GANGRÈNE DE LA VESSIE

Quand la rétention «l’urine se prolonge pendant plusieurs jours, ce liq uide dont les propriétés deviennent «le plus en plus irritantes provoque dans la vessie une inflammation dont l’inlencilé amène bientôt la gangrène. Dans son discours préliminaire aux observations chirurgicales sur les maladies de l’urètre, Daran rapporte un cas de sphacèle vésical survenu après une rétention prolongée. Les annales «le la société Anatomique renferme quelques cas de gangrène partielle «le la vessie, j’en ai rencontré plusieurs exemples dans les Musées de l’Angleterre.

DE QUELLE MANIÈRE LE RETRECISSEMENT DE L’URETRE PROVO- QUE-T-IL LA RÉTENTION D'URINE,

Poursuivant sa marche progressive d’une manière incessante, le rétrécissement de l’urètre efface de plus en plus l’aire de ce canal, le jet urinaire va toujours en s’elTilant et tout-à coup, nous l’avons dit, il rencontre devant lui un obstacle infranchissable ; de ce moment la rétention a commencé. Mais quelle est sa cause ? Est-ce que le rétrécissement en est arrivé au point d’intercepter par son seul développement toute communication entre les parties de l’urètre qui le précèdent et celles qui le suivent, ou bien quelque élément pathologique nouveau est-il venu compliquer celte altération et lui imprimer subitement un caractère de gravité qu’il n’avait point revêtu jusque lè? En un mot le rétrécissement de l’urètre provoque t-il la rétention d’urine en obturant le canal d’une manière complète?

Je réponds d’une façon absolue : Non. La science, n’enrégistre aucun cas ou le canal de l’urètre se soit oblitéré alors qu’il continuait encore à remplir scs fonctions même d’une façon très incomplète. Nous l’avons dit dans le chapitre ou nous nous sommes «>ccu; és du degré auquel le rétrécissement. pouvait atteindre ; dans tous l«*s cas ou le conduit urinaire s’est fermé complètement, on a vu que l’urine s’était ouverte spontanément un passage dans les tissus voisins ou qu’elle avait profilé pour s échapper d’une fausse route produite par le cathétérisme. Devenu désormais inutile, l’urètre subit alors les modifications que nous voyons survenir dans les canaux qui ont cessé d’être parcouru par leurs fluides habituels ils se rétrécissent et s’oblitèrent. L’oblitération n’est donc qu’un fait consécutif à l’établissement d’un conduit urinaire artificiel.

Mais en acceptant que la rétention ne soit pas le résultat d’une adhérence des parois du canal, n’cst-il pas possible d'admettre que les progrès

du rétrécissement soient tels qu’ils aient amené ces parois en contact seulement, de façon à ce que l’urine ne puisse les ^séparer l’une de l’autre et s’infiltrer entre elles ? Je réponds d’une façon absolue: Non ! Et la preuve de ce que i’avance je n’irai pas la puiser dans des théories plus au moins subtiles, je ne suis pas de l’école de Descartes et l’évidence n’est à mes yeux un critérium de vérité que quand je la rencontre au fond des faits.

Parcourez les relations de rétention d’urine dont les recueils scientifiques fourmillent, voyez comment elles commencent et comment elles se terminent.

Dans l’immense majorité des cas, la rétention ne survient chez le rétréci, qu’à la suite d’un excès de boissons ou de fatigue, elle éclate subitement. Tout-à-l’heure encore il urinait sinon très facilement du moins de façon à vider sa vessie ; quélques heures s’écoulent et l’urètre n’est plus perméable. Direz vous qu’en un si court espace de temps cette altération urètrale dont la marche est essentiellement chronique a fait un pas de géant et a fermé ce conduit ou les cathéters et l’urine cheminaient hier avec aisance.

Cne pareille assertion ne serait pas d’accord avec les connaissances que nous possédons sur la marche et la manière d’être du rétrécissement. Cette altération ne procède point avec une telle irrégularité, ces progrès sont lents, continus, insensibles, on ne le voit jamais franchir plusieurs degrés d'un seul bond.

La manière dont sc terminent les rétentions est une preuve plus péremptoire encore de ce que nous avançons ; dans un certain nombre de cas nous voyons que cet accidentse termine presque spontanément sous la seule influence du repos, d’un bain tiède.

Les chirurgiens Anglais en présence d’une rétention d’urine ne saisissent point immédiatement une sonde pour se livrer dans l’urètre du malheureux malade à ces manœuvres prolongées que nous voyons si souvent commettre dans notre pays et en France.

Maniant l’opium avec autant de hardiesse que de bonheur, ils plongent l’individu dans un narcotisme au milieu duquel les urines s’écoulent librement. Je trouve dans le journal The Lancet (1800) la relation d’une rétention d’urine survenue chez un homme atteint de rétrécissement; le cathétérisme fut impossible, en quelques heures on administra au malade 7 grains de morphine ; dans la journée la vessie se vida deux fois spontanément. Je ne signale pas ce fait comme exceptionnel, les journaux scientifiques de la Grande Bretagne rapportent à chaque instant des observations sur ce point de pratique et ces observations sont très concluantes. Quand

l’opium échoue entre les mains (les chirurgiens anglais» ils recourent à un autre agent non moins précieux : le chloroforme.

Le Médical Times and Gazette (1857) rapporte qu’un cocher ivre est admis A Guy’s hospital, la rétention est complète depuis deux jours. M.Cooperforsteravaitlargemenladininistré l’opium mais inutilement, il se détermina alorsù chloroformer le malade et quand il fut insensible il pénétra avec un plein et facile succès dans la vessie avec un cathéter N* 3, alors que quelques instants auparavant le N" 2 n’avait pu pénétrer.

Mackensie ne pouvait introduire une sonde dans la vessie d’un homme atteint de rétention, il administra le chloroforme et sous l’influence de l’anesthésie non seulement la sonde pénétra, mais l’urine put encore s’écouler sur les côtés de l’instrument.

Sédillot avait ponctionné la vessie d’un homme atteint de rétrécissement, le cathéter ne parvint cependant à franchir l’urètre qu’après que le malade eut été plongé dans l’anesthésie.

Ch. Phillips employé pour franchir les rétrécissements les plus étroits une méthode qui lui a donné de remarquables succès. Il fait plaçer son malade debout conlrc un mur et il essaye, parfois pendant plusieurs heures, d’introduire ces minces bougies de baleine. Le contact de cct instrument, dit le célébré chirurgien, produit des phénomènes nerveux qui peuvent aider à la réussite de l’opération. C’est un état syncopal qui amène le relâchement des muscles et à la faveur duquel la bougie retenue d’abord par le rétrécissement arrive facilement dans la vessie. Comme la syncope n’est pas constante, Phillips la provoque dans les cas rebelles en faisant ingérer au malade à de courts intervalles quelques cuillerées d’eau contenant une faible dose d’émétique.

Quand un rétrécissement rendant l’urètre inperméable à l’urine et à la sonde a forcé le chirurgien à ponctionner la vessie, on voit dans l’immense majorité des cas, l’urine reprendre spontanément son cours quelques heures, quelques jours après l’opération. Dernièrement M.Soupart ponètionna la vessie d’un vieillard atteint de rétention complète; 40 heures après, l’urine s’écoulait de l’urètre par un jet. A l’autopsie je trouvai un rétrécissement peu prononçé. Dans les cas les plus favorables l’urine reprend son cours normal au bout de six heures, il est plus fréquent delà voir s’écouler spontanément le lendemain ou le surlendemain, lien est de même du cathéter, on a pu passer quelques heures après la ponction, plus souvent le lendemain ou le surlendemain avec une sonde d’un calibre supérieur à celle qui n’avait pu pénétrer avantl’opération. Pendant que je suivais à Londres les cliniques du professeur Hilton chirurgien de Guy’s hospital je vis faire la

ponction recto-vésicale dans un cas de rétrécissement infranchissable «h; Kurèlre. Le lendemain la sonde qui n’avait pu la veille franchir la strict lire la traversait avec la plus grande facilité.

II n’est pas difficile de tirer de ces faits les conclusions qu’ils renferment: l’urètre altéré par la présence d’un rétrécissement se ressère et oppose au passage de l’urine et des cathéters un obstacle infranchissable. Toul-â-coup en quelques minutes sous l’influencede l’opium, du repos, des bains, du chloroforme, de la syncope, de la ponction vésicale, la résistance est levée, l’obslacle est franchi. Dira-l-on que cesagents qui n’ont sur l’urètre qu’une action très indirecte, ont le pouvoir de faire rétrograder si subitement l’altération organique qui envahit scs parois et qui \ienl d’étre le point de départ de la rétention ?

jSu! ne songerait sans doute à élc\cr une si étrange prétention. L’axiome Ilypocraljque. « Naturam morborum curationes ostendunt » trouve ici son application, car la rapidité de la guérison démontre que l’essence delà maladie était dynamique et non matérielle. Aussi nous fondant et sur les connaissances que nous possédons sur la manière d’étic et la marche des rétrécissements et sur les faits que nous venons de passer en revue, conclurons nous: que la rétention d'urine n’est point le résultat immédiat du rétrécissement de l’urètre.

Comment donc alors la rétention survient elle ? De même que dans les affections articulaires l’irritation interne retentit dans les muscles voisins et provoque leur contraction involontaire, de même l’altération qui siège dans les parois urèlralcs fouettée par une irritation directe ou indirecte trouve un écho dans les muscles de la région membraneuse, ceux ci se contractent spasmodiquement et la rétention est inévitable. Je n’ai plus à icvenir ici sur les liens anatomiques cl vitaux qui relient la vessie à l’urètre, j’ai décrit autre part le mécanisme du rétrécissement spasmodique, je n’ai rien à ajouter. L’irritation peut atteindre le rétrécissement organique de deux manières, elle peut venir de l’extérieur et être provoquée par la fatigue, le coit, l’introduction des sondes, un traumatisme quelconque, elle peut venir de l’intérieur et reconnaître pour cause la présente dans la vessie d’une urine chargée de princ ipes excitants. C’est surtout dans ce dernier eas que le caractère spasmodique de la rétention

existe d’une façon très manifeste, le rétrécissement n’a été surmené d’aucune manière, il se laisse encore parfois traverser par une sonde d’un certain diamètre et pourtant pas une goutte d’uiinc ne s’écoule et le cathéter ne peut entrer dans la vessie. S’il arrive que l’obstacle à l’écoulcment de burine siège au niveau du rétrécissement, il arrive bien plus

souvent encore qu’il réside dons la portion membraneuse de Put être au niveau du muscle constricteur. Pour résumer tout ce que nous avons dit et formuler notre opinion d'une manière précise nous dirons que l’obstacle au cours de l’urine git dans la constriction des muscles de la partie profonde de l’urètre et non dans le rétrécissement lui même, mois que ce dernier est la cause prédisposante de cette contraction.