DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Diagnostic. — Le diagnostic du diabète insipide se fonde sur la connaissance de l’émission abondante d’une urine de faible densité, et ne renfermant ni sucre ni albumine. Cette connaissance n’offre pas de grandes difficultés, pour peu que le médecin ait soin de faire mesurer la quantité d urine rendue dans les vingt-quatre heures, car, faute de ce soin, un certain nombre de cas de diabète pourraient passer inaperçus.

Le diabète insipide reconnu, il reste, pour arriver à un traitement rationnel, à rechercher la condition pathogénique ou étiologique qui a présidé à son développement. C’est ainsi qu’il importe de savoir si la polyurie est traumatique ou spontanée, si elle a son point de départ dans le cerveau, la moelle épinière, les ganglions nerveux, ou dans d’autres parties du corps ; puis il reste encore à trouver la nature de la lésion ou du trouble primitivement existant. La valeur pratique de ce procédé est des plus grandes dans un cas par exemple où la syphilis aurait pu jouer un certain rôle, comme dans l’une de nos observations.

Toutes les affections qui s’accompagnent d’une

augmentation plus ou moins notable des urines doivent être distinguées du diabète insipide. Parmi ces affections il en est deux surtout qui méritent notre attention, d’antant mieux que jusqu’ici elles ont été plusieurs fois confondues avec la polyurie essentielle : je veux parler du diabète sucré et de l’affection désignée par R. Willis sous le nom d 'azoturie.

Bien que la distinction des deux diabètes soit depuis longtemps établie, tous les auteurs ne sont pas d’avis de les séparer, et, s’appuyant des cas où tantôt la glycosurie, tantôt la polyurie succèdent à un traumatisme, quelques-uns d’entre eux tendent à confondre ces états. D’un autre côté, depuis que Vohl (1) a fait la découverte de l’inosite dans l’urine glycosurique, quelques observateurs se demandent si les cas de diabète insipide ne sont pas simplement des cas de diabète avec inosite et dans lesquels la présence de cette substance n’aurait pas été cherchée dans l’urine. Mais disons d’abord que le Dr Gallois, dans le remarquable mémoire (2) qu’il a publié sur l’inosurie, a déjà réfuté cette supposition, puisque toutes les fois qu’il a cherché l’inosite dans l’urine des polyuriques, il a obtenu un résultat négatif.

Le diabète insipide, on ne peut se le dissimuler, présente de grandes analogies avec le diabète sucré, et ces analogies sont surtout frappantes si on compare entre elles les formes traumatiques de la po-

(1) Vohl, Archiv f. pliysiol. Heilk ., 1858, t. II. — Comparez : Newkomm, Ueberder Vorkomm. von Leucin, etc., diss. inaug., Zurich, 1859.

(2) Gallois, sur l’inosurie, Mémoires et Comptes-rendus de la Société de biolor/ie, année 18ü3, p. 1.

lyurie et de îa glycosurie. Ces deux formes, en effet, peuvent succéder à un coup ou à un choc sur la tète, à un ébranlement général de l'organisme, et dans ces conditions elles ont une tendance commune à une prompte guérison. La polyurie, du reste, accompagne fréquemment la glycosurie ; il semble donc que ces deux états aient presque le même point de départ, ce qu’indique d’ailleurs l’expérimentation. L’un et l’autre sont le résultat d’un trouble vaso-moteur, avec cette différence que les vaisseaux des reins sont exclusivement affectés dans la polyurie, tandis que les vaisseaux du foie le sont en même temps dans la glycosurie. Ajoutons pourtant que, d’après les quelques faits connus, la glycosurie traumatique semblerait avoir une ténacité et une persistance plus grandes que la simple polyurie.

En tout cas, la différence capitale entre le diabète insipide et le diabète glycosurique, c’est que, tandis que dans le premier il n’y a guère qu’une augmentation de la quantité d’eau rendue parles urines, dans le dernier il y a de plus déperdition de matières sucrées et excrétion habituelle d’une quantité plus considérable d’urée. De ce fait découlent les caractères distinctifs de ces deux affections.

Les urines, chez le polyurique, sont incolores, aqueuses, neutres ou alcalines, en tout cas fort peu acides et d’une densité toujours plu» faible que l’urine normale, et quelquefois d’un poids spécifique moindre que celui de l’eau; chez le glycosurique, au contraire, elles ont une teinte jaune pâle, sont presque

toujours acides et d’une densité en général plus élevée que la densité normale. Elles sont ordinairement rendues en moindre quantité chez le dernier que chez le premier.

Examinée au saccharimètre, l’urine du polyurique ne dérange en rien les phénomènes de polarisation primitive; celle du glycosuri que manifeste instantanément son pouvoir de rotation vers la droite. Cette dernière réduit la liqueur ferrico-potassique, subit la fermentation alcoolique en présence de la levure de bière ; la première ne modifie pas la liqueur en question et n’est nullement influencée par le ferment. La soif jfu polyurique est ardente, inextinguible ; celle du diabétique est souvent moins vive, elle diminue d’intensité quand la maladie s’avance soit vers la guérison soit vers une terminaison fatale. L’appétit du premier est purement augmenté, quelquefois même il est diminué; celui du second est impérieux, de pl us en plus grand, il ne commence à diminuer qu’au moment où apparaissent les symptômes de la phthisie pulmonaire. Toutefois le malade atteint de diabète insipide conserve ses forces corporelles, le jeu régulier de ses fonctions génitales, du moins tant qu’il a des aliments et des boissons en quantité suffisante ; sans offrir d’embonpoint, il maigrit peu, car chez lui toutes les fonctions s’exécutent convenablement, et il peut vivre ainsi un très-grand nombre d’années, malgré les inconvénients de son infirmité. L’individu affecté du diabète glycosurique, au contraire, dépérit le plus

souvent , ses forces diminuent graduellement , ses fonctions génitales s’éteignent , l’émaciation fait sans cesse des progrès, jusqu’à ce que la phthisie vienne terminer sa triste existence, si des troubles divers de nutrition ne sont venus plus tôt mettre ses jours en danger. Or, tandis que ces troubles : affections furonculeuses de la peau ou du tissu cellulo-cutané, pneumonies, gangrènes, etc., ne se rencontrent jamais dans la polyurie, ils se voient assez communément dans le cours du diabète sucré. Il n’y a pas jusqu’à la marche et la terminaison de ces deux affections- qui ne diffèrent : le diabète insipide a une marche lente, irrégulière ou intermittente, une durée généralement fort longue; le diabète sucré présente une évolution plus régulière, un peu moins lente, et il se termine plus souvent par la mort. Par tous ces caractères, la polyurie se distingue nettement du diabète sucré, et il n’y a pas lieu, ainsi que le font encore quelques observateurs, de confondre plus longtemps ces deux affections.

Il est un état pathologique sur lequel les opinions sont jusqu’ici peu fixées et qui , pour ce motif , se trouve décrit par les auteurs sous des appellations diverses. Cet état, que caractérise une excrétion exagérée d’urée et conséquemment une plus grande abondance de cette substance dans les urines, s’accompagne de polyurie ; il a pu ainsi être confondu par certains auteurs avec le diabète insipide, tandis que d’autres l’en ont séparé.

Beaucoup plus commun en Angleterre qu’en

France, cet état des urines avec excès d'urée a été désigné par Willis sous le nom d 'azoturie, et par Prout (1) sous le nom de diabète avec excès d'urée . Golding Bird (2), dans ses recherches sur les urines déposant de l’oxalate de chaux, rencontra un certain nombre d’échantillons où la présence de l’acide oxalique coïncidait avec une émission exagérée d’eau et surtout avec une excrétion anormale d’urée. Cet état, auquel il donne la dénomination d’oxalurie avec excès d’urée, ne paraît pas différer d’une façon notable de l’azoturie et du diabète avec excès durée -, c’est, comme le prétend d’ailleurs Golding Bird luimême, une forme particulière de l’azoturie de Willis. Le professeur Bouchardat (3) a de son côté étudié, sous le nom Ae forme nouvelle de consomption , un état maladif qui n’est autre que celui en question (4). Le tableau qu’il en a tracé est des plus fidèles et en parfaite harmonie avec ceux que nous ont laissés nos voisins d’outre-Manche. Aussi lui empruntons-nous la plus grande partie des détails que voici : le malade, dans ces conditions, maigrit et dépérit sans cause apparente, et, bien qu’il ait une alimentation fortifiante, il languit

(1) W. Prout, Traité de la gravelle, etc., trad. fr. Paris, 1822. Bostock a publié , sous le nom de Diabète insipide (Voir vol. III , p. 107, des Médico-chirurgical transactions ; Londres, 1812, et Journal général de médecine , t. LXV, p. 8 1 , 1817), des faits qui vraisemblablement se rattachent à cette affection, car la densité de l’urine était dans un cas de 1,034.

(2) De l'urine et des dépôts urinaires; trad. fr. Paris, 1861.

(3 ) Ann. de tlièrap ., 1846 et 1837; Supplément à l’ Annuaire de thérapeutique , 1861.

(4) C’est à cet état pathologique que Falk et après lui Vogel ont donné le nom de polypissurie.

et ne se sent plus la force de se livrer à aucun exercice actif; sa peau est jaune, verdâtre, ses productions pileuses et cornées sont en souffrance; son appétit est très-irrégulier, excessif ou nul ; il a une bouche sèche, une soif vive, des alternatives de diarrhée et de constipation, et souvent il se plaint d’un sentiment de douleur ou de pesanteur dans la région des reins ; il est hypochondriaque, triste, irritable, loquace, tourmenté par des frayeurs et des insomnies. Les urines rendues sont plus abondantes et plus denses qu’à l'état normal; leur poids spécifique varie de 1020 ou 1025 à 1030 et au delà; elles ne contiennent aucun principe étranger, mais elles laissent un résidu considérable et contiennent deux ou trois fois plus d’urée que l’urine normale.

C’est là, paraît-il, [un véritable état de consomption dans lequel il semble, d’après Beale, qu’une partie de la masse nutritive du sang, au lieu de servir à la nutrition des tissus, se convertisse rapidement en urée et soit excrétée. Cependant, si on se donne la peine d’examiner et de soumettre à un contrôle sérieux, comme vient de le faire le professeur Bouchardat (1), les observations considérées comme des cas d’azoturie (diabète insipide) avec excès d’urée, on reconnaît bientôt que ces observations n’ont qu’une valeur relative et douteuse, tenant à ce que la quantité d’urines rendues en vingt-quatre heures n’a pas été mesurée,que les cas où l’excès de production d’urée a été

(1) Annuaire de thérapeutique , 1869. Ce maître bien-aimé.qui nous a confié son travail avant qu’il eût paru, voudra bien ici recevoir nos remercîments.

constaté sont très-rares, et que la continuité de cet excès n’a pas encore été définitivement établie. Dès lors il ne faut admettre qu’avec une certaine réserve comme affection distincte un diabète insipide avec excès d’urée, puisque, de l’aveu même d’un des maîtres les plus compétents dans la matière, aucun caractère chimique précis ne légitime absolument cette distinction, et que d’ailleurs les caractères cliniques ne peuvent guère l’affirmer davantage. Il nous paraît donc nécessaire d’avoir des faits nouveaux et plus complets avant d’admettre comme affection particulière la polyurie avec excès d’urée.

La polyurie, comme l’a fort bien indiqué le professeur Gublerdans son remarquable article Albuminurie (1 1, n’est pas rare dans la maladie de Bright. Elle peut être même assez considérable, puisque cet observateur a vu la diurèse atteindre quatre litres par jour, ce qui représente le triple de la sécrétion normale. Dans ces conditions, la réaction seule des urines servira à reconnaître la maladie de Bright; mais néanmoins, comme cette maladie vient quelquefois compliquer 1a. polyurie, il importe de rechercher si cette complication a lieu, ce que dévoileront le plus ordinairement les antécédents du malade.

La polyurie s’observe encore dans d’antres circonstances que celles que nous venons de passer en revue. L’action des diurétiques, l’usage des eaux minérales sont des causes bien connues de ce symp-

(1) Gubler, Dictionn. encyclopëd. des sciences médicales, t. II, p. 434.

tome. Mais la polyurie qui survient en pareil cas est trop dissemblable de celle qui nous occupe pour qu° nous ayons à en rechercher les caractères distinctifs. Nous en dirons autant de ces polyuries passagères qui arrivent quelquefois dans la convalescence des maladies aiguës, et notamment dans le choléra où elles ont été regardées comme un symptôme favorable par Goldbaum (1), Oscar Wyss(2) et plusieurs autres observateurs. Nous omettrons également les polyuries non moins intéressantes qui apparaissent quelquefois tout à coup dans le cours d’un œdème, d’un épanchement ascitique ou pleurétique. L'invasion brusque et la courte durée de la polyurie dans tous ces cas , tels sont les caractères qui distinguent ce symptôme du diabète insipide.

En résumé, après cette revue rapide des circonstances nombreuses et variées dans lesquelles se produit le phénomène polyurie, si l’on cherche à en distinguer et à en isoler les formes particulières, on voit que cette reconnaissance et ce groupement sont possibles, et que de la polyurie, expression symptomatique propre à différents états morbides, on peut détacher une certaine série de cas dits de diabète insipide ayant une physionomie particulière.

Pronostic. — Le diabète insipide n’est pas d’un pronostic grave, en ce sens qu’il ne menace pas l’existence des malades, du moins pendant un grand nombre d’années ; mais il n’en est pas moins une af-

(1) Goldbaum, Archiv. fiirpatli.Anat.,undPhysiol. vol. 38, p. 263.

(2) Oscar Wyss, Archiv. der Heilkunde , 3e cahier, p. 232, 1868.

fection sérieuse, à cause de sa ténacité, de la difficulté à le combattre et parce qu’il conduit le plus souvent à la mort.

Les circonstances susceptibles de modifier la gravité pronostique du diabète insipide sont tout d’abord les conditions particulières qui lui ont donné naissance; ainsi les polyuries d’origine traumatique sont beaucoup moins sérieuses que toutes les autres, elles v ont une durée temporaire qui varie entre dix jours et quelques mois. Les polyuries causées par l’hérédité, celles qui se lient à l’hystérie ou qui surviennent à la suite d’une émotion vive, sont ordinairement longues, mais elles modifient assez peu la santé générale. Les polyuries consécutives aux maladies aiguës ne paraissent pas se comporter différemment ; il n’en est plus de même de celles qui surviennent à la suite d’excès alcooliques ou qui sont l’effet d’une lésion encéphalique. Les cas de polyurie consécutifs à l’ivresse sont en effet des plus sérieux, puisqu’ils se sont presque tous terminés par la mort; ceux qui surviennent dans le cours d’affections cérébrales sont, comme les lésions qui les accompagnent, le plus souvent nécessairement fatals.

La santé générale du malade doit être prise en considération; le polyurique qui maigrit en peu de temps et à vue d’œil est menacé dans son existence et finira par succomber au mal qui l’affecte.

Si les matières solides, et surtout l’urée, viennent à diminuer dans l’urine, il faut craindre des accidents urémiques. L’absence d’une déperdition exa-

gérée de sucre ou d’urée par les urines rend le pronostic de la polyurie beaucoup moins sérieux que celui delà glycosurie. Telle n’était pas cependant l’opinion de Trousseau, qui se plaignait d’avoir vu presque tous les polyuriques qu’il avait traités dépérir rapidement et arriver au terme de leur vie beaucoup plus vite que les diabétiques (glycosuriques). Mais il me semble que cette opinion n’est fondée que sur un petit nombre de faits. Ainsi, le diabète insipide, par sa persistance et sa ténacité, est une affection sérieuse, moins grave toutefois que le diabète sucré.