AD

ration manifeste Se produisit dans l’état mental du malade, la confusion mentale étant moins grande et la turbulence moins intense. Si bien que 8 jours plus tard, je me crus autorisé à lui faire une nouvelle ponction par laquelle je lui retirai 30 c. c. de liquide céphalo-rachidien. De ce jour, l'amélioration de l'état mental fit de rapides progrès, la confusion disparut ainsi que le délire hallucinatoire ; le malade se rendit compte de sa situation, devint calme et raisonnable. Sa famille, qui la visitait très régulièrement, demanda sa sortie et l’emmenait le 24 juin. J’eus récemment de ses nouvelles et j’appris que son état mental était toujours bon, bien qu'il ait toujours plus de 1 gr. 50 d’albumine dans les urines.

Voici donc une observation où un malade atteint d’urémie nerveuse grave, est guéri par deux ponctions lombaires. Sans rentrer dans les caractères de son délire, délire offrant par son aspect une grande analogie avec celui du rhumatisme cérébral, nous devons nous demander comment la ponction lombaire en à amené subitement la disparition, ainsi que la guérison des autres accidents cérébraux.

M. P. Marie invoque dans la pathogénie de ces accidents le facteur hypertension qu'il distingue du facteur intoxication.

L’hypertension du liquide céphalo-rachidien, peut provo-

quer l’ædeme cérébral et l’hydropisie ventriculaire. T1 est facile de comprendre, comment l'évacuation d’une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, cette quantité fut-elle minime, fait cesser l'hypertension et fait disparaître les symptômes que celle-ci tient sous sa dépendance, céphalée, somnolence, coma, etc.

Mais cette explication vraisemblable et simple, ne peut s'appliquer dans toute sa rigueur, à l’amélioration du délire brightique, par la ponction lombaire, car l'hypertension du liquide céphalo-rachidien ne peut produire le délire, et il faut avoir recours au facteur intoxication.

Cliniquement le délire brightique est un délire toxique. L’explication doit donc être plus complexe. Deux hypothèses se présentent :

Ou bien il faut admettre que le liquide céphalo-rachidien très toxique par lui-même agit directement sur les éléments nerveux, et que l'évacuation d’une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien, diminuant sa toxicité amène la cessation du délire.

Ou bien admettant que le délire est provoqué par des toxines contenues dans le sang des urémiques en action sur les

és — 50 —

éléments nerveux, et que le facteur hypertension par la gène qu’il apporte à la circulation en retour, favorise la slase sanguine, eb par suite l’intoxication, on comprend plus facilement comment peut agir la ponction lombaire.

L'évacuation du liquide céphalo-rachidien fait cesser l’hyperbension et permet le rétablissement de la circulation Cérébrale, la stase cesse, les toxines sont éliminées et le délire disparaî.

Ainsi se trouve donc posée, la théorie du traitement de l'urémie nerveuse par la ponction lombaire. Mais avant d'établir un rapprochement entre cette théorie et celle de la méningite aigüe, vérifions nos autres observations.

Cetet observation est due à MM. Surmont et Castelain.

OBSERVATION

Dans les premiers jours du mois de mars 1904, M. D.., âgé de 50 ans, demeurant à Lille, est pris d’une angine à fausse membrane presque indolore, pour laquelle il n’appelle pas son médecin habituel, M. le docteur Castelain, bien qu'il eut été en rapports étroits les semaines précédentes avec sa petite fille, enfant de cinq ans, qu'il avait contribué à soigner pour une angine diphtérique à bacilles moyens et longs, compliquée de croup, affection grave ayant nécessité de larges doses de sérum antidiphtérique et du 12 au 15 février une surveillance incessante en vue de l’indication imminente d’un tubage.

Après cette angine pseudo-membraneuse assez bénigne en apparence pour ne pas lui faire demander un avis médical, M. D... fut surpris de se sentir un peu faible, fatigué et surtout de souffrir de céphalée. Il s'en plaignit au docteur Castelain, qui ne lui trouva qu’un peu d’angine erythémateuse et attribua sa céphalée à son état général.

M. D... est en effet un obèse phlétorique, ayant une vie beaucoup trop sédentaire. Les urines ne furent pas examinées, mais il n’y avait ni essouflement, ni œdeme, ni trouble cardiaque. Seulement, ainsi qu'il a été dit plus haut, un peu de fatigue générale et une céphalée assez marquée sans fièvre.

Les choses en étaient là, quand, dans la nuit du 13 au 14 mars, une dizaine de jours après le début de l’angine, le docteur Castelain fut appelé d'urgence. Arpès avoir présenté dans la journée une aggravation de sa céphalée, devenue subitement très violente, M. D... avait été pris subitement de convulsions avec perte de connaissance à 1 heure du matin. En arrivant, le docteur Castelain, trouve son malade dans le coma le plus complet, avec une écume sanglante entre les lèvres (M. D... s’étaït fait une très forte morsure de la langue qui mit plusieurs semaines à se cicatriser) : de légères secousses convulsives de temps en temps. Le malade avait uriné involontairement sous lui. Le docteur Castelain applique immédiatement des sangsues aux apophyses mas-

A me

toïdes avec ordre de laisser couler les piqûres touté la nuit. Mais la médication semble inopérante et quand M. le docteur Castelain revoit son malade vers 7 heures du matin, l’état apoplectique est le même. Le patient à eu pendant la nuit une série d'accès convulsifs sans qu'on ait remarqué de prédominance des accidents d'un côté ou de l’autre.

A 8 h. 30 du matin, nous vimes ensemble le malade. La situation restait la même : état apoplectique complet, sans déviation de la tête, de la face ou de la langue. Sans prédominence de la résolution musculaire des membres avec paralysie des sphincters. La face était très congestionnée, les pupilles en myosis.

A l'examen des divers organes, le foie est un peu gros, débor- . dant de deux travers de doigt environ, l'estomac grand, le cœur normal, les poumons fortement œdemateux :

A 9 heures, pendant la consultation mêmé, le malade est pris d'un nouvel accès convulsif, la situation paraît aussi critique que possible. En somme; le problème diagnostic est le suivant : S’agit. il d'une attaque d’urémie ou au contraire d’une grosse hémorragie cérébrale ou méningée ?

Pour le résoudre, nous décidâmes de faire une ponction lombaïire d’une part, et nous sondons immédiatement le malade pour nous procurer de l’urine. Cette urine est fortement albumineuse (2 gr. par 1.000). La ponction lombaire est pratiquée à 9 h. 30 par le D' Druchbert. Elle donne un liquide eau de roche. Voilà le résultat de l'examen. Quantité de liquide retiré : 36 c. c., aspect limpide, eau de roche. Ecoulement goutte à goutte assez rapide au début mais sans jet, duréa de l'écoulement 35.

Examen cytologique : Quelques rares cellules mononuclées, pas de microbes. L'analyse chimique et l'inoculation ne sont pas pratiqués. L'analyse microscopique de l’urine pratiquée au laboratoire par M. Dehon, a donné les résultats suivants : leucocytes abondants, desquamation épithéliale nulle, cristaux d'acide urique en grand nombre. Dès lors le diagnostic est posé. Il s’agit d’une attaque d'urémie aiguë à forme cérébrale et si le pronostic : est incertain, les indications sont claires.

A 11 heures du matin. — Nouvelle crise convulsive, maïs moins violente.

A 6 heures du soir. — Le malade a encore la respiration stertoreuse, maïs il semble au D’ Castelain qu'il est passé du coma dans le sommeil lourd qui suit les attaques d’éclampsie. En tout cas la sensibilité revient, car le malade réagit aux excitations cutanées, piqûre, pincement. Il semble comprendre certaines questions telles que « Montrez la langue », il regarde son interlocuteur, mais retombe dans son sommeil aussitôt l'excitation disparue. À

Le lendemain matin, 15 mars, le malade est tout à fait guéri, il a repris complètement son état normal mais est fort étonné d'apprendre qu’il a été malade et de voir les médecins auprès de lui.

La céphalée a complètement disparu, — M. D... ne se résigne

Sun

à accepter le régime lacte absolu, que sur l'affirmation qu'il a été très gravement malade. Sous l'influence du régime lacté, la situation générale s'améliore vite, la guérison de M. D... se fit rapidement et actuellement (juillet 1904), M. D... est subjectivement et objectivement dans un état de santé parfaite.

Sans entrer dans d’autres considérations au point de vue du résultat, obtenu chez ce malade, nous rappelerons seulement l'opinion émise par MM. Surmont et Castelain, dans la discussion.

«Nous avons M. Drücbert et nous-mêmes, été surpris de voir Te malade sortir de l’état de coma extrême où il était plongé. Sa guérison a été à nos yeux une véritable résurreclion. »

On ne saurait avec plus d'autorité et de compétence, ouanger la ponction lombaire dans ce cas d'urémie nerveuse.

Le cas suivant rapporté par Seffert est également des plus caractéristiques.

OBSERVATION (Seffert-Münchener medizinische Wochenschrift, 8 mars 190%)

La lecture d'une observation parue dans un journal allemanûà et extraite de la Semaine médicale dans laquelle on rapportait qu'un médecin français avait constaté deux cas de guérison d'urémie par la ponction lombaire, m'avait engagé à faire des recherches dans cette voie. J'avais envoyé une notice l’an dernier à l'assemblée du Syndicat des médecins de Thuringe. Comme l’assembléea n'eut pas lieu, mon rapport ne fut pas publié.

Mes recherches remontent à sept ans. Je recherchaiïis à cette époque une série d'affections du cervau et de la moelle que j’avais eu l’occasion d'observer comme médecin de l'hôpital de Neidenbourg.

A cette époque régnait dans le pays une épidémie très grave de scarlatine qui enlevait les malades en quelques heures, à ‘la suite de complications du côté du rein. Je pus alors observer que tous les cas d'urémie que je traitais par la ponction lombaire guérissaient sans exception. L'action de la ponction était vraiment étonnante. Le premier Cas que je traitais de la sorte est caractéristique. Je ne saurais l'oublier.

Il s’agit d’un enfant qui, à la suite d’une scarlatine, fut atteint d'un œdeme généralisé très accentué. On l’emmena à l'hôpital sans connaisance, dans un véritable coma. Le père, qui l’accompagnait, nous apprit que cet état comateux durait depuis vingtquatre heures, interrompu de temps en temps par quelques con vulsions, Nous fimes la ponction lombaire. Une demi-heure après

Sd

l'enfant revint à lui, s’assit sur son lit et demanda à manger, Le lendemain, l'enfant eut un nouvel accès traité par la ponction. Dès:lors, la guérison fut complète.

En général, une seule ponction suffit.

L'observation de Wail, nous semble aussi des plus nettes.

OBSERVATION. — (Résumée).

(Waïl). — Semaine médicale, 1903)

Il s'agissait d’un homme pris brusquement d’albuminurie avec œdeme et céphalalgie violente et qui, après avoir eu pendant trente-six heures une série de crises convulsives, présente de l’amaurose et finit par tomber dans le coma malgré l'emploi des bains d'air surchauffé et des injections hypodermiques de pilocarpine. On pratiqua alors la ponction lombaire. Le liquide céphalo-rochidien s’écoulant goutte à goutte, on laissa la canule en place pendant trois quarts d'heure. On retira environ 24 grammes de liquide. Quatre heures après, le malade sortait de son anéantissement et commençait à récupérer la vue. Il dormit d'un sommeil naturel toute la nuit et se réveilla le matin complètement exempt da céphalalgie et de toute obnubilation cérébrale. La vision était parfaite ; la diurèse ne tarda pas à augmenter. L’œdeme disparut et, au hout de quelques semaines, le malade quitta l’hôpital sans que l’on eut à enregistrer le moindre accès convulsif.

Celle de Seegelken, nous montre avec quelle rapidité ont rétrocédé tous les phénomènes nerveux, à la suite de la ponction lombaire. Nous y constatons de plus la limpidité du liquide céphalo-rachidien.

OBSERVATION (Seegelken-Münchenér Medizinische Wochenschrift, 1896)

Un peintre de 20 ans, souffrant de saturnisme chronique, qui avait été déjà en traitement dans le service pour des coliques de plomb, est admis à l'hôpital le 12 avril pour les mêmes symptômes. Le malade présente les signes caractéristiques de l'empoisonnement, chronique par le plomb : anémie, pâleur, pouls fortement frappé, constipation et coliques. Des accès de coliques très violents se produisent chaque jour. Dans la nuit du 17 au 18 août, la malade est pris brusquement de convulsions qui, localisées d'a. bord aux muscles de la face, s'étendent ensuite à tout le corps. Les accès durent environ trois minutes ; l'urine rendue par le malade ne contient pas d’albumine. Le lendemain matin, le malade est plongé dans un profond coma ; les principaux réflexes sont abolis, le pouls est petit et rapide. Cet état persiste toute la journée ; il n’y a aucune amélioration le lendemain matin, Je pratique la ponction lombaire et je retire 60 c. c. de liquide céphalo-rachidien qui, au début, est clair, puis devient légèrement