CHAPITRE II

SYMPTOMATOLOGIE.

I. — Début. — La pneumonie à forme lobaire peut survenir, comme nous l’avons vu, à différentes époques de la fièvre typhoïde, nous avons déjà parlé de ces pneumonies qui surviennent tout à fait au début de la maladie et dont l’histoire n’est pas encore excessivement claire. Rare, presque inconnue dans le premier septénaire, elle commence à apparaître à la fin du second et atteint son maximum de fréquence du dix-septième au vingtième jour. Ainsi voilà le tableau que nous donnent quatorze de nos observations (I à XIV) :

9e jour, 1 cas.

Les signes qui annoncent l’inflammation du poumon sont excessivement variables : tantôt nous retrouvons presque le tableau complet du début d’une pneumonie franche; tantôt, au' contraire, c’est l’augmentation de la prostration, une dyspnée un peu plus grande, qui peuvent mettre le médecin sur la voie du diagnostic. Enfin,

dans une troisième variété de cas, la pneumonie complètement insidieuse n’est révélée que si on la cherche soigneusement en auscultant tous les jours ses malades; et encore l’autopsie peut quelquefois montrer que l’oreille a été en défaut et que la complication pulmonaire est survenue sans que le clinicien s’en doute.

II. — Symptômes rationnels. Point de côté. — Le début brusque, caractérisé par le point de côté, n’est pas fréquent(obs. II et XL Lorsque ce signe existe, il présente les mêmes caractères que dans la pneumonie franche ; mais il ne paraît pas atteindre la même acuité, c’est plutôt une douleur sourde siégeant du côté attaqué, une sensation de gêne de la respiration. La rareté de ce signe et son peu d’intensité sont des phénomènes faciles à comprendre, en effet, les facultés sont déjà tellement émoussées par le poison typhique, que le malade réagit bien moins vivement que l’homme sain : cela est si vrai, que des deux malades qui ont présenté ce signe, l’un d’entre eux (obs. X) était très peu affaissé.

Lorsqu’il existe, du reste, le point de côté ne dure pas; généralement dès le deuxième jour de la pneumonie, les malades ne s’en plaignent plus.

II* — Bu frisson., — Le frisson est certainement un symptôme que l’on n’observe pas souvent : c’est ainsi que nous ne le trouvons mentionné que dans deux de nos observations, dans -la dixième, où du reste le début de la pneumonie est si net, et dans la quatrième. Dans celte dernière, notre malade présenta deux fois ce phé-

nomène, la première fois dans la nuit du 5 au 6 janvier, la seconde dans celle du 6 au 7 ; à l’autopsie, l’on trouva deux foyers de pneumonie d’aspect différent, et l’on peut ainsi considérer chacune de ces pneumonies comme annoncée par ces deux frissons différents et prolongés. Cependant nous n’avons nullement l’idée de considérer un frisson qui survient dans le cours d’nne dothiénentérie comme caractéristique de la complication pulmonaire que nous étudions.

III. — De la température. — A côté du frisson, et pour ainsi dire en reg*ard de ce phénomène nous allons étudier la température. Que dit le thermomètre au moment ou survient une pneumonie? Pour la plupart des auteurs (1), lorsque la température parait modifiée, elle l’est par une élévation. C’est ainsi que Wunderlich a pu dire : « Dans le plus grand nombre de cas, l’apparition d’une pneumonie, dans le cours d’une autre maladie, se traduit par une élévation notable de la température. » Cependant nous allons voir que dans plusieurs de nos observations où le début de la complication est assez net, c’est un phénomène contraire qui se produit. Du reste, le Dr de Gérenville (2) avait déjà mentionné la possibilité de -ces chutes de la température, mais il les

(1) Zimmermann. Deutsche Klinik, n» 45 et 46, 1852.

Wunderlich. Arch. der Heilkunde, vol. III, 1862.

Castex. Thèse Paris, 1879.

P. Lorain. Luc. cil. vol. II.

(2) Cérenville. Observ, cliniques sur la fièvre typhoïde. Zurich, 1868.

(3) Nous avons considéré comme stationnaires, les températures qui ont présenté des variations inférieures à un degré.

— ol —

considère évidemment comme rares et exceptionnelles.

Si nous examinons nos quatorze observations, nous pouvons tout de suite en éliminercinq (obs. I, VII, VIII, IX et XII), où l’on peut considérer la température comme restée stationnaire, quoique ce fait se trouve en contradiction avec l'opinion de Wunderlich, que nous avons citée plus haut. A ce premier g’roupe, nous joindrons l’observation III, où l’abaissement de 1a. température se confond avec le collap sus final. L’autopsie dans ce cas montra l’existence d’une lésion pulmonaire, datant de deux à trois jours au moins, et la courbe thermométrique ne présente rien de remarquable pour ces jours correspondants. Dans l’observation VI, il y a un élément de doute qui nous empêche de la classer d’un côté ou de l’autre; le matin du jour où l’on trouve la pneumonie, la température est basse (38°, la veille elle était de 39°), mais le malade avait pris des lavements phéniqués. Le soir, au moment où l’on trouve les signes physiques de la pneumonie que rien n’avait fait soupçonner le matin, le thermomètre marquait 40,6 ; aussi nous aimerions mieux considérer ce fait comme un cas où la complication pulmonaire est venue accroître la * température. Cependant la chose pourrait être discutée, c est ainsi que bien souvent l’on ne peut pas trouver les signes physiques d’une pneunomie franche dès son début. Dès le matin le malade présentait un état voisin du co/lapsus, et nous verrons plus loin l’importance de ce phénomène comme symptôme de la pneunomie ; enfin les lavements phéniqués continués les jours suivants (4 et 5 janvier), n’ont pas ramené cet abaisse-

ment si considérable du 3 janvier au matin ; l’on pourrait donc admettre, sans être trop exag’éré, que cet abaissement coïncide avec le début de la pneumonie.

L’observation V présente un abaissement de 2°, mais dans ce cas, il faut faire la part de l’hémorrhag-ie intestinale qu’a présentée ce malade, de sorte qu’il ne nous reste plus que les observations II, IY et X. Voyons ce qu'elles nous donnent. La première nous donne, le jour où l’on trouve la pneumonie, un abaissement de 1° sur la température de la veille. Notons en passant que le début de cette complication n’a pu être douteux dans ce cas, car c’est un des rares où l’on ait observé le point de côté. Dans l'observation IV, nous remarquons deux abaissements: le premier de 2, le second de 3°, correspondant à deux frissons et l’autopsie nous révéla deux foyers distincts de pneumonie; l’un de ces foyers avait, du reste, été reconnu par l’auscultation. L’abaissement de température est g’énéral et n’atteint pas seulement la périphérie. En effet CPtte observation nous montre que si le 7 janvier la température axillaire était de 36,4, la température rectale présentait un abaissement tout aussi considérable : 37,4.

La courbe de l’observation X ne permet pas non plus de douter de l’abaissement de température coïncidant avec le début de la pneumonie. Ici la chute de la colonne thermométrique n’a été que de 1°, si on compare la température du 17 mai au matin avec celle du 16 au même moment.

Ainsi en résumé, toutes nos observations montrent

ou bien un état stationnaire de la colonne thermome-

trique au moment du début de la pneumonie, ou bien une dépression.

Ici vient se poser la question suivante: l’abaissement est-il la cause de la pneumonie ou bien n’en est-il que la conséquence, qu’un symptôme? Evidemment, nous nous rangeons à la seconde opinion, car s’il était la cause, nous devrions le retrouver dans presque tous les cas où la température serait'prise régulièrement. Il est aussi un autre fait, qui nous porte à admettre l’abaissementde température, comme pouvant être symptomatique du début d’une pneumonie. En 1879, M. le professeur Bouchard (1) a eu l’occasion de prendre la température soit axillaire, soit rectale, d’un malade, pendant le frisson initial de la pneumonie (obs. XXIII), il trouva 36,2 et 36,9. Le lendemain la température atteignait 39,2 et ce ne fut que le surlendemain que les signes physiques de la pneumonie furent perceptibles.

(1) C. Bouchard, Société clinique de Paris 1879 : — < J’ai été assez heureux pour observer un pneumonique tout à fait au début des accidents : c’était un infirmier de Bicètre, un vieillard qui prit froid en nettoyant les cours de l’hôpital. Au moment où le frisson se produisit, on releva la température axillaire, il y avait un abaissement de température et non une élévation comme on pouvait le supposer. La pneumonie qui suivit ce frisson évolua avec sa marche classique et le neuvième jour le malade était guéri. Ce frisson initial, sur lequel j’appelle l’attention de la Société, n’a jamais été observé, que je sache, au point de vue de ses rapports avec la température ; on sait que la pneumonie s’accompagne d’une élévation rapide, soudaine de la température, et assimilant cette maladie, à ce qui se passe au point de vue thermique de la fièvre intermittente, on pouvait croire qu’au moment du frisson, il y avait déjà élévation de température. Le fait qu’il m’a été donné d’observer prouve le contraire, mais je dois ajouter que le malade dont je parle avait été exposé au foid, et que cette réfrigération externe a peut-être été pour quelque chose dans l’abaissement de température; dans tous les cas, la pneumonie a évolué à partir de ce

Personne ne mettra en doute dans ce cas que le frisson ne fût le premier signe de la pneumonie; ne peutil pas en être de même pour une pneumonie survenant pendant le cours d’une dothiénentérie ? Evidemment nous sommes loin de prétendre qu’un abaissement de température au cours de cette maladie doive toujours faire penser à une complication pulmonaire, il suffit pour se convaincre du contraire de relire le chapitre de la thèse d’agrégation de M. Hutinel ( 1 ) sur les températures basses dans la fièvre typhoïde; l’on voit que la dépression thermométrique passagère peut se rencontrer dans les cas de diarrhée intense, d'hémorrhagies nasales ou intestinales, de perforations intestinales, de myocardite, de péricardite, etc.., (2). Des maladies plus éloignées, et qui certes ne peuvent pas être regardées comme des complications dépendant de la fièvre typhoïde, traduisent également leur apparition par une dépression de la courbe thermométrique. Friedlander (3) l’a signalé en 1867 pour le choléra. Enfin quelquefois, l’on voit survenir des chutes de la température avec collapsus in-

moment, c’est-à-dire du frissou initial. Mon interne, M. de Marignac, m’a communiqué une observation qui peut être rapprochée de ceUe que je viens de soumettre. Un malade du service de M. Féréol fut atteint de pneumonie pendant le cours d’une fièvre typhoïde. Le début de cette complication fut accusé aussi par un abaissement de température. En se basant sur ces deux courbes thermométriques, on peut se demander si la pneu rnonie à l’inverse des autres maladies à frisson initial ne s’accompagn pas au début d’un abaissement de température. »

(1) Hutinel. Des températures basses centrales. Thèse d’agrégation,

(2) Petitfour. Thèse de Paris, 1877.

(8) Friediaiïder. Arch. der Heilkunde, 1867.

tense, sans qu'aucune complication directe ne soit en jeu, c’est ce que Wunderlich a appelé les abaissements thermiques proagoni formes.

De cel exposé, nous nous croyons autorisé à conclure que : le début d’une pneumonie à forme lobaire, survenant dans le cours d'une fièvre typhoïde et pendant sa période (ïétat, influe peu sur la courbe thermométrique , ou bien produit une chute plus ou moins marquée de la température ,

Voyons maintenant si la complication pulmonaire produit quelques modifications dans la marche ultérieure de la température. Les auteurs nous donnent peu de renseignements; tous reconnaissent que l’intervention d’une complication aussi grave que la pneumonie à forme lobaire peut modifier profondément la courbe thermométrique.

Nos diverses observations ne paraissent pas pouvoir nous donner des renseignements bien nets sur ces modifications. La question, du reste, est évidemment bien compliquée ; c’est ainsi qu’il ne faut pas négliger de faire entrer en ligne de compte l’époque où se développe la pneumonie ; ainsi personne ne voudra assimiler la courbe d’une pneumonie survenant au moment de la convalescence, à celle qui est survenue pendant la période d’état, alors que le thermomètre se maintenait autour de 39 ou de 40°.

Parmi les cas que nous possédons, l’observation 1 est une des seules qui se termine par la guérison, survenue au dix-neuvième jour de la maladie générale et au dixième de la pneumonie; danscecas, dès le sixième jour de la complication la température était redevenue

normale, sans avoir dépassé celle que l’on peut trouver aux mêmes jours d’une fièvre typhoïde simple. Parmi nos autres observations la neuvième se termine également par la guérison, malheureusement nous n’avons pas pu avoir le tracé régulier de sa température, d’après les renseignements qui nous ont été communiqués, elle ne paraît pas avoir été modifiée d'une manière considérable.

Nous rapprocherons de ces deux cas, l’observation II ; en effet la température est restée ce qu’elle était avant le début de la complication, variant entre 38,5 et 39,5, mais il est plus que probable que ces températures élevées ont été prolongées par la pneumonie; car, à l’autopsie, l’on peut voir que les lésions intestinales en étaient déjà à la période de réparation. Ainsi, dans ce cas, il y a eu surtout de la prolongation de l’hyperthermie.

Les observations IV, V, VI, VII et VIII, qui se terminent toutes par la mort, sont les seules qui nous fournissent un tracé complet, elles présentent toutes les cinq une élévation marquée de la température, élévation graduelle, atteignant en moyenne 40° dans l’aisselle; peut-on dire qu’elle augmente à mesure que l'on s’éloigne du début de la pneumonie? On pourrait le croire, si l’on s’en tenait à nos cinq observations, mais nous sommes les premiers à déclarer que ce nombre est bien insuffisant pour en tirer une pareille conclusion. Voici le tableau que donnent ces observations:

Observation IV.