibrome utérin. Klob estime qu’il y a 40 0/0 d'utérus fibromateux après la cinquantième année. Portai trouvait en 1770 que sur 20 matrices 7 étaient affectées de polype. Pour West, il n’y a qu’une femme sur 10. Lendel a trouvé 10 cas sur 77 utérus. Foucher (Soc. anat,, 1851, p. 29) a trouvé 13/38.

lombaires. L’examen au spéculum montre un col gros, régulièrement induré, l’uterus est volumineux, 1 écoulement, formé de sang à peu près pur, ne présente aucune odeur. Les métrorrhagies continuant, on prescrit de l’ergot, de la digitale.

Quinze jours après, sans cause connue, sans examen préalable ni au doigt, ni avec le spéculum, la malade est prise d’accidents péritonéaux terribles qui la font succomber en 48 heures.

A l’autopsie, on trouve une péritonite généralisée et l’utérus, du volume du poing, dur, blanchâtre et criant à la coupe, est parfaitement isolable des parties voisines. Dans sa cavité existe un polype fibreux, légèrement ecchyrnotique, implanté sur le fond baignant dans un liquide sanieux. La cavité du col est ramollie, ulcérée et couverte de végétations blanchâtres fibriables que le microscope a révélé être de nature épithéliale.

Outre l’intérêt particulier de ce cas pour notre sujet, nous tenons à relever ce fait de mort par péritonite suraiguë chez une femme portant à la fois un fibrome et un cancer ulcéré. Dans ces cas, nous avons rencontré plusieurs exemples de cette terminaison rapidement mortelle.

Au numéro 4 de la même salle Lisfranc se trouvait encore une malade de bonne constitution, d’apparence extérieure robuste, qui était entrée dans le service pour des métrorrhagies abondantes.

L’examen de l’abdomen permit à la simple palpation de reconnaître un corps fibreux du volume du poing, proéminant dans le petit bassin.

L’examen au spéculum montra, qu’en outre, le col de l'utérus était ulcéré, fongueux, saignant facilement, le pourtour de ces ulcérations était induré. M. Verneuil diagnostiqua un épithélioma du col.

Mais à côté de ces deux faits personnels nous en trouvons d’autres dans les Bulletins des différentes Sociétés, en voici quelques-uns que nous ne faisons que citer :

Le premier estdû à M. Perret, interne de M. Robert (1) :

Femme de 52 ans. Menstruation régulière, à l’âge de 50 ans, métrorrhagies, col entr’ouvert, écoulement fétide. On diagnostique un corps fibreux. Ergot. Sphacèle du membre inférieur droit.

Autopsie. — Utérus de forme bosselée, présentant à son bordi gauche deux tumeurs du volume d’une noisette, formées de tissu fibreux. Le col est sain, ainsi que les ovaires. En ouvrant la cavité utérine, on trouve une tumeur polypeuse fibreuse en voie de suppuration, implantée sur le fond de la matrice, dont la cavité est ulcérée et remplie de pus jaunâtre et consistant.

Les tumeifrs de l’utérus, examinées par M. Broca, sont de nature fibreuse, mais les parois de l’organe sont envahies par des masses épithéliales.

Nous prenons le troisième fait à Mme Boivin.

Mme M..., 30 ans, de très bonne santé jusqu’à l’âge de 27 ans; après trois. couches heureuses, elle fut sujette auxflueurs blanches et à des métrorrhagies violentes qui ne cédèrent point aux soins les plus éclairés.

Pâleur extrême. Infiltration énorme des membres abdominaux. On reconnut la présence d’un gros polype pédiculé dont on fit la ligature. La tumeur présentait à son centre un noyau dur et difficile à entamer.

(1) Bull, de la Soc. anat., 1855, p. 14.

Cette femme fut prise de quelques symptômes d 'adynamie; l’état d’épuisement dans lequel elle était tombée à la suite de ses pertes rendit sa convalescence lente et difficile. Néanmoins, à force de toniques, elle finit par guérir complètement.

Six ans plus tard, la malade succomba à un cancer de l’utérus (Boivin et Dugès, t. I, p. 371).

Les Bulletins de la Société anatomique (1) nous fournissent l’observation qui suit :

M. Casaubon, interne des hôpitaux, présente à la Société l’utérus d’une femme âgée de 50 ans, morte à la Maison de santé, dans le service de M. Demarquay. Cette malade urinait depuis quelque temps avec de grandes souffrances et très difficilement, et la sonde ne pouvait pénétrer dans la vessie à cause d’un obstacle siégeant au col. De plus, elle était atteinte de constipations opiniâtres et les membres inférieurs étaient devenus le siège d’un œdème considérable. Elle avait présenté tous les signes indiquant un cancer utérin et même des vomissements incoercibles de matières alimentaires et de matières noires ou verdâtres; elle mourut le 12 mars, d’une complication des poumons.

A l’autopsie, on trouva, du côté de l’utérus, un cancer ulcéré du col, ayant envahi d’une part les deux tiers supérieurs du vagin et comprenant, d’autre part, le col vésical, le rectum et les veines iliaques. La cavité du corps était parfaitement libre, à part la présence d’un petit polype muqueux rougeâtre, bien qu’elle fut déformée par l’existence dans les parois même du corps de l’utérus, augmenté de volume, d’une tumeur fibreuse, grosse environ comme un œuf de dinde. Cette tumeur, composée extérieurement d’une légère coque ostéo-calcaire qui la séparait nettement des fibres utérines voisines, était formée, dans presque toute son épaisseur, par une trame dense d’un jaune un peu rougeâtre, con-

(1) Bull, de la Soc. anat., 1867, p. 213.

stituée uniquement de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif Plus profondément et au voisinage du col, ce même tissu, d apparence plus pâle, mais très dense, ne donnant pas à la pression de suc cancéreux, formait comme la troisième couche, ou mieux le noyau de cette tumeur fibreuse.

En plus de ces cas, qui ne sont pas aussi rares que le voulait Cruveilhier, en voici quelques autres que nous avons trouvés dans les Bulletins de la Société anatomique et dont nous donnons rénumération.

Broussin. Cancer ulcéré du col et corps fibreux de l’utérus. (Bail. Soc . anat. 1880. 271.)

Tissier et Œttinger. ( Bulletin de le Soc. anat . 1881, p. 227.)

Hubert. (Bulletin de la Soc . anat., octobre 1873, p. 689.)

L examen microscopique fait par M. le Dr Hayem.

Un fait de corps fibreux et épithélioma de l’utérus, avec lipome de la paroi abdominale, nous est communiqué par notre excellentami le Dr Marey, et a été observé dans le service du Dr Rigal.

Ghiari (cité par West, p. 277) donne deux exemples semblables.

D’après Courty (Traité des maladies des femmes, édit. 1872, p. 933) le Dr Puech a rencontré dans une autopsie un cancer du col et un fibroïde du volume du poing

Guyon (Thèse d’agrégation, déjà citée) affirme que les cas ou cancer de l’utérus et tumeurs fibreuses coïncident ne sont pas rares, mais il croit qu’il n’y a qu’un rapport fortuit.

Nélaton ctNonat rapportent qii6l(|ii6S faits concordant avec les précédents.

Enfin, pour terminer, nous pouvons citer l'observation que nous communique notre collègue Tessier.

B... (Marie), 54 ans, blanchisseuse. Entrée, 24 janvier 1881, salle Chassaignac, à Laennec, service Nicaise.

A. héréditaires : mère morte d’affection du pylore.

A. personnels : jamais de maladies.

Il y a quinze ans, début de tumeur dans le ventre, qui atteint le volume actuel. Réglée à 12 ans.

Ménorrhagies tous les mois.

Depuis sept mois, les douleurs ont cessé avec les règles; perte d’eau rougeâtre fétide. Entrée à l’hôpital Tenon en 1880; eut à cet hôpital une phlegmatia alba dolens à la jambe et à la cuisse droites.

Etat actuel. — Très maigre, teint caractéristique. Tumeur volumineuse occupant la région sous-ombilicale et semblant une dépendance de l’utérus. OEdème blanc considérable de tout le membre inférieur droit.

Diagnostic de M. Nicaise : tumeur fibreuse utérine ayant occasionné les ménorrhagies et de date ancienne; cancer du col utérin s’étant surajouté à cette tumeur depuis sept à huit mois.

Cachexie progressive, puis vers le 10 mars, douleur du ventre plus vive qu’auparavant, puis vomissements, météorisme et mort le 13 mars.

Autopsie .— Lésions de péritonite généralisée.

Tumeur de la grosseur d’une tête d’adulte de couleur blanchâtre et rendue violacée par une grande abondance de vaisseaux. Elle est manifestement indépendante de l’utérus.

A la partie supérieure du vagin, bourgeons cancéreux blanchâtres, qui, partant de ce point de départ, vont envahir la ceinture osseuse du bassin. Ces bourgeons se dirigent à droite et passent le long des vaisseaux jusqu’à la partie supérieure de la cuisse,

envoient également une ramification qui pénètre dans les masses musculaires de la cuisse par le trou obturateur.

A gauche rien de semblable.

En sectionnant l’utérus, on remarque la continuité de la tumeur abdominale avec le tissu utérin. On voit aussi que le cancer de la partie supérieure du vagin a envahi le col, mais respecté le corps de l’utérus, il y a donc indépendance entre les deux tumeurs.

Les organes voisins sont déviés et congestionnés (vessie, uretères, reins), rien à noter du reste ni dans les autres viscères.

Tous ces fait?, assez nombreux, prouvent, une fois de plus, qu’on a quelquefois tort de vivre avec 1 idée reçue et que toutes les opinions sont sujettes au contrôle.

Mais le myôme ne coïncide pas seulement avec un autre néoplasme de l’appareil génital, on le voit, et cela très fréquemment, exister avec un néoplasme mammaire. Les exemples en sont nombreux. Nous allons en

résumer un certain nombre.

Le premier appartient à M. le Dr Siredey, nous le

transcrirons en entier :

Mme E. B... (d’Abbeville), 50 ans, constitution forte et robuste. Taille élevée. Père goutteux.

Jamais de grossesse, métrorrhagies habituelles et de plus en

plus abondantes depuis trois ans.

Se présente à ma consultation, en 1880, pour les pertes de sang qui sont devenues presque habituelles, et qui sont remplacées, pendant les courts intervalles où elles font défaut, par des pertes

séro-muqueuses et empesant le linge.

Le teint est pâle, jaunâtre, la peau et les muqueuses sont décolorées, palpitations nerveuses sous l’influence du moindre mouvement. Bref, Mme B... est dans un état d’anémie extrême qui doit être attribuée à des hémorrhagies incessantes causées par

un énorme fibrome utérin débordant le«pubiset s’avançant jusque dans la fosse iliaque gauche.

Nous conseillons une cure à Salins (Jura). Les pertes s’arrêtent, l’appétit renaît, les forces reviennent, et quand nous revoyons la malade, quelques mois après, nous constatons que les couleurs sont revenues, que l’anémie n’existe pour ainsi dire plus. Enfin, le corps fibreux, bien moins volumineux, ne fait plus saillie audessus du pubis et ne peut qu’être constaté parle toucher vaginal seul, et non par la palpation abdominale.

A partir de ce moment, la santé générale se raffermit, devient excellente, les règles s’éloignent de plus en plus, et finissent par disparaître dans le courant de l'année 1883.

Mais au mois de juin de cette même année, Mme B... vient à Paris me demander encore un avis.

Ce n’était plus pour des pertes de sang, mais pour une affection du sein droit qui était devenu induré et très douloureux. Il a été facile de reconnaître un cancer. M. le professeur Duplay, appelé plusieurs fois à voir la malade, partagea mon avis ; mais à cause de 1 engorgement des ganglions axillaires et de l’apparition, en différentes parties de la peau, de petites tumeurs dures, saillantes, présentant pour la plupart une coloration rouge ou violacée, il refusa de pratiquer 1 ablation du sein. Cette détermination fut bientôt justifiée par les événements. Insensiblement le sein s’atrophia en même temps que des tumeurs multiples envahirent l’aisselle, le bord inférieur du grand pectoral, les régions sus et sousclaviculaires et la peau non seulement du sein mais des régions antéro-latérales droites de la poitrine.

Au mois de février 1884, on me dit que la malade toussait et qu’elle était oppressée. On attribuait à une bronchite contractée pai un refroidissement cette maladie qui fit en quelques semaines des progrès tellement rapides que la respiration était devenue extrêmement pénible. Dans un paroxysme de dyspnée, on me fit

appeler, je me suis présenté aussitôt, mais la malade Lvait succombé avant mon arrivée.

La deuxième nous a été communiquée par M. Verneuil.

Mme M..., 44 ans, petite, replète, belle constitution, excellente santé. Plusieurs manifestations arthritiques légères.

Opérée par moi en 1881 d’un petit polype du col de l’utérus, porte aujourd’hui au sein gauche une tumeur du volume d’une pomme d’api et qui a tous les caractères d’un épithélioma mammaire.

En voici une autre que nous devons à l’obligeance bien connue de notre amileDr lissier (résumé).

Mm0 R..., âgée de 46 ans, russe d’origine, entre le lGr mai, à la salle Sainte-Claire, lit n° 17 (service de M. Siredey, à l’hôpital de Lariboisière).

Sa mère est morte d’un cancer de la face ; deux de ses sœurs ont succombé à une affection cardiaque et une troisième à une maladie cancéreuse de la matrice, à 28 ans.

Réglée à 11 ans. Sans enfants ni fausses couches, elle aurait eu des douleurs rhumatismales au pied et à l’épaule et aurait été tourmentée par une dyspepsie de longue durée, accompagnée de vomissements incessants.

Il y a quatre ans, elle s’aperçut que son sein droit était un peu plus gros et un peu plus dur, en même temps il devenait très douloureux. Au mois de décembre 1883, le mamelon laisse suinter un liquide citrin, puis sanguinolent.

En même temps surviennent des hémorrhagies abondantes avec leucorrhée abondante dans l’intervalle. A l’entrée à l’hôpital, le toucher montre une masse sphéroïde, dure, de consistance égale, de surface lisse, faisant hernie hors du col qui l’embrasse comme

une bague serrée autour du pédicule. Rien dans les culs-de-sac ni dans les fosses iliaques.

Au sein, le mamelon est rétracté, et on sent, à la partie supérieure et externe, la tumeur dure, irrégulière, adhérente à la peau, qui est ulcérée et présente autour de cette ulcération quelques petits bourgeons rougeâtres. On note quelques ganglions axillaires.

Au pied gauche, on constate la déviation produite par l’oignon des arthritiques.

Le cœur donne un léger souffle d’insuffisance mitrale.

Le 6 mai on pratiqua, avec le serre-nœuds, l’extirpation du polype. Aucune suite regrettable ne suivit après l’opération.

Le 12 mai la malade quitte le service.

Notre sympathique collègue, le DrŒttinger auquel fut confié la tumeur, .nous donna une note de l’examen qu’il en fit, d’où il résulte qu’il s’agissait d’un myôme, probablement de date ancienne, et très peu vasculaire.

Voici ensuite une observation du Dr Malherbe, de Nantes (1).

Cancer de la peau. — Femme de 51 ans, hôpital Saint-Louis, salle Henri IV.

Depuis 5 mois, les mamelles qui étaient de petit volume se sont mises à enfler et à durcir, la mamelle droite principalement, la gauche n’a augmenté de volume que plus tard. Il y a un mois environ la peau est devenue violacée, quelques veines bleuâtres se sont dessinées sur les tumeurs formées par les seins.

Au moment de l’examen, on trouve les deux mamelles dures, violacées, adhérentes. La peau qui recouvre ces tumeurs mammai-

(1) Bull, de la Soc. anat., 1869, p. 191.

res et celle d’une partie considérable du tronc contient dans son épaisseur des nodosités dures, non sensibles à la pression, violacées dans les points où la maladie est plus avancée ; de coloration normale un peu plus loin du siège principal du cancer. Ces nodosités s’étendent en avant depuis la fourchette du sternum jusqu’à l’ombilic, sur les côtés la peau est malade aussi et les nodosités viennent se joindre entre les omoplates. Sur les mamelles, on voit des végétations ressemblant à des framboises, lorsqu’on enlève une croûte sanieuse qui les recouvre. Ces végétations saignent facilement.

Cachexie et mort.

Utérus. — Deux gros corps fibreux, du volume d’une pomme, tapissés à leur surface d’autres petits corps fibreux en voie de développement.

Nous empruntons à la thèse de Namin le cas d’une malade observée dans le service de M. Verneuil.

Il s’agit d’une femme de 48 ans, arthritique, présentant actuellement un corps fibreux de l’utérus et opérée autrefois d’un épithélioma du sein.

On peut ajouter que Ghiari rapporte un cas de fibrome de la matrice avec cancer du sein et du poumon, que Bayle rapporte un cas de fibrome utérin et cancer du sein ; que Sauce (1) en cite deux exemples communiqués par M. Verneuil, un par M. Nepveu, un parM. Delens.

A tous ces cas, nous pouvons joindre les suivants :

(Marcano Bulletin de la Société anatomique du9 avril 187b, p. 22.). Cysto-sarcome du sein et myôme utérin, accidents rhumatismaux.

(1) Thèse de 1860.

Ricard.

(E. MonodBul.de la Soc. anat. 25 février 1876, p. 184.) Coexistence d’un cancer et d’un myônie utérin crétifié*

Loumeau (Soc. anat. et physiol. de Bordeaux, 14 février 1882, p. 110 des Bulletins) nous rapporte également un cas de cette coïncidence. Enfin, le Dr Cartaz, (Bull, delà Soc. anat., décembre 1873, p. 837) signale dans une observation la coexistence d’un cancer du sein et de noyaux secondaires dans les os avec une tumeur fibreuse utérine calcifiée.

Dans la thèse de Sauce, nous pouvons relever les faits suivants :

B. F..., 38 ans, modiste, entre à la Pitié en 1878, pour un cancer au sein. Elle est opérée le 4 mars, elle présente en même temps un fibrome utérin volumineux.

Th. H., 45 ans, marchande à la toilette, tumeur fibreuse de l’utérus du volume d’une tête d’enfant, probablement sous -péritonéale. Cancer au sein avec adénopathie axillaire opération le 4 mars 1874.

Mais la grande fréquence du myôme utérin, fait qu’on le retrouve associé à toutes les autres variétés de néoplasmes malins.

Et d’abord dans la sphère génitale, notre ami et collègue Hartmann nous adresse une observation que nous reproduisons dans son entier.

Carcinomes ovariques généralisés. Tumeurs fibreuses de ï utérus.

— Mrae P-, 45 ans, entre, le 9 juin 1883, dans le service de M. Terrier, à l’hôpital Bichat, salle Chassaignac, lit n° 25.

Depuis 1869, douleurs de ventre, selles difficiles. Il y a 3 mois, phlegmatia. En même temps, depuis quatre à cinq mois, altération de l’état général, douleurs fréquentes dans le bas-ventre.

A son entrée à l’hôpital on constate l’existence d’une petite quantité de liquide ascitique, au-dessous de laquelle on trouve des tumeurs multiples, dures, partant du petit bassin. L’utérus est abaissé, les culs-de-sac comblés par des masses résistantes indolentes.

Mort le 24 août.

Autopsie. — A la surface du péritoine pariétal du mésentère, de l’épiploon, on trouve de petits noyaux cancéreux. Surl’épiploon quelques-uns sont kystiques.

Noyaux cancéreux dans la rate, le foie. Masse cancéreuse englobant l’aorte et la veine cave au-devant des vertèbres qui sont saines. Le bassin est rempli par une masse adhérente à toute la partie postérieure de l’excavation. Cette masse apparaît, constituée par deux parties, accolées en arrière de l’utérus, mais faciles à séparer. A la partie antérieure et appliquées sur ces tumeurs, on voit les trompes. Ces tumeurs paraissent donc s’être développées aux dépens des ovaires dont on ne peut trouver les vestiges. Elles sont constituées par des masses d’un blanc grisâtre, de consistance variable et par un certain nombre de kystes dont quelques-uns atteignent le volume du poing et sont remplis d'un liquide assez analogue à celui des kystes ovariques.

L’utérus est hypertrophié, à sa surface on remarque des nodules rappelant en tous points ceux qui existent sur la surface du péritoine. Son augmentation de volume tient à la présence, dans son épaisseur, de tumeurs encapsulées, dures, offrant tous les caractères des corps fibreux; l’examen histologique de ces tumeurs, fait par notre collègue et ami Achard, a montré qu’il s’agissait bien là des fibromes utérins habituels.

Poumons, coeur, estomac, reins sains.

— dOO —

Voici encore quelques cas où l’ovaire est en cause :

M. Yiguier soumet à l’examen de la Société une tumeur volumineuse de l’ovaire droit, recueillie sur une femme morte à l’âge de 60 ans.

« Les règles étaient devenues très irrégulières à l’âge 36 ans, depuis 24 ans.

Le volume de l’abdomen avait augmenté beaucoup les deux derniers mois de la vie.

La malade a succombé à une dyspnée progressive. La tumeur pèse 20 k. 600.

L utérus d un volume ordinaire contient dans sa paroi un petit myôme.

D après le présentateur, il s’agit d’un sarcome fasciculé ayant pour point de départ l’ovaire droit. »

Dans le New- York medical Journal du 7 juin 1883 Namin relate un exemple d’apparition simultanée chez une même malade de fibrome utérin et de tumeur solide de l’ovaire, sans doute maligne.

Lecoq, alors interne chez M. le Dr Ferrand, en présenta un exemple a la Société Anatomique (18 février 1881, p. 119 des Bull.).

Dans deux cas publiés par M. Yerneuil dans la thèse de Sauce, on voit coïncider l’épithélioma de la vulve et un corps fibreux de l’utérus.

Lnfin voici des observations de coïncidence de myôme utérin avec des tumeurs variables de siège et de structure :

ffiiari, toujours d’après West, aurait vu six fois des

fibromes de l’utérus coïncidant avec des cancers divers, sans spécifier plus précisément.

M- Verneuil (1) avec un fibrome de l’utérus a vu chez l’une de ses malades un adénome sudoripare de la face.

Nous trouvons dans les Bull, de la Soc. Anat. (juillet 1877, p. 471) une observation dans laquelle M. R. Moutard-Martin communique l’histoire pathologique d’une malade présentant à la fois une élongation du col utérin,

un cancer de l’estomac, des tubercules et de l’ emphysème.

M. le Dr Déjerine signale un fait de fibrome utérin et de cancer du cerveau.

Dans les mêmes Bull, de Soc. Anat. (13 mai 1860, p.

337), M. Gallard présente un fait de fibrome utérin et de cancer du rachis.

M. Verneuila donné ses soins avec MM. Fournier et Le Michel à une femme de 40 ans, très robuste, d’excellente santé. Fibrome utérin depuis longtemps traité par

l’ergotine, tumeur fibro-plastique de la jambe. Ablation, guérison.

Les Bulletins de la Société anatomique (1872, p. 261) nous fournissent le fait suivant :

Tumeurs fibreuses multiples de V utérus, accompagnées de dégénérescence du rectum, par M. Al. Renault, interne des hôpitaux. — La malade dont il s’agit, âgée de 55 ans, était entrée, dans le service de M. le professeur Axenfeld, à l’hôpital Beaujon, dans le courant d’avril 1872. Si l’on en croit son récit, ces tumeurs s’é-

(1) Semaine médicale, n° 40.

taient accrues avec une rapidité surprenante. Voici, en effet, ce qu’elle a raconté.

Dequis deux ans elle éprouvait de temps en temps des douleurs dans le ventre. Mais ces douleurs étaient irrégulières, rarement violentes et elle y attachait peu d’importance. Il y a deux mois environ elle s’aperçut que son ventre augmentait de volume et bientôt une tumeur faisant saillie sur le côté droit de l’abdomen attira son attention. Dès le début de cette tumeur les douleurs abdominales avaient complètement disparu. Effrayée cependant oar l’accroissement du mal et surtout par l’œdème concomitant des membres inférieurs, elle se décida à entrer à l’hôpital.

Le diagnostic resta en suspens. Trois opinions différentes furent émises, à savoir : un kyste de l’ovaire, un corps fibreux utérin, et enfin un cancer comprenant les intestins et l'épiploon.

La tumeur resta stationnaire pendant une dizaine de jours, puis la malade fut prise de petits frissons le soir. Six jours après la fièvre devint plus violente et fut accompagnée de douleurs abdominales très vives. Le lendemain, les douleurs étaient moindres, mais dans la journée, la malade ayant voulu se lever, succomoe brusquement.

Autopsie. — On a trouvé la cavité péritonéale remplie d’un litre environ d’une sérosité trouble et floconneuse. La séreuse ne présentait aucune trace d’injection, l’utérus, les ligaments larges, le rectum, formaient une masse adhérente à la vessie et au paquet intestinal. La matrice, qui avait le volume d’une grosse orange, était complètement transformée en tissu fibreux. Il n’existait plus de cavité utérine proprement dite.

A droite de l’utérus, et dans la cavité abdominale, on trouvait une autre tumeur sphérique, de la grosseur d’une pomme, également fibreuse et tenant à l’organe par un pédicule fin. Rien de semblable n’existait à gauche.

En arrière, le rectum était extrêmement adhérent à l’utérus. On trouvait, à la partie supérieure de cet organe, une ampoule énorme tapissée par la muqueuse rectale, ramollie, ulcérée. Le ramollis

sement et les ulcérations se continuaient jusqu’à lorifice anal et le rectum était fortement dilaté dans toute sa longueur.

Le poinl qui nous semble intéressant ici est l’existence simultanée de deux lésions : tumeurs fibreuses d’une part, de l’autre, altération de la muqueuse rectale, dont la nature n’a pu être nettement déterminée. On peut se demander, en effet, s’il s’agit d’une phlegmasie chronique de la muqueuse ou d’une dégénérescence carcinomateuse.

Voici une observation due tout entière à M. le Dr Siredey et communiquée à son interne le Dr Tissier.

28 février 1878. Femme de 51 ans, très bonne constitution, 3 enfants. Suites de couches bonnes. Toujours réglée abondamment. Depuis plusieurs années, prolongation des règles sous l’influence de la moindre cause.

Il y a quatre ans, en 1874, à la suite de fatigues et d’émotions, première grande hémorrhagie.

M. Hardy diagnostique un engorgement utérin, à la ménopause des accidents péritonéaux survinrent.

M. Gosselin confirme le diagnostic et ne fait aucun trait spé^ cial.

Cependant le suintement sanguin est permanent pour ainsi dire et plus fort à certaines époques.

Ricord diagnostique : congestion utérine sans tumeur, rien de plus.

Richet, en 187G : congestion utérine avec engorgement; la cavité utérine a 9 cent, de longueur.

Bains de siège froids qui, après une amélioration de courte durée, sont suivis de pertes abondantes.

Depaul, enfin, ne trouvant qu’un engorgement utérin, propose des cautérisations au fer rouge ; aucun résultat.

En mai 1877, je vois la malade pour la première fois : utérus gros en antéversion transversale avec tumeur saillante du volume

d’une noix qui me fait penser à un fibrome, et aussi à cause des pertes de sang abondantes antérieures et qui sont remplacées par des pertes blanches sanieuses.

M. Hardy rejette ce diagnostic, et pendant juin et juillet, pansements avec perchlorure de fer, fer Rabuteau, mais sans résultat bien marqué.

Mme V... va à la campagne, les pertes sanieuses redoublent, écoulement incessant.

Au mois de novembre 1877, consultation avec Richet : engorgement utérin, cautérisation de la cavité cinq fois, mais àintervalles de huit ou quinze jours.

Les pertes de sang ne sont pas modifiées, etlesuintement blanc persiste. La malade ne veut plus de cautérisation.

Je fais un nouvel examen le 24 février 1878, l’utérus me paraît plus volumineux et semble contenir un produit étranger. En outre je ne puis plus faire pénétrer l’hystéromètre, le suintement sérosanguin est constant.

Je reviens au diagnostic de corps fibreux, et, le 28 février, je diagnostique un fibrome développé en avant et à gauche. Dragées de Rabuteau. Pansement au tannin et perchlorure de fer.

La malade meurt en 1880 d’un cancer de l’estomac.

M. Campenon (1) présente le fait suivant recueilli dans le service de M. Tillaux.

Après des troubles antérieurs et de l’affaiblissement des membres inférieurs, une femme entre à Thôpital le 19 novembre. Aspect cachectique, douleurs abdominales, irradiations crurales, tumeur à l’épigastre, vomissements noirs, mort.

Tumeur cancéreuse de la paroi postérieure de l’esto * mac et noyaux secondaires hépatiques.

(1) Rull. de la Soc. anat,, 1868, p. 606.

Du côté de l’utérus, on voit dans l’épaisseur du tissu utérin une tumeur fibro-plastique.

MM. Cornil, médecin des hôpitaux, et Alb. Robin présentent à la Société anatomique une observation dont voici le résumé (1) :

Plusieurs couches, la dernière il y a dix-sept ans. Après, pendant sept ou huit ans, tumeur grosse comme le poing, dure, presque indolente ; métrorrhagies. En 1870, Gosselin, à la Charité, diagnostique des corps fibreux. Métrorrhagies pendant quatre mois. Séjour de cinq mois à l’hôpital. La malade sort guérie des pertes.

En 1872, apparition d’une nouvelle tumeur à droite. Ventre très douloureux, garde le lit* Après quelques jours de souffrance, elle rend par le vagin un corps dur, de forme indéterminée, gros comme la moitié du poing. Elle meurt dans le courant de l’année 1873, de carcinome colloïde primitif du péritoine.

Nous prenons dans la thèse de notre collègue le Dr Bastard les documents qui suivent :

(Thèse Paris, 1832; Bastard. De la thrombose veineuse dans les tumeurs fibreuses de l’utérus, p. 58.) (Kurz. Deustche Zeitschrift, fur prakt Mecl., 1877.)

Mme X.... âgée de 51 ans, avait pendant longtemps des ménorrhagies avec vives douleurs au moment des règles. On constata la présence d’une vaste tumeur abdominale s’étendant jusqu’à l’angle des côtes et rem¬

et) Bull, delà Soc. anat., 1873, p. 617.

plissant le cul-de-sac postérieur du vagin. Le toucher permet de s’assurer que c’était un myôrne utérin partiellement ramolli. Peu à peu, la malade tomba dans un marasme profond; enfin, la mort survint, après des hémorrhagies profuses et des phénomènes dyspnéiques.

A l’autopsie, on trouva sur la plèvre pariétale et dans les poumons de petits noyaux constitués par un sarcome très riche en cellules. Tumeur de la même nature à la face inférieure du foie.

Quant à la tumeur abdominale, elle adhérait au cœur, à l’intestin grêle, au bassin, au rectum. On constata que la tumeur était un fibro-myôme en partie ramolli, ayant subi en quelques points la dégénérescence kystique. On y trouvait, en outre, des foyers apoplectiques et des petits noyaux sarcomateux ayant les mêmes caractères que ceux des poumons.

Nous pouvons rapporter ici un cas de corps fibreux de T utérus coexistant avec un cancer primitif du foie. L’observation a été prise par Guveli (1) à l’hôpital Tenon, dans le service du Dr Straus,

Pauline H..., 42 ans. A l’âge de 30 ans, ménorrhagies. Pendant sept ans, « toujours dans le sang ». A

1 hôpital, énorme tumeur du foie. Dyspepsie; inappétence. Œdème des membres inférieurs. Mort.

Autopsie . — Cancer primitif du foie, du poids de

2 kil. 5h0. L’utérus est fortement dévié vers la droite; il est très volumineux, très dur, et bifide. La bifidité est

(1) Bull, de la Soc. anat., 1881, p. 276,

surtout visible à sa face postérieure, où il est divisé en deux lobules. A la coupe, on voit que son tissu est remplacé par un corps fibreux d’où s’échappe du pus venant de foyers purulents miliaires. Un examen très sérieusement fait n’y fait pas découvrir le moindre noyau carcinomateux.

Un exemple identique de cancer du foie avec coexistence de fibromes utérins nous est donné par M. Icery (i), qui a pris l’observation sur un malade de M. Audhoui.

M. le Dr Sevestre (2), alors chef de clinique de M. le professeur G. Sée, publie un cas de coïncidence de cancer du foie avec plusieurs corps fibreux volumineux de l’utérus.

L’observation est bien suivie, et la discussion exacte du diagnostic a été faite minutieusement. (Voir Bulletin.) Voici la relation de l’autopsie :

Cancer primitif du rein droit. Noyaux secondaires du foie. Corps fibreux volumineux et multiples de l'utérus.

Les réflexions dont le présentateur fait suivre sa présentation méritent d’être rapportés, et nous permettent de clore ici cette longue série d’exemples.

« Ce fait démontre, une fois de plus, la possibilité de la coïncidence du corps fibreux et du cancer, coïncidence niée, autrefois, mais démontrée actuellement par un certain nombre de faits. »

Le lipome a été aussi fréquemment observé coïncidant

(1) Bull, de la Soc. anat., 1853, p. 73.

(2) Bull, de la Soc. anat., 26 avril 1876.

avec des néoplasmes malins. En peu de temps, nous avons trouvé deux exemples dans le service de M. le professeur Verneuil.

Mme F..., 40 ans environ, entre à la salle Lisfranc, au n° 17, pour une tumeur du sein droit qui, par ses caractères cliniques, rappelle la forme atrophique du squiirhe. Dans la région dorsale, cette malade portait, depuis de nombreuses années^ un lipome du volume d’une noix verte.

Dans la même salle et quelque temps auparavant, nous avons pu observer le fait suivant :

Mme F... (Antoinette), âgée de b/ ans, entre à l’hôpital, pour une tumeur de la région latérale gauche de la langue dont elle souffrait depuis quinze mois. Soumise infructueusement au traitement par l’iodure de potassium, la malade réclame une opération. Après la ligature piéalable de la linguale, M. Verneuil extirpe" au thermocautère la moitié malade de la langue.

Au pli de 1 aine du côté droit, la malade portait un lipome des plus nets du volume d’une mandarine.

Cette malade est revenue depuis pour une récidive ganglionnaire sus-hyoïdienne qui nécessitera une nouvelle intervention.

Notre collègue, M. Bazy, vient de nous fournir deux cas bien intéressants et bien curieux, surtout si on les compare l’un à l’autre.

de

Dans le premier, ij s agit d un homme de bb ans, venu Pithiviers à Par is, vers le milieu de l’année 1883,

poui un épithélioma inopérable de la partie supérieure

du rectum et qui avait les deux membres inférieurs couverts de lipomes.

Au mois de septembre de cette année, M. Bazy voyait à i’Hôtel-Dieu un malade venant de La Rochelle pour nn volumineux épithelioma. du rectum dont il soufïrait depuis près de deux ans et qui présentait, lui aussi, un

grand nombre de lipomes sur les membres inférieurs.

Dans les But de la Soc. anat ., 1872, p. 465, nous trouvons 1 observation suivante :

Carcinome ayant l’aspect macroscopique d’un sarcome

mélanique, par M. Lemaistre, interne des hôpitaux.

Examen microscopique, par M. J. Renault, interne des hôpitaux.

La femme J.... (Marguerite), âgée de 48 ans, marchande de chiffons, est entrée dans le service de M. le Dr Trélat, à la Charité, salle Sainte-Rose, lit n° 4, le 19 novembre 1872.

Cette femme a toujours eu une bonne santé; ses parents sont morts fort âgés et d’affections aiguës.

En 1867, il y a cinq ans, la malade s aperçut, pour la première

fois, d’une petite grosseur à la partie antérieure et interne de

1 avant-bras droit. Elle était du volume d’une noisette et roulait sous le doigt.

Pendant deux ans, elle resta stationnaire, ou, du moins, prit fort peu de développement. Elle n’occasionnait ni gêne, ni douleur.

Pendant les années 1869 et 1870, la tumeur s’accrut d’une manière sensible et devint douloureuse pendant la durée des règles.

C est seulement en 1871 que les douleurs devinrent continuelles.

A partir de cette époque, leur violence fut en rapport avec la croissance de la tumeur.

Pendant tout ce temps, l’état général de la malade resta satisfaisant.

A l’entrée de la malade, la tumeur occupe toute la partie interne de l’articulation du coude et empiète sur la face antérieure du bras et de l’avant-bras. Elle est sous-cutanée, et la peau, fortement tendue sur la tumeur, lui adhère en avant et en bas. A ce niveau, elle est rouge et injectée de varicosités capillaires.

Au toucher, la tumeur est inégale, bosselée, dure en certains points, demi-molle en d’autres; on peut lui imprimer des mouvements de latéralité peu élendus. Un peu au-dessous de l’épitrochlée, elle semble adhérer aux parties profondes.

La malade présente, en outre, d’autres tumeurs qui ne paraissent pas être de même nature et qui occupent diverses régions ; elles sont toutes beaucoup plus petites. Nous allons les indiquer successivement.

A. Sur la face antérieure de l’avant-bras droit, on trouve une grosseur qui a tous les caractères du lipome. Son développement est antérieur à celui de la tumeur principale. Les autres se trouvent :

B. A la partie supérieure de la face postérieure de l’avant-bras gauche. Tumeur mobile de la grosseur d’une noisette.

G. Au-dessus de l’ombilic. Tumeur dure, mobile.

D. Au niveau du rebord des fausses côtes droites. Tumeur dure, lobulée, de la grosseur d’une amande.

E. Sur la partie latérale droite du thorax.

F. A la partie externe de l’arcade de Fallope gauche.

G. Au-dessus et au dehors du rein gauche,

H. Au tiers supérieur du sternum.