DE LA PONCTION HYPOGASTRIQUE

Depuis le jour ou Franco imagina la taille par le haut appareil, les chirurgiens durent penser à la possibilité d’évacuer les urines par l’hypogaslre et à la facilité d’exécution que rencontrerait une telle idée. Depuis ce moment la ponction vésûale hypogastrique existait théoriquement, il fallait la faire passer dans le dcnioine pratique. Mais ce jour semble s’être fait longtc mps attendre, car un siècle et demi s’est écoulé avant qu’un autre chirurgien Français, Mery, ne pensa à mettre un terme aux angoisses d’une rétention d’urine en plongeant un trccart dans la vessie pap dessus les pubis.

ObsLXXXV « L’expérience m’ayant fait ccnnollie il y a Longtemps, dit Mery, l’ex- « trême danger que c cuu ni c< ux qui sont attaqués de suppression d'urine,

<* lorsque pour les soulager on se trouve obligé faute de les pouvoir sonder i de faire une ouverture au périnée pour rentrer dans la vessie, je me suis « toujours imaginé qu'il serait beaucoup plus sûr de faire au dessus des os « pubis une ponction au corps decelte partie pouren tirer Purifie; L’occa- « sion de faire cette épreuve se' présenta le mois d’Aoùt dernier. Üh bornante âgé de 60 ans ne pouvait uriner depuis 28 heures, le cathétérismë fut

* impossible, je pris alors la résolution de faire ad dessus des os pubis;

< à côté de la partie externe et inférieure dii muscle droit du ventre une

* ponction aii coéps de la vessie avéc lin troCart portant avec lui sa cafiule;

« Je ne laissai la canule que jusqu’au lendemain, parce que étant d’acier

* je Craignis que lés parties piquées n’efl souffrissent: Ce jour là se paSsd « sans urine' ce qui nféngdgcd suf le soir de répéter là ponction pahle « même endroit, en prenant la précaution de porter dans la vessie mon « trocart garni de sa cdnUle d’argent dont je crus qiie les deux parties 4 pourraient se mieux accomoder.Jé laissai pendant deux jours cette cdnulé 4 darts la vessie à la fin desquels l’Urine eorürilenÇa à couler peil à peU

* par la verge', ce qui me porte à retirer la canule, dix jours après le « malade était parfaitement guéri de son opération. Bien que j’aie fait la t ponction à coté de la partie inférieure du muscle droit pour entrer dans

* la vessie et éviter l’urètre et la veine épigastrique' qui ràrrfpe'nt sdr là « surface interne de ce muscle, je crois cependant qu’elle se peut faire « sans courir aucun risque immédiatement au dessus de la synrfphise des

* Os pubis, entre lés doux muscles pyramidaux, ce que j’ai éprouvé dc- 4 puis avec Un heürOux suécèa.

(MémoirO de l’Académie Royale des sciences, dn 1701. p. 20Ù Vl° ébserv. de M. Mery.)

Procédé opératoire. La relation faite par Mery de là première ponction’ hypogastrique enrégistréc' dans la sciérice montre que cette opération fut d’ftbofd pratiquée en dehors de la ligne médiane au coté externe du muscle droit, immédiatement au dessus de la symphise pubienne. L’éminent chirurgien choisit ce point de préférence à tout adiré afin d’éviter la lésion de l’artère et de la veine épigastrique. Les craintes de Mcrÿ ne me semblent point fondées, car on saitlquc le trocart refoule lés tissus et que les vaisseaux qu’il rencontre s’écar! eut de lui quand ils sont entourés par des tissus sains. Mais s’ils se trouvent contenus dans dos parties altérées par rinfldmntation ou l’infiltration, fixés en quelque sorte (t une manière immuable, ils ne peuvent fuir la pointe du poinçon et sont traversés par elle. Nous avons rapporté une preuve de ce fait en parlant dé la ponétiori périnéale. Mais si dans les rétentions d’urine provoquées par d’anciens ré-

Irécisscmenls le périnée esl généralement le siège du liera lions diverses, il n’en esl poinl de même de l’hypogaslre, presque toujours colle région e4 saine, on ne risque donc point de blesser les vaisseaux en y plongeant un trocart. Comprenant l’exagération de ses craintes, Mery fil plus lard la ponction sur la ligne médiane entre les deux muscles pyramidaux ; le succès couronna ses tentatives. Il recommanda de faire la ponction immédiatement au-dessus de la sympliise pubienne, sans doute dans le but d’éviier la lésion du péritoine. Ce serait un accident grave que d’atteindre la portion péritonéale de la vessie, mais jamais la séreuse abdominale n'arrive jusqu’au pubis ; je pense même que le fait signalé par M. Petrequin (Examinateur Médical, 29 mai 1852) d’un vieillard chez lequel le péritoine descendait jusqu'à un centimètre des pubis doit être regardé comme très exceptionnel. Celte membrane ne s’avance jamais si loin sur la face antérieure de la vessie et l’on peut s’écarter de la vessie an moins d’un pouce et demi sans crainte de tomber dans la séreuse.

Au point de vue de la profondeur à laquelle le trocart doit être enfoncé, il n’est pas indifférent de savoir en quel point on fait la ponction; si on se lient très près du pubis, le poinçon’d^vra pénétrer plus profondément que si l’on ponctionne à une certaine distance de ces os, car la vessie s’élevant dans une direction presque perpendiculaire, laisse un vide entre elle et les muscles de l’abdomen près de leur insertion pubienne. Cet espace esl rempli par du tissu conjonctif que le trocart doit parcourir avant d’arriver au réservoir urinaire; un peu plus haut la vessie étant en contact immédiat avec les parois abdominales l instrument ne doit pas être plongé à une aussi grande profondeur.

Les premiers chirurgiens qui firent la ponction hypogastrique se servaient de trocarts droits, il en fut ainsi jusqu’à ce que le frère Corne imagina d’employer le trocart courbe. Cette modificatoin fut heureuse, car si le trocart est court, la vessie à mesure qu’elle se vide peut abandonner la canule et une nouvelle ponclion deviendra nécessaire. Si le trocart est long, l’opérateur s’expose à piquer la paroi postérieure de la vessie et à ouvrir le péritoine. Sans doute il ne craindra plus alors que la canule ne s’échappe du réservoir urinaire, car elle atteindra son bas-fond, mais un autre danger se présente, c’est que la pression exercée sur les parois vésicales par l’extrémité de ce tube n’amène leur perforation. Dans « ses recherches critiques sur l'état présent de la chirurgie (1750) » Samuel Sharp chirurgien de Guy’s Hospital rapporte :

bsLXXXVI « Quoique j’eusse introduit la canule un pouce et demi au-dessus de « l'os pubis, néanmoin l'avant enfoncé deux pouces et demi au-dessous de

« ln surrace de la peau, son extrémité s’insinua au bout de six ou sept « jours dans le rectum. Comme depuis ce temps-là, le malade ne rendait « plus d'urine par la canule et qu’il était attaqué de diarrhée, ma conclu- « sion fut qu'il s était séparé de la vessie une cscharrc gangrenée et que « l'urine s'épanchait dans le bassin. A l’ouverture du cadavre, je trouvai « que la chose était comme je l'avais pensé et que l’urine faisait la princi- « pale partie des matières fécales. »

Le trocart courbe est généralement employé aujourd’hui par les chirurgiens; sa disposition permettant de la maintenir dans une direction parallèle ô l’axe de la vessie, on n’a plus à craindre les accidents que nous avons mis à charge du trocart droit. Un des grands partisans de la ponction hypogastrique, M. Malgaigne, se sert cependant de cette dernière forme de poinçon, mais aussitôt que la ponction est faite, il remplace la canule par une sonde en gomme ; la perforation dont Sharp nous a transmis un exemple est donc évitée par cette substitution. M. Déguisé, à l’exemple de M. Malgaigne, introduit une sonde élastique immédiatement après la ponction et retire alors la canule métallique d’arrière en avant, le long de la sonde qui reste dans la vessie.

La pratique de ces chirurgiens est bien loin détre universellement suivie ; la plupart tics opérateurs laissent la canule d’argent dans la vessie pendant plusieurs jours et l'on verra par les observations que nous rapporterons, que cette façon de faire n’entrainc aucun inconvénient. Elle ne saurait cependant rester longtemps en place sans enlrainer. quelque danger : « on a découvert, dit Scharp, qu’une sonde laissée dans la vessie plus de dix jours peut tirer de l’urine une si grande incrustation pierreuse, que l’extration en devienne à cause de cela non seulement douloureuse mais encore impossible. M. Noël chirurgien dcltheims a fait la même observation. U est donc nécessaire d’enlever la canule au bout de quelques jours pour la nettoyer. Généralement il n’est pas difficile de la rcplaçer, mais il arrive cependant des circonstances ou il est impossible de la réintroduire dans la vessie, ces difficultés suivant M. Robert, ne se rencontreraient plus au bout d’une dizaine de jours.

C’est pour éviter cet inconvénient que Dcsault recommandait d’introduire une 2° canule dans la première immédiatement après avoir retiré le poinçon, la deuxième canule devait avoir la même longueur et grosseur que ce dernier, son extrémité arrondie devait dépasser un peu la première canule dont le boni tranchant aurait pu blesser la vessie. Par ce procédé on pouvait retirer la deuxième canule pour la nettoyer, sans craindre de ne pouvoir la réintroduire puisque la première était restée en place.

Je ne vois dans cette façon de faire qu’une complication instrumentale, parfaitement inutile, on peut sans crainte suivre la pratiquede MM. Malgaigne et Déguisé, ou si l’on veut laisser la canule dans la vessie, elle peut sans dangery rester un temps qui dans l’immense majorité des cas sera suffisant pour rétablir la perméabilité des voies urélrales. Si au bout d’une dizaine de jours l’urine ne coule pas encore par l’urètre, on pourra ôter la canule et la replacer après l’avoir nettoyée, sans risquer d’écbouer dans cette tentative, car à cette époque, l’organisation du trajet fisluloux sera suffissamment avancée. Le trocart étant 'plongé dans la vessie on retire le poinçon afin de livrer passage à l’urine, si le réservoir est extrêmement distendu, on ne laissera point échapper tout le liquide qu’il renferme afiji de ne point supprimer trop brusquement l’énorme pression supportée par les vaisseaux abdominaux. Après avoir laissé couler une certaine quantité d’urine, on bouche la sonde, un peu plus tard uno nouvelle portion du liquide vésical est encore éliminée, quand le sommet de la vessie se trouvera de niveau avec le bord supérieur du pubis on injecte lentement quelques onces d’eau tiède qui délayera le restant de l’urine et remuera nécessairement le sédiment occupant ses couches inférieures. Ou laisse sortir alors une nouvelles quantité de liquide et l’on continue ainsi jusqu’à ce qu’un fluide innocent aitremplacé l’urine altérée qui séjournait dans la vessie. Pendant deux jours au moins on maintiendra toujours le sommet de la vessie au dessus du pubis, par ce moyen d’une mploi si simple, on s’opposera à ce que la canule s’échappe prématurément de la vessie et l’on évitera sûrementla nécessité d’une seconde ponction. Au bout de ce temps nouslc prouverons plus tard, un trajet fistuleux déjà organisé pourrait livrer de nouveau passage à la sonde si elle venait à s’échapper.

La canule ou la sonde élastique ne seront définitivement enlevés qu’au jour ou l’urine aura repris sa roule normale ou qu’un cathéter aura pu pénétrer dans la vessie à travers l’urètre.

Au moment ou le Chirurgien se dispose à pratiquer la ponction hypogastrique il fera plaçer le malade dans une situation convenable: il le fera asseoir en travers sur le bord du lit, soutenu à droite et à gauche par deux aides, en arrière il l’appuyera sur des oreiiliers, ses cuisses seront lég< t« ment fléchies. La tumeur vésicale se dessinera sous les parois abdominales, la percussion, la sensation douloureuse déterminée par le palper la délimiteront parfaitement, la main d’un aide appuyée sur lefond du réservoir urinaire la maintiendra sur la ligne médiane.

Le chirurgien après avoir trempé le trocart dans l’Imile le plongera d’uue main ferme dans l’hypogastre du malade au niveau de la ligne blanche, un

OUl.XXXVIÏ.

pouc e cl demi au dessus du pubis.

La sensation du vide, quelques goutles d‘urine qui s’écouleront par la cannelure du trocart l'avertiront qu’il a pénétré dans la cavité vésicale. L’urine sera évacuée comme nous l’avons dit et la canule fixée à un bandage approprié au moyen de deux rubans engagés dans les ouvertures de son papillon.

Dans les ras ou le malade présentait un embonpoint excessif, quelques chirurgiens n’ont pas ponctionné directement la vessie, iis ont commencé par inciser les parois abdominales dans une étendue d’un à deux pouces sur le trajet de la ligne blanche, ils n’ont plongé le trocart dans le réservoir urinaire qu’au moment ou leur doigt introduit dans la plaie a senti manifestement lu fluctuation de cet organe. C’est un procédé prudent, mais dont l’application doit être très exceptionnelle, car les parois abdominales devraient être bien épaisses pour que la situation de la vessie fut si incertaine que le chirurgien craignant de s’égarer voulut la loucher avant de la ponctionner.

Je n’ai recuilli que peu d’exemples de l’application de ce moyen.

« Traumatisme périnéal. Rétention d’urine, cathétérisme impossible.

* 2G heures après l’accident M. Belton pratiqua une incision delà longueur t d’un pouce et demi sur la ligne blanche à partir de la symphise pubien-

* ne, plongea un trocart dans la vessie le plus près possible du pubis et « remplaça la canule par une algalie de femme. Cela se passait le 29 Oct. « 4857. Le 34 ventre douloureux; 400 sangsues, calomel; le l fr Novembre « le malade ayant fait des mouvements brusques la sonde s’échappe de la « vessie, la rétention reparut, nouvelle ponction; le 2 un peu de fièvre; le c 4 une sonde passe par la voie naturelle, on retire l’algalie sus pubienne, € la plaie abdominale s’est bouchée de suite. Il n’y eut pas d’infiltration « d’urine, mais les forces du malade déclinèrent insensiblement et il mou- « rut la nuit suivante. Autopsie. La plaie de la vessiecsl cicatrisée, cet or- « gane est sain, le péritoine elles intestins n’offrent pas la moindre lésion; « la portion membraneuse de l’urètre est déchirée dans l’étendue de 2 t ;2 « pouces, une grande quantité de sang est épanchée dans les tissus du « périnée. Le reste de l’organisme est sain de sorte que l’autopsie n’a « signalé aucune lésion qui peut expliquer la cause de la mort. » (North Américain Archives 1857.)

01, > I XXXVIII « Ischurie complète, résultat d’un traumatisme datant de plusieurs

« mois; cathétérisme impossible. Logesius incise avec un bistouri les « parois abdominales jusqu’au péritoine, puis avec une lancette il ponc- « lionne la vessie elle même. Fièvre pendant 42 heures; injections médi- « camenlouscs dans la vessie par la canule. Le 5* jour l’urine coule pa

« l'urètre, le 9® on ôte la canule, le 13' la fistule hypogastrique est cica- * Irisée et la 4® semaine l’homme est guéri. » (Commcrcium litter. ad rei- Médicae 1733).

ObLXXXIX « 60 ans. Rétrécissement. Rétention depuis 4 jours. Ponction sus « pubienne, incision préalable des téguments avec la lancette, puis intro- < duclion du trocart, la canule est remplaçée immédiatement par une « sonde de gomine. Quelques accidents se montrèrent, fièvre, dévoie- « ment mais bientôt la santé se rétablit et le malade guérit prompte*

» ment. » (The London Medical Gazette 1814. )

La ponction de la vessie est une opération facile à pratiquer et peudouloureuse pour le malade; à moins que la poche urinaire ne soit racornie et réduite à un petit volume, il est presque impossible de la manquer. 11 n’existe en ce point de l'abdomen ni nerfs, ni vaisseaux dont la lésion soit dangeurcuse et quant au péritoine on sait qu’on ne risque guère de le rencontrer en cet endroit puisqu’à mesure que l’urine distend son réservoir celui ci se développe au dessous de la séreuse abdominale qu’il refoule en haut et en arrière, l'éloignant ainsi de plus en plus des pubis.

Bien que la ponction hypogastrique soit une des opérations les plus faciles à exécuterai faut cependant encore s entourer en la pratiquant de certaines précautions. 11 faut s’assurer par le toucher de la position réelle des pubis afin de plonger le trocart au dessus de ces os avec toute certitude. Ce conseil semblera peut être puéril, car rien ne parait plus simple que de déterminer le point ou se trouve la symphise pubienne puisque lu nature nous l’indique elle même par les poils dont elle a couvert celte région.

C’est celle apparente facilité qui a trompé quelques opérateurs et qui leur a fait plonger le trocart au dessous de la symphyse, — alors qu’ils avaient voulu et qu’ils étaient persuadé d’avoir passé au dessus d’elle. Je vais rapporter un exemple de cette erreur:

Obs.XC. « C’était le 25 Juin 4848. un sergent frappé dans les rues de Paris par « une balle qui lui avait déchiré la verge un centimètre au dessus de la « fosse naviculaire fut amené à l’hôpital de Bon— Secours. Rétention « d’urine, cathétérisme impossible; l’interne de service sur le conseil de *« M.Nélaton ponctionne la vessie par l’hypogaslre, l’urine ne s’écoule pas. « Le lendemain malin M. Nélaton ponctionne lui môme; l’urine jaillit « immédiatement. La canule droite resta dans la vessie pendant 8 jours « sans incommoder le malade, au bout de ce temps le cathétérisme urè-

< irai fut possible, la canule fut retirée- et la plaie se cicatrisa parfaite- « ment sans entraîner le moindre accident. Le malade guérit. »

Le côté le plus intéressant de cette observation c’est que l’interne ne pénétra pas dans la vessie, cela tient é ce qu’il y eut erreur de lieu ; pour ponctionner cette poche l’opérateur prit pour point de repère les poils du pubis et non point les os eux mêmes. Or la peau qui recouvre cette région n’est pas immobile comme ces os; dans deux cas elle subit une véritable locomotion.

4* Chez les individus atteints d’abcès, d’épanchement ou d’infiltration périnéale, les téguments pubiens sont attirés en bas et en arrière.

2° Chez les personnes qui ont été douées d’un grand embonpoint et ont maigri, la peau du pubis flasque et relâchée subit une sorte de prolapsus.

Dans ces deux cas les poils qui ombragent la région pubienne à l’état physiologique sont descendus; au lieu dclre sur la symphise, ils sont au dessous d’elle, de sorte que si l’on se guide sur eux pour pénétrer dans la vessie juste au dessus du pubis, on passera ou dessous de ces os, ou l’on brisera sur leur surface la pointe de son trocart.

Dans le cas du sergent dont j’ai rapporté l’observation, il existait une infiltration scrctalc très considérable; M. Nélaton vit un jour un chirur gien habile passer son trocart sous la symphise pubienne d’un vieillard amaigri et dont les téguments pubiens avaient subi la locomotion dont j’ai parlé ;(Nélaton leçon du 12 février 1802).

Nous allons examiner les objections qui ont été faites à la ponction hvpogastrique. En premier lieu nous rencontrons l’accusation capitale qui pèse non seulement sur le procédé hypogastrique, mais encore sur les autres, méthodes de ponction vésicale. Je veux parler de l’infiltration urr naire.

Je ne dis pas que l’infiltration d’urine soit une chose absolument impossible à la suite delà ponction vésicale, mais ce que j’affirme c’est que cet accident se présente d’une façon tout-à-fait exceptionnelle. Nous allons expliquer pourquoi celle complication se présente si rarement.

Nous l’avons dit déjà en parlant de la ponction rectale, le trocart ne divise par I îs fibies de la vessie, il les sépare, il les écarte l'une de l'autre et celles ci en vertu de leur élasticité et de leur contractilité reviennent sur elles mêmes aussitôt que la cause qui les a déplacées à t cessé d’agi r sur elles. Ajoutez à cela que le trocart ayant passé a travers des tissus d’une texture différente, ceux ci reviennent sur eux mêmes d’unê quantité inégale et parlant le parallélisme n’exisle pas entre les divers points du canal formé par le poinçon. C’est en raison de ces deux causes que l’urine ne s’échappe pas de la vessie lorsque la canule du trocart est retirée immé

diatement après la ponction ou quand elle vient à s’échapper quelques heures après l’opération. Nous allons appuyer ces idées sur une série d’observations. Dans l’observation LXXXV nous avons vu Meryretirer la canule le lendemain du jour ou il avait fait la ponction et pourtant l’urine ne s’écoula pas.

Obs.XCI * 73 ans. Difficultés d'uriner depuis plusieurs années; rétention com- « pléle à la suite d’une fatiguecorporelle, cathétérisme impossible. Fièvre, « hoquet, énorme distension de la vessie, assoupissement, prostration « extrême, pouls petit, extrémités froides; ponction hypogastrique. Quel- « ques heures après la canule s’échappe de la vessie. Tous les symptômes « graves avaient disparu, le malade allait mieux, mais la rétention repa- « rut aussitôt et le lendemain il fallut faire une deuxième ponction. Trois « jours après le malade était si bien qu’il désira manger, la fièvre avait « disparu. On reconnut alors que le col de la vessie, était occupé par « une masse squirrheuse. » (Ancien journ. d. Médec. 17G2. t. XVI)

Obs.XCII. « Enfant atteint dcrélention d’urine depuis 5 jours . Lasondc cstarrélcc « auprès du col, elle ne peut franchir ce point. La 19 août 1785 ponction « hypogastrique, on relire la canule. Le 20 le malade va bien, le 21 la réten- « tion a reparu, nouvelle ponction, la canule resteen place. Le 27 il urina « par la verge, le 29 on ôte la canule, il urine par l’hypogaslre « et le pénis jusqu’au 5 septembre époque à laquelle toute l’urine

* passe par la verge. Pendant les mois de Septembre et d Octobre devoie- « ment continue. A la fin d’octobre l’appétit disparait, les vomissements « surviennent, ventre volumineux, tumeur dure faisant saillie au dessous du « pubis. 50 Novembre mort. ( trois mois après la ponction.) Autopsie, t Toute la cavité du bassin est remplie par une tumeur dure, lisse et lai- « santé, aussi grosse que la tète d’un enfant, renfermant en quelques t points des cavités remplies d’un liquide visqueux, incolore. La vessie t adhérait à cette tumeur par toute sa partie postérieure, elle était si eon- « tractée qu’elle pouvait à peine contenir trois onces d'urine. Les viscères « abdominaux étaient sains, la vessie ne paraissait pas avoir été endom- « magée par la canule. » (Ane. jonrn. de Médec. 1790 t. 83.)

Obs.XCI II. * 81 ans. difficultés d’uriner depuis deux ans. Rétention complète à la < suite d’un excès alcoolique. Ponction hypogastrique, grand soulagement, t la canule s’échappe pendant la nuit, nouvelle rétention, deuxième pouc-

* lion hypogastrique.

« Au 7 e jonrlc cathétérisme était toujours impossible, on changea la canule du trocart è cause des incrustations qui s’étaient faites à l’intérieur.

« Ce changement s’accompagna de vives souffrances.

« Le cathétérisme demeura impossible et 58 jours après la ponciion le « malade devenu très faible mourut sans agonie. Autopsie. Vessie très « contractée, adhérence intime entre sa surface et l’abdomen, prostate « gonflée, dégénéréé, creusée de foyers purulents, urètre enflammé depuis « le col vésical jusqu’à sa portion, moyenne. La mort fut attribuée aux « altérations des voies urinaires.» (Journal le Progrès. 1829. t. XIV.)

Obs.XCir . « 54 ans . \ eu plusieurs urétrites et une Cystite aigue. Rétention pro-

voquée par des fatigues corporelles. Cathétérisme impossible. Ponction « hypogastrique, soulagement im médiat, le lendemain la canule s’échappe.

» Le malade put uriner par l’urètre, mais d’inutiles tentatives de calhélé- « risme ramenèrent la rétention. On voulut faire une nouvelle ponciion « hypogastrique mais le trocart alla s’enfoncer dans la prostate dont le « lobe moyen était très hypertrophié. L’instrument fut retiré sans qu'on « eut évacué l’urine, mais sous l’influence de la saignée faite accidentclle- « ment à la prostate cette glande se décongestionna sans doute, car six « heures après la ponciion l’urine s’écoulait facilement par l’urètre. Peu

* à peu le malade s’infiltra, prit une teinte jaune paille et mourut trois « mois après la ponciion vésicale au milieu des symptômes d’une grande « prostration. 11 n’y eut pas d’autopsie. (Gaz. Médicale 1840.)

Obs.XCV. « Rétention d’urine produite par un rétrécissement de l’urètre, fièvre, hoquet, perte de connaissance. Ponction hypogastrique. Toute l’urine c s’étant écoulée, la vessie s’affaissa et abandonna la canule. La rétention

* reparu, l’on fit une nouvelle ponciion. Le malade alla mieux, mais il € n'urinait pas encore par l’urèlre, ce fut alors que Daran entreprit la « cure des earnosités du canal, il réussi l si bien qu’au bout de quelques « jours le malade urinait à plein canal et que l’on put supprimer la canule abdominale, il a parfaitement guéri.» (Daran observ. XCV1).

Ces observations démontrent sans contestation possible que si la canule vient à s’échapper de la vessie dans un temps très rapproché de son introduction dans ce viscère, celui çireste fermé et ne livre pas passage à l’urine par l’ouverture dont il a été momentanément le siège. L'infiltration urinaire ne se produit pointet je l’attribue à ces deux causes. 1° La contractilité et l’élasticité dvs lèvres de la plaie. 2 ° le défaut de parallèlisme entre les ouvertures faites aux divers plans traversés par le poinçon.

Au bout d’un certain nombre d’heures, l’infillralion estdevenue matériellement impossible parce que la nature a établi dès adhérences entre la face antérieure de la vessie et les parois abdominales. Ce fut M. Noël chirurgien de Rheims qui donna le premier de^ idées précises sur le mécanisme employé par la nature pour opposer à l’infiltration une barrière insurmontable.

Oba.XCVI .* CG ans difficultés d'uriner depuis 20 ans. Rétention complète. Çathété- « risme impossible. Ponction hypogastrique. Rien de particulier dans le « cours du traitement. Au bout de 13 jours on substitue une sonde en « gomme élastique à la canule d’argent. Tous les 10 ou i2 jours elle était « hardiment changée. La facilité avec laquelle ce changement s’opérait « me fit croire que quelques jours après l’opération, la vessie contractait « des adhérences avec la paroi interne et inférieure du bas ventre, ce qui « mettait cette partie à l’abri de tout épanchement. On détruisit les < embarras de l’urètre au moyen de bougies, le malade urinait alors à « plein canal. Sept semaines de traitement suffirent pour amener ce beau « résultat: deux seulement se sont passées au lit, pendant les cinq autres « le malade a presque toujours été levé pour vaquer à ses affaires. »

Ce malade étant mort dans la suite d’une apoplexie, M. Noël put faire l’autopsie; le savant chirurgien chercha alors à s’assurer si la vessie avait réellement contracté des adhérences avec la paroi abdominale ainsi qu’il l’avait conjecturé. L’abdomen fut ouvert:

« Je vis alors un- vrai ligament long de 12 à 13 lignes gros comme le « tuyau d’une plume de corbeau se continuant depuis la cicatrice exté- « rieure de la vessie. L’examen que je fis ensuite de ce ligament ne ine « laissa aucun doute sur la manière dont il s’était formé, non plus que « sur son usage pendant que le malade avait porté la sonde. Il est encore « plus que probable que dès que la vessie aura été abandonnée à elle-même « dans l’état de vacuité, elle sera redescendue dans le fond du bassin et qu’elle aura ainsi déterminé l’allongement du ligament. »

Voilà ce que Noël disait en 1792. Mais la priorité de cette découverte n’appartient cependant pas au savant praticien de Rheims, car peu auparavant, le chirurgien Turner de Yarmoulh écrivait dans l’ancien Journal de Médecine (1790, t. Sô) :

« Il survient à la plaie faite par l’opération une inflammation qui en peu « de temps réunit les bords externes de l’ouverture vésicale avec les bords « internes de la plaie des muscles abdominaux. Celte réunion s’opère très « promptement eonnne j’en eus la preuve il y a quelques années dans une « de nos dissections.

« Un marin âgé de 40 à 30 ans, débarque ici avec une rétention com- « pléle d’urine provoquée par un rétrécissement métrai. La ponction est

• faite au-dessus du pubis, le malade meurt peu de jours après l’opération

* et avant qu’on eut pu faire pénétrer une sonde dans la vessie. A l’ouver- « turc du cadavre, on vit que la tunique musculeuse de la vessie était forlc- « ment adhérente au muscle transverse de l’abdomen, dans toute l'étendue « de la plaie. »

J’ai pu étudier dans les Musées de Londres une série de pièces pathologiques ou le canal décrit par Noël était parfaitement organisé.

On voit au Musée Saint-Barthélémy, série XXIX, n. 46 Obs. XCVII « Une vessie avec une prostate hypertrophiée. Huit ans avant la mort « du sujet, le réservoir urinaire fut ponctionné par dessus le pubis, le « passage fistuleux à travers lequel l’urine s’écoulait, mesure environ 4 «pouces de long et s’étend depuis la paroi antérieure de la vessie, immét dialemcnt au-dessus de la prostate jusqu’aux muscles abdominaux. » ObsXCVUl Musée Saint-Barthélémy, série XX VII, n. 8.

« Vessie ponctionnée par l'hypogaslre 12 ans avant la mort du sujet, ré- « trècissemenl de l’urètre. Vessie hypertrophiée et à cellules. Depuis la « partie antérieure de cet organe jusqu’à l’abdomen on voit le canal fistu- « leux à travers lequel l’urine s’écoulait, sa surface interne est tapissée par « une muqueuse qui se continue avec celle de la vessie et tout à fait sent- « blable à elle. >

Obs. XCIX . on voit au Collège royal des chirurgiens d’Angleterre, n. 2041.

* Urètre rétréci, vessie hypertrophiée; cet organe a été ponctionné au, « dessus des pubis 3 ans avant la mort du sujet, un canal d’un tissu dense « s’étend depuis les téguments jusqu’à la partie médiane et inférieure de la « paroi antérieure de la vessie. C’est le trajet fistuleux qui livra passag 6 « aux urines, les deux orifices sont à peu près cicatrisés et les tissus voisins « paraissent sains. >

Collège royal des chirurgiens, n, 2042.

s ‘ * « Rétrécissement bulbaire, vessie hypertrophiée et à cellules ; elle a été

« ponctionnée par l’hypogaslre plusieurs années avant la mort. Le canal

* lUluleux par lequel s’écoulait l’urine mesure un quart de pouce de dia- « m être, il est tapissé par une membrane unie qui se continue avec celle « de la vessie. »

Collège royal des chirurgiens, n. 2045.

Obs CI. « Vessie ponctionnée par dessus les pubis quatre ans avant la mort, le « passage artificiel mesure quatre pouces de long, il s’étend du milieu de « la ligne blanche à la paroi antérieure de la vessie, ses orifices et sa sur- « face interne sont lisses. »

Il n’est pas difficile de tirer de ees faits les conclusions qu’ils renferment. La C3nule du trocart joue dans l’organisme le rôle d’un corps étranger, elle détermine dans les tissus ambiants une irritation qui amène dans un délai plus ou moins court des adhérences entre les parois de la vessie et celles de l’abdomen. D’abord le réservoir urinaire s’accole aux muscles abdominaux, le contact est immédiat entre les ouvertures vésicales et abdo-

minale s il n’y a qu’une couche si mince de lymphe coagulable qu’il est impossible de dire qu’un véritable canal existe à cette époque. Mais à mesure que le temps s’écoule, la vessie tend à s’abaisser et à rentrer dans le petit bassin qu’elle occupe toujours à l’état de vacuité ; il y a donc un tiraillement qui s’exerce sur les adhérences qui sont en train de s'organiser ; elles s’allongent déjà sous l’influence de ces tractions et le tube flslulcux devient appréciable.

Mais dans le principe ces tractions sont faibles car la vessie maintenue par la présence de la canule et toujours distendue par une certaine quantité d’urine ne peut guère s’abaisser. Aussi la plupart des chirurgiens qui ont eu l’occasion de faire l’autopsie d'individus morts peu après la ponction de la vessie ont-ils seulement parlé des adhérences que cet organe contractait avec les parois abdominales, mais très-peu ont décrit la canule dont nous avons vu de si remarquables specimens dans les Musées de l’Angleterre. Ce trajet fistuleux ne se forme que peu à peu et par l’allongement du tissu qui réunit tout d’abord la vessie à l’abdomen. Ce n’est qu’après plusieurs années qu’on voit ce canal atteindre la longueur de plusieurs pouces comme nous en avons rapporté des exemples.

Quand nous avons étudié la ponction recto-vésicale, nous avons parlé de l’organisation de ce trajet fistuleux, nous avons même cité un cas ou l’autops.e en avait démontré l’existence. Mais les rapportsquiexistent entre l’intestin et le réservoir urinaire sont peu favorables au développement de ce canal ; aussi est-ce aj rès la ponction hypogastrique qu’il se présente dans toute son extension.

Pendant qne j’étudiais les phénbmènes organiques "qui s’accomplissent entre la vessie et l’abdomen après la ponction de la poche urinaire, j’étais vivement préoccupé d'une question sur laquelle je ne rencontrais aucune donnée positive. Aucun chirurgien ne précise l’époque à laquelle la vessie contracte des adhérences avec les muscles abdominaux ; c’était là un problème qui méritait cependant d’être éclairci, car de sa solulion dépend celle de cette autre question : à quel moment l’infiltration urinaire est-elle devenue impossible? Je n’ai trouvé sur ce point que des données bien vagues, car les écrivains se bornent à dire « que ces adhérences s’établis- « sent au bout de peu de temps. »

J’ai eu tout récemment l’occasion de jeter quelque lumière au milieu de c es incertitudes et de préciser un peu mieux que nos devanciers, l’époque à laquelle le réservoir urinaire s’unit aux parois abdominales.

Obs. CI / ♦ « 69 ans. Rétrécissement très-ancien ; rétention incomplète depuis plu-

« sieurs jours. M. le professeur Soupart lente inutilement le cathétérisme,

« la sonde s’engage dans des fausses routes faites par un médecin de la « ville. Ponction hypogastrique. Soulagement immédiat. 54 heures après « la sortie de l’instrument, un jet mince d’urine pouvait s’écouler par « l’urètre. Pendant quelques jours le malade alla bien, mais insensible- « ment ses forces s’épuisèrent et 15 jours après l’opération il succomba sans présenter aucun phénomène morbide bien accusé. *

« Autopsie. Pas de trace de péritonite, ni d'infiltration ; un peu de pus « sur le plancher du petit bassin. Vessie hypertrophiée à colonnes, dilata- « lion de sa cavité. A sa face int< rne et antérieure je trouve l’ouverture « faite parle trocart; autour d’elle, il n’y a aucune apparence d’infiltra- « lion, les tissus sont sains. La face antérieure de la vessie adhère à In « paroi abdominale par un canal long d’environ deux centimètres et demi, « il avait la grosseur d’une grosse plume d'oie. Il présentait une ouverture « vésicale et une autre abdominale, dans tous les autres points de son « étendue, il était parfaitemonl clos et l’urine pouvait le parcourir et « s’écouler au dehors sans s’épancher dans l’abdomen. Sa surface interne « était lisse et p lie comme si elle avait été tapissée par une muqueuse. « Les reins Irès-ramollis se déchiraient et se réduisaient en pulpe sans la « moindre pression. Toute la substance parenchymateuse du 5 me supé- * rieur du rein droit a complètement disparu, il n’en reste que la capsule « remplie par un liquide jaunâtre. Urétèrcs dilatés à leur partie supé- « rieure. L’urètre est labouré par quatre fausses routes dont deux s’ou- « vrantdansle petit bassin expliquent la présence du pus en ce point. « Rétrécissement à la partie moyenne de la partie spongieuse de l’urètre; « la muqueuse qui recouvre le point rétréci est saine, cette altération ne « siège que dans le tissu sous muqueuse.»

Celte observation que nous avons recueillie à la bibliothèque de M. le professeur Soupart (août 1802), est surtout intéressante parce qu’elle nous montre qu’il a suffi de 50 heures pour que la nature organisât le trajet fisluleux qui devait s’opposer â l’infiltration urinaire. A ce moment l’urine commençait à s’écouler par l’urètre, mais on n’en rc\it plus à l’hypogastre malgré les effoits auxquels le malade se livrait pour expulser ce liquide par le canal rétréci et désorganisé. Le trajet fistulenx explique l’impossibilité de l’infiltration, mais son existence rend difficile l’interprétation de cet autre fait, c’est que l’urine ne continua pas à le parcourir alors même que la canule en avait été retirée. Cela tient sans doute à ce que les bords de l’ouverture xésicalc n’ont pas perdu complètement leur contractibilité et leur élasticité malgré la formation d’un canal fistuleux. Sous l’influence

do pps propriétés organiques la brèche vésicale se rétrécit, une légère locomotion delà muqueuse vient compléter son occlusion en détruisant le parallélisme qui existait entre les divers plans de l’ouverture. Ce qui me porte à parler de la locomotion de la muqueuse, c’est que j’ai inutilement cherché è introduire un mince stylet dans la vessie à travers l’ouverture cutanée; il pénétrait à une certaine profondeur, mais n’arrivait pas dans la cavité urinaire. Quand l’abdomen fut ouvert, je constatai la présence du canal fistuleux et je vis que mon stylet y était engagé. J’ouvris ce canal et vis que ce n’était pas dans son intérieur que résidait l’obstacle, mnis bien dans l’épaisseur même des parois vésicales. J’incisai le réservoir et je constatai que la pointe du stylet refoulait la muqueuse dans l'intérieur de la cavité vésicale ; je crus d’abord que la plaie de cette membrane était cicatrisée, il n’en était rien, car après quelques recherches, je la retrouvai, en introduisant alors le stylet de dedans en dehors il parcourait avec] la plus grande facilité tout l’espace qui séparait l’orifice interne de la fistule, de son orifice externe.

Ce rapprochement des lèvres de la plaie vésicale, cette locomotion de la muqueuse expliquent les difficultés rencontrées par les chirurgiens quand il s’agit de changer les canules ou les sondes introduites dans la vessie par l’hypogastrc.

Je crois pouvoir conclure de ces faits que dans les premières heures qui suivent la ponction, l’infiltration est rendue impossible par l'occlusion de l’ouverture vésicale, occlusion produite 1° par la contractilité et l’élasticité de ses bords ; 2° par la locomotion de la muqueuse. Après 30 heures, l’organisation d’un canal fistuleux s’oppose d’une manière plus efficace encore à l’infiltration.

Rien en médecine n’est absolu, aussi ne nions-nous pas la possibilité de l'infiltration d’urine, nous nous bornons à dire que cet accident qu’on a représenté comme fréquent est tout à fait exceptionnel. De loin en loin on trouve un écrivain rapportant quelques cas d’infiltration, mais si l’on pass.î son observation au crible d’une critique sévère, on s’aperçoit souvent que rien n’est plus hypothétique que l'existence de cet accident dans le fait cité.

Nous avons lu un très-grand nombre de relations de ponction hypogastrique, trois fois seulement nous avons rencontré des cas d’infiltration, mais nous pensons que deux fois ce diagnostic a été posé très à la légère.

Obs. Clf. • Velpeau rapporte dans sa chirurgie opératoire (t. V, p. 753) qu’un * malade auquel il pratiqua la ponction hypogastrique est mort le G* jour,