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collecté dans une ou plusieurs poches. Parfaits, lorsqu’ Le. s'agit de kystes uniloculaires à contenu séreux, les résul-

se tats de la ponction sont moins bons dans le cas de kystes Pi __ multiloculaires, dont une poche peut contenir un liquide clair, citrin, aqueux, très fluide, une poche voisine un produit poisseux, albumineux, une autre poche enfin une substance graisseuse ; ils sont mauvais dans le cas de kystes dermoïdes à propos desquels, certes, il serait plus rapide d'énumérer les substances que l’on n’y a encore point rencontrées que de CppeS toutes celles qu'on y a trouvées.

(4) Tumeurs de l'ovaire el grossesse, par MM. Puech-Vanverts : Congrès national de Gyn. d'Obst. et de Paed., VIT: session. Lille 8 Y (mars 1913).

Les manières d’être des kystes, favorisant la production de la dystocie, une fois déterminées, il importe de se poser la question suivante. Etant donné un kyste prævia, produisant une obstruction plus ou moins marquée de l'excavation pelvienne, quelles sont, dans la lutte quise passe entre la partie fœtale qui cherche à s'y engager et le kyste contre lequel elle vient buter et qui s'oppose à son engagement, les différentes éventualités cliniques susceplbles de se présenter ? -

l° Raplure ulérine. — C'est d'abord l'éclatement du segment inférieur de l’utérus, mode de terminaison d'’ailleurs peu fréquent. On ne l'a trouvé signalé que cinq fois (1). Mais, l'existence d'un kyste prævia restant parfois méconnue, 1l est permis de penser que bien des ruptures de la matrice, dont on n’a pu déterminer la véritable cause, lui sont peut-être dues.

2% Ascension de la tumeur. — Pendant le travail il peut aussi arriver — mais rarement el à condition que la tumeur ait un pédicule assez long et soit sans adhérence — que le kyste remonte à la façon d’un fibrome au-dessus du détroit supérieur.

Ce mouvement ascensionnel, bien que le mécanisme n'en soit pas élucidé, ne peut être contesté. Parmi nos observations, nous en relevons un cas (Guérin, Valmale). 11 se fait tantôt d'un seul coup, tantôt graduellement. Dans un cas comme dans l’autre les conséquences en sont des plus heureuses : lexcavation maintenant libre, l'accouchement pourra se terminer spontanément

(4) Puech-Vanverts, loc. cit.

SE ou à l'aide d'une intervention facile (forceps, version interne).

3° Aplatissement de la tumeur. - C'est la troisième éventualité qui peut se présenter dans la lutte du fœtus et du kyste prœvia. Cet aplatissement réclame certaines conditions : mollesse de la tumeur, pluë ou moins grande flui-

dité de son contenu, manque de tension de la poche kys-

tique. Toutes ces conditions ne sont pas souvent réalisées, ce qui fait que les exemples d’aplatissement du kyste ne sont pas nombreux.

Aussi ne doit on pas compter sur le laminage du kyste pas plus que sur son ascension spontanée. Et nese déterminer à n'agir que lorsque, après une longue attente, l'un ou l’autre ne se sera pas produit, c'est faire courir à la malade les gros dangers de la rupture utérine ou de celle du kyste.

4" Ruplure du kyste. — Relativement fréquente pendant le travail. Les contractions utérines qui pressent le fœtus contre la tumeur maintenue dans le bassin, les manœuvres d'extraction du fœtus à travers la filière pelvienne obstruée (refoulement, forceps, version interne) ou bien encore, pour les kystes abdominaux, lescontractions des muscles de l'abdomen, telles sont les causes de l’éclatement. Quoiqu'il en soit, la rupture de la tumeur entraîne la désobstruction de l’excavation et rend facile l’évolution de l'accouchement. Mais très souvent, il en résulte aussi pour fa femme de grands dangers. L'épanchement du contenu kystique — à moins que ce dernier s'épanche au dehors par le rectum ou le vagin, ce qui est exceptionnel — se fait dans la cavité péritonéale. Il s'en suit la mort de la parluriente par collapsus ou, plus habituellement,

par périlonite aiguë. Pourtant cette issue fatale, presque inévitable avec un kyste dermoïde, n’a pas toujours lieu, notamment avec les kystes mucoïdes. Les dangers de la rupture sont moins grands pour ceux-ci que pour ceux-là. Cependant comme ces derniers constituent la majeure partie des kystes dystociques de l'ovaire (M. Kerron 67,2 0/0 ; Puech-Vanverts 62 0/0), il reste en définitive que la rupture dela tumeur ofre à la malade plus de risques que de chances de guérison.

9° Descente de la tumeur devant la partie fœtale. —Outre l'ascension de la tumeur, son aplatissement, sa rupture, il y a encore, pouvant permettre la terminaison de l’accouchement, la descente du kyste au-devant de la présentation fatale. L'issue du kyste hors du bassin peut s'effectuer par deux voies, le rectum ou la vulve, après avoir entrainé soit la perforation de la paroi rectale antérieure, soit la déchirure du vagin. Dans ces conditions, l'on comprend que dans ce cas, tout comme pour la rupture de la tumeur, la mortalité maternelle reste grande (Playfair

60 0/0 — Puech-Vanverts 25 0/0).

En résumé, nous voyons que des cinq éventualités susceptibles de se présenter, quand un kyste ovarien obstrue plus ou moins l'excavation pelvienne, il y en a une qui constitue une complication des plus redoutables : celle relative à la rupture utérine.

Les quatre autres permettent, en produisant la désobstruction du bassin, l’expulsion spontanée ou l'extraction facile du fœtus ; malheureusement, tandis que l'ascension et le laminage du kyste, à pronostic favorable, sont très rarement observés, sa rupture et sa descente devant la présentation fœtale font courir à lafemme les plus grands dangers.

SET Par conséquent, en pratique, l’on doit redouter la production de celles-ci, elne point compter sur ceux-là. Le rôle de l'accoucheur, en présence d’une dystocie kystique, est de tâcher de débarrasser de la tumeur la filière pelvienne. Par quels moyens? Refoulement, ponction, incision vaginale du kyste, ovariotomie !

C'est de la ponction simple dont nous nousoccuperons.