DE L’INFILTRATION D’URINE

Quand l’urètre est rompu, soit spontanément, soit par une cause traumatique , l’urine , abandonnant en partie ou en totalité son chemin ordinaire, s’insinue dans les tissus. Si la muqueuse seule a cédé, on voit parfois la tunique fibreuse du canal se laisser dilater et il se forme alors derrière le scrotum une tumeur indolente, généralement fluctuante, mais quelquefois si dure qu’elle donne au toucher la sensation d’une pierre , et qu’un chirurgien au rapport de Sanson commit à ce sujet une étrange erreur de diagnostic : l’épanchement urineux se limitait à la verge et cèt organe présentait une telle résistance qu’il crut avoir affaire à un os accidentellement développé dans son épaisseur. Malheureusement l'uriuc extravasée ne s’arrête pas toujours dans le pénis ; elle s’infiltre au loin cl va produire des ravages souvent irrémédiables. Très souvent les | laits aponévroliques impriment à ers épanchements leur direction et leurs limites. Mais les chirurgiens savent qu’il ne faut pas croire aveuglément A ce que les anatomistes nous ont appris sur ce point ; généralement , quand l'urètre se déchire au-dessus de l’aponévrose moyenne l’épanchement reflue vers le bassin , quand elle a lieu au - dessous de cette membrane l’urine s’infiltre dans la verge , le périnée , la partie interne des cuisses et remonte parfois assez haut sur le tronc. J’ai vu dans le service de M. Maisonneuve un homme chez qui l'infiltration urineusc des tissus s’élevait jusqu’au milieu du thorax. L’influence des plans aponévraliques ne s’exerce pas toujours avec tant de précision et d’exactitude.

L'inflammation peut détruire ces barrières naturelles et l'urine se présente alors là où l’on ne l’altendail point ; dans d’autres cas la progression de ce liquide peut être arrêtée par la formation de fausses membranes qui l’enserrent et la force de ce collecter.

L’infiltration est d’autant plus grave quelle se fait plus subitement et que la déchirure qui lui donne naissance est plus large. Qtiand la perforation se fait insensiblement, quand elle est très-étroite, une inflammation adlié^i \ er lui oppose parfois des limites quelle ne franchit pomt.

DKS FISTULES URINAIRES.

Quand l’urine échappée des voies naturelles a pénétré dans des tissu* préservés jusque là de son contact, elle exerce sur eux une influence destructive et au bout d'un temps plus ou moins court, ulcérés ouabcédcs ils lui livrent un passage par lequel elle s’écoule à l'extérieur. Quand je dis à l’extérieur, je me sers d’une expnssion qui ne saurait s’appliquera tous les cas, car il est des circonstances où l’une des extrémités de la fistule vient s’ouvrir dans un organe voisin ou dans le canal de l’urètre lui même à une distance plus ou moins grande en avant du rétrécissement.

La fistule urinaire est spontanée ou accidentelle, dans ce dernier cas elle peut être le résultat d’une violence extérieure ou du cathétérisme. Fn un inot toute solution de continuité dans l’urètre, quelle que soit sa cause, peut-être le point de départ d’une fistule urinaire ; dès que celte solution est produite, l’orifice interne dn conduit fistuleux existe. Où sera l’autre ouverture? Cela dépendra évidemment de la direction du conduit anormal lui même et je ne crois pas que l'on puisse établir à cet égard de règles bien fixes.

Orifice Interne Le plus grand nombre des fistules dit Ch. Phillips s’ouvrent dans la région membraneuse. Généralement plaçécs derrière un rétrécissement, elles devaient nécessairement avoir pour siège principal la portion de Forèlre qui fait suite à celles que les sli ictures atteignent le plus fréquemment. J’ai du reste vérifié ce fait dans les musées Français cl Anglais.

— oooo —

Sur 207 pièces j’ai trouvé 73 fistules a Région membraneuse . .

— bulbeuse . *

— spongieuse .

nsi n

parties i 9,

— prostatique . . . * « . * . 2.

En avant du bulbe * .*.****. 4.

Entre la vessie et Purélre 5*

Entre la vessie et le rectum 2.

Entre la vessie et l'abdomen Entre Purélre et le réel uni

L’orifice interne présente toujours un diamètre assez restreint, sa dD tcction est variable, tantôt elle est verticale, tantôt oblique en avant ou en arrière. Dans l'immense majorité des cas il n'y a qu’une ouverture fistuleuse, parmi les nombreuses préparations que j’ai étudiées 9 fois seulement l’ouverture était double, une seule fois triple*

Orifice Externe. L’ouverture cutanée des fistules Urinaires siège généralement entre l’anus et le scrotum, quelquefois dans le scrotum lui même; j’en ai rencontré et tous les chirurgiens en ont vü sur la verge, dans le pli de l’aine, à la région hypogastrique, à la face interne des cuisses. Ce sont déjà des cas exceptionnels, mais l’orifice externe a parfois encore un siège plus inusité. Dcsault rapporte dans ses œuvres chirurgicales qu’il a rencontré chez un enfant deux fistules s’ouvrant dans les régions lombaires droite et gauche*

J’ai vu au Collège Royal des Chirurgiens d’Angleterre ( N" 1097) une fistule entre la partie supérieure et antérieure de la vessie et le point correspondant des parois abdominales*

J’ai vu à Guy’s Hospital (N° 2412) une fistule de la vessie s’ouvrant A l’ombilic. M. B. Cooper publiait en 1844 dans les Guy’s Hospital reports le fait d'une fistule ombilicale chez un homme qui était atteint de rétrécissement depuis plusieurs années.

L’orifiie externe est parfois situé à nne très - courte distance de l’interne, mais il est des circonstances où il s’en trouve exlrêmemcntéloigné; Cruveilhier vit un jour une infiltration d'urine qui s’élevait jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate , il aurait pu se faire qu’une ouverture fistuleii.se' s’établit en ce point et j’estime qu’on auraitdiflîcilement trouvé un orifice plus éloigné des organes urinaires. Rien n’est plus irrégulier que le siège de l’orifice fistulaire cutané, el cela lient à ce que l’urine sortie de ses voie*

physiologiques s'infiltrant dans le tissu cellulaire sons suivre de trajet bien déterminé , peut s’étendre à de grandes distances de son point de départ sans rencontrer de barrière infranchissable.

L’orifice externe est généralement unique , il est des cas cependant où il y a plusieurs ouvertures fistuleuses , j’en ai compté onze un jour à la clinique de M. Soupart, Civiale en a vu bien d’avantage, il en rencontra S2 sur le même sujet.

Les ouvertures cutanées sont généralement arrondies, déprimées en cul de poule, dures et résistantes au loucher.

La fistule n’a pas toujours un orifice cutané, au Ijeu de s’ouvrir à l’extérieur, elle va parfois se terminer dans le rectum, dans la vessie, ou bien ses deux ouvertures se trouvent dans l’urètre lui-même. J’ai rencontré deux fois le canal urinaire en communication avec le rectum, dans ces cas, l’urine, pendant la miction, s’écoulait dans l’intestin, et le malade éprouvait le besoin d’aller à la garde-robe. Deux fois j’ai vu le trajet Ostuleux aboutissant d’une part dans le col vésical , de l’autre dans l’urètre. Trois fois j’ai rencontré l’urètre oblitéré d’une façon plus ou moins complète dans une certaine étendue, remplacé par une fistule dont les orifices se trouvaient l’un en avant, l’autre en arrière du rétrécissement.

Tajet fistuleux. La longueur et la direction du canal fistulcux ne se soumettent à aucune règle fixe , il est très-rare de rencontrer des fistules directes , presque toujours elles offrent une direction très-sinueuse , leur longueur dépend de l’étendue de l’infiltration et nous avons déjà dit que celle-ci peut être illimitée. Si le canal est ordinairement unique à son point de départ, on le voit se divisera mesure qu’il s’approche de sa terminaison et , arrivé au tégument , il présente autant de ramifications qu’il y a d’ouvertures cutanées. Quelques chirurgiens pensent que ces trajets sont revêtus d’une muqueuse comme les autres canaux de l’économie ; c’est une erreur, il n’y a, à la surface de ces conduits accidentels, aucune espèce de membrane quon puisse séparer des parties sous-jacentes.

• Des bourgeons charnus dit M. Cruvcilhicr, ont d’abord tapissé les <• parois de la fistule et il aurait oblitéré celle ci, si le passage des matières « ne s’y était sans cesse oposé. La cicatrisation étant impossible, les bour- « grons s’aplatissent, s’atrophient cl revêtent bientôt toutes les formes « extérieures d’une muqueuse qui serait étendue sur les surfaces fis lu- « leuses. » Mais ne l'oublions pas, ce ne sont là que des apparences.

DE L’HYPERTROPHIE VÉSICALE.

Quand un obstacle s’oppose à la sortie des urines, la vessie réagit et se contracte avec violence, si elle le surmonte, tout rentre dans l’ordre, il n’y a eu qu’un excès d’action dans les muscles vésicaux. Mais si l’obstacle résiste, si l’urine est forcée de s’accumuler dans la vessie et d’y séjourner longtemps, la puissance musculaire s’épuise et l’organe cédant à la pression peimanente de son contenu se laisse dilater.

Si la cause quia produit ces effets persiste, nous verrons se reproduire cet excès d’action où cette distension toutes les fois qu’une cer. taine quantité d’urine s’accumulera dans la vessie. Le rétrécissemeut de l’urètre est un des obstacles qui amènent dans les fonctions de ce réser. voir les perturbations que nous venons de signaler. A peine est-il né qu’il gène déjà l’excrétion de l’urine, car en enlevant à l’urètre une partie de son élasticité, il s’oppose dans une certaine mesure à l’expansion que les parois de ce canal subissent au contact de la colonne liquide; mais son accroissement se faisant avec lenteur, il sc maintient pendant de longues années à l’état d’obstacle incomplet. C’est seulement dans des circonstances exceptionnelles que le rétrécissement de l’urètre amène la rétention d’urine, car sous l’influence d’une contraction d’autant plus énergique que l’anguslie est plus prononcée, la vessie parvient toujours à évacuer son contenu. Mais ce réservoir, danslecas ou l’urètre est rétréci, sollicité à se contracter bien plus souvent qu’à l’état normal, se trouve placé dans les conditions les plus fâcheuses possibles, car sa tunique musculaire sans cesse en proie à des contractions dont l’intensité dépasse de beaucoup parfois la moyenne physiologique ne va pas tarder à s’hypertropbier. C’est un fait remarquable que la rapidité avec laquelle se produit l’hypertrophie delà vessie; M. Cruvcilhier l’a rencontrée très considérable sur des individus qui depuis un mois seulement se trouvaient dans les conditions que nous venons de rapporter. Le rétrécissement de l’urètre se compliquera donc d’hypertrophie et non point de distension de la vessie, car deux raisons s’opposent à ce que l’urine s’accumule dans cet organe ; la première c’est qu’un obstacle très incomplet s’oppose à son excrétion, la 2 me c’est que l’irritabilité de scs parois ne permettra point à l’urine d’y séjourner longtemps sans exciter la contraction de ses muscles. Rien n’est absolu dans les sciences naturelles, aussi existel-il des exceptions à la règle que nous venons d’établir, on voit parfois la vessie distendue, mais c’est là un fait extrêmement rare et dans ces cas l'hypertrophie accompagne toujours la distension. Je ne puis expliquer

celte anomalie qu’en admettant que la sensibilité vésicale émoussée permet à l’urine de distendre ce réservoir à un assez haut degré avant que le malade n’en soit averti par le besoin.

L’hypertrophie vésicale est un des plus beaux types d’hypertrophie qui se puisse imaginer, la tunique musculaire qui dans l'état normal est mince et pâle, dont les fibres sont si faiblement accusées qu’on pput à peine les distinguer, acquiert parfois l’épaisseur d’un pouce. On voit alors les faisceaux charnus grossir, se colorer, s’arondir et former sous la muqueuse des colonnes très saillantes qui s’entrelacent de toutes manières comme celles que l’on rencontre dans les comités cardiaques. Ce réseau laisse entre les colonnes qui le constituent desmailles d’autant plus larges que les fibres musculaires sont plus développées, la muqueuse qui tapisse ces aréoles n’étant pas soutenue dans ces points ,cède pendant la contraction de la vessie à la pression du liquide urinaire qui tend à fuir par cette dépression, elle s’insinue entre les colonnes et produit ainsi ce que l’on a nommé cellules vésicales, véritables hernies de la tunique muqueuse entre les faisceaux de la couche musculaire. Il arrive que la muqueuse s'infiltrant entre les colonnes charnues les refoules tout autour d’elle et finit par appnraitre à l'extérieur ou e le forme une tumeur d’un volume variable à la surface de laquelle on ne retrouve aucun élément musculaire.

Dans d’autres cas la muqueuse a passé entre les colonnes charnues les plus internes, mais elle rencontre ensuite sur son t rajet des couches musculaires qui ne présentent point à un aussi haut dégré la disposition faseii ailée dont nous avons parlé, ne pouvant dissocier scsélémenls, s’insinuer entre eux, elle les refoule au devant d’elle et apparaît è l’extérieur tapissée par une mina* couche de fibres musculaires très distendues.

('es cellules sont parfois complètement libres et flottantes à l’extérieur, d autres fois elles contractent des adhérences avec les organes voisins, len- 1 ût elles sont très nombreuses, tantôt on n’en voit que trois ou quatre; Jours dimensions sont très variables, j’en ai \udont la cavité pouvait à peine contenir une noisette, par contre j’en ai rencontré quelques unes dont le volume égalait celui de la vessie. J’ai vu au Musée do l'hôpital S 1 Thomas (V 27 section D, D.) une cellule vésicale qui mesurait G -pouces dans son diamètre vertical et 5 t /2 dans le diamètre transverse. L’ouverture qui met ces poches en communication avec la cavité de !a vessie est souvent plus droite que leur fond.

L’hypertrophie vésicale est une des complications les plus fréquentes du rétrécissement de l’urètre, j’ni examiné dans les hôpitaux français et anglais 2G3 préparations d’organe génito-urinaires offrant des stricturcs

urètrales ; 440 fois la vessie était hypertrophiée c’est-à-dire plus d'une fois sur doux.

J’ai tu l’hypertrophie se présenter sous les deux aspects qu’elle affecte dons les outres organes, c’est-à-dire les formes: concentriqucelexccnlrique.

L’hypertrophie vésicale concentrique est caractérisée par le rétrécissement de la cavité et l’épaississement de ses parois ; j’ai déjà dit le degré d'épaisseur qu’elles pouvaient acquérir: sur les 140 pièces que j’ai étudiées j’en ai rencontré plusieurs qui mesuraient un pouce et plus d’épaisseur. Quand à la cavité elle peut se rétrécir à des degrés bien divers; j’en ai rencontré une au Musée de St Georges Hospital qui n’aurait su contenir plus de deux onces d’urine. J’ai vu au Musée de l’Iiôpital St Thomas une vessie dont la cavité mesurait un pouce et un quart dans le diamètre transverse et un pouce et demie dans le diamètre vertical.

L’hypertrophie excentrique se caractérise par l’ampliation de la cavité vésicale avec épaississement de ses parois ; j’ai constaté que l’hypertrophie dansce cas n’atteint jamais un degré aussi considérable que dans le groupe précédent.

« Le plus communément, dit ci viole, la cavité de la vessie diminue en < proportion de l’augmentation d’épaisseurde ses parois, c'est ce que cons- « tâtent la plupart des autopsies cadavériques.» Mes propres observations confirment l’opinionémise par le célébré chirurgien ; l’hypertrophie est une conséquence fréquente du rétrécissement, mais cette altération affecte généralement la forme concentrique. Sur les 140 pièces que j’ai examinées l’hypertrophie excentrique ne s’est présentée que 15 fois, dans tous les autres cas elle revêtait le type concentrique.

Quant aux cellules vésicales je les ai rencontrées 43 fois seulement sur ce grand nombre de préparations.

MUQUEUSE VÉSICALE.

t Un fait bien remarquable, dit M. Cruveilhier, c'est que c’est aux dé* « pens de la tunique musculaire toute seule qu’ont lieu les hypertrophies « de la vessie et que la membrane muqueuse conserve presque toujours sa « ténuité naturelle. »

Bérard, disait en 1827 à la Société Anatomique * que dans les maladies « les plus invétérées de la vessie l’hypertrophie ne portait jamais ailleurs « que sur le tissu musculaire. »

Je ne partage point l’opinion de ces savants ; la membrane muqueuse

reste point indifférente aux «Itérations qui frappent la tunique musculaire; il y a entre elles trop de liens matériels et vitaux pour que les lésions qui atteignent l'une d’elles ne trouvent pas un écho dans l'autre. L’axis que j’émets en ce moment ne s’appuye pas sur de simples vues de l’esprit, H se fonde sur l’examen attentif des préparations que j’ai rencontrées d m» les musées de Londres. Sur les 140 cas d’hypertrophie vésicale dont j'ai parlé, j’ai constaté 14 fois l’hypertrophie simple de la muqueuse et six fois l’hypertrophie se compliquant d’ulcérations. Ces ulcères sont plus ou moins profonds, généralement ils restent superficiels, mais quelquefois aussi ils rongent la muqueuse jusqu’au tissu musculaire; dans sept cas j'ai trouvé des ulcérations siégeant sur une muqueuse peu ou point hypertrophiée.