DE LA PONCTION RECTALE

S’il nous a été impossible de remonter jusqu’à l’origine delà ponction périnéale, il n’en est plus de même pour celle qui se pratique par le rectum.

« Au mois d’avril 1750, un homme de 72 ans, affecté d’une rétention « d’urine complète se présenta à l’hôpital de la Charité de Lyon. Flurant « ayant inutilement tenté le cathétérisme, se disposait à faire la ponction « périnéale. Il introduisit le doigt dans l’anus pour reconnaître la vérita- » blc situation de la vessie, il la trouva si ballonnée et si facile à attein- « dre, qu’il crut ne rien hasarder en faisant la ponction en cet cn- « droit. «

Depuis ce jour la ponction rectale a pris rang dans la science.

Procédé opératoire. Le malade est couché en travers sur le bord de son lit, les cuisses et les jambes sont fléchies et écartées l’une dé l’autre. Le chirurgien introduit l’index gauche dans l’anus afin de reconnaître la situation de la vessie et de sentir l’intervalle qui sépare les vésicules sémina les. La pointe du trocart étant cachée dans la canule, l’instrument est glissé sur l’index qui lui sert de conducteur jusqu’à ce qu’il arrive en contact avec la tumeur formée par la vessie distendue ; un coup sec est alors imprimé au manche du poinçon dont la pointe pénètre avec la plus grande facilité dans le ré.'ervoir urinaire.

On doit avoir soin que le trocart soit bien enfoncé sur la ligne médiane afin d’éviter la lésion des vésicules séminales et au^si haut que possible afin que la prostate ne soit point atteinte. La vessie est alors percée dans un de ces points les plus déclives au-dessus du trigone ; dans cet endroit l’intestin et le réservoir ut inaire sont unis par un tissu cellulaire dense qui maintient solidementees organes dans leurs rapports respectifs et s’oppose, efficacement aux infiltrations urinaires. La canule dont l’extrémité extérieure est fermée par un bouchon de liège, est maintenue en place au

moyen d’un bandaga approprié.

Nous allons successivement passer en revue les objections qui ont été faites à ce procédé.

On dit qu’il expose les vésicules séminales à être blessées par la pointe du trocart. Tous les auteurs le répètent, mais ce n’est pas sans peine que j’ai trouvé la preuve de cette assertion. Du reste, si le chirurgien suit à la lettre le précepte de Flurant, s’il prend soin d’appliquer l’extrémité de son index gauche sur la partie médiane du bas-fond de la vessie, il ne risque point de blesser les vésicules, il les évitera d’autant mieux que l’espace qui les sépare s’nggrandit par le fait de la plénitude de la vessie. L’énorme distension de ce réservoir refoule ces deux organes et les écarte l’un de l'autre en les forçant à prendre une direction plus horizontale. Dans une discussion qui eut lieu en 4858 à la Société de chirurgie de Paris, MM. Chassaignac^et Uuguier prétendirent qu’il n’était pas si facile qu’on le croyait généralement de sentir à travers le rectum le bas-fond distendu de la vessie, car sous l’influence de sa distension cet organe remontait dans l’abdomen et échappait ainsi au contact du doigt dans l’intestin. « Ja- « mais dans la rétention complète d’urine, disait M. Uuguier, je n’ai senti « cette fluctuation rectale dont parlent les auteurs. « MM. Giraldès et Lenoir protestèrent contre cette assertion au moins étrange; l’opinion émise par M. Uuguier est en opposition absolue avec tout ce qui a été écrit par les partisans de la ponction rectale; tous déclarent unanimement qu’il est aisé de sentir la vessie formant une tumeur dure et résistante, remplissant tout le petit bassin et arrivant, pour ainsi dire, jusqu’au bord de l’anus. N’esl-ce point du reste l’extrême facilité que l’on éprouve à toucher cet organe qui détermina Flurant à le ponctionner par le rectum ? J'ai moimême fait quelques recherches à ce sujet, j’ai injecté la vessie de plusieurs cadavres jusqu’à produire une grande distension de cet organe et toujours j’ai constaté que le bas-fond de ce réservoir s’écartait peu de l’anus et était très accessible au doigt. Parmi les nombreuses relations de ponction rectale dont j’ai pris connaissance, |je n’ai rencontré que deux cas où te chirurgien ne put sentir la vessie. Frank rapporte dans : De cur. hom. morb. liv. VI, part. I, p. 542 :

« Qu’il assista à une tentative de ponction rectale qui échoua complé- « leraent, un chirurgien très habile essaya inutilement à deux reprises de « plonger son trocart dans la vessie, il ne put y arriver. «

M. Cock, chirurgien de Guy’s Hospital rapporte dans les Mcdico-chirur gical transactions (1852) :

Obs.X» «. Je le trouvai dans une grande souffrance avec la vessie distendue, « l’urètre complètement désorganisé, le cathétérisme fut impossible. J’es-

« sayai de ponctionner la vessie, la prostate était très large et s’élevait à « une grande hauteur dans le rectum, ayant introduit le trocart je ne par- « vins pas à l’enfoncer dans la cavité vésicale. Je constatai plus tard que t la vessie était notablement hypertrophiée, cette altération coïncidant « avec l’hypertrophie de la prostate, fut sans doute la cause de mon in- « succès. Mon trocart était du reste assez court, il s’enterra probablement « dans les parois de la vessie au lieu de pénétrer dans sa cavité. »

Ce sont là des faits si exceptionnels qu’on ne peut raisonnablement s’appuyer sur eux pour combattre le procédé. La facilité avec laquelle l’index introduit dans le rectum atteint la vessie, me faiteroire que si l’on blesse les vésicules séminales, la prostate ou le conduit déférent, cet accident tient plutôt à l’opérateur qu’à l’opération elle même.

Je n’ai rencontré que deux cas ou le trocart traversa un organe qu’il aurait du éviter, l'un appartient à la pratique du professeur Hilton.

Ohs.XI. « Quelques temps après l’opération, j’eus l’occasion de faire l'autopsie « de cet homme et je trouvai que le trocart avait en partie divisé le conduit « défèrent gauche, je ne considère pas celle circonstance comme ayant « contribué à la mort du sujet » (Lettre d’Ililton «à Edw. Cock, Medico* chiiurg. transact. 18Ï52. 55 e vol. )

J’ai rencontré le second cas dans le Musée du Collège Royal des chirurgiens d’Angleterre N° 2044.

Ohs.Xll. * Rétrécissement bulbaire ayant provoqué une rétention d’urine, la « vessie fut ponctionnée par le rectum longtemps avant la mort. Le canal ’ « ainsi fait passe à travers la vésicule séminale droite, il persiste encore,

* mais ses orifices n’ont pas plus d’une demi ligne de diamètre. Les «tissus voisins de l’ouverture tant de la vessie que du rectum sont sains. »

J’ai dit que dans l’immense majorité des cas de rétention d'urine le doigt introduit dans l’anus rencontrait une large tumeur fluctuante, nul diagnosli ne semble plus facile à poser, aucun chirurgien n’hésilei ail à dire que c’est la vessie distendue. Nous allons cependant citer un cas ou un praticien distingué se trompa complètement et plongea son trocart dans un kyste bydatique, tandis qu’il pensait perforer le réservoir urinaire.

Henry Thompson me fil un jour à l’University Collège la relation de ce cas singulier :

Obs XIII. « l'n enfant de neuf ans entra, il y a un an environ, dans le service de « M. Kain, depuis plusieurs semaines il était atteint d’une rétention iucom- « plète d’urine devenue absolue depuis trente heures. M. Kain essaya vai- « nemenl le cathétérisme, ces tentatives échouèrent la sonde s'arrêtait

«vers le pubis et il était impossible de franchir cet obstacle; la ponction « rectale fut résolue. L’opérateur introduisit le doigt dans l’anus et « rencontra la poche fluctuante que l’on sent dans les cas de rétention «d’urine, il ponctionna, mais au lieu d’urine on vit s’écouler un liquide « chargé d’hydatides, elles étaient contenues dans une poche située entre « le rectum et la vessie. C’était cette poche qui par sa distension avait com- « primé l’urètre, la miction était devenue impossible, la vessie s’était dis- « tendue et le canal urinaire tiraillé en haut s’aplatissait de lui même et «se fermait davantage encore. À peine la poche hydatique était-elle vidée « que l’urètre redevint libre et l’enfant urina aisément. 11 sortit guéri. »

Il ne faut pas croire que la présence de ces kystes hydatiques entre la vessie et le rectum soient excessivement rares ; Thompson en a signalé cinq cas dans son traité des affections de la prostate, celui que je viens de rapporter est le 6 m * qu’il connut et le seul qu’il eut observé chez un enfant, tous les autres avaient été rencontré chez des vieillards. J’en ai vu moi même quelques exemples dans les Musées de Londres.

La seconde objection que l’on a faite à la ponction recto-vésicale me parait plus sérieuse, elle est fondée'sur la persistance d’une fistule. J’ai rencontré en effet un certain nombre d’observations ou cet accident se trouve relaté.

Obs.XIV* « Brodie rapporte qu’un gentilhomme d’âge moyen souffrait depuis son « enfance d’un rétrécissement qui amena un jour une rétention complète « d’urine. Il pratiqua la ponction rectale, la blessure demeura fistuleuse. « Les urines ne s’écoulaient cependant dans l’intestin que dans le cas ou le «rétrécissement venait à se resserrer. La vessie se vidait alors par le tra- «jet fistuleux qui formait en quelque sorte comme une soupape de « sûreté. »

Obs.XV. «Bonn rapporte dans la bibliothèque chirurgicale de Richtert. XV. « qu’un homme de 60 ans subit la ponction rectale pour le délivrer d’une «rétention d’urine provoquée par un rétrécissement. La canule s’étant « échappée accidentellement au bout de quelques jours, on ne jugea point « convenable de la replaçer et il s'établit une communication permanente «entre la vessie et le rectum. L’urine s’accumulait dans cet intestin et « s’écoulait par le fondement. Cette fistule dura dix ans et ne se termina « qu’avec la vie du malade. »

« M. Guillaume Norris (Mem of the Médical Society of London 1787). « rapporte qu’il avait fait la ponction rectale chez un homme qui guérit « parfaitement de celle operation et de l’accident qui l'avait nécessité. « L’ouverture recto-vésicale ne se ferma qu’incomplétemcnt car chaque

« foi? que le malade faisait un effort, un peu d'urine s'échappait par le « fondement. »

Ob». XVU. Collomb rapporte qu’un homme Agé de 57 ans atteint de rétention d’urine « subit la ponction rectale. Soulagement immédiat. Les urines coulent par « la canule pendant quinze jours, puis reprennent leur cours naturel. La « canule est enlevée. Deux ans après sous l’influence d’une nouvelle rétention la cicatrice vésicale se déchira et l’urine s’épancha entre la vessie « et le rectum. Vingt quatre heures s’écoulèrent au milieu de symptômes «fébriles très prononcés, puis la cicatrice rectale sc rompit A son tour « et l'urine s'échappa par celte ouverture. Bien que l’urètre redevint per- « rnéable l’urine continuai! couler par le fondement pendant près de 10 « ans encore. Cet homme jouissait d'une bonne santé. »

<)!*. WHI. « Edward Cock rapporte qu’un homme de 50 ans souffrait d’intoléran- « ce de la vessie et d’une incontinence d’urine continuelle, résultat d’un « rétrécissement irrité par’’ les manœuvres du cathétérisme forcé. «L’urine s’écoulait par un jet filiforme. Le cathétérisme étant impossible, « Cock provoqua la rétention complète et fit la ponction rectale. Soula- « gement immédiat ; au bout de 10 jours on enlève la canule, l’urine con- * tinua de s’écouler par le rectum, mais « Ile reprit aussi sa route physi- « ologique et s’échappait de l’urètre par un jet plus gros qu’avant l’opé- « ration. L’intolérance avait cessé, l’urine pouvait être retenue pendant • « plusieurs heures. Le malade se trouvait si amélioré qu’il désira rentrer « dans sa famille. La fistule rectale persista pendant 9 mois, mais « l’urine ne s’écoulait par le fondement que pendant les efforts de la «miction. II revint alors voir M. Cock et celui ci pouvant introduire des cathéters dans l’urètre, rendit à ce canal une certaine perméabilité, les « urines reprirent leur cours normal et la fistule sc guérit « ( Cas XVII. 55 vol. Modie, chirurg. transact).

Sur un nombre bien considérable de ponctions rectales nous n’avons rencontré que cinq cas de fistules recto-vésicales permanentes. Celte incommodité ne lut très pénible dans aucun de ces cas ; car dans l’un les urines s'accumulant dans l’intestin étaient rejetées volontairement; dans les deux autres l'ouverture fisluleuse ne livrait passage à l’urine que dans les cas ou celle ci ne pouvait, s’écouler par l'urètre et dans les deux derniers elle ne fonctionnait que sous l’influence d’un effort plus ou moins énergique. La persistance d’une fistule recto-vésicale peut être regardée tout au plus corn me un inconvénient, mais jamaiscomme un accident; dans certains cas l’existence de cette ouverture anormale fut heureuse pour le malade, puisque

remplissant le rôle d’une soupape de sûreté elle le mettait à l’abri d’une rétention d’urine.

L’infiltration urinaire est encore un des reproches que l’on a fait à la ponction rectale; sans doute cet accident s’est produit mais d'une façon exceptionnelle et dans les trois cas que je vais rapporter, les conséquences n’en ont pas été graves pour le malade.

M. le docteur Munuicks a vu survenir deux fois l’infiltration urinaire à la suite de la ponction rectale; mais il déclare qu'aucun accident grave n’en a été la conséquence.

Le bulletin de la Société médicale d’émulation (1824) rapporte un fait dont les conséquences furent moins heüreuses pour le malade.

Obi. XIX. « Rétention complète d’urine depuis quatre jours, ponction rectale,

« soulagement immédiat. Le troisième jour il fallut enlever la canule mé- € tallique que le malade ne pouvait plus supporter et la remplacer par « une sonde élastique qu’il ne voulut garder que pendant sept jours. « Pendant six semaines encore les urines continuèrent à couler par le c rectum, puis elles reprirent leur roule normale. Pendant un mois, ce « vieillard n’éprouva aucune incommodité, mais tout-à-coup en faisant un « effort, il sentit commé une grosse boule qui lui descend dans les bour- « ses (sic) ; une tumeur peu douloureuse se développa dans le scrotum, « on l’ouvrit, il s’en écoula un pus de mauvaise nature exhalant une forte « odeur d’urine, un second abcès situé auprès du premier fut ouvert; la « santé du malade ne fut point altérée. »

Il est probable que la cicatrice vésicale se sera rompue sous l’influence d’un effort et que l’uiiue se sera infiltrée dans le tissu cellulaire qui sépare la vessie du rectum, la cicatrice rectale n’ayant point cédé, des abcès extérieurs se sont produits.

Parmi les accidents que la ponction rectale peut entraîner à sa suite, nous citerons les abcès qui peuvent se former entre la vessie et le rectum. Nauche déclare en avoir vu un cas et j’en ai de mon côté rencontré un exemple dans le Musée de Rlidlesex Hospital (Sect. XI, n. 18 b.).

Obs. XX. t Rétrécissement imperméable de l’urètre environ à deux pouces de « l'orifice, la vessie a été ponctionnée par le rectum, en conséquence un « abcès s’est formé entre ces deux organes, le malade est mort un mois « environ après l’opération. »

Ce sont les deux seuls faits de ce genre que j’aie rencontré : une légère infiltration d’urine aura sans doute amené cet accident.

L’infiltration d'urine est le reproche capital adressé à la ponction vésicale. II est en effet assez rationnel d’admettre que si le chirurgien relire la

canule qui passait à travers la paroi recto-vésicale, ou si elle vient à s’échapper spontanément, l’urine sortira de son réservoir et s’infiltrera dans le tissu cellulaire du bassin. L’évidence de ce phénomène frappa tellement les Cartésiens, et ils sont nombreux en chirurgie, qu’ils admirent universellement que la ponction de la vessie doit être très fréquemment suivie d’une infiltration urinaire. Mais l’évidence ne sauve pas de l’erreur, car l’infiltration ne se présente que d’une manière très-exceptionnelle; la rareté de cet accident peut s’expliquer facilement. Le trocart ne divise point les tissus qui constituent les membranes musculaire et muqueuse de la vessie, elle les écarte simplement l’un de l’autre et le volume du poinçon n’étant jamais très considérable, l’écartement n’est point assez grand pour épuiser leur élasticité naturelle. De tellefaçon que si l’instrument s’échappe, l’ouverture qu’il maintenait béante par sa présence, se referme aussitôt sous l'influence de la contractilité et de l'élasticité des parois vésico-rectales. Mais si cette solution de continuité n’existe plus en réalité, elle reste cependant possible, puisque le tissu cellulaire qui unissait ces fibres l’une à l’autre a été déchiré; aussi voyons-nous que sous l’influence d’un effort, l’ouverture se reforme tout-à-coup et fournit aux urines un passage qui disparaît avec la violence qui l’avait reproduite. Si la perméabilité de l’urètre se rétablit promptement, les urines reprennent leur cours physiologique et bientôt la cicatrisation s’empare de l’ouverture vésicale.

Tout le monde sait que rien n’est variable comme la rapidité des phénomènes cicatriciels; or chez certains individus, il suffit de quelques heures pour que l’orifice recto-vésical se soit fermé si complètement qu’une nouvelle ponction devient nécessaire si la rétention d’urine se reproduit immédiatement après la première opération.

Nous allons citer une série d’observations qui démontreront la réalité des idées que nous venons d’émettre, c’est-à-dire que l’ouverture vésicale se referme par le seul fait de l’élasticité de ses bords, aussitôt que l’instrument qui la maintenait béante s’est échappé. Elle se rétablit sous l’influence d’un effort, à moins qu’une cicatrisation rapide ne l’ait définitivement obturée.

Les observations XIV, XVI, XV11I prouvent déjà que l’ouverture recto vésicale ne livre passage à l’urine que sous l’influence d’un effort ou de la distension extrême de la vessie ; en tout autre temps le réservoir urinaire reste parfaitement clos.

Obs XXI. « Un homme atteint de rétrécissement depuis plusieurs années est pris * de rétention d’urine après une débauche. Ponction rectale par M. Guy, < chirurgien du Royal l'ree Hospital, la canule est retirée immédiatement.

« Pendant la nuit il urina spontanément par l’urètre; quatre jours après « il était complètement guéri et quittait l’hôpital. «

M. le docteur Guy fait remarquer qu’il a l’habitude de retirer sa canule après la ponction, parce qu’après l’opération on parvient généralement à pénétrer dans la vessie avec une sonde. Quand il ne peut passer un cathéter dans ce réservoir, il fait une ponction nouvelle et dans le cas rapporté cidessus pas plus que dans les autres il n’a vu l’urine couler par le rectum après la sortie de la canule (The Lancet, 1850). *

Obs.XXll. c Levrataîné, médecin de Lyon, fait la ponction rectale chez un enfant « de 6 ans dont l’urètre fut subitement bouché par un calcul. Soulagement « immédiat, on dilata l’urètre et brisa la pierre, les urines reprirent aus- « sitôt leur cours normal et dès le premier jour la plaie rectale était cicatrisée (Académie de médecine de Paris, 14 janvier 1840).

Obs. XXIII. « Hamilton pratiqua la ponction rectale chez un homme atteint de rét tention provoquée par un rétrécissement de l’urètre. Dès que l’urine « fut évacuée il retira sa canule. Malgré cette perforation, la vessie retint « l’urine comme d’habitude jusqu’à ce qu’il survint un besoin de l’évacuer; « alors l’orifice fait par l’instrument parut s’ouvrir et l’urine sortit avec « impétuosité par l’anus. Cette manière d’uriner dura environ deux jours, « après quoi l’urine commença à passer par la voie naturelle au moyen « d’une bougie qu’on introduisit dans la vessie par l’urètre. « (Trans. philos., an 1776).

Il est des cas ou la cicatrisation s’opère d’une façon si rapide qu’une nouvelle ponction devient nécessaire au bout de quelques heures.

Obs. XXIV. « 50 ans, rétrécissement durant douze ans. Rétention complète. M. Po-

« land, chirurgien de Guy’s Hospital fait la ponction rectale ; la canule « s’échappe la nuit suivante, la rétention reparaît, on fait une seconde « ponction. Douze jours après l’urine coulait par l’urètre, on enleva la c canule. Pendant deux semaines l’nrinc fluait à la fois par le rectum et « l’urètre, au bout de ce temps, la fistule recto-vésicale était cicatrisée. < Le malade sortit de l’hôpital ou il avait passé trente-deux jours ; on ne « passa plus de cathéter dans l’urètre car il urinait facilement et par un

* beau jet. * (Mémoire de Cock. Cas XXVI.)

Obs.XXV. « Béclard ayant fait l'amputation de la verge, ne put ensuite retrouver

* l’ouverture de l’urètre qui s’était rétracté dans le moignon. La rétention » d’urine survint, il fallut faire la ponction rectale; deux jours après, la « canule s’échappe, la rétention revint, on fit la ponction hypogastrique. « Au bout de huit jours, l’extrémité du canal se dérobant toujours aux « recherches, on fit la boutonnière avec succès. Depuis ce temps, les acci-

Oh.vXXVI.

Obs.XXVIl

« dents inflammatoires se manifestèrent à plusieurs reprises et obligèrent « fréquemment à ponctionner la vessie par l’hypogaslre; le malade mou- « rut d’une variole confluente. L’autopsie ne montra aucune trace des « ponctions vésicales, «(Gaz. médic. 1857).

M. Cabanellas rapporte dans sa thèse (Paris, 1826) :

« Un douanier d’Anvers subit un traumatisme périnéal qui entraîna « une rétention complète d’urine. La ponction fut faite au milieu des « symptômes les plus alarmants ; mais la canule s’étant échappée du r c- « tum, il fallut faire au quatrième jour de l’accident, une nouvelle ponc- « tion rectale. La canule fut maintenue jusqu’au rétablissemeut du cours « naturel des urines (t la guérison complète du malade ne se fit pas atlen- « dre longtemps. «

« Dans Je mois de mai 1825, on reçut à la Charité de Berlin un journa- « lier âgé de 3o ans qui avait déjà souffert 21 fois de rétention d’urine. « Dix-huit fois il avait fallu faire la ponction par le rectum. Dans le der- « nier cas qui fut attribué à un refroidissement, l’on crut reconnaître un « état hémorrhoidnl delà vessie; le cathétérisme, les bains, les sangsues « à l’anus, les fomentations, le calomel, l’opium, tout fut employé sans « succès. Il fallut encore faire la ponction vésicale; celle-ci fut faite dans « la nuit du 12 au 15 et répétée le lendemain, pareeque faute d’attention « du malade, la canule s’était échappée de la première ouverture qu’on avait « pratiquée. Le soir du 16, comme l’urine coulait par les voies naturelles, • on retira la canule. Pendant dix jours il sortit encore des urines avec « les excréments, plus tard le malade ne souffrit plus la moindre incom- « mr.dité, malgré les 20 pondions qui avaient été faites à travers le rec- « tum. > (Bulletin des sciences médicales, année 1827, p. 240.)

Je crois que les faits rapportés sont convaincants et que l’on peut en conclure que si la canule s’échappe de la vessie peudelemps après y avoir été plongée, l’infiltration sera rendue impossible par le seul fait de l’élasticité des fibres vésicales qui reprendront la situation dont elles ont été seulement écartées. Mais, nous dira-t-on, si la canule restée quelques jours en place vient à s’échapper, les fibres qui ont perdu leur ressort ne pourront plus obturer l’ouverture de la ponction, des adhérences s’opposeront peut-être aussi à ce qu'elles reprennent leur ancienne situation.

Je ne puis croire que les parties éminemment contractiles qui constituent le rectum et la vessie aient perdu leurs propriétés physiologiques au point de ne pouvoir plus fermer la mince ouverture laissée par le trocart. Mais quand cela serait, ce que je n’admets pas, l’infiltration est alors devenue impossible pour une autre raison. La nature a organisé entre la ves-

sic el le rectum un trajet fisluleux. Autour de l’orifice recto-vésical et dans un certain rayon, des adhérences se sont établies entre le réservoir urinaire el l’intestin. Le canal fisluleux, si tant est que l’on puisse donner le nom de canal à ce point de communication, est tapissé par la muqueuse cicatricielle que l’on trouve à la surface interne de toutes les fistules, elle se continue de part et d’autre avec les muqueuses rectale et vésicale.

Obs.XXVill je vais rapporter une observation qui vérifie les idées que j’avance :

« î>î> ans. Entre à Guy’s Hospital le 12 mai 1846. 11 est affaibli par « l'intempérance el les excès, il présente tous les symptômes d’une ma- « ladie grave de la vessie, des reins et de la prostate. Depuis un an l’urine « passe difficilement, la rétention est complète depuis trois jours. Le « l ,r et le 2° jour, on fit le cathétérisme forcé et il s’écoula beaucoup de t sang par l’urètre. Depuis la seconde introduction de la sonde, l’urine « no s’est plus écoulée el toutes les tentatives de cathétérisme ont échoué. « Le 14 mai on fait la ponction rectale, soulagement immédiat. Le 22 « mai on relire la canule qui s’est obstruée; la semaine suivante l’urine « passait par l’urètre dans lequel on introduisait aisément un cathéter,

* elle passait aussi ô travers la fistule recto-vésicale. Le 20 juin il vide la « plus grande partie des urines par l'urètre, mais ses forces allèrent en « s’épuisant et le 27 juin il mourut.

« Autopsie. Le foie el la vessie sont très-malades, hypertrophie de la « prostate ; faible rétrécissement à l’extrémité vésicale du bulbe; plu- « sieurs fausses routes. L’ouverture recto-vésicale existe toujours, bien « qu’à la fin de la vie l’urine ne la traversait plus ; on voit une communi-

* cation permanente entre le rectum et la vessie, elle est tapissée par un « prolongement de la muqueuse qui revêt res deux organes. «

La canule n’est restée en place que pendant neuf jours el cependant le trajet fisluleux parfaitement organisé mettait le malade à l’abri de toute infiltration. Ce qui frappe dans celle observation, c’est de voir que l’urine ne s’écoulait plus par le rectum, malgré la persistance de l’ouverture recto-vésicale. Il faut donc admettre que l’orifice fisluiaire restait clos et celte occlusion ne saurait s'expliquer que par la contractilité des bords de l’ouverture elle-même. J’avais donc raison de ne pas croire tout à l’heure à la disparition de cette contractilité.

Cette obscrvaliou, tirée du Mémoire d’Edw. Cock (cas. Vil), esta peu près la seule relation nécropsique ou l’on parle de l’organisation de ce trajet fistulaire; mais quand nous étudierons la ponction hypogastrique, nous exposerons un plus grand nombre de faits prouvant à l’évidence la formation rapide du canal fistulaire qui s’oppose de la manière la plus efficace à toute infiltration.

J’ai trouvé dans le Musée Saint-Thomas à Londres une pièce patologique ou l’on peut constater l’existence de ce trajet fistuleux et de sa parfaite organisation (Section DD, n. 26).

übs.XXIX. « L’urètre présente un rétrécissement si étroit qu’il admet seulement « une soie de porc. La vessie a été ponctionnée par le rectum ; le trajet « fistuleux persiste encore, scs ouvertures sont lisses et arrondies et sa « surface interne est tapissée par une membrane unie se continuant avec « la muqueuse rectale et vésicale. « (On n’a pas de renseignement sur la date à laquelle la ponction avait été faite.)

J’ai dit tout à l’heure que les bords de la plaie vésicale n’ont point perdu lêur contractilité, bien qu’ils aient été distendus par le trocart pendant plusieurs jours, je vais étayer cette assertion sur quelques faits.

Obs.XXX. « Quelques jours avant la Noël de l’année 1764, on amené à l'hôpital « de Dijon un homme de 50 ans dont le périnée vient d’être violemment « contus par une chute d’un lieu élevé. Fièvre, rétention d’urine, contu- « sion énorme du périnée, douleurs aiguës, cathétérisme impossible.

• Ponction rectale, grand soulagement. Quand les eschares périnéales se « furent détachées sous l’influence du traitement, la rétention d’urine € cessa et l’on put enlever la canule devenue inutile. L’ouverture ne laissa

* pas même suinter une goutte d’urine par la précaution que l’on prit de « laisser une sonde dans la vessie tant par rapport à cette ouverture, » qu’afin de favoriser la cicatrisation de la plaie périnéale qui s’opéra « entièrement. Le malade guérit, c (Journal de Desault, t. II, 1701. D r Hoin).

Ob-s.XXXI. « 68 ans. Difficultés d’uriner depuis plusieurs années; le 27 mars » 1779, rétention complète. Le 28, on pénétra dans la vessie avec diffi-

* culté, le 29, le cathétérisme est suivi d’une abondante hémorrhagie, et « deux heures après la vessie était très distendue par le sang qu’elle con- « tenait; syncope fréquentes. La sonde ne pouvant entrer dans la vessie, on « fait la ponction rectale, il ne sortit au lieu d’urine qu’un peu de sang « caillé ; mais quelques heures après, quand l’urine eut dissout tout le « sang accumulé dans la vessie, la débâcle eut lieu et le lit fut inondé de « sang et d’urine; ce mélange, dura trois jours, puis l’urine coula limpide « et pure; le malade put alors se lever et se promener dans sa chambre. « Deux jours après, la canule s’échappa ; jusqu’au lendemain les urines « s’écoulèrent par le rectum, mais dès qu’une sonde eut été passée dans la

• vessie, cet écoulement cessa. La sonde ne resta que 24 heures en plaçe « et cela sufli pour amener la cicatrisation de la plaie rectale. Cette réuc nion était si solide que la vessie, fortement dislendue par l’urine, ne

* laissait échappât* aucune, goutte du liquide quelle renfermait, quoi « quelle ne fût évacuée que toutes les 24 heures. * (Journ. de Desault, t. Il, 1791. I) r Hoin.)

Obs XXXII « 43 ans, admis à Guy’s Hospital le 23 avril 1847. Rétrécissement an- « cien.- Rétention complète, périnée gonflé, tendu, abcéde. Le 23,

* ponction rectale. Le 25, on substitua à la canule d'argent une sonde

* élastique, on la laissa dans le rectum jusqu’au 3 mai, époque à laquelle

* on put passer une petite sonde par l’urètre. Depuis le moment ou la « sonde fut enlevée du rectum, l'urine cessa de couler par cette ouverture.

« Cinq semaines après son admission* il sort guéri. * (Mémoire de Cock, cas. II.)

ObsX XXIII « 21 ans, entré à Guy s Hospital le 8 nov. 1848. Rétrécissement datant

* de 8 années. Depuis six ans aucune sonde n’a pénétré dans la vessie, « malgré de nombreuses tentatives qui n’ont fait qu’augmenter la inaia- « die. Au moment de son admission, il existait une rétention complète

* d’urine dont on ne le délivra que par un traitement palliatif. Pendant « sept semaines, l’emploi de moyens médicaux fut continué, l’on supposa

< ainsi au retour de la rétention complète et l’on permit au malade delà-

< cher scs urines avec grande difficulté, mais on ne fit pas un pas vers la « guérison. Cock résolut alors de ponctionner la vessie afin de rendre « l’urètre susceptible d’être amendé par les moyens ordinaires. La diffi- « eullé était d'obtenir une aeeumulation d’urine, car il voulait introduire « ïe' trocart avec certitude et la vessie était toujours contractée et si irrita^

< ble qu’elle était sans cesse sollicitée à se vider. La rétention complète « fut obtenue en faisant ingérer' au malade une grande quantité degeniè- » vre chaud et d’eau. La vessie fut ponctionnée le 22 décembre ; la canule « resta neuf jours en place et s’échappa pendant une attaque de diarrhée. « Pendant les trois mois suivants, on s’abstint de tout traitement actif,

* ro'uverttfr'e recto-vésicale jouait U rôle d’une soupape de sûreté livrant « aux urines un passage intermittent. Le 27 mars un cathéter passa p'oUr t la première fois jusqu’à la vessie ; le 17 avril lé malade sortit de c l’hôpital î Une sonde d’une grandeur modérée passait dans f’urè- « tre'. « (Mémoire de Cock, cas IX.)

Celte observation n’est pas seulement intéressante au point de Vue de la ponction vésicale, elle l’est bien plus encore en ce’ sens qu’elle démontre manifestement la nature spasmodique des rétentions d'Urine. Le malade voulant obtenir une rétention absolue, fait arriver darts la vessie des principes excitants, du genièvre chaud, immédiatement î’Urètre devient imperméable et la rétention est complète.

)bs XXXIV * ^3 ans, entré à Guy’s Hospital le 23 octobre 1851. Rétrécissement < ancien, santé très altérée, périnée abcédé, rétention complète. M. Po- « land fait la ponction rectale, soulagement immédiat, le malade déclare « que cette opération l’a fait moins souffrir que les précédentes tentatives ■ de cathétérisme auxquelles il a été soumis. Au bout de dix jours, on * enleva la canule, un petit cathéter put être passé dans l’urètre. Depuis « le moment ou l’urine reprit sa route physiologique, elle cessa de couler « par l’ouverture recto-vésicale. Le malade guérit. » (Mémoire de Cock, eas. XXV.)

On voit dans ces observations que la canule e9t restée dans l’ouverture vésico-reclalc un temps suffisant pour amener l’organisation d’un trajet fistuleux et pourtant à peine est-elle ôtée que les orifices de celte fistule se ferment et s’opposent au passage de l’urine. Si l’urètre est perméable, les liquides enfermés dans la vessie s’échappent par cette voie et ne refluent par le rectum que dans les efforts de la miction ou sous l'influence d’une grande distension du réservoir urinaire. La cicatrisation de ces orifices ne semble point difficile à obtenir, puisque dans l’observation XXXI nous voyons qu’au bout de 24 heures l’occlusion était assez solide pour s’opposer à l’issue de l’urine accumulée en grande quantité daus la vessie.

Nous appuyant sur les faits que nous venons de rapporter, nous concluons :

Que l’infiltration ne peut avoir lieu à la suite de la ponction rectale.

\° Parce que si la canule du trocart ne reste en place que quelques instants, l'ouverture laissée par l’instrument se fermera immédiatement en vertu de la contractilité des parois de la vessie. Quand ce liquide s’échappe par le rectum pendant les efforts de la miction, il n’a point de tendance à s’infiltrer entre l’intestin et la vessie, car il passe avec force et rapidité à travers la solution de continuité de ces organes qu’un tissu eelliiiairedense unit l’un à l’autre.

2° Quand la canule est restée en plaçe pendant un certain temps, l’infiltration est devenue impossible, parce que la nature organise un trajet fistuleux qui met un obstacle absolu à la production de cct accident.

Dans les cas ou la nature a eu le temps d’organiser un trajet fistuleux, l’urine ne filtre pas à travers celte roule anormale d’une manière incessante; elle ne suit cetle voie qu’au moment d’un effort, ou bien quand la canule de l’urètre n’est point facilement perméable ; en autre temps la contractilité des parois vésicales ferme les orifices fistuleux.

Je vais rapporter quelques cas de ponction rectale dont les conséquences ont pu être étudiées sur le cadavre; on verra dans ces relaiionsque la mort n’est pas, comme on le dit si souvent la con séquence de l'infiltration urinaire et que si le malade succombe à la suite de cette opération, celle ci ne saurait être accusée d’avoir provoqué ce fatal évennement. Oba.XXXV. « Parait être à la dernière période d’une affection rénale et sous l’influ- « ence delà résorbtion dos principes toxiques de l’urine. La rétention exis-

* te depuis deux jours. Fistule au périnée, cette partie est le siège d’un « commencement d’extravasation et d’abcès. Ponction rectale, soulagement « immédiat. Mort 6 jours après. Autopsie. Reins très malades, urètre » oblitéré dans toute sa longueur à peu près, vessie à cellules, autour de t la plaie faite avec le trocart, on ne peut observer la moindre trace de

* dommage ou d’infiltration. « (Mémoire de Cock. Cas I ).

Obs.XXXVI. < 39 ans. Admis ù Guy’s Hospital le la Oct. 1848. Rétrécissement

« depuis 18 ans. Rétention complète, pénis et scrotum infiltrés, un cathé- « ter put être passé. 17 Oct. pénis gangrené. 18 rétention nouvelle, ponc-

* tion rectale ; la gangrène s’étend. La nuit suivante pendant le délire la « canule s’échappe. L’urine continua è s’écouler par l’ouverture recto-vési- « cale, pendant les trois derniers jours que le malade vécut encore. 21 » Oct. mort.

» Autopsie. Reins malades, vessie hypertrophiée et dilatée, sa mtiqueu- « se est enflammée. L’urètre est induré, rétréci, ulcéré, présente des faus- « ses routes en plusieurs points. Rétrécissement dans le bulbe. Corps « caverneux infiltrés et gangrénés, pas d’infiltration sur le trajet ou « autour du trajet de la ponction. « (Mémoire de Cock. cas X).

Cet homme s’est pourtant trouvé placé dans les meilleures conditions possibles pour que l’infiltration se fit, car la canule s’échappa pendant la nuit qui suivit la ponction et pendant trois jours l’urine continua de s’écouler par l’ouverture recto-vésicale.

bs. XXXVII. « 57 ans, admis à Guy’s hospital le 18 Oct. 1849. Rétrécissement

* traumatique datant de 10 ans. Constitution épuisée, bronchite chronique « intense. Grande prostation, vives souffrances, périnée et pénis infiltrés.

« Le 19 ponction rectale, soulagement immédiat. Pendant les 8 jours

* qu’il vécut encore l’urine passa par le rectum, la dyspnée continua et le

* malade fut emporté le 27 octobre par une diarrhée intense. »

« Autopsie. Reins très malades, deux pouces environ de l’urètre sont « détruits, en arrière de celte altération se trouve un rétrécissement « ancien et imperméable. Le trocart a juste perçé la partie postérieure de « la prostate et est entrée dans le col de la vessie un peu à droite de la

« ligne médiane. La ponction n'a produit aucun désordre dans les parti* 1 ! « environnantes. >

(Mémoire de Cock cas XIII.)

Si la partie postérieure de la prostate fut perforée, cela tient à ce que le malade présentait un embonpoint excessif et que l’anus était très déprimé de sorte que M. Cock put à peine toucher avec le doigt la partie antérieure de la prostate.

MsXXXVIlI *39 ans. admis à Guy’s hospital le 15 Août 1847. Rétrécissement « depuis quatre ans. Santé délabrée rétention complète, le 14 Août ponc- « lion reelale, au bout de quelques jours la canule s'échappe, l'urine cessa « de couhj» par l'ouverture recto-vésicale, un cathéter passait parl’urè-

• Ire. Il continua à uriner assez facilement jusqu’à sa mort qui arriva le « 5 Septembre. Avant sa mort il présentait les symptômes d’une pleurésie et « d’une hépatite. »

« Autopsie, Vésicule et conduits biliaires contractés, la première ne con- « tient qu’un peu de mucus incolore, les ri ins présentent les altérations « de la maladie de Bright, bassinets et uretères dilatés , Vessie hyper- « trophiéc et contractée. On n’aperçoit aucune trace de la ponction; faus- « scs routes dans l’urètre, » (Mémoire de Cock. cas XIX ).

Obs.XXXlX • 31 ans, rétrécissement depuis 5 ans, cathétérisme impossible. Il y a « intolérance de la vessie le malade urine goutte à goutte un liquide chargé « de mucus visqueux, la vessie n’étant pas distendue, nepul-être percée 1 • pardessus le pubis. Le doigt introduit dans le rectum sentit une tumeur

• fluctuante, on fit la ponction en cet endroit. Une demi once d’urine au

• plus s’écoula et l’on relira la canule. Rien de bien satisfaisant ne résul-

• ta «le celte opération; mais pendant le restant de sa vie, la douleur, la « souffrance et l’intolérence qu’il éprouvait fut beaucoup soulagée par « l'écoulement constant de l’urine à travers la ponction recto-vésicale.

• Il s’affaiblit graduellement» t mourut un mois après l’opération.

m Autopsie. Reins très malades, péritonite partielle à la partie supé* + l'ieure de l’abdomen,

« La plus grande partie de l’urètre est oblitérée, en arrière du rélré- « cissement toute la portion prostatique et une partie de la membraneuse .« présentent une dilatation capable de loger un œuf de poule. L’ouverture « de la ponction était libre et les tissus qui l'entouraient étaient sains, La c vessie était si contractée quelle ne présentait plus de cavité. Au des- „ sus du pubis on voyait un abcès dans le tissu cellulaire, il communiquait >, par une petite ulcération avec la dilatation urètrale. Comme celle «ouverture ulcéreuse était diamétralement opposée à la ponction recto-

« vésicale il est assez probable qu'elle avait été produite par la pointe du « trocart. Ce n’était pas la vessie qui avait été ponctionnée puisque sa cavité «n’existait plus, c’était dans la dilatation urètrale que le trocart avait pénétré et le diamètre de cette ampoule était si petit qu’il rendait cet

«accident d'une double perforation à peu près inévitable. » (Mémoire de Coek. cas XL. )

Cette observation est intéressante Ji plus d’un titre, elle nous montre d’abord que l’ouverture pratiquée par le trocart a livré passage â l’urine pendant un mois sans que la moindre infiltration en ailété la conséquence. 2. Que la vessie est hypertrophiée et contractée au point que sa cavité n'existe plus et qu’elle est remplaçéc par la dilatation des portions prostatique et membraneuse. 3. Qu’une double perforation a éléla conséquence de cette disposition organique aussi singulière qu’exceptionnelle.

Je rapporterais encore deux observations ou la mort suivit la ponction rectale, mais dans un cas il est peu probable que l’opération ait provoqué l’issue fatale et dans le second il est évident que la mort du malade ne saurait être mise à charge de la ponction.

Obs.XL. « Flurant est appelé près d’un homme atteint depuis o jours de rélcn- • lion et présentant des symptômes urémiques. Un enpirique avait donné « des diurétiques et s’était enhardi jusqu’à sonder le malade. Le sang s e- « coulait par l’urètre, le patient accusait de mes douleurs dans cette « région. Le cathétérisme étant impossible, Flurant fit la ponction rectale, « la canule fut laissée en plaçc le tout se passa sans accident que l’on put « soupçonner être relatif à l’opération et Ja mort qui la suivit un jour « après en fut très indépendante. «

Flurant ne put faire l’autopsie, mais tout me porte 6 croire que la ponction fut étrangère ù cette catastrophe, (Pouteau. Mélanges de chirurgie p. 50G).

Obs.XLI. « Rétention complète chez un vieillard, Paréa fut appelé quand le mala- « de était à toute extrémité; 1rs jambes, les cuisses, le scrotum étaient « infiltrés, il ne pouvait ni parler, ni avaler, il ne reconnaissait plus les « personnes qui l’entouraient. Paréa fil la ponction rectale, soulagement, « immédiat, il semblait que le malade allait recouvrer la santé, mais un « mois après la ponction les mêmes accidents reparurent ; il survint des « vomissements, les forces faiblirent, le malade tomba dans l’agonie <t mourut tranquillement. « ( Varese. 1794. obs. V. Saggio di osservazioni Chirugiche).

J’ai rapporté cinq cas de mort, quatre ne dépendaient point de l’opération; l’un seulement pourrait lui être attribué, mais on conviendra cependant que rien ne prouve que la ponction ait contribué â la fin du malade

Dons trois cas ou l'autopsie put être faite on constata qu'il n'existait autour de la ponction aucune trace d’infiltration et que les tissus ambiants étaient parfaitement sains. La mort avait été provoquée par des désordres organiques que l’examen nécropsique révéla manifestement.

Un des inconvénients de la ponction rectale c’est la difficulté de maintenir la canule dans l’intérieur de la vessie. On a imaginé divers bandages, différentes espèces de canules, mais malgré toutes ces tentatives les résultats n’ont guère été plus favorables. Sous l’influence des mouvements du malade, des efforts qu’il fait pour évacuer sa vessie ou ses intestins, la canuledu trocart s echappeavecunedésespérante facilité. Edw. Cock aimaginéun appareil dans le but d’empécher cette sortie prématurée; il introduit une 2 e canule dans la l r % l’extrémité de ce second tuyau est muni de trois branches qui s’épanouissent au dessus de la l re , il leur est impossible de se refermer car une 3* canule introduite dans la seconde les maintient dans cette divergence. Ce système me parait très ingénieux et il semble au 1 er abord que ces trois lamelles prenant un point d’appui sur la vessie empêcheront la canule de s’échapper. Malheureusement cela n’est pas vrai, car parmi les observations publiées par M. Cock j’en trouve un certain nombre ou l’on signale que la canule s’est échappée. J’ai déjà rapporté quelques uns de ces cas ( voir les observ. XXIV, XXXVI, XXXV1IÏ, XXXIII), j’en relaterai encore trois.

Obs .XLII. 29 ans. Rétrécissement traumatique depuis un an. Périnée gonflé, tendu, douloureux, l’urine s’échappe goutte à goutte. Le 4 juin 1846 après quatre jours d’un traitement palliatif impuissant on fait la ponction rectale. Grand soulagement, au bout de 24 heures la canule s’échappa; l’urine passe sans effort à travers le rectum, en peu de jours elle reprit son passage par la voie naturelle; le 9 juillet on ouvre un abcès du périnée, le 28 un cathéter pénétra jusqu’à la vessie, le rétrécissement fut dilaté, le malade guérit. (Mémoire de Cock. cas VI).

Les observations XXXVI, XXXVIII XXXIII et XLII relatent des ponctions de vessie exécutées par M r Cock, sa canule a donc été employée et nous voyons qu’elle s’est échappée de la vessie malgré l’ingénieux mécanisme dont elle était munie. L’observation XXIV. appartient à M. Poland et les deux suivantes l’une à M. Cooper clj’autre à M. John Birkelt.

« 51 ans. Entre à Guy’s Hospital le 28 février 1 8 49. Rétrécissement « depuis 15 ans. Fréquentes attaques de rétention, canal imperméable. « Après trois mois de traitement, il n’y a pas d'amélioration. Le 24 Mai ■ ponction rectale. Le 10 e jour la canule s’échappe : pendant quelques * temps l’urine coule encore par l’ouverture recto-vésicale. Après Topé-

* ration l’état de l’urètre s’améliora notablement ; le 20 juin le maladti « quitte l’hôpital, il urinait avec aisance. * (Mém. deCock cas XX).

Obs.XLIV. « 51 ans. Constitution émaciée, cachectique ; rétrécissement depuis 14 « ans, rétention complète, souffrances atroces, fausses routes. Ponction » rectale. Pendant quelques jours grand soulagement, mais les forces « continuent à faiblir, cinq jours après l’accident la canule s’échappe, « mais alors les urines coulaient parla voie naturelle; le jour suivant un « cathéter arriva jusqü’à la vessie, bientôt après le malade tomba dans un état comateux et mourut le matin suivant. > (Mém. de Cock cas XXII).

Pas d’autopsie, 31. Birkelt attribua la mort du malade à une affection rénale et aux nombreuses tentatives de cathétérisme, auxquelles ce malade avait été soumis.

Parmi les observations qui monlrch avec quelle difficulté on maintient la canule dans la vessie hous rappellerons les N° XV, XXV, XXVI, XXVII, XXXI, dans lesquelles on voit qu’elle s’est échappée spontanément. J’en citerai encore deux exemples:

Obs.XLV. 4 22 ans, blennorrhargie, rétention d’urine. M. Ljnoli fait la ponction « rectale; pendant la nuit suivante la canule s’échappe. On introduisit sans « sentir de résistance un cathéter jusque dans; la vessie, on le laissa à « demeure. Le 4 e jour l’urine coule par l’urètre; le 8 f jour on enleva la « sonde, la fistule rectale était cicatrisée; le 16 e jour le malade quitte son « lit, il ne tarda pas à guérir complètement. ( Il raccoglitore Médico. 4846).

Pendant que je suivais à Londres les leçons du Professeur Hilton, j’ai recueilli dans son service le fait suivant:

Obs.XLVI. 55 ans rétrécissement très ancien. Rétention complète depuis 56 heu- « res. Ponction rectale le 7 Mai à 5 t ji heures du soir, pendant la nuii la

• canule s’échappe, mais le 8 à 6 heures du malin un cathéter pénétra « jusqu’à la vessie, l’urine cessa bientôt de couler par le rectum et le « malade guérit. <

Nous venons de rapporter seize cas ou la canule ne put être maintenue dans la vessie, malgré les tentatives du chirurgien. Ces faits sont assez nombreux pour montrer combien Iloin de Dijon était dans l’erreur quand il disait : « que la canule était dans l'impossibilité de quitter la vessie. »

Quelques opérateurs ont substitué à la canule d’argent une sonde en gomme élastique, je crois que cct instrument plus flexible et plus mou, a moins de tendance à se déplaçer que la canule pendant les mouvements du malade, mais elle ne résiste pas mieux aux efforts qu’il fait pour uriner ou déféquer; elle se trouve alors repous>ée avec force et quelle que soit la

substance qui la constitue, elle s’échappe. Nous ne pensons du reste pntf qu’on ail jamais substitué à la canule une sonde en gomme élastique dans la croyance qu'il serait plus facile de maintenir un tube en caoutchouc qu’un tube d’argent. Les chirurgiens qui ont fait eelté substitution n’ont eu en vue que d'éviter l’irritation insupportable que la canule provoque quelquefois dans la vessie et le rectum, irritation parfois telle que le chirurgien est forcé d’enlever ce corps étranger.

M. Hoin ne pouvait croire que ta présence d’Une canule put Irriter là vessie et le rectum, nous allons prouver la réalité de ce fait par quelques observations :

Obs .XU'Il « 39 ans, entré à Guy’s Hospital le 2y juin 1847. Rétrécissement datant « de plusieurs années. Il y avait intolérance de la vessie, l’urine coulait « goutte â goutte avec grande difficulté. Le cathétérisme et les mojeiis « palliulifséchouent. Ponction rectale. L’opération soulagea Te malade dt* l’iiw

• tolérance d’urine eltfes angoisses auxquelles il était en proie. Le 14juiïlet r « la canule, recouverte de matière calculeuse fut enlevée car elle produi-

• sait une grande irritation. Pendant les deux semaines qui suivirent, « l’urine passait principalement par le rectum mais aussi par l’urètre; « l'ouverture recto-vésicafe jouait Te rôle d’une soupape de sûreté ne li-

• vranü passage à l’urine qu’au moment d’un effort violent ou quand il y « avait une obstruction urélrale. Le 17 août le malade sortit de l'hôpital, « il était guéri. »• (Mémoire de Gock, cas V.)

OUXLVJIl «50 ans, entré â Guy’s Hospital le 5 avril 1848. Rétention compfète « produite par un traumatisme périnéal. Cathétérisme impossible. Ponc- « lien rectale. Soulagement immédiat. Le f 5 avril il fallut enlever fa ca-

• nftle qui produisait une grande irritation. Les jours suivants, l’urine »» passait en partie par le rectum, en partie par la plaie périnéale ; on put « alors introduire un cathéter par le pénis, l’urine s’écoula par cette sonde' « pendant plusieurs jours, mais quand celle-ci venait à être bouchée par » le mneus, elle s’écoulait par le rectum. Amélioration rapide. Le 20 mai, « il sort guéri. « (Mémoire de Cock, cas Virf.J

Ohs. XLIX , « 42 ans, entré i Guy’s Hospital le 16 janvier 18’» 2. Rétrécissement

t ancien, rétention complète, le traitenveut médical n’anvenepas de soula-

• gement, le cathétérisme est impossible. Le 17, ponction rectale. La ca- « iitifcr resta dans h* rectum jusqu’au 20 janvier, l’urine commençait alors « à passer par l’urètre, on enleva cet instrument qui produisait une irrita-

• «ion considérable de la vessie. Le malade guérit après avoir été atteint

• d’une orchite. « (Mémoire de Cock, cas XVIII).

Nous lisons dans l’observation XIX qu'il fallut enlever la canule mélalliiiquè aii troisième jour, car le malade ne péuvalt plus la supporter, ori plata une sonde élastique qu’il ne Voulut gdriler qde pendant sept jours.

Nous conclurons donc de ces faits qü’îl est d’une difficulté extrême de Maintenir la canule dans la vessie et que dans certains cas eèt instrumënt provoqua line telle irritation que le chirurgien fut forcé dé l’ënlëver.

Mais ce reproche que l’on peut faire avec raison à la ponction rectale rie rite Semble pas d’une grande valeur ; aüciin accident n’a été là conséquente de là sortie de la éaitule ou dè’ l’irritation que petit provoquer ce corps étrangef. Sa Sortie prématurée rie peut avoir d’autre inconvénient que

de nécessiter dans certains cas une nouVellë ponction , et les faits que nods avons cités prouvent qu’il n’y a dans cette pratique rien de dangereux;

Nous allons rûpportei* maintenant une série d’observations ou l’on verra se reproduire quelques-uns des faits sur lesquels nous avons déjà fixé l’àtterrtion de nos lectcufs, nutiris remarquables que les précédentes, elles Serviront cependant à démontrer par leur nofribre qtie la ponction féciale n’ësl pas line opération redoutable.

Obs.L; i Nous lisons dans les Medical communication tondon 1 788 (t. I, ch. * XVI) que le docteur Bèutley ayant été forcé de faire là ponction rectale i dans un cas de rétention absolue compliquée de mortification étendue, i vit l’ouverture rectale se fermer dans un temps convenable, les esc ch’arrès sé détacher et la guérison survenir saris aucun accident. »

Ô&S.Ll. « Ùn ancien magistrat de Paris atteint dé eystité chronique est pris « d’unè' rétention complété d'urine. Cathétérisme impossible, ponction * rectal#. Quelques jours après les urines reprennent leur route normale « et fa plaie de la vessie sè‘ cicatrisa. « (Communiq. en 1708 à la Société Médicale d’ériiuiation dé Paris par le docteur Valldt )

Ô&S.LII; « Loèficr fut appelé pour un homme qui depuis longtemps rendait des c glaires ètiine matière filandreuse par les' urines; sort état général était « très mauvais. Loeflér essaya de faire des injections dans la vessie, mais * cela lui offrit de telles difficultés qu’il préféra ponctionne^ celôrgnné par « le rectum et faire des injections par la canule laissée dans la plaie. Le « malade guérit. « (Bibliot. Germanique, t. I, p. 44 Ô, an Vil.)

Les deux dernières observations ne sont point dénuées de tout intérêt, énr elles nous montrent avec quelle tolérance la vés sic supporte la ponction alors même que depuis longues années elle est en proie à une inflammation èhrôniqac.