CHAPITRE I

Dans le cours du rhumatisme articulaire aigü on peut observer du côté du système nerveux des manifestations d'ordre variable. Pour ne parler en ce moment que des manifestations cérébrales, il en est qui peuvent nous présenter des troubles d’un ordre banal, tel le ramollissement embolique qui à pour origine une cardiopathie déjà ancienne ou une endartérite aiguë végétante, tels encore certains accidents qui relèvent de l'alcoolisme, de l'hystérie, d'une :i-. toxication quelconque, tels enfin certains troubles vésaniques qui apparaissent en général au déclin de la maladie eb qui presque toujours surviennent chez des prédisposés à l'occasion du rhumatisme.

Mais à côté de ces manifestations, simples par l’origine, nous trouvons quelquefois des troubles cérébraux à allure spéciale, qui semblent propres au rhumatisme et que les auteurs français ont dénommés rhumatisme cérébral.

Ces accidents, disait Trousseau, sont rares et s'ils sont plus actifs que dans les autres infections, c’est parce qu'ils emprumptent au rhumatisme son caractère de soudaineté el de violence.

A une période déjà ancienne, cerlains auteurs, Boerhaawe, Van Swieten, Stokes, Stoll, Scudamore, entre autres, rapportent successivement des faits d'accidents cérébraux survenus au cours du rhumatisme mais tout en s’efforçant d'en analyser les différents symptômes, ils n’en voient pas les caractères singuliers.

En 1845, Hervez de Chégoin en rapporte trois observations dans un mémoire retentissant.

Mais c'est surtout à partir de 1850, à l’occasion d’une observation rapportée par Gosset à la Société Médicale des Hôpitaux, que la question à été mise à l’ordre du jour et devient le sujet d’une série de travaux remarquables de la part de Valleix, Bourdon, Vigla, Mesnet.

En 1869, les auteurs ont reconnu les rapports intimes des accidents cérébraux survenus au cours du rhumatisme aigü aveg l'infection rhumatismale elle-même, les observations se

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sont alors multipliées d'année en année, el bientôt le Lype clinique du rhumatisme cérébral fut créé. Enfin, Trousseau, dans les observations retentissantes publiées dans ses belles leçons cliniques s’est efforcé de le vulgariser, d'en faire une entité morbide spéciale, particulière, définie, el d'en établir pour ainsi dire une catégorisation définitive.

Depuis, Ball, Fernet nous en ont laissé une étude symptomatique complète, détaillée, admirable et en 1863, Ollivier et Ranvier, sont venus nous renseigner sur son anatomie pathologique. |

Cette étude prolongée, malgré les manifestations symptomatiques nombreuses qui entrent dans la composition du rhumatisme cérébral, nous laisseraib supposer que nous avons acquis des notions précises et intangibles, lant sur son évolution que sur sa pathogénie ou ses différentes modalités cliniques.

Ef, cependant, quelle diversité d’allure ?

Quelles différentes formes symptomatologiques n’affectet-il pas, sans altérer par cela même son unité ?

Mais passons à son élude symptomatique, pathogénique et anatomo-patholog'ique, étude qui nous sera facilitée par les observations suivantes.

Ceite première observation est celle d'un malade que nous avons observé comme interne, dans le service de M. le Docteur’ Périgord, à Limoges, et dont les accidents cérébraux furent traités avec succès par deux ponctions lombaires.

OBSERVATION (1

Léonard Cognac, 46 ans, cultivateur, entre à l'hôpital de Limoges le 21 juin 1904, salle Saïnt-Pierre, lit n° 32, service de M. le docteur Périgord. Le malade se plaint de violentes douleurs articulaires siégeant aux genoux droit et gauche et à l’articulation tibio-tarsienne gauche.

Antécédents personnels. — Ethylique. Tempérament facilement excitable. Pas de stigmates de spécificité. Femme et enfants bien portants. Le malade a eu, il y a quelques années, une autre crise de rhumatisme articulaire aigu, crise bénigne puisque son évolution ne dura que dix jours.

Histoire de la maladie. — La douleur est survenue insidieusement depuis quelques jours, au niveau de l'articulation tibio-tarsienne gauche, rendant la marche excessivement pénible. Depuis elle a augmenté en intensité et s'est localisé aux deux genoux.

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Examen du malade. — L'aspect de notre malade est celui d’un fébricitant aigu. Ses traits sont étirés, le nez effilé, Lés conjonctives injectées, le visage pâle et recouvert d'une sueur abondante.

La langue est sèche, grillée. Le corps recouvert aussi d’une sueur abondante nous présente au niveau du dos et de la poitrina des sudamina en grand nombre. Le malade est légèrement agité. Il ne peut supporter le contact d'aucun linge et exécute d’une façon continuelle de petits mouvements avec les bras.

L’articulation tibio-tarsienne gauche nous présente un gonflement étendu ; la peau est luisante, parsemée de traînées rougeâtres ; la pression à la face interne est très douloureuse.

Genou gauche. — Gonflement énorme. Peau blanche, tendue, légèrement œdematiée. Par la palpation on perçoit un choc rotulien des plus nets ; la pression même légère donne une douleur maxima à la face interne de l'articulation, en un foyer péri-articulaire situé au niveau de l'insertion des muscles de la patte d'oie. Le malade accuse une douleur continuelle. Cette douleur aiguë et persistante est due en grande partie à la grosse quantité de-liquide épanché.

Genou droit. — Les signes sont les mêmes, mais l’épanchement est moindre. À la palpation la souffrance est moins intense ; quelques douleurs sourdes et passagères au niveau de la colonne lombaire obligent le malade à changer de position, ce qui, pour lui, est un véritable supplice, tout déplacement ou tout frottement amenant de nouveaux cris.

La partie dorsale de la maïn gauche présente un léger œdeme, mais les mouvements du poignet et des doigts ne sont pas douloureux.

Examen du cœur. — Les bruits sont nets, bien frappés et on ne trouve aucun souffle.

Pouls. — Rapide, régulier, légèrement bondissant.

Examen des voies respiratoires. — Rien au larynx, rien aux poumons.

Examen dés viscères. — Fosse iliaque gauche douloureuse à a pression. On sent des matières fécales à travers la paroi ; le malade nous déclare ne pas avoir été à la selle depuis plusieurs jours.

Examen des urines. — Téger trouble d’albumine, pigments biliaires, pas de sucre.

Troubles refieres. — Reflexe masséterin : fort. Reflexe radial : fort.

Troubles sensoriels. — Vue : légers brouillards. Ouïe : bourdonnements (le malade avait pris du salicylate de soude).

Goût : amoïindri.

Odorat : amoindri.

Troubles intellectuels, — L'agitation du malade est assez

ea et n’es as en rapport avec sa température. fl fait ie de extrême, répond bien aux questions qu'on lui pose mais semble inquiet. Température à 9 heures du ma- LIN MICRO | Fe:

Le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu est porté par M. le docteur Cubertafond (remplaçant M. le docteur Périgord) qui ordonna le traitement suivant :

1° Salicylate de soude, 6 grammes.

( salicylate de méthyle })

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3° Bandage ouaté légèrement compressif.

4° Régime lacté absolu.

Sous l'effet du traitement les symtômes s’amendent : les douleurs sont moins aiguës ; les articulations atteintes sont moins tendues ; la nuit, le malade sommeille un peu ; son visage ne respire plus l'inquiétude ; la défervescence s’accomplit régulièrement ; le calme renaît.

8 jour, 28 juin. — L'articulation tibio-tarsienne gauche n'est plus douloureuse ; le genou gauche présente encore un certain degré d’empâtement ; le choc rotulien est perçu «et la pression occasionne une douleur assez vive ; le genou droit ne présente plus de gonfleiment, mais est douloureux à l’occasion d’un mouvement. La constipation est assez rebelle ; le malade ne va à la selle qu’à l'aide d’un lavement évacuateur ; les urines présentent un très léger trouble d’albumine ; les mictions sont lentes et un peu douloureuses. T° 38°2. (Salicylate de soude, 2? grammes).

12° jour, 2 juillet. — Le poignet gauche est pris à son tour ; la face dorsale de la main est œdematiée ; l'articulation est tendue, rouge et extrêmement sensible. Les conjonctives sont à nouveau injectées et le malade présente quelques signes de nervosité ; les autres articulations préalablement atteintes sont en bonne voie de guérison. T° 3902.

17° jour, juillet. — Les symptômes vont en s'amendant ; larticulation de la main gauche est encore douloureuse ; le malade urine plus facilement et ne présente plus d’albumine. La conjonctivité et l’œdeme de la face dorsale de la main gauche disparaissent.

28° jour, 18 juillei. — Le malade semble complètement guéri. Il n’accuse plus aucune douleur ; les articulations Sont atteintes d'une certaine raideur, mais ne présentent aucune réaction inflammatoire. La température est normale et le malade envisage déjà avec satisfaction sa sortie de l'hôpital.

29 jour, 19 juillet. — Le malade se plaint, dès le matin, d’une nouvelle douleur localisée au genou droit. Cette articulation présente un gonflement très net et très sensible à la pression. Le choc rotulien est perceptible. Le malade est abattu.et semble enclin au découragement. Par instants, il fait montre d’une nervosité inquiétante. T° 3802.

On renouvelle le traitement et bientôt cette nouvelle atteinte rétrocède ; le 23 juillet, la température est normale et le malade n’accuse plus de douleur ; la constipation persiste néanmoins, ainsi que la douleur à la miction.

34 jour, 24 juillet. — Le matin, à la visite, le malade à un aspect assez particulier. Il est agité, se remue à chaque instant dans le lit, cause plus que de coutume. Ses yeUx sont brillants. Ses conjonctives fortement injectées. Son regard est fixe. Il se plaint d'une céphalée intense siégeant à la partie postérieure de la tête au niveau de la nuque. T° 3705.

Subitement, vers 4 heures du soir, il se lève, sa promène en chemise à travers la salle, se livre à certaines excentricités. Il se roule sur le plancher, il crie, il chante, il appelle au secours. Il voit sa femme, ses enfants, veut les rejoindre, les battre, et c’est une colonne de la salle qui reçoit ses atteintes, Il prononce des paroles sans suite et sans signification. Il se met en colère et sa rue sur les infirmiers qui veulent le maïntenir, il leur crache au visage, il essaye de les mordre. Sa respiration est rapide et forte ; ses yeux sont hagards et ses conjontives extrêmement teintées de sang. Il ne reconaît personne, pas même sa femme qu'on avait fait venir près de lui. Il refuse tout aliment. Son agitation est extrême «et il faut l’aide de plusieurs infirmiers pour le maintenir au lit.

Température rectale à 7 heures du soir, 3926.

La nuit se passa dans la même agitation.

25 juillet, 9 heures du matin. — A la visite de M. le docteur Cubertafond, le malade est toujours très agité. Il gesticule avec force, crie, vocifère. Il ne reconnaît personne et ne répond à aucune question. Il cause continuellement et prononce des mots se rapportant à des actes et à des faits antérieurs à sa maladie. Ses conjonctives sont toujours fortément injectées.

Examen. — Rien au cœur, rien au poumon. Le malade n’a pas uriné et n’a pas été à la selle.

Les articulations atteintes, celle du genou droit atteinte la dernière en particulier ne présentent aucune réaction inflammatoire. On les mobilise à volonté et le malade n’en semble nullement indisposé.

Reflèxes. — Rotuliens : exagérés. Crémasterien : presque aboli.

Radial : exagéré.

Abdominal : exagéré.

Pas de raie méningitique. Pas de signe de Kernig. Raïideur de la nuque. En mobilisant la tête sur les épaules, on provoque un mouvement de toute la partie supérieure du tronc. Par suite de la raideur de la colonne vertébrale, on éprouve une assez grande difficulté à maintenir le malade assis sur son lit.

Traitement : bromure et chloral.

5 heures du soir (contre-visite). — Agitation extrême ; le malade ne veut rien prendre et se débat avec force. Il n’a pas uriné

et n’a pas été à la selle. Le sondage vésical est rendu impossible par suite de la difficulté qu’on a à maintenir le malade. T° 40°8.

26 juillet, 9 heures matin. — Le malade est toujours très agité et il a fallu le maintenir toute la nuit. Il ne reconnaît encore versonne et tient toujours des propos incohérents. Rien au cœur, rien aux poumons. Au ventre, sur la ligne médiane, tumeur ovoïde, volumineuse, due à la distension de la vessie, Sondage très pénible. On retire 3 litres d'urine. Présence d'un peu d’albumine. On laisse une sonde à demeure. Constipation continuelle. On donne deux lavements évacuateurs qui ramènent de nombreuses scyballes noirâtres, dures et fortement odorantes. Traitement : chloral et bromure. Température 9 heures du matin,

4 heures du soir (contre-visite). — T’agitation persiste, maïs le malade est abattu, épuisé ; des sueurs abondantes recouvrent son visage. Le regard est terne et sans expression. Le malade est insensible à tout ce qui se fait autour de lui ; il marmotte entre las dents quelques mots incompréhensibles. La langue est blanche, grillée. La sensibilité cutaneé est diminuée, les reflexes sont toujours très accentués. T° 4102. :

En présence de l’état désespéré du malade, M. le docteur Cuber-. tafond décide de pratiquer une ponction lombaire dans le but d'apporter peut-être un élément nouveau à la confirmation du diagnostic de rhumatisme cérébral. La ponction est pratiquée à 5 heures, et la malade accuse à ce moment 41°2. On retire LA ATNE CE de liquide céphalo-rachidien qui s'échappe du pavillon de laiguille avec force, maïs sans jet. Ce liquide est clair, limpide comme de l'eau de roche. Il ne laisse au fond du tube aucun dépôt et ne contient rien en suspension. L'examen au laboratoire ne: donne aucun résultat.

10 heures du soir. — Cinq heures après la ponction lombaire, le malade est très abattu. Quelques secousses nerveuses agitent ses membres. La respiration est lente et faible. Le pouls petit. Les yeux mi-clos. Il ne parle pas. Les lèvres seules sont animées d'un petit tremblement. Piqûre de caféine. Température rectale 3802. j

27 juillet, 9 heures du matin. — Le matin, l'agitation persiste, mais elle est moins forte, Le malade est de plus en plus affaibli. Il nel reconnaît personne et ne s'intéresse à rien. Il marmotte toujours des mots incompréhensibles. La température est remontée à 40°1. On décide une nouvelle ponction qui est pratiquée à 10 heures du matin. On laisse s’écouler environ 10 c. c. de liquide céphalo-rachidien. Comme la veille, ce liquide est très clair et très limpide. Il ne présente au point de vue microscopique rien de particulier.

ÿ heures du soir. — Le malade est calme, mais très affaibli. nn se Teéposer. La température est descendue subitement à 9109;

28 juillet, 9 heures matin. — Le malade a eu une nuit très

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