DF. LA PONCTION PÉRINÉALE

La ponction de la vessie par le périnée est le procéJé le plus anciennement connu et l’on conçoit aisément qu’à une époque ou les chirurgiens, dans le but d’extraire des calculs, pénétraient si fréquemnent dans le réservoir urinaire par la région périnéale, il était tout simple que dans les cas de rétention d’urine, ils pénétrassent dans la vessie par un chemin qui leur était si familier. J’ai inutilement cherché le nom du chirurgien qui exécuta le 1 er la ponction périuéale, je n’ai rien trouvé qui valut la peine d’élre enrégistré; l’origine de cette opération se perd dans la nuit des temps. Il ne faudrait pas croire qu’elle s’exécutât à son début comme nous la faisons aujourd’hui; les chirurgiens ne se servaient point du trocart; habitués à la lithotomie, ils commençaient l’opération par l’incision médiane du grand appareil ou une incision latérale gauche et ils arrivaient ainsf jusque sur la vessie qu’ils ponctionnaient alors avec la pointe du bistouri. Ce ne fut qu’en 1721, d’après M. Mondière, (1) que Junckcr modifia relie opération d’une façon avantageuse en substituant le trocart au bistouri ; Juncker parle assurément de ce procédé, mais je pense qu’il n’en est point 1 inventeur puisqu’on 1717 ou 1718 M. de la Peyronie fit voir au jardin du Roi un long trocait dont il s’était servi pour faire celte opération. Depuis cette époque la ponction périnéale s’exécute de celle manière :

( 1 ) (Inique Sutim. En 1842 M. Mondière publia dans In Revue Médicale un remarquable travail sur la ponction de la vessie; quelques unes de mes observations ont été puisées dans le mémoire de ce savant confrère. . .

Le malade étant placé comme pour l’opération de la taille, on plonge un trocart droit long de deux décimètres sur le milieu d’une ligne qui part de la tubérosité de l’ischion pour aboutir au raphé à î> millimètres en avant du borda nal.

On pousse d’abord l’instrument parallèlement à l’axe du corps et on incline l’égèrement le manche vers le raphé afin que la pointe ne vienne pas labourer la prostate. Quand le trocart a pénétré dans le réservoir urinaire l'opérateur en est averti pair la sensation de la résistance vaincue et l’écoulement du liquide le long de la canule, on retire le poinçon, l’urine s’échappe et il ne reste plus alors qu’à assujettir la canule; au moyen d’un bandage approprié. Les parties perforées dans celte ponction sont: la peau, beaucoup de tissu cellulaire et dégraissé, le muscle releveur de l’anus et la partie du bas fond de la vessie située sur le côté du col de ce vicère.

Nous nous trouvons donc en présence de deux procédés de ponction périnéale : l’ancien et le moderne.

Le procédé ancien présente l’avantage d’imprimer à l’opération un cachet de certitude que ne saurait avoir le procédé moderne. En incisant le périnée couche par couche le chirurgien tombe directement sur la vessie, la sent avec le doigt et y plonge le bistouri sans qu’il lui soit possible de s’égarer.

Mais à côté de ce bénéfice je trouve un inconvénient c’est de faire une plaie qui peut provoquer les redoutables accidents qui viennent si souvent compliquer les lésions par instruments tranchants.

Si la rétention d’urine était produite par un traumatisme périnéal on conprend de combien de difficultés ce procédé pourrait être entouré. C’est cependant dans ces dernières conditions que M. le D r Smith fit la ponction périnéale avec succès.

Obs.lt. « Un enfant de 7 ans tombe à califourchon sur le bord d’un tonneau « vide et ouvert, le coup porte sous l’arcade des pubis, juste sur la por-

* tion membraueuse de l’urètre. Rétention d’urine, cathétérisme impossi- « ble. M. Smith fait au périnée une incision avec le bistouri et pénètre

* ainsi jusqu'à la vessie dans laquelle il place une sonde en gomme élas- « tique. Soulagement immédiat. Six jours après l’opération une sonde » introduite par l’urètre pénètre dans la ve**ie. Le malade guérit. « ( The american journal 1858 ).

Je citerai encore un cas de ponction périnéale par la méthode ancienne: Obs.lil. € Riolan insère dans son manuel anatomique la lettre qui lui fut écrite le « dernier juin 1651 par Ch. Arthur du Plessis qui était sujet à une ischu-

* riequ’aucun remède interne n'avait pu guérir. And lé Gaudin et Leroux

* conseillèrent d’inciser la vessie d’après les préceptes de Riolan. Brugius fit l’opération avec nn tel succès quWrlliur du Plessis étant guéri en in- « forma Riolan. *

Le procédé de Juncker simplifie l'opération; substituant à l'instrument tranchant un trocart qui se borne à refouler les tissus sans les diviserai prévient de redoutables complications. Mais la ponction avec le trocart expose à d’autres mécomptes, c’est de s’égarer dans le pelvis et de ne point rencontrer la vessie. M. Mondière rapporte que cet accident arriva deux fois à Fouberl et une fois à Murray. J’ai trouvé la relation d’un cas de ce genre dans une lettre de Josias Weilbreckt à Goetzius(1735Commercium lillerarium ad rei médicae . . . ) .

« Un soldat souffrait de toux humide, de pnraphymosis, d'un testicule

* vénérien ulcéré enfin de rétention complète d’urine. Rétrécissement de « l’urètre, cathétérisme impossible. Le chirurgien de l'hôpital tenta la «ponction par le périnée, mais la tentative avorta soit par suite d’une « erreur du chirurgien, soit pareeque l’instrument était trop court.

« On ponctionna par un autre point, nous reviendrons ultérieurement « sur cette â”’' 1 opération. Le malade meurt dix jours après emporté par « une diarrhée. L’autopsie fait voir qu’il a succombé aux désordres pulmo- « naires. »

En s’égarant ainsi le trocart petit blesser des organes importants, ouvrir des vaisseaux, piquer des nerfs, blesser la prostate, le rectum, les conduits déférents, la fin des uretères, les vésicules séminales.

Alors même que le trocart pénétrerait directement dans la vessie, la piqûre d’un vaisseau peut encore amener une hémorrhagie plus ou moins grave. Nous en trouvons la preuve dans l’observation suivante emprunté, au journal universel (t. XXIV. p 94. 1821)

Qbs.V. « Rétrécissement urèlral, rétention complète à la suite d’excès alcooli- « ques, le cathétérisme ayant échoué, M. Gaslé fait la ponction périnéale ; « soulagement immédiat. La canule fut maintenue en place, le lendemain « le malade rendit facilement par l’urètre de l’urine ensanglantée, la canule « était remplie de caillots de sang ; hypogastre très souple, soif et fièvre « modérées. Le surlendemain les urines contiennent encore beaucoup de « sang. Le 4 nu jour on enleva la canule qui tourmentait beaucoup le « malade, celui ci urinait du reste par l’urètre. Bientôt la plaie du périnée « fut cicatrisée et une sonde facilement introduite dans la vessie à travers « le canal de l’urètre. »

Cette observation n’est pas seulement intéressante au point de vue de. l'hémorrhagie que la ponction a provoquée, mais elle montre aussi le

malaise que cette canule laissée dans le périnée fait éprouver au malade, gêne qui fut assez considérable dans le cas précédent pour forcer le chirurgien à l’enlever au 4 m * jour de l’opération. Sans doute dans celle circonstance l’enlèvement delà canule fut de peu d’importance puisque le lendemain delà ponction, l’urètre était redevenu perméable et que l’urine parcourait facilement le conduit. Mais il n’en est pas toujours ainsi, il arrive souvent que l’urine ne reprend son cours normal qu’après un temps bien plus long. Le chirurgien serait alors dans une situation embarrassante s'il lui fallait renoncera la voie artificielle qu’il vient d’ouvrir, à une époque ou la route physiologique est encore fermée, le malade serait condamné à subir une seconde opération.

En parlant delà boutonnière nousavonsditque nousn’approuvions point • cette opération pareeque dans la majorité des cas elle devait être pratiquée sur des tissus altérés, soit par un traumatisme récent, soit par des abcès, des fistules ou l'infiltration. Nous ferons le même reproche à la ponction périnéale.

11 arrive des cas ou la perméabilité des voies urélrales ne peut être rétablie, ce sont des faits exceptionnels, j’en conviens, mais au moment de pratiquer une opération, le chirurgien doit prévoir toutes les éventualités. Dans ces circonstances défavorables, le malade serait condamné à porter une canule pendant le reste de sa vie, or, la situation déclive du périnée, les mouvements, les secousses dont cette partie est sans cesse le siège rendent le maintien de l’instrument très difficile sinon impossible.

Pouteau nous a transmis un exemple des accidents qui peuvent compliquer la j onction périnéale : C’est la persistance d’une fistule dans cette région :

Obs.YI. « Un homme avait eu la vessie pomlionnéc à travers le périnée, pour « le soulager d’une rétention complète d’urine; tout se passa bien, il gué- « rit parfaitement, mais le trajet du trocart ne se cicatrisa point et quand « le malade se présenta à Pouteau plusieurs mois après avoir subi l’opé- * ration, il existait une fistule vésico-périnéale par laquelle l’urine filtrait « constamment. »

Daran, dans son discours préliminaire aux observations chirurgicales sur les maladies de l’urètre, rapporte un autre cas de fistule (Obs. XXXIX, page 18).

Obs. VU. « Le comte de ... était atteint depuis trente ans d’un rétrécissement qui « provoqua une rétention d'urine complète. On fut obligé de faire la « ponction par le périnée, il resta de cette opération une fistule et l’urô- « Ire demeura bouché. M. Baran guérit le malade. »

On objectera sans doute que la fistule peut être la conséquence de toutes les espèces de ponction vésicale ; j’en conviens volontiers, mais la fistule périnéale est la plus désagréable de toutes. J. Franc rapporte dans ses observations sur les rétrécissements traumatiques de l’urètre, qu’un homme fut atteint de rétention complète d’urine à la suite d’un traumatisme périnéal; celle rétention n’eut un terme qu’au moment où le périnée enflammé et infiltré livra passage à l’urine par une série de fistules. Le malade se présenta dans cet étal à l’hôtel Dieu de Montpellier. Les efforts du cathétérisme restèrent impuissants, ils provoquèrent même une rétention complète, qu’on fit cesser par la ponction hypogastrique. L’urine s’échappa longtemps par l’hypogastre, la fistule périnéale s’était fermée, mais plus tard la fistule hypogastrique s’oblitéra par la négligence du malade qui n’y passait plus de sonde et la fistule périnéale se rouvrit. Cet homme se trouvait donc dans d’excellentes conditions pour comparer les incommodités de ces fistules. Or, dit Franc, « il préférait de beaucoup l’hypogastrique « à la périnéale, car la première lui permettait de conserver plus Jong- « temps ses urines sans être mouillé, les soins de propreté étaient plus « faciles puisqu’il avait la fistule sous les yeux et en quelque sorte sous la « main. Il ne risquait pas d’avoir toujours rouges et excoriées par l’urine « des parties qui subissent des frottements dans la marche et qui se trou- « vanl ainsi maléficiécs deviennent douloureuses et s’enflamment à la * moindre fatigue. »

Il me reste encore à citer deux observations de ponction périnéale : Obs.VIII. « Un jeune homme introduisit son pénis dans l’anneau d’or d’une jeune « fille et s’endormit au milieu des pensées les plus voluptueuses. Quand il « se réveilla la verge était étranglée par l’anneau et il lui fut impossible t d’uriner. Quand le docteur Lorey vil le malade, la vessie semblait prèle •» à se rompre, il fil aussitôt la ponction périnéale ; l’anneau fut alors enc levé et au G c jour qui suivit l’opération, tout était rentré dans l’ordre. « (Rev. médicale 4837, t. IV, p. 70.)

Daran rapporte :

Obs.lX. « Le nommé Triomphe, cordonnier à Turin, fut attaqué d’une ischurie « que rien ne put vaincre ; on se décida à faire la ponction périnéale; mais « il était trop tard, la vessie était enflammée et le sphacèle qui suc- « céda à l’inflammation, termina la vie du malade peu d’heures après l’opé- « ration. «

Si nous résumons les faits que nous venons d’exposer, nous voyons que sur huit cas de ponction périnéale, la mort survint deux fois; dans un cas (obs. 4), l’autopsie démontra que le malade avait succombé aux désordre*

pulmonaires; dans un autre (obs. 9), l’opération fut faite trop tard. Parmi les accidents qui ont accompagné la ponction périnéale, nous avons pu signaler 1" que le trocart s’est égaré (obs. 4); 2° l’hémorrhagie (obs. 5); 5' 1 l’impossibilité pour le malade de supporter longtemps la canule (obs. S); 4° la persistance d’une fistule très incommode (obs. 6 et 7) Quant à l’infiltration urinaire, ce cheval de bataille des adversaires de la ponction, nous n’en avons point rencontré d’exemple.