IM

« emporté par une péritonite. Un foyer noirâtre peu étendu se voyait en- « Ire le bas de l’Iiypognstrc et le devant de la vessie.

Obs . (A 1 / • « 50 ans. Rétention provoquée par l’inflammation de tumeurs liémor-

« rhoïdalcs; cathétérisme impossible, fausses routes. Hoquet, nausées,

« pouls petit, extrémités froides. Chopart fait la ponction hypogastrique.

« Trois jours après la canule s’échappe, pendant les deux jours suivants « l'urine continua de couler par la piqûre du trocart. Je fus alors averti,

* dit Chopart, que la canule était sortie et j’introduisis assez facilement « une sonde dans la vessie par l’urètre. Il y avait autour de la piqûre,

« au-dessus des pubis, une infiltration m ineuse qui se dissipa au moyen « de compresses imbibées d’eau et d’eau-de-vic. Le malade a parfaitement « guéri. » (Chopart, Maladies des voies urinaires, t. 1).

Je partage sur ce diagnostic de Chopart, l’incrédulité de M. Mondière ; j’ai peine à croire à cette infiltration pour deux raisons, d’abord parce qu’au 3* jour les adhérences sont établies et que l’urine ne peut s'épancher, ensuite parce que si Chopart se fut trouvé en présence d’une infiltration, il n’aurait su en conjurer les conséquences au moyen de compresses trempées dans l’eau-de-vic.

Obs. Cl 1 - « 79 ans. Hypertrophie de la prostate, hernie double, rétention com- « plèle, cathétérisme impossible. Ponction hypogastrique, la canule est t laissée en place. En changeant de chemise le malade l’arrache ; bientôt a les douleurs les plus vives se manifestèrent et le malade mourut le len-. « demain. Je ne le revis plus, mais je dus supposer qu’il avait succombé « à une péritonite produite par une infiltration d’urine. » (Fleury, Gaz. médicale 1838).

Singulier diagnostic, M. Fleury ne revoit pas son malade qui reste à plusieurs lieues de chez lui,* il apprend que la canule s’est échappée, que le malade avait eu mal au ventre, d'on il conclut que l’urine s’est infiltrée et qu’une péritonite mortelle a été la conséquence de cet accident. Le temps où les doctrines scientifiques s’étayaient sur des suppositions est passé sans retour ; plus sévères que nos adversaires, nous demandons des certitudes et non point des hypothèses, c’est à ce titre que nous repoussons l’observation de M. Fleury comme insuffisante. Une seconde objection faite à la ponction hypogastrique, c’est que les adhérences qn’ellc détermine entre la vessie et la paroi abdominale sont de nature à troubler la miction, car la poche urinaire ne pouvant revenir complètement sur ellemême puisqu’elle est fixée sur un poiul, ne se vide pas d’une manière complète.

Ce reproche n'est fondé que sur des idées théoriques, ccs adhérences ne nuisent pas aux fonctions de la vessie; la taille hypogastrique en laisse de bien plus étendues que la ponction et pourtant à la suite de celle opération, l’évacuation des urines se fait convenablement. Suberbiclle tailla trois fois le même individu par l’hypogastre cl malgré les adhérences de sa vessie avec les parois abdominales, ce malade urinait bien. Les adhérences provoquées par la ponction hypogastrique sont très restreintes, elles se bornent à un canal étroit que la vessie peut allonger avec le temps. Si la miction est donc troublée peu après la ponction, il est clair que ccs troubles doivent disparailre à mesure que la vessie récupère sa liberté par l’allongement du canal qui la réunissait aux parois abdominales.

L’observation que je vais rapporter prouvera que les troubles de la miction sont très faibles, même peu de temps après la ponction.

Obs. CIV. « 20 ans, traumatisme périnéal, rétention d’urine, cathétérisme impos- « sible. M. Voillcmicr fait la ponction hypogastrique. Pendant deux mois « et demi le malade urina seulement par la sonde placée à l’hypogaslre. « Ce fut dans cet état qu’on l'apporta à Lariboisièrcr le malade urinait « trois fois par jour; quand la miction était terminée, alors qu’on était « en droit de penser que la vessie était vide, si l’on venait à pratiquer le « cathétérisme on voyait s’écouler encore deux ou trois cuillerées d’urine. « Par une pression sur l’abdomen ee liquide s'écoulait, mais dès qu’on « cessait de presser, l’urine discontinuait de couler et l’on entendait l'air « rentrer dans la vessie. »

J’estime que le séjour de deux ou trois cuillérées d’urine dans la vessie ne constitue pas un accident bien effrayant. — .

Un des grands principes de la Chirurgie étant de donner issue à un fluide quelconque par l’endroit le plus déclive, la ponction hypogastrique déroge à celte loi fondamentale, car l’urine qui se trouve sur le bas fond de la vessie ne peut être évacuée, puis qu’elle est hors de portée de la canule,

Cette objection tombe d’elle même puisque il est possible d’éviter cet inconvénient en substituant à la canule un tube élastique qui plongeant jusque dans le fond du réservoir urinaire agit à la façon d’un syphon et vide complètement la vessie. Du reste en admettant môme qu’on ne voulût pas enlever la canule pour la rempîaçcr par un tube de gutla percha, on pourrait s’opposer à la stagnation dans la vessie d’une urine pulréficé en faisant des injections d’eau tiède qui se mêlerait à ce liquide, l’entrainerait avec elle cl finirait par substituer un fluide innocent à une matière irritante. — .

En parlant de la ponction rectale nous avons dit quelles difficultés les chirurgiens éprouvaient pour maintenir la canule dans la vessie; un grand nombre d’auteurs écrivent qu’il est infiniment plus facile d’empêcher cet instrument de s’échapper quand il est plongé dans l’hypogaslre. Je ne puis accepter cette manière de voir. Les secousses imprimées à la vessie par les mouvements du corps, la compression qu’elle subit de la part du diaphragme et des muscles abdominaux pendant les efforts de toux, d’éternuement provoquent la sortie de la sonde avec la môme facilité quelque soit le point par lequel elle a pénétré dans le réservoir urinaire.

Sur 97 ponctions rectales la canule s’est échappée 15 fois et sur 90 ponctions hypogastriques j’ai trouvé que le même accident s’était produit 16 fois.

La canule introduite dans la vessie à travers le rectum détermine très souvent au bout de quelques jours une telle gène pour le malade que le chirurgien est forcé de l’enlever. Le ténesme rectal est parfois la cause de celte douleur, mais je pense que dans la majorité des cas, les altérations dont la vessie est si souvent le siège à la suite des vieux rétrécissements, sont bien plutôt la cause de l’intolérance que présente cet organe au contact d’un corps étranger. A la suite de la ponction hypogastrique la canule est parfois mal supportée et le chirurgien est forcé de l’enlever, ce sont là, cependant, des faits exceptionnels. Nous allons en rapporter trois exemples.

Ohs.CVI. « En 1781, dit Cbopart, j’ai ponctionné la vessie d’un homme atteint de t rétention d’urine. La présence de la canule dans ce viscère causa beau- « coup de douleurs, le malade ne pouvant la supporter, je l otai. L’urine « s’accumula dans la vessie; le lendemain je fis une 2 e ponction, j’assuje- « tis la canule d’une manière convenable, mais le malade ne put la sup- « porter et je dus l’ôter. Cinq jours après le malade est mort. ■— Pas d’au- « topsie. (Chopart. 1. 1.)

Obs.CVll. « Rétrécissement infranchissable de l’urètre, rétention complète. — .

Ponction hypogastrique. Soulagement immédiat. Au bout de quelques « temps la canule jusque là bien supportée irrita la vessie et fit connaître « les symptômes qui accompagnent la présence d’un calcul vésical. Les « douleurs devinrent pressante. On fit alors l’urctrotomie externe et celle c opération réussit. >

(Ricord Société de Chirurg. Séance du 22 Août 1855.)

Obs.CVlII. « 52 ans. Rétrécissement de l'urètre datant de 25 ans. Rétention com- « ploie, cathétérisme impossible. Ponction hypogastrique. Au 11° jour « une sonde pénétre par l urette jusqu à la vessie, au 15 e jour on enlève

« l«i canule d'argent dont la présence fatiguait beaucoup le malade, le rétré- « cissement fut dilaté et le malade guérit.» (Revue Médicale 1823. D r Ducosse fils.)

Généralement la canule est mieux supportée dans les cas de ponction hypogastrique que dans les ponctions faites par d’autres procédés. Des malades ont pu garder pendant des mois et des années ce eorps étranger dans leur vessie sans en être incommodé. Les urines s’écoulaient facilement par une canule à robinet et le malade reprenant sa vie ordinaire pouvait vaquer à scs affaires comme au temps ou la miction s’accomplissai par la voie physiologique.

Permettre au malade de se lever et de marcher bien qu’il porte une canule dans la vessie est le principal avantage que le procédé hypogastrique présente sur les deux autres façons de ponctionner la vessie. Quand un malade porte une canule dans le rectum ou le périnée, il est condamné» rester au lit, à supposer qu’il pût marcher, celte fistule rectale ou périnéale serait plus incommode pour lui que l’ouverture hypogastrique siégeant en quelque sorte sous son œil et sous sa main.

Sans doute les cas ou un malade est condamné à porter une canule pendant le reste de ces jours sont bien rares, mais il est cependant des circonstances ou le canal n’a plus retrouvé sa perméabilité, le cathétérisme a sans cesse échoué et à moins de tenter l’urétrotomie externe il a fallu renoncer à l’espérance de rétablir jamais la voie urinaire normale. Si dans ces cas exceptionnels l’on avait è faire à un vieillard bientôt arrivé au terme de sa carrière, j’estime qu'il faudrait mieux pour lui de continuer à porter sa canule que de se soumettre à une opération aussi périlleuse que l’urétrotomie.

Ce n’est pas seulement dans dépareilles circonstances que la ponction hypogastrique présente cette ressource précieuse, mais il peut arriver encore que chez des hommes plus jeunes, la perméabilité du canal ne sc rétablissant pas les chirurgiens désirent remettre à une époque plus ou moins éloignée l’opération de rurélrolomic. La fistule hypogastrique ouvrira aux urines une voie facile, peu gênante et qui permettra au malade d’attendre patiemment une opéiation plus radicale.

Je vais rapporter quelques faits établissant que le séjour permanent d’une canule dans une fistule vésico-hypognstriquc n’a été pour le malade la source d’aucun inconvénient.

obs.ClX. ■ Rétcnlion d’urine provoquée par des altérations delà prostate, ponc-

* tion sus pubienne, au 3 e jour la canule s’échappe. Quelques heures

* après on fait une nouvelle ponction,il n’y eulaucun indiced’infiltralion.

( Ifii )

« Pendant six mois e.u moins, j’ai vu colle personne n'urinant plus que

* par sa canule qu’elle pouvait ôlor pour la nettoyer et remettre facile*

< ment en plaçc. * (Briquet. Propagateur des Sciences Médicales 1826 )

Obs.CX. < 08 ans. Rétention d’urine à la suite d’un excès de taldc; ponction hy- « pogaslriquc; le cathétérisme demeure impossible, au bout de 12 jours « on remplace la canule par une sonde en gomme élastique qu’on chan- « geait tous les 15 jours. Le malade resta dans cet état pendant trois « mois il x int alors trouver Boyer qui réussit à passer un cathéter dans « la vessie par l’urètre.

«De ce moment l'urine cessa de s’écouler par l’bypogastrt et la fistule fut

* cicatrisée au bout de deux jours «(Boyer. Maladies Chirurgicales, t. 17.)

Ohs.CXl « 78 ans. Rétention d’urine, ponction sus pubienne, au bout de 15

« jours on remplaçc la canule d’argent par une sonde de gomme élasti- « que. Le cathétérisme restant impossible le malade porta sa sonde p'-n- - dant cinq mois, puis il vint voir Boyer qui réussit à passer une sonde « dans la vessie et la fistule hypogastrique se guérit. » (Boyer. Maladies « Chirurgicales t.7.)

Obs.CXÏI. « Rétention d’urine par hypertrophie de la prostate. Ponction hypo- « gastrique, la canule s'échappe nu 5' jour, nouvelle ponction. La per- « méahilité du canal ne s’étant pas rétablie, il continua à uriner parla « canule qu'il ôtait et remettait aisément après l’avoir nettoyée. Il y avait « six mois que le malade était dans cette situation quand ccttc observa- « lion fut recueillie. » ( Nouvelle Biblioth. médicale. 1825. t. IX. p. 5G2) Ob.CXIlI. « 70 ans. Rétention d’urine, état général grave, ponction sus pubicn- « ne, soulagement. Le malade recouvra bientôt la santé, mais jamais on « ne put pénétrer dans la vessie par le cathétérisme urétral. La sonde « hypogastrique fut remplaçée par une canule d’or A robinet, le conduit « cicatriciel organisé autour de la canule était si ferme, qu’on pouvait « retirer celle-ci pour la nettoyer et la remettre aisément. Quatorze mois * après la ponction, M. Vordet revit son malade, il se livrait à tous ses tra- « vaux et jouissait d'une excellente santé. » (Revue Medico-chirurg. 1 840. D r Verdet.)

Obs.CXIV « 72 ans. Ponction hypogastrique. Cathétérisme impossible, mèn e après « l'opération. Le malade porta la canule pendant onze ans et s’est généra- « Irmenl bien porté. Deux fois dans cet espace de temps, en voulant repla- « cer la canule, on a perdu la trace du trajet fistulcux et l'on fut obligé de « répéter chaque fois la ponction. L’autopsie du malade mort de marasme « sénile montre la portion membraneuse de l’urètre transformée en un « cordon ligamenteux. » (Gaz. médicale 1839. D r Nick.)

Dans les cas ou la ponction do la vessie n’amène pas bientôt la perméabilité du canal de l'urètre, le chirurgien, avant de recourir à l’urélroloime externe ou de renoncer à l’espérance de voir l’urine reprendre son cours normal, peut se servir avantageusement de la fistule hypogastrique pour rétablir la continuité de l’urètre Ce procédé auquel Chassaignac donna le nom de cathétérisme rétro-urélral, a fourni de beaux résultats. Pour exécuter cette opération, on introduit une sonde par l’hypogastre, on l’enfonce dans le col vésical et on le fait progresser dans l’urètre, l’ne autre sonde introduite par In verge marche à la rencontre de la première et leur choc annonce à l’opérateur qu’elles sont en contact et que la continuité de l’urètre est rétablie. En poussant alors l’algalie urétrale en même temps qu’on retire peu à peu et sans interrompre le contact, la sonde vésicale, on amène la première dans le réservoir urinaire. Cet ingénieux procédé fut employé pour la première fois par Chassaignac en avril 1844 à l’hôpital de la Charité.

Obs.CXV. « C4 ans Nombreuses urétrites. Plusieurs attaques de rétention « d’urine. Cathétérisme impossible. Ponction sus pubienne faite par « Gerdy. Chassaignac ayant repris le service, rétablit la continuité du « canal de l’urètre par le cathétérisme rétro-urétral. »

On a voulu contester à notre illustre maître l’honneur de cette invention; nous pensons que si la question de priorité ne doit pas être résolue complètement à son avantage, il a cependant contribué à la vulgarisation du cathétérisme rétro-urélral en le pratiquant avec un rare bonheur dans des circonstances ou ses devanciers n’avaient pas été placé. Ce qu’il y a de nouveau dans le procédé de Chassaignac, c’est qu’il s’exécute dans les cas ou le périnée est intact, tandis que Fine, \crguin et Ilowship ne l ont employé qu’en produisant ou en profilant d’une plaie périnéale.

Obs.CXVl. « Fine, chirurgien en chef de l’hôpital général de Genève, rapperte dans « le Journal général de médecine, chirurgie et pharmacie, an 1810, « p. 154.

« Qu’un houime deî>8 ans, atteint de rétrécissement depuis 20 ans. est « frappé d’une rétention d urine complète. Cathétérisme impossible. « L’urétrotomie externe échoue, ponction sus pubienne, soulagement « immédiat. Inquiet de ne pouvoir franchir le canal de l’urètre, voyant « la plaie périnéale se resserrer , j'imaginai , dit Fine , le procédé « suivant :

« Introduire dans la vessie une sonde de gomme élastique courbée en « arc de cercle cl munie d’un stylet de fer ayant un oeil à srn extrémité « la faire passer à travers le col vésical par la plaie du périnée, retirer le

( ICC )

stylet jusqu'au dessus des yeux de cette sonde, la couper à cette place, faire sortir le stylet par l’ouverture et passser dans son œil un cordonnet assez long. Cela fait, introduire une sonde de gomme dans la verge, quand elle est dans la plaie périnéale, retirer le mandrin, puis au moyen d’un long stylet d’argent flexible, percé d’un œil à l’une de ses extrémités, faire passer par chacune des ouvertures latérales de cette sonde un des bouts du cordonnet passé dans l'œil du stylet de la sonde qui de la vessie se rend au périnée. Ces deux bouts du cordonnet étant passés dans la sonde urélrale, on relire le stylet de la sonde vésicale à trois lignes au dessus de la partie coupée pour pouvoir introduire dans son ouverture le bec arrondi de la sonde urétrale et fixer les deux sondes l’une dans l’autre en tirant et nouant les deux bouts du cordonnet sur un petit cylindre de bois placé à travers le pavillon de la sonde urétrale, puis on retire la sonde vésicale par l’ouverture de l’abdomen et la sonde introduite dans la verge se trouve placée dans la vessie, on dénoue le cordonnet de dessus le petit cylindre de bois afin qu’il puisse être reliré avec la sonde vésicale. » Cette opération s’exécuta avec quelque difficulté, mais elle réussit bien et le malade guérit.

Fine n’est pas l’inventeur de ce procédé, (car Cbopart loc. cit. p. 4C8, t. 2) dit que Verguin, chirurgien major de l’hôpital de la marine à Toulon avait exécuté une opération semblable en 1757 sur un calfat atteint de rétention d’urine par contusion du périnée, escharre, gangrène et déchirure de l’urètre au devant de la prostate.

Obs.CXVll. » Un jeune homme fait une chute sur le périnée, déchirure du canal, « rétention d’urine, cathétérisme impossible. Ponction hypogastrique; « quelques jours après le chirurgien veut rendre au canal urinaire toute « sa perméabilité. Il fait la boutonnière sur la ligne médiane, l’incision « porte sur la pointe du cathéter introduit jusqu’au rétrécissement, « l’extrémité de l’instrument sort par la plaie périnéale. Introduit une « sonde métallique dans la vessie par l'ouverture sus pubienne, la pousse « du haut en bas dans le col, la fait passer dans l’urètre à Pendrait de la « boutonnière et rengaine solidement avec le cathéter précédent. Par un « mouvement combiné des deux instruments, le cathéter urétral est con- « duildans la vessie ou il est laissé en permanence jusqu’à la cicatrisation « des deux plaies. » (The Lancet, 1858. D r Howship.)

Ces observations font aisément comprendre la modification profonde que Chassaignac a imprimé au cathétérisme relro-urétral. Avant lui cette opération ne s’était exécutée qu’à la faveur d’une plaie périnéale accidentelle ou produite par le chirurgien. Ce procédé n’était donc applicable qu’aux

rétrécissements compliqués d’un traumatisme périnéal, ou bien si l’on voulait en user dans les cas de strictures spontanées il fallait d’abord faire la boutonnière comme Howship. Exécuté dans de telles conditions, le cathétérisme rétro-urétal n’était donc pas sans danger, tandis que le procédé de Chassaignac est d’une bénignité remarquable.

L’un des reproches faits à la ponction vésicale, quelque soit le procédé par lequel on la pratique, c’est de n’influencer en rien la maladie qui a provoqué la rétention. A ce point de vue, la ponction ne serait qu’une opération palliative, n’ayant d’autre résultat que d’ouvrir aux urines une route artificielle.

Dcsault a formulé celte grave accusation dans ses leçons sur les maladies des voies urinaires (t 2.)« Elle est en pure perte pour la maladiede l’urètre, « il faudra toujours en revenir à l’introduction de la sonde et Icsdifïïcul- « lés que l’on a rencontrées dans les premiers essais ne dimiuueront pas « par la ponction de la vessie. »

Rien n’est moins fondé que ce grief fait à la ponction vésicale par Desaull et son école ; théoriquement et pratiquement celte accusation ne supporte point un examen sérieux. Nous avons démontré précédemment la nature spasmodique de la rétention d’urine provoquée par le rétrécissement de l’urètre. Nous avons vu que des individus chez lesquels le cathéter et l’urine pouvaient encore parcourir le canal, se trouvaient tout à coup saisis de rétention h la suite d’une surrexitation vésicale ou urétrolc. Nous avons vu Edw. Coek se fondant sur la propriété bien connue que possèdent les alcooliques de provoquer le spasme de l’urèlre, amener la rétention absolue de l’urine en faisant ingérer du genièvre à des individus dont il voulait ponctionner la vessie. Nous appuyant sur ces faits, nous disons que le rétrécissement de l’urètre n’est qu’une cause éloignée, qu’une cause prédisposante de la rétention d’urine. L’imperméabilité du canal est , le résultat d’un spasme musculaire provoqué par les altérations organiques dont l’urètre ou la vessie sont le siège.

Or le spasme musculaire est de sa nature essentiellement transitoire, il disparait avec la cause qui l’a produit. Dans l’immense majorité des cas, la contraction musculaire urétrale étant le résultat de la fatigue, d’un abus du coït, du séjour dans la vessie d’une urine trop irritante, quelques heures, quelques jours de repos laissés à l’urètre permettrait à ses muscles de se détendre et la voie urinaire se rouvrira d’elle-méme. En fournissant à l’ûrine une roule artificielle, en l’empêchant de passer par le canal malade, celui-ci mis à l’abri du contact irritant de ce liquide, jouit d’un repos absolu; peu à peu la surrexitation dont il a été le siège se calme et l’on voit

bientôt l’urine reprendre son chemin habituel à travers l’urètre. Sans doute, le rétrécissement n’a pas disparu par le fait de la ponction vésicale, mais la complication spasmodique qui est venue imprimer tout à coup à la striclure un si haut caractère de gravité, cessera sous l’influence de la ponction. Dépouillé de cette redoutable complication, le rétrécissement revient au même état que celui dans lequel il se trouvait immédiatement avant la rétention. Ce n’est plus alors qu’un rétrécissement perméable au cathéter et à l’urine, il est rentré par le fait de la ponction dans la classe des rétrécissements franchissables et pour le guérir l’homme de l’art ne doit plus recourir alors aux dangereuses manœuvres du cathétérisme forcé, de la boutonnière ou de 1’urélrotomie externe.

En un mot, tandis que Desault professait que les difficultés du cathétérisme ne diminueront pas par la ponction de la vessie, nous pouvons dire que cette opération enlève au rétrécissement son caractère le plus grave, c’est-à-dire l’imperméabilité.

Exposons les faits sur lesquels s’étaye cette théorie.

ObsCXVIlI. « 38 ans. Rétrécissement depuis 20 ans. En 1833, rétention d’urine.

« Ponction hypogastrique. En mai 1838, nouvelle rétention. Ponction « hypogastrique. En novembre 1838, le malade vient dans le service de « M. Nélalon. Le périnée est le siège d’une fistule qui laisse passer pres- « que toute l’urine. De 10 en 10 minutes, le malade est forcé de s'accrou- « pir pour rendre par la fistule, après de violents efforts, une petite quan- « lité d’urine fétide et goutte à goutte par l’urètre. Plus de sommeil,

« ventre distendu, langue sèche, pouls rapide, agitation extrême.

« M. Phillips, après une heure et demie de tentatives, pénètre dans la vessie « avec une bougie de baleine ; l’instrument était tellement serré dans « l’urètre que l’urine ne s’écoula point. Les symptômes s’aggravèrent et « 51. Nélaton dut faire la ponction hypogastrique; la canule resta dans la « vessie. Soulagement immédiat. Le lendemain, la bougie devenue libre « dans l’urètre, pouvait exécuter facilement des mouvements de va et « vient. Le jour suivant, la liberté de la bougie était plus grande encore, « on fit l’urétrotomie interne d’avant en arrière et l’on plaça une sonde « dont on augmenta successivement le calibre. Le malade sortit guéri de « l'hôpital * (Moniteur des Hôpitaux, 6 janv. 1839.)

Obs. CXIX. « 42 ans. Rétrécissement d’urine. M. Malgaigne fait la ponction liypo- « gastrique et substitue immédiatement à la canule une sonde en gomme « élastique. La douleur de l’opération est nulle, le soulagement instantané, « pas de fièvre, le malade dort bien. Le lendemain, une sonde n. 8 arrive * par l'urètre dans la vessie. Le 4 e jour de l’opération, le malade urine