DE LA DÉCHIRURE

L’urclrc peut être déchiré en un point quelconque de son étendue,

mais dans la majorité des cas, cette lésion siège dans la portion péri* néale. La déchirure ne s’accompagne pas toujoursde perte de substance, mais habituellement elle est compliquée par la contusion des parties ambiantes. Elle peut intéresser l'urètre soit de dehors en dedans par suite d’un coup, d’une chute sur le périnée, soit de dedans en dehors par la manoeuvre imprudente d’un instrument introduit dans sa cavité, ou le passage de fragments angulaires d’un calcul vésical. Dans les déchirures par cause externe le tissu spongieux et la muqueuse peuvent être déchirés en même temps, mais il peut arriver aussi, exceptionnellement je le pense, que le tissu spongieux soit déchiré, sans que la muqueuse soit lésée, on voit alors le sang s’épancher au dessous de cette membrane et la décoller dans une étendue plus ou moins considérable. Ce décollement de la muqueuse urètralc peut donner lieu à une forme bien étrange de i étrécissement dont je ne connais qu’un seul exemple, c’est le rétrécissement par imagination de la muqueuse ; il se trouve consigné dans les annales de la Sociélé Anatomique.

« Lefèbvre, Désiré, était occupé à sonner les cloches de l'église de ■« son village quand il fut enlevé par la corde à une certaine hauteur, il « retomba à califourchon sur l’angle d’un banc, il y eut une forte contusion « du périnée avec épanchement sanguin dans toute la région. Au bout de « quelques mois, le malade éprouve des difficultés pour uriner, les « besoins deviennent plus fréquents, |c jet était filiforme ; un an après € des fistules apparurent au périnée. Ou put constater par le calhété- « risme un rétrécissement au niveau de la courbure de l’urètre, on vou- « lut le dilater, mais chaque tentative s’accompagnait de tels accidents « qu’on dut y renoncer. Lefèbvre était atteint d’albuminurie avec ana- « sarque, il succomba aux conséquences de celte affection. •

« Autopsie. En incisant le périnée sur la ligne médiane pour décou- « vrir la partie inférieure du canal on trouve tout le tissu cellulaire de « celle région induré, adhérent, lardacé, et au milieu de ce tissu con- « densé une poche urinaire ayant plus de 3 centimètres dans sa plus € grande dimension, c’est-à-dire d’avant en arrière, elle communique « par un petit orifice avec la portion membraneuse de l'urètre au dessous « de laquelle elle est située, (l’est par ce pertris que l’urine arrivait dans « la poche et s’écoulait alors à l’extérieur pur le périnée.

« Le canal de l'urètre fendu par sa partie inférieure présente au ni-

• veau du point où s’arrête en avant la poche urinaire, c’est-à-dire à

* l'union (1c la partie membraneuse avec la partie spongieuse une petite « tumeur rouge, molle, ayant au premier abord l’aspcd d’un polype,

• Cette petite tumeur en forme de mamelon est cylindrique, s'effile en < avant et s’insère en arrière par sa base à tout le pourtour du canal « dans lequel elle est libre cl dont elle remplit le calibre. Sa longueur « est de 1 1 millimètres et sa largeur de 4. Il semble donc que le canal « soit obturé complètement à ce niveau, mais si en incisant d’abord la « vessie, on pousse un stylet par l’orifice vésical de l’urètre, on voit « bientôt son extrémité apparaître au sommet du petit mamelon. En « effet cette tumeur est creusée d’une cavité qui s'ouvre en avant par c un petit permis et qui communique largement en arrière avec la por- « tion membraneuse de l’urètre. Elle est constituée par un cône mem- « braneux tou t-à-fait analogue à la tumeur formée par une invagination « intestinale. La structure de ce manchon est membraneuse, sa cavité est « tapissée par une muqueuse qui se continue sans ligne de démarcation « avec celle de l’urètre ; ses parois ont assez d’épaisseur et dans le point « où elles se confondent avec celles du canal on trouve un léger èpaisc sissement, mais le calibre du conduit diminue à peine et l’on n’aper- « çoit pas de trace de ce tissu fibreux condensé qui constitue les ré- « trécissements. »

Celle singulière altération doit être rattachée au décollement de lu muqueuse par hémorrhagie ; un obstacle à l’écoulement de l’urine a étéls première conséquence de cet accident. Peu ô peu le sang épanché s’est résorbé et la muqueuse devenue flottante, refoulée d’arrière en avant par les efforts de la miction, s’est invaginée. Telle est la genèse du rétrécissement dont nous venons de rapporter l’histoire.

Je ne connais qu’un seul exemple de celle remarquable lésion, l’on conçoit en effet combien elle doit être rare, car dans l’immense majorité des cas, la muquruse est déchirée en même temps que les corps spongieux, quelquefois la muqueuse seule est déchirée et les corps spongieux échappent à la lésion, cela se rencontre dans les cas où la violence s’exerce de dedans en dehors, il est vrai qu’alors aussi les corps spongieux peuvent être perforés en même temps que la muqueuse. Cette dé. chirurede l’urètre de dedans en dehors peut arriver soit par l'introduction maladroite de soudes dans la vessie, soit par le passage de corps étrangers rugueux, angulaires, venus de l’intérieur, tels que des calculs rénaux ou vésicaux.

Quand la muqueuse est déchirée soit isolément, soit concurremment avec le corps spongieux, deux symptômes constants révèlent celle lésion 1 e l’hémorrhagie, 2° la douleur pendant la miction.

L'IIéjioukuvü.e. Immédiatement après I accident on voille sang s’écouler

en quantité plusoii moins notable par le méat cl parla plaie extérieure s’il en existe une. Celle hémorrhagie peut être momentanée, elle peut durer quelques jours et dans îles eas assez rares on la voit se reproduire à des intervalles variables pendant plusieurs mois. Dans la 7* observation de son travail sur les rétrécissements troumaliqucs de l'urètre* le Professeur J. Franc de Montpellier, rapporte que le nommé Bonafos ayant reçu un violent coup de pied dans le périnée vil se prod uire « une « hémorrhagie abondante par le canal, elle s’arrêta de temps à autre, * mais jamais complètement pendant l’espace de près de six mois.»

Pour expliquer celle hémorrhagie à répétition, il faut admettre que le tissu érectile dans le point lésé a subi une transformation fongoïde ; mais pour que celte modification soit possible il faut que la violence n’ait pas été assez forte pour désorganiser le tissu spongieux, car au lieu de celte métamorphose on verrait se développer l’inflammation et la suppu* ration.

Dans ces cas de contusion et de déchirure du canal, la rctc nlion d’urine peut facilement être produite par le gonflement des parties qui le constituent, mais elle peut aussi reconnaître pour cause la formation d’un caillot sanguin dans la cavité de l’urètre. J’ai vu au Collège Royal des Chirurgiens d'Angleterre un urètre dans Icqu-d un caillot de la grosseur d’unepelite noix était arrêté derrière un rétrécissement ; il bouchait complètement le canal et amena une rétention d’urine mortelle.

La Douleur. A la suite de la violence qui a produit une déch irurede l’urètre, une douleur diffuse s’éveille dans le périnée ; elle présente un caractère de permanence manifeste, mais au moment où le malade urine, une autre souffrance apparaît , clic est provoquée par le passage d'un liquide irritant à la surface de la plaie u réira le. Le blessé peut indiquer le point où la douleur a son summum d'intensité, il est habituellement circonscrit et correspond nu siège de la déchirure. Le Professe ur Franc qui a fait des rétrécissements traumatiques une élude spéciale, a pu observi r que dans les cas où la violence avait amené des désordres profonds, la douleur était non seulement très-vive, mais encore beaucoup plus prolongée après le passage des urines que lorsque la lésion n’était que superficielle. Celle douleur présente un cachet d’acuité tout spécial, « je pisse nu feu » médisait un malade place dans ces tristes circonstances.

La déchirure de l'urètre est fréquemment produite par le calélhérisme, les spécialistes ont beau recommander aux praticiens d’user de patience et de précaution quand il s’agit d’introduire une sonde dans la vessie, conseils inutiles 1 La plupart d’entre eux oubliant que le cathétérisme est une

des manœuvres les plus délicates de la chirurgie, cèdent trop souvent à la tentation d’user de violence et de force, dans les cas ou l’urètre est rétréci. Bien loin de proportionner la délicatesse de la manœuvre à la difficulté qu’ils rencontrent, on les voit au mépris du principe qui doit servir de règle générale dans le cathétérisme « Artf. «on vi » enfoncer impatiemment la sonde dans un canal irrégulier et commettre dans une région déjà profondément altérée des désordres que l’art ne peut plus réparer.

En parcourant les hôpitaux j’avais pu voir combien les fausses routes sont fréquentes, mais quand je visitai les Musées de Londres, quand j’examinai les annales de la Société Anatomique, je fus surpris de voir que cet accident se présentait bien plus souvent encore que je ne l’imaginai.

J’ai étudié dans les Musées de Londres 194 cas de rétrécissement, sur ce nombre j’ai rencontré 74 fausses roules ; sur 54 tas relatés dans le bulletin de la Société Anatomique il y a 9 fausses routes. De sorte que sur 228 cas cet accident s’est présenté 83 fois, c’csl-à dire plus d’une fois su r trois.

Ce chiffre, je l’espère, fera réfléchir ceux qui prendront une sonde en main, il leur rappellera que le cathétérisme n’est pas une de ces opérations banales que l’on exécute sans méthode et sans soins.

La plupart de ces fausses routes sont incomplètes, c’est-à-dire qu’elles se terminent en cul de sac après avoir parcouru une étendue plus ou moins grande dans les tissus. M. Monod en a vu une qui parlait de la fosse navû ulaire et arrivait pour ainsi dire jusqu’à l’anus ; bien rarement cependant elles sont aussi longues. Il arrive que la sonde après avoir percé l’urètre en avant du rétrécissement, perfore une seconde fois ses parois pour rentrer dans sa cavité en arrière du point rétréci, il se forme ainsi une sorte de canal accessoire dont la surface s’organise quelquefois et livre passage à l’urine

La perforation n’atteint pas toujours l’urètre seulement, les organes voisins participent parfois à ce traumatisme. Le rectum, la vessie, les vésicules séminales, la prostate peuvent être traversées par la sonde, nous en avons vu de nombreux exemples dans les Musées de Londres. Cli. Phillips a vu des cas ou la sonde après avoir décliné le rectum pénétrait dans la vessie par sa paroi postérieure et réunissait les cavités de ees deux organes par une fistule presqu’ineurable. J’ai eu tout récemment I occasion d’examiner un oas semblable dans le service deM. le professeur Sonparl.

Le nombre des fausses routes que l’on peut rencontrer dans le même canal n'a pour limites que la maladresse de celui qui les exécute. Phillips en a vu deux au maximum, Civiale trois, j’en ai dernièrement rencontré quatre sur un malade mort à l’hôpital de Gand.

La terminaison de ces déchirures de l’urètre est généralement fâcheuse pour le malade; celte lésion s'accompagne presque toujours de contusion violente des lèvres de la plaie, aussi les voit on très souvent suivies d’une inflammation suppurative du canal et du périnée. Des fistules urinaires plus ou moins nombreuses, des indurations d’une étendue variable, tantôt adhéri nies au canal lui même, tantôt développées dans son voisinage, tels sont les résultats de la plaie contuse de l’urètre.

Je n’ai pas besoin de dire que la rétention d’urine n'cslpas la moindre complication de ce traumatisme.