CHAPITRE VI

LA PNEUMONIE LOBAIRE EST-ELLE UNE SIMPLE COMPLICATION DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE?

Comment faut-il envisager la pneumonie lobaire qui survient pendant le cours de la lièvre typhoïde? Est-

ce une complication dans le sens où l’entendent Littré et Robin (1), et n’a- t-elle, pour ainsi, dire aucune relation avec la maladie préexistante? Est-ce une simple aggravation des phénomènes normaux de la maladie, de la congestion pulmonaire, comme l’hémorrhagie intestinale ou la perforation ne sont que la conséquence des ulcérations des plaques de Peyer? Est-elle due enfin à l’action du poison typhique, à une sorte de localisation du miasme sur l’appareil pulmonaire? Telles sont les hypothèses que l’on peut faire.

A partie fait, que nous avons déjà signalé plus haut, que le plus souvent ces pneumonies surviennent presque épidémiquement, rien ne peut nous avertir, rien nous faire prévoir d’une manière ou d’une autre cette complication. L’état des poumons ou du cœur semble indifférent; aussi il semblerait que nous avons peutêtre affaire à une véritable complication ; cependant il y abiendes raisons qui militent en faveur d’opinions contraires qui regardent lu pneumonie lobaire ou comme une simple aggravation des symptômes normaux de la fièvre typhoïde (de la congestion pulmonaire), aggravation qui pourrait trouver sa cause dans l’état du cœur, ou bien comme causée par une certaine localisation du poison typhique sur le poumon, opinion qui peut être défendue en se basant sur l’existence de ces fièvres typhoïdes qui paraissent débuter par une pneumonie.

Au point de vue anatomo-pathologique, M. Gornil

(1) Littré et Robin. Dict. de méd. Complication. Affection qui survient pendant le cours d’une autre déjà déclarée.

Gallissart. g

paraît se rapprocher de cette dernière opinion ; c’est ainsi que. dans les réflexions qu’il fait à propos d’une observation de fièvre typhoïde compliquée de pneumonie fibrineuse, nous trouvons ceci (1) : « Le fait d’une inflammation typhique en dehors de l’intestin grêle n’a rien qui doive nous surprendre. La fièvre typhoïde est, en effet, une maladie générale, Qu’elle succède à l’entrée dans le sang de microbes infectieux ou à tout autre ag’ent, elle est caractérisée par des lésions, de tout l’organisme et do la plupart des organes. » Et plus loin : « Les altérations du poumon, la congestion, la broncho-pneumonie, la pneumonie fibrineuse, sont des manifestations du même ordre qui révèlent une intoxication générale, une modification inflammatoire delà membrane interne des vaisseaux et de leur endothélium, propre à laisser passer les cellules lymphatiques. Aussi considérons-nous toutes ces lésions, qu’elles siègent dans l’intestin, dans la muqueuse des voies respiratoires, ou dans le pharynx, ou dans la langue, ou dans l'estomac, comme étant de même nature. »

Entre cette hypothèse et celle qui regarde la pneumonie lobaire comme un simple accident, si nous avions à nous prononcer, il nous semblerait impossible de ne pas voir un lien étroit entre la fièvre typhoïde ordinaire et la pneumonie à forme lobaire qui survient pendant le cours de cette maladie; aussi nous ne pouvons pas la considérer comme une maladie intercurrente. Telle est cependant l’opinion de Bazin (2) : v Si l’on trouve à 1 au-

(1) Cornil. Union médicale, 1880, p. 674.

(2) Bazin. Thèse de Paris, 1834.

topsie une inflammation réelle du poumon, c’est, une véritable complication très rare et qui ne rentre pas dans le tableau de la fièvre typhoïde. »

Mais on ne doit pas non plus considérer la pneumonie lobaire comme une simple aggravation des symptômes normaux de la dothiénentérie. La pneumonie hypostatique de Piorryjl’eng-ouementpulmonaired’hémo-pneumoniedeChédeverg*ne,labroncho-pneumonie,telssontles véritables phénomènes déterminés par l’exag-ération de la congestion habituelle de la fièvre typhoïde. Ces accidents peuvent s’expliquer facilement par la tendance aux congestions passives qui sont un des caractères de la dothiénentérie arrivée à une certaine période, cong’estions passives déterminées par la faiblesse du muscle cardiaque. Mais si c’était l’état du cœur que l’on dût considérer comme cause de la pneumonie lobaire, l’on ne pourrait recourir à la même explication pour les pneumonies du début : à ce moment le muscle cardiaque, en effet, n’est pas encore altéré. Il faudrait alors regarder comme étant de nature différente la pneumonie du début et celle de la période d’état. Gela nous semble impossible; nous les avons bien séparées l’une de l’autre, mais ce n’était que pour la facililé de la description, car nous savons que l’on trouve toutes les transitions voulues entre la pneumonie du premier ou du second jour et celle qui ne survient que vers le quinzième. 11 faut donc chercher une autre cause de la pneumonie lobaire.

Faut-il admettre une des conclusions de la thèse du hr Gastex (1) : « Les complications pulmonaires dans le

(t) Caste*. Loe. oit., conclusion I.

cours de la lièvre typhoïde résultent soit de l'exagération des phénomènes normaux de la maladie, soit de l’apparition d’un élément inflammatoire étranger à la maladie', à ce point de vue la pneumonie hypostatique se distingue nettement par sa marche, ses symptômes et ses lésions de la pneumonie lobaire et de ia pneumonie lobulaire. » Mais même alors, l’on pourrait rechercher la cause et la nature de cet élément inflammatoire , étranger à la maladie ; est-il vraiment complètement étranger? Nous ne le croyons pas. La proportion moyenne de 4 p.100 est trop forte pour cju’on puisse regarder la pneumonie lobaire comme totalement sans rapport avec la dothiénentérie. Ainsi, dans le typhus, maladie si voisine de la fièvre typhoïde, d’après Murchison (1), la pneumonie est bien plus rare. Et parmi les autres maladies générales aiguës, en est-il beaucoup qui se compliquent aussi souvent que la dothiénentérie de pneumonie lobaire. Grisolle place en première ligne la rougeole, mais comme le fait justement remarquer le professeur Lépine, dans son article sur la Pneumonie lobaire (du Dict, de méd. et de chir. pratiques), il confondait ensemble la pneumonie et la broncho-pneumonie. Chez les enfants, d’après L. Thomas (2), la fièvre typhoïde serait une des maladies fébriles aiguës qui se compliquerait le plus souvent de pneumonie fibrineuse.

Ces faits nous empêchent donc de considérer la pneumonie lobaire comme causée par un élément étranger

(2) Murchison. La fièvre typhoïde. Trad. de Lutaud, 1878, p. 257.

(I) Thomas-Crouposc, Pneumonie. In Gehrardt’s Iiandbüch der kiuderkrankheiten, 1878.

à la fièvre typhoïde; ne pourrait-on pas admettre une prédisposition quelconque à la pneumonie.

L’existence de ces pneumonies du début, dont nous avons parlé plus haut, n’est-elle pas un fait qui plaiderait en faveur de l’hypothèse qui considère, comme possible, une relation de cause entre la dothiénentérie et la pneumonie qui survient pendant son cours? Des auteurs tels que Dietl, Griesing’er, Gehrardt, Potain, Lépine, GuidoBauti (1), etc., ne reg-ardent-ils pas cette pneumonie du début comme la conséquence d’une localisation du poison typhique sur le poumon? Si l’on admet cette hypothèse, l’on est bien près de le faire pour

(1) Homolle. De la fièvre typhoïde. Revue des sciences médicales, vol. X, 1877, p. 331 : « La pneumonie peut survenir aux diverses périodes de la fièvre typhoïde. Celles de la première semaine sont difficiles à distinguer des formes typhoïdes de la pneumonie primitive, que l’on a parfois, èn Allemagne, confondues à tort avec elle sous le nom commun de pneumotvphus.

« Tout récemment, M. Potain signalait dans une leçon clinique, certaines pneumonies initiales et qui débutent et évoluent à la façon d’inflammations simples et primitives et marquent cependant l’invasion de la dothiénentérie. Dans le cours de la première semaine, pendant que les symptômes propres de la pneumonie s’amendent, les signes typhiques (tuméfaction de la rate, taches rosées, douleurs iliaques) se montrent successivement. Gehrardt avait déjà publié six observations semblables, tous les malades ont guéri, line s’agit pas là sans doute d’une pure coïncidence, «mais d’une localisation primitive tout à « fait inaccoutumée du poison typhique. »

Lépine. Nouv, dict. de méd. et de chir. pratiques, 1880, art. Pneumonie, page 401 : « Je crois fermement pour ma part, non seulement à la possibilité, mais même à l’existence incontestable de la pneumo-typhoïde (Gehrardt), c'est-à-dire d’une détermination typhique se faisant d’emblée sur le poumon, ainsi que l’ont admis Dietl, Griesinger, Gehrardt et plusieurs autres auteurs : des exemples, selon moi, irréprochables eu ont été publiés par ces deux derniers auteurs (thèse de Garbagui) par Gauchct (service d’Hérard) par moi-même. »

les pneumonies qui surviennent plus tardivement (1). Il est vrai que l’on trouve un intervalle de près d’une semaine entre ces pneumonies du début et celles de la période d’état. Pour le moment il est difficile de se prononcer sur une question aussi importante.

Pour nous, cependant, si nous considérons toutes les circonstances au milieu desquelles la pneumonie survient chez un malade atteint de fièvre typhoïde, nous sommes conduit à admettre que la pneumonie lobaire n’est pas une simple complication de la fièvre typhoïde, qu’il doit y avoir une relation, une cause jusqu’à présent inconnue favorisant la production des pneumonies lobaires dans le cours de la dothiénentérie. Cause qui se trouve très probablement dans l’essence même de la maladie, qui est générale et est caractérisée par des lésions de tout l’organisme.

Si l’on arrivait à démontrer, comme le voulaient certains auteurs, que la pneumonie fibrineuse n’existe pas dans le cours de la fièvre typhoïde, la conclusion serait

(1) Quelques auteurs ne sont-ils pas allés beaucoup plus loin ? Ziemssen a trouvé, par la statistique, certaines relations entre la pneumonie et la fièvre typhoïde. Barrella (Note sur la pneumonie miasmatique, Bull, de l’Académie de méd. de Belgique, 1877) a trouvé les mêmes relations et pour lui beaucoup de « pneumonies doivent être regardées comme une des «, expressions de l’intoxication typhique. » Guido-Banti va moins loin, dans son travail (Delà pneumonie infectieuse, Arch. gén. de méd., 1880) il décrit une forme de pneumonie de nature épidémique, n'ayant jamais présenté de lésions intestinales ; aussi il la distingue de la pneumo-typhoïde, mais il la regarde comme étantdenature miasmatique; quant à la nature du miasme, Guido-Banti tout en considérant l’épidémie parallèle d'iléo-typhus, a possibilité que le pneumo-typbus fût un anneau de transition entre cette pneumonie infectieuse et la fièvre typhoïde, Guido-Banti ne conclut pas à l'identité du miasme, il reste en suspens.

plus simple et plüs facile, nous n’aurions plus que des broncho-pneumonies ou des pneumonies pseudo-lobaires.La faiblesse du cœur, l’existence des hyperhémies passives qui caractérisent la fièvre typhoïde, suffiraient alors pour nous rendre compte de cette lésion. Mais jusqu’à présent, si la plupart des auteurs, il est vrai, regardent comme rare la pneumonie lobaire, nous n’en trouvons pour ainsi dire point qui l’aient niée (1). Du reste, l’examen histologique fait par M. Leloir montre que son observation est bien celle d’une pneumonie fi-

(1) Dans sa thèse, le Dr Foureau de Beauregard (Th. Paris, 1851) n’admet pas l’existence de la pneumonie lobaire fibrineuse, il donne comme un de ses principaux arguments la différence de composition du sang dans la fièvre typhoïde et dans la pneumonie ; dans la première, la quantité de fibrine est abaissée; dans la pneumonie, elle est, au contraire, augmentée. Mais il ne faut pas s'exagérer l’importance de ces phénomènes, car l’on peut voir, même dans des cas où la composition du sang est très différente, survenir de la pneumonie. Voici ce que nous trouvons dans la Chimie pathologique du Dr Quinquaud :

« Dans la pneumonie franche, l’hémoglobine reste toujours au-dessus de 98 gr. 95, le pouvoir oxydant au-dessus de 190 cc. pour 1,000 grammes de sang, les matériaux solides du sérum au-dessus de 80 grammes pour 1,000 grammes de sérum ; dans la pneumonie typhoïde (et par là M. Quinquaud n entend que la pneumonie à forme typhoïde), au contraire, l’hémoglobine descend à 75 grammes, parfois à 67 grammes; le pouvoir respiratoire arrive à 154 cc. et même à 130 ce ; les matériaux solides décroissent et se chiffrent par 75 grammes pour l,0ô0. »

Malgré ces différences dans la composition du sang, l’on observe dans ces deux cas de la pneumonie ; la dothiénenterie, elle, diffère encore moins de la pneumonie franche que la pneumonie typhoïde. « La fièvre typhoïde n abaisse guère le chiffre de l’hémoglobine, excepté à partir du quinzième jour. Pendant la première quinzaine, il no descend guère au-dessous de 108 grammes. »

L'n argument basé, donc, sur la composition du sang n’a pas une bien grande valeur pour nier la possibilité d’une pneumonie fibrineuse.

brineuse. M. Cornil, dont personne ne mettra en doute l’autorité au point de vue anatomo-pathologique, regarde les observations qu’il a publiées comme de la pneumonie fibrineuse; l’on ne peut donc, pour le moment, raisonner comme si la pneumonie fibrineuse n’existait pas.