I. — Confusion des auteurs sur le terme pneumo -typhoïde

— « Lorsque la pneumonie lobaire survient tout à fait au début de la fièvre typhoïde, il est quelquefois difficile de distinguer si l’on a à faire, à une pneumonie idiopathique ou si la pneumonie est secondaire, et si l’on se trouve alors, devant un typhus abdominal. Ces cas forment une partie de ceux que l’on a décrit sous le nom de pneumo-typhus. Mais le plus souvent Ton a donné ce nom à des pneumonies idiopathiques, asthéniques, accompagmées de phénomènes typhiques, mais qui n'ont rien à faire avec le typhus abdominal, et qui ne donnent point de difficulté de diagmostic à une observateur exact.» Telle estl’opinion de Liebermeisler (1), nous ne

(1) Liebermeister. Abdomiualtyphua. In Ziemsseu Handbüch, 1876.

pouvons que nous y rattacher, en faisant pourtant, quelques réserves sur la facilité du diagnostic ; si elle existait autant que l’auteur allemand veut bien lecroire, nous n’aurions justement pas cette confusion qu’il fait ressortir si nettement.

Les auteurs classiques admettent tous que, si la pneumonie lobaire survient surtout à la 2° ou à la 3e semaine de la dothiénentérie, l’on peut quelquefois la rencontrer également tout à fait au début de la maladie. Le plus souvent, le clinicien admet alors l’existence d’une pneumonie franche, et son diagnostic ne se trouve corrigé que par la marche de la maladie. Quelques auteurs ont désigné cette pneumoniedu début sous le nom de pneumo-typhoïde : maheureusement il a été employé par d’autres pour désigner la pneumonie à forme typhoïde, et il prête ainsi à l’équivoque.

Grisolle (1), appelle pneumonie typhoïde les pneu- • rnonies primitives qui, en raison de certaines conditions • plus ou moins connues, évoluent en présentantles symptômes typhoïdes ; mais évidemment, pour lui, elles • i n’ont pas la moindre relation avec la dothiénentérie, c’est une simple forme de la pneumonie. C’est la même opinion que nous retrouvons dans les articles du Compendium de médecine (2), dans les réflexions dont M. Hérard (3) fait suivre une observation qu’il publia avec le Dr Gauchet,dans le passagede Liebermeister que nous avons cité à la tête de ce chapitre, dans les travaux du

(1) Grisolle. Loc. cit, p. 410.

(2) Compendium do médecine. Lot. cit. vol. VII, p. 72.

(3) Hérard et Gaucbet. Loc. cit.

professeur Lorain (1), dont nous tenons à citer l’opinion à propos d’une observation intitulée Pneumonie typhoïde » « La pneumonie affecte quelquefois les apparences de lafièvre typhoïde. Dans l’observation présente le diagnostic a été douteux au début, mais la courbe générale de la maladie aurait suffi à relever notre ererreur. La chute brusque, profonde, définitive de la température après huit à dix jours, n’appartient qu’à la pneumonie. Quiconque a l'habitude des tracés graphiques reconnaîtra qu’il s’agit d’une pneumonie et non d’une fièvre typhoïde. On verra en outre combien les signes rationnels et classiques sont quelquefois trompeurs. » De ce passage l’on peut certainement conclure que Lorain, tout en intitulant son observation pneumonie typhoïde, ne croyait nullement avoir à faire aune fièvre typhoïde compliquée de pneumonie,

M. Bucquoy (2), dans une étude clinique des diverses formes de la pneumonie, se rattache tout à fait à l’opinion des auteurs précédents. C’est encore dans le même sens que le Dr Floquet (3) se sert du terme pneumonietyphoïde.

Parmi les auteurs que nous venons de citer, ledernier auquel nous pourrons ajouter le Dr Guido-Banti (4), pensent que ces pneumonies à forme typhoïde sont de nature miasmatique et épidémique ; mais en somme,

CD P. Lorain. De la température du corps humain et de ses variations dans les diverses maladies, 1877, p. 411.

(2) Bucquoy. Gazette des hôpitaux, 1879, p. 530.

(3) Floquet. De la pneumonie typhoïde. Thèse de Paris, 1879.

(4) Guido-Bauti, Loc. oit.

aucun d’eux n’entend par pneumonie typhoïde, pneumo-typhoïde, une dotbiénentérie débutant par une pneumonie.

Plusieurs auteurs allemands et quelques auteurs français ont malheureusement employé cette dénomination en lui donnant ce dernier sens. Un des premiers qui l’ait fait estDietl(l),puisvintGehrardt(2). Leprolesseur Lépine (3) en France, soit dans un article publié dans la Revue mensuelle, soit dans son article du nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique donne également la même signification à ce terme. Aussi pour éviter toute confusion, nous ne nous en servirons pas. Si nous avions à nous prononcer sur la valeur à lui donner, nous accepterions plutôt la première signification que la seconde, mais en somme nous aimons mieux dire pneumonie du début de la fièvre typhoïde.

II. — Les faits qui ne laissent aucun doute sur l’existence d’une pneumonie au début d’une fièvre typhoïde ne sont pas fréquents ; car, à part ceux où l’autopsie est venue confrimer le diagmostic, il reste toujours une certaine incertitude sur ceux qui se sont terminés par a guérison.

Chomel (4) dans ses cliniques sur la fièvre typhoïde, a donné une observation (obs. XXIV de notre travail)

i'l) Dietl. Loc. cit.

(2) Gehrardt. Loc. cit.

(3) Lépine. Revue mensuelle de méd. et de chir., 1878. Nouv. dict- de méd. et de chir. Article pneumonie.

(4) Chomel. Leçons de clinique médicale, vol. I, 1834.

qu’il interprète comme une dothiénentérie développée au 7e ou 8° jour d’une pneumonie lobaire. Pour lui, la maladie typhique n’existait pas encore lorsque l’inflammation pulmonaire a commencé ; ce cas est bien intéressant, il pourrait servir de transition pour certains auteurs (Barella) entre la fièvre typhoïde et la pneumonie miasmatique; pour nous, nous nous contenterons de l’interpréter comme le professeur Ghomel.

Un auteur allemand, Heitler (1) a publié un cas à peu près semblable (obs, XXV). C’est celui d’un homme qui, convalescent d’une pneumonie, est emporté en 7 jours, au 10e jour de sa convalescence par une fièvre typhoïde.

L’observation la plus ancienne de fièvre typhoïde compliquée dès son début de pneumonie est due au DrE. Raynaud (2). En lisant le compte rendu de l’autopsie on ne peut pas avoir le moindre doute sur la coexistence de ces deux affections. Griesinger (3), dans son traité des maladies infectieuses, en donne également un cas, mais très résumé (obs. XX). Nous en avons trouvé un qui nous a paru très net, dans la thèse de M. le Dr Gastex (2) (obs. XIX) ; enfin grâce à l’obligeance de M. le De Paul Lucas-Championnière, nous avons pu avoir quelques notes (obs. XVII) sur un cas qui s’est présenté dans le service de M. le professeur Jaccoud.

(1) Heitler. Deutsche, Archio f. Klin, med., 1874.

(2) Raynaud. Bull, de la Soc. anatomique, 1837.

(3) Gnesiugcr. Traité dos maladies infectieuses. Trad. de Vallin, 1877.

(4) Castex. Loc. cit.

Frey (1). a donné en 1845, un cas qu’il a intituté : pneumo-typhus primitif, mais les détails nous ont paru insuffisants pour le considérer d’une manière certaine comme une pneumonie au début d’une dolhiénentérie.

M. le professeur Lépine(2) a publié, en 1878, uneobservation qu’il a intitulée pneumo-typhoïde. Pournous,ce n’est qu’avec une certaine hésitation que nous admettons dans ce cas l’existence d’une dolhiénentérie. ne pourrait-on pas en faire un cas de pneumonie miasmatique où à forme typhoïde. Car, à part le fait que l’abattement était considérable et que la durée de la fièvre a été d’environ trois semaines, nous ne trouvons pas beaucoup de raison pour admettre l'existence de la dothié- '* nentérie, et si l’on se reporte aux descriptions que les auteurs ont donné des pneumonies miasmatiques, l’on trouve bien des points de ressemblance avec l’observation de M. Lépine.

Voyons maintenant quels sont les documents que peuvent nous fournir l’histoire de quelques épidémies relatées sous le nom de pneumo-typhoïde. Gibbes (3) a publié la relation d’une épidémie qui ressemble à du typhus exanthématique; l’auteur reconnaît du reste, lui-même que les sigmes de pneumonie manquaient souvent. L’épidémie que relate Barclay (4) ne paraîlpas non plus pouvoir nous fournir des documents bien se-

(1) Frey-Bericht über die Vorgkommene Typhusfalle.

Canstatt’s Iahresbericht, 1845.

(2) Lépine. Loc. çit.

(3) Gibbes. Loc. cit.

(4) Barclay. Loct. cit.

rieux ; ce qu’il y a de certain, c’est que l’on ne trouvait rien dans les poumons au début de la maladie. Il en est à peu près de même pour celle que décrit Bedford Brown (1); sur cinquante cas que cet auteur a observés il n’y a eu qu’un seul mort; comment concilier une pareille bénig-nité avec ceque nous savonsde ladothtiéuentérie ?

Celte dernière remarque pourrait aussi être faite sur le travail de Gehrardt (2) ; cependant, d’après sa description, on retrouve, une fois les sigmes de la pneumonie disparus, tous ceux de la fièvre typhoïde. L’on pourrait donc en conclure que, lorsque la dothiénentérie débute par une pneumonie, le pronostic est favorable.

III. — Symptomatologie. — Nous n’avons donc, comme faits certains, que quelques observations isolées et le travail de Gehrardt. Des quatre observations que nous avons rassemblées, la dix-neuvième présente un début des plus caractéristiques; l’on retrouve le point de côté et le grand frisson de la pneumonie primitive, tout évolue comme si l’intestin était indemne. Nous ne trouvons qu’une seule chose qui pouvait faire croire à une altération des plaques de Peyer : c’est le ballonnement du ventre. La température est celle d’une inflammation pulmonaire; dès le quatrième jour, elle est au-dessus de 40°. Il est rare que dans une dothiénenterie elle atteigme déjà une pareille élévation ; à partir de ce moment, elle

(1) Bedfort-F rown, Loc. cit.

(2) Gehrardt. Loc. cit.

se maintient entre 39,5 et 40. Le résultat de l’autopsie ne permet pourtant pas de douter de la coexistence d’une pneumonie lobaire et d’une fièvre continue.

L’observation XVII présente un début moins net, et, d’après le peu dénotés que nous avons, nous serionsbien embarrassé de fixer exactement lemomentoùacommencé la pneumonie; mais il y a certaines limites qui nous paraissent probables : l’absence d’ulcération des plaques de Peyer nous permet de supposer que la mort a eu lieu, au plus tard, vers le quinzième jour, et la pneumonie existait ainsi, parfaitement caractérisée, dès le cinquième jour de la maladie; à ce moment, le malade présentait surtout des signes d’inflammation pulmonaire, mais vers le huitième jour survint une éruption de taches lenticulaires. Quant à Ja température, àpart le fait quelle se maintint excessivement élevée, elle ne présente à noter que sa hauteur extrême dès le sixième jour de la maladie (40°, 8), et il nous semble difficile de ne pas admettre que la pneumonie est pour beaucoup dans cette élévation.

La pneumonie, dans l’observation de M. Raynaud (obs. XVJ 11), est certainement survenue plus tard que dans les deux cas dont nous venons de parler, mais elle devait exister dès le septième ou le huitième jour. La maladie, dans ce cas, présente surtout le début d’une dothiénenterie, et il est probable que pour ce malade il n’y a pas eu d’hésitation pour le diagmostic à porter sur lui. Nous noterons que la sensibilité du ventre et l’hébétude étaient assez marquées, tandis que les deux observations dont nous venons de parler (XV11I et XIX)

présentaient des symptômes se rapprochant plus de ceux d’une pneumonie franche. L’on pourrait trouver l’explication de cette différence dans le fait que la pneumonie étant survenue plus tardivement, l’état typhique du malade avait eu le temps de se développer davantage.

M. Lépine(l) admet que dans son observation la pneumonie ne serait survenue qu’au bout de quelques jours (troisième ou quatrième probablement); il trouve que la persistance des phénomènes généraux et de l’élévation de la température, malgré la diminution considérable des phénomènes sthétoscopiques dès le second jour de l’entrée du malade à l'hôpital, semblent montrer que la pneumonie n’était pas la maladie principale. Si il y a eu une fièvre typhoïde dans ce cas, et nous avons déjà fait toutes nos réserves plus haut, l’on peut dire qu’elle a été des plus bég'nine et relativement courte (21 jours au maximum et le malade aurait pu recommencer à manger dès le dixième jour sans inconvénient). Comme symptômes typhiques, nous ne trouvons qu’un peu d’abattement pendant quatre ou cinq jours, une diarrhée modérée, un peu de douleur de ventre ; mais il n’y a pas eu de taches rosées. Aussi l’auteur le reconnaît lui-même, et c’est ainsi qu’il dit : « On pourrait supposer que dans le cas où le poison typhique porte son action sur le poumon, la maladie est susceptible d’evoluer plus vite que si elle se passe dans l’intestin. »

Cette bénignité se retrouve dans l’épidémie qu’a re-

(1) Lépine. Loc. cit.

latée Gehrardt et qui a servi de thèse inaugurale à Garbagni : dans les six cas qu’il a observés, il a vu la maladie annoncée par un frisson, quelquefois répété; en même temps surviennent le point de côté, la toux et les crachais caractéristiques d’une pneumonie; les sigmes physiques ne sont généralement pas très intenses. Au bout d’une semaine, les accidents pulmonaires s’amendent, mais la chute de la température ne se produit pas, la rate grossit, la roséole, la diarrhée, le météorisme et l’aspect caractéristique de la dothiénentérie surviennent. Ces six cas se sont terminés par la guérison.

IV. — Marche , terminaison . — Si maintenant, après avoir analysé plus ou moins les observations que nous possédons sur les fièvres typhoïdes présentant une pneumonie dès le début, nous cherchons à tracer la marche de celte affection, nous voyons ceci : Un homme, généralement dans la force de l’âge, qui ressentait un peu de malaise depuis quelques jours, qui se plaignait d’inappétence, de diarrhée, voit son état s’aggraver en même temps que surviennent de la toux et de la dyspnée, ou bien il est pris subitement de frisson avec point de côté, et il est forcé de prendre le lit. Si on l’examine à ce moment, on lui trouve la peau chaude, le pouls fréquent, une température élevée (de 39 à 40°), la respiration est plus rapide que d’habitude, le malade se plaint de vertiges, d’un point de côté, la rate est augmentée, il y a un peu de diarrhée; enfin, à l’auscultation on retrouve les signes physiques d’une pneumonie.

A oe moment, la maladie peut présenter deux évolutions différentes; elle aboutit à la guérison : ce sont les cas de Gehrardt et de Lépine, et l’on voit simplement persister quelques phénomènes généraux jusqu’à la fin du deuxième ou troisième septénaire, tandis que les signes sthétoscopiques se sont considérablement amendés dès la fin du premier septénaire. Mais l’évolution n’est pas toujours si heureuse; la mort peut survenir, et alors on voit les phénomènes s’aggraver de plus en plus; tantôt ce sont les signes d’une lésion pulmonaire qui sont prédominants (obs.XIX), tantôt, au contraire, ils se sont un peu amendés et ont laissé la place à l’adynamie de la fièvre typhoïde (obs. XVII).

Lorsque la maladie aboutit à la mort, ellene dure pas longtemps; sur quatre cas, trois fois (obs. XVIII, XIX et XX) elle est survenue du septième au dixième jour, une seule fois elle ne se produisit que vers le quinzième jour (obs. XVII).

Pour nous, le pronostic est donc des plus sérieux; il faudra le baser surtout sur l’état général du malade.

Comment faut-il considérer cette pneumonie? Est-ce une simple complication, ou bien faut-il voir dans celte lésion pulmonaire une altération causée par le poison typhique lui-même? Pour le moment, nous ne nous prononcerons pas, nous aurons, du reste, à revenir sur ce sujet plus loin.

^ • Diagnostic d’ avec la pneumonie à forme typhoïde.

— Lorsque l’on se trouve devant un malade présentant les symptômes que nous avons décrits plus haut, l’on

peut faire deux hypothèses : a-t-on devant soi une pneumonie à forme typhoïde, telle que l’entend Grisolle, ou bien une fièvre typhoïde compliquée de pneumonie dès son début? En somme, l’on doit se demander comment évoluera la maladie : sera-t-elle terminée dans huit ou dix jours comme dans l’inflammation franche du parenchyme pulmonaire, ou bien durera-t-elle deux ou trois semaines comme une dothiénenterie? C’est là le point difficile du diagnostic, et qui, bien souvent, quoi qu’en dise Liebermeister, ne peut être résolu que par la marche de la maladie ou par le résultat de l’autopsie. Nous allons pourtant essayer de chercher s’il y a des signes qui puissent nous permettre d’émettre quelques probabilités au point de vue du diagnostic.

La pneumonie typhoïde rappelle par bien des points la dothiénenterie compliquée de pneumonie dès son début ; elle survient chez des individus fatigués, débilités, sous forme un peu épidémique, l’on retrouve quelquefois à son début des épistaxis, de la céphalalgie ; mais elle atteint plus facilement des vieillards que la dothiénentérie. Son début est quelquefois assez brusque, et les symptômes typhoïdes n’apparaissent qu’après un certain temps (Hérard) ; le ventre est en général plat, il y a bien rarement du météorisme (Floquet) ; pas de gargouillements dans la fosse iliaque (Barella), malgré une légère diarrhée jaunâtre. Les taches rosées font presque toujours défaut. Tels sont les sig'nes qui doivent plaider en faveur de la pneumonie a forme typhoïde.

Un léger exanthème (Dietl), la cong’estion encéphalique et la faiblesse de la toux (Stromeyer) feront au con-

traire penser à une dothiénentérie. Malgré tous ces signes, le diagnostic restera bien souvent hésitant et ne pourra être tranché qu'au bout d’un certain temps; pour Ghonnel, l’intensité . et la persistance des phénomènes fébriles, avec une affection locale mal dessinée et peu étendue, lui ont fait porter le diagnostic de fièvre typhoïde, diagnostic vérifié à l’autopsie. Lorain insiste, lui, sur la marche de la maladie et sur la courbe de la température; évidemment, il est difficile d’admettre une fièvre continue, si l’on voit le thermomètre retomber à la normale au bout de huit ou dix jours seulement. Pour M. A. Robin (1), l’examen et l’analyse des urines pourrait dans quelques cas permettre de reconnaître une pneumonie à forme typhoïde.

Ponr nous, nous croyons à une très grande difficulté de diagnostic les premiers jours, et nous pensons qu’on ne peut être fixé qu’au bout de quelques jours d’observation, à moins de cas exceptionnels.

1)A. Robin. Essai d’urologie clinique. Thèse Paris, 1877, p. 177.