CRITIQUE

Quelques données anatomiques sur la région prostatique.

Avant d'entreprendre la discussion des faits disparates groupés sous les noms d’atrophie de la prostate où contracture du col, nous voulons rappeler quelques détails anatomiques de cette région prostatique, détails d'anatomie fine surtout grâce auxquels il nous sera plus facile de répartir dans d’autres cadres les observations rapportées et d'apprécier à leur juste valeur les modifications histologiques présentées par les pièces opératoires.

On sait en effet que les traités classiques au chapitre « Prostate » ne traitent pas uniquement de la glande prostatique, mais aussi des organes qu'elle renferme, la prostate anatomique est donc synonyme de région prostatique, et il en va de même en général pour la prostate pathologique, ou plus exactement pour la prostate opérätoire. Au point de vue qui nous intéresse les deux parties les plus importantes de la prostate ainsi comprise sont : la glande prostatique même, et l’orifice vésical de l'urêtre entouré de son splimiter lisse, orifice auquel on donne le nom de col la vessie. C’est en effet en ces deux parties différentes que naissent et se développent les différentes variétés d’ « atrophie » de la prostate,

for

URÊTRE PROSTATIQUE ET COL DE LA VESSIE. {Le col anatomique de la vessie ou orifice intravésical de l’urêtre n’est pas situé normalement au fond d’une dépression infundibuliforme comme son nom semblerait l'indiquer, il s'ouvre de niveau avec les parties voisines de la vessie, son rebord n’est pas saillant, enfin il se trouve situé à la la partie la plus déclive de la cavité vésicale ; un col en entonnoir est donc pathologique. Fermé il a l'aspect vu par la vessie, d’une petite dépression arrondie à bords légèrement plissés ; il est rare qu’il prenne l’aspect d’une fente transversale (gens âgés) ; parfois enfin, quand le trigone a la forme d’un Ÿ on voit la lèvre postérieure du col faire une petite saillie sur cette fente transversale, cette saillie à reçu le nom de lueite vésicale de LIEUTAUD ; mais il y a une très grosse différence entre cette déformation simple de lorifice et la formation d’une valvule du col ; si la luette est normale, les valvules ne le sont pas ; quelques observations de EIGENBRoDT, POPPERT, Hirr démontrent qu’il peut exister des valvules congénitales sans substratum glandulaire, sans manifestations cliniques, ce sont des malformations tout comme les oblitérations congénitales de l’urêtre, malformations qui selon leur degré ont ou non une traduction symptomatique. Exezuiscn, nous l'avons vu, a repris et amplifié cette théorie des valvules du col créées par atrophie prostatique d’origine congénitale, et il en a distingué plusieurs types sans grand intérêt actuellement, ces valvules ont perdu toute importance depuis qu'on a rattaché leur formation au développement de lhypertrophie prostatique.

Le structure du col de la vessie présente d’ailleurs plus d'intérêt que sa morphologie : on trouve à ce niveau et du centre à la périphérie la muqueuse avec ses

PARIS k

= Go.

glandes, une couche de fibres musculaires longitudinales, puis une couche de fibres circulaires à laquelle appartient le sphincter lisse, enfin plus en dehors les tissus voisins. Au niveau de l’orifice même le revêtement muqueux vésical se continue avec la muqueuse urétrale du col, puis du sinus prostatique. À cette portion de la muqueuse se trouvent annexées des glandes sous-muqueuses situées dans l'épaisseur de la couche longitudinale, analogues à celles de Lrrrré sur l’urêtre antérieur, ce groupe dé glandes a pris une importance très grande en pathalogie depuis que Jores d'abord, puis ASCHOFF, ALEXANDER et AL- BARRAN surtout ont montré leur rôle dans la formation du lobe médian. Il est juste d'observer qu'auparavant Roxr- TANSKY avait déjà signalé'ces glandes jusques et y compris dans le trigone, sous le nom de glandes prostatiques aberrantes. Mais c'est ALBARRAN qui en a le mieux systématisé l'étude, distinguant deux agglomérations : « l’une vers le milieu de la prostate au niveau du véru montanum, l’autre au niveau du col vésical. L'agglomération sous-montanale est constituée par des glandes dont le canal excréteur aboutit directement à l’urêtre ou dans la cavité de l'utricule prostatique. L'agglomération sous-cuvicale est formée par un groupe de glandes empiétant à la fois sur l’urêtre et sur la partie du irigone vésical voisine du col : ces glandes sont situées au-dessous de la muqueuse, entre elle et la couche musculaire de la vessie qui les sépare de la prostate proprement dite. » Tel est ce groupe des glandes centrales d'ALBARRAN, opposées au groupe périphérique ou prostate proprement dite. Morz et PeréanNau ont ajouté à tort à ces deux groupes de glandes centrales, un troisième groupe, le groupe préspermatique, qui est aussi sus-moutonal, celui-ci décrit

également par ALBARRAN, appartient en réalité à la prostate, car il est situé en deça des deux couches musculaires longitudinales et circulaires. Enfin Cuxeo donne de ces glandes une topographie un peu différente de celle dé- crite par ALBARRAN. Pour lui il existe deux groupes symétriques, situés juste au dessous du rebord de l'orifice vésical de l’urêtre, c'est-à-dire sur le versant urétral du col, sous forme de deux amas latéraux. De plus il y aurait un groupe utriculaire sur le veru montanum et d’autres groupes sur les parties latérales de l’urêtre prostatique : mais à ce niveau la distinction de ces glandes avec les glandes prostatiques serait beaucoup plus difficile car le sphincter a disparu, la couche de fibres lisses circulaires est très réduite et ne sert plus de délimitation nette. LowsLey qui a étudié le développement de la prostate a reconnu que le groupe sous-cervical est formé à la naissance de dix-neuf glandes en tubes. — Enfin, si le groupe sous-cuvical empiète un peu sur le trogone, il existe aussi un véritable groupe du trigone, qui est formé en réalité de glandules intra-muqueux et non plus sous-muqueux, glandules tapissés d’un épithélium semblable à celui de la vessie, à l'inverse des vraies glandes urétrales qui ont un revêtement analogue à celui des glandes prostatiques. Gette analogie de structure est telle qu’il y à « similitude parfaite » (Marouis) des glandes sous-urétrales et prostatiques, leur seule différenciation étant leur situation par rapport au sphincter lisse. Au point de vue pathologique le groupe sous-cervical a une importance nettement prédominante, mais peut-être le groupe du trigone estil l'origine de ces barres intermutirales décrites par Pas-

QUEREAU, DETON.

Sous la muqueuse on trouve une couche de fibres lisses

pp eue

longitudinales parallèles à l’urêtre, qui se continuent en haut avec les fibres longitudinales des urêtères en arrière, avec les fibres de la couche plexiforme en avant et sur les côtés du col, ces fibres longitudinales sont d’ailleurs anastomosiés et plus ou moins enchevêtrés avec les fibres. du sphineter. :

Les fibres circulaires forment le sphincler lisse, anneau complet situé autour du col de la vessie et qui se présente sur une coupe sous forme d’un triangle à base supérieure. Cet anneau est haut de 1 cm. environ et épais de 1/2 à

1 em. Ce sphincter se continue en haut avec la couche circulaire de la vessie, en bas avec la couche circulaire de l’urêtre ; de plus il est traversé en arrière et sur les côtés

par des fibres radiées venues de la couche longitudinale de la vessie et allant à la couche longitudinale de l’urêtre.

Enfin cette tunique musculaire présente de nombreuses connexions avec le tissu musculaire qui enveloppe les culs-de-sac des glandes prostatiques. — En somme ces diverses couches musculaires sont en partie fusionnées, intriquées | et nullement indépendantes. « Sur une coupe transversale de cette région on aperçoit l’épithélium urétral, immédiatement derrière lui des cavités glan- : dulaires, qui méritent ainsi sans conteste leur nom de

sous-urétrales, Puis disséminées entre les fibres longitu-

dinales du sphincter lisse d’autres glandes analogues, rares au-dessus (en avant) de l’urêtre, plus fréquentes audessous et sur les côtés, Les fibres circulaires du sphincter leur servent de limite. En effet, rien dans ces fibres circulaires, au-delà une bande fibreuse plus ou moins épaisse, puis commencent les cavités glandulaires de la prostate, » (Marquis) Quand la luette vésicale existe c’est que les fibres longitudinales seraient plus développées en

arrière du col et soulèveraient la muqueuse au dire de MERCIER. |

De la glande prostatique elle-même nous causerons peu. Il serait intéressant cependant de savoir quel est son poids moyen chez l’adulte. Maïs précisément ce poids varie beaucoup avec les auteurs. $

ALBARRAN lui prête un poids de 20 à 25 gr. Paul Derser de 20 gr. environ, Tesrur de 20 à 25 gr. BURKHARDT dit que son poids normal varie de 13 gr. 7 à 21 gr. 3 et que la moyenne est de 16 à 17 grammes. Messer divise les prostates en 3 catégories : les très petites (au-dessous de 13 gr.)

les normales (entre 13 et 19,5) les grosses (au-dessus de 20 gr.) Casper enfin dit qué la prostate pèse 6 gr. Voila certes des différences suffisantes pour qu'il soit impossible de pouvoir dire : telle prostate est normale, telle autre est atrophiée, la valeur du poids d'une prostate est donc un élément insuffisant pour permettre de conclure à l’atrophie. On pourra simplement dire : telle prostate est plus petite que telle autre, mais quelle importance attribuer à ce fait ? Nous avons déjà dit que le poids de la prostate varie en proportion du poids de l'individu, de plus chez un même individu le poids de la prostate varie avec l’âge : jusqu’à la puberté la prostate n’est pas complètement développée, donc toute atrophie congénitale est simplement d’origine congénitale, — au contraire avec l’âge la prostate tend à augmenter de volume, elle subit une sorte de sclérose hypertrophique pendant que le testicule subit inversement une sclérose atrophique. Enfin pour apprécier exactement la valeur des poids donnés il faudrait savoir exacetment ce que les divers observateurs ont pesé, si c’est la glande seule, ou la glande

avec les organes qu'elle renferme ét même une partie des aponévroses qui l’enveloppent.

La topographie des glandes prostatiques a été précisée récemment par LowsLey par l'étude du développement. LowsLey distingue cinq lobes : deux lobes latéraux formés chacun de 17 tubes, ayant chacun la configuration d’une amande et situés de chaque côté des canaux éjaculateurs : ces lobes latéraux sont unis en avant et en arrière des canaux éjaculateurs par le lobe moyen (neuf petits tubes situés entre les canaux éjaculateurs et la vessie) et le lobe postérieur (onze tubes à la face dorsale des canaux éjaculateurs) ; enfin le lobe antérieur (situé en avant du col) est en général à peine indiqué (2 tubes). Le lobe postérieur serait le siège d'origine des cancers primitifs de la prostate. ; le lobe moyen serait pour TANDLER et ZUCKERKANDL le foyer d'origine des hypertrophies de

- la prostate. C'est ce lobe moyen qui est également appelé commissure préspermatique, c'est l’ancien lobe médian

de Everarp Home.

Ce lobe ne pourrait être l’origine de l’hypertrophie puisque Cuxeo l’a retrouvé conservé à la face postérieure d'une hypertrophie ; de plus Marquis prétend que cette commissure est surtout fibreuse et même purement fibreuse à sa partie supérieure : « Si ce lobe moyen, décrit depuis Everanp HouE par de nombreux auteurs, n'est pas rigoureusement parlant une simple vue de l'esprit, c'est au moins à coup sûr une erreur de langage anatomique qui fait dénommer lobe une région presque exclusivement formée de tissu fibro-musculaire. À la partie toute supérieure de la prostate il n'existe guère que du tissu fibreux séparant le lobe droit du gauche, Un peu plus

ARR es

bas du tissu glandulaire est apparu formant ainsi un trait d'union entre les lobes.

Eh bien/le lobe moyen, ce n’est même pas ce trait d’union glandulaire dans son ensemble, c’est seulement ces glandes si petites et si rares qu’elles ne se voyaient ni à l'œil ni à la loupe sur notre prostate fidèlement reproduite et qui se trouvent en avant des canaux éjaculateurs et de l’utricule prostatique, en arrière de la muqueuse ct de la musculeuse urétrales, mot bien gros pour des glandes si petites et qui ne peut prêter qu’à l'erreur en adjugeant 3 lobes à la prostate ».

Au point de vue histologique nous rappellerons l’importance du stroma fibro-musculaire de la prostate, tous les acinis de la glande sont encerclés de fibres musculaires lisses. Quant aux acinis eux-mêmes il est très fréquent d'y observer des altérations inflammatoires où dégénératives à tel point qu'une glande prostatique norma-

le est à peu près aussi rare qu'un appendice normal.

Conclusion. — Ainsi donc, au point de vue anatomique l’atrophie prostatique est un terme presque sans valeur ; au point de vue pathologique c’est de plus un terme trompeur : car, dans les affections qu'elle embrasse, ou bien il y a atrophie vraie, histologique de la glande prostatique et dans ces faits l’atrophie est sans influence clinique par elle-même, elle ne provoque aucun trouble surajouté à ceux de l'affection causale ; ou bien il y a petite hypertrophie et non atrophie, hypertrophie non pas de la glande prostatique, mais des glandes ou du tissu cervicaux ; ces cas sont les seuls intéressants en tant que causes de prostatisme ; ils comprennent également les faits SigDa-

lés de contracteurs du col. Topographiquement parlant

nous pouvons donc dire que nos premiers malades ont une affection prostatique, les seconds une affection cérvicale. C’est du moins ce que nous voulons nous efforcer

de démontrer.

Atrophie prostatique vraie

Sous ce nom impropre du reste, nous comprenons tous les cas de petitesse de la glande prostatique même, qu’il y ait absence de développement (atrophie d’origine congénitale) ou destruction partielle (abcès plaies), ou enfin qu'il y ait atrophie véritable (castration, affections du testicule survenues après puberté,cachexie, traumatisme). Dans tous ces cas la prostate est diminuée de volume et de poids par rapport à une prostate supposée normale au même âge, et nous avons vu combien il était difficile de déclarer normale une prostate en s’en rapportant au poids; aussi faut-il dans les cas douteux un examen histologique pour justifier ce terme et savoir si l'élément glandulaire a plus ou moins disparu. Si les deux éléments ont subi une réduction parallèle, l'atrophie n'a plus de justification microscopique, la prostate s'est amaigrie plutôt qu'elle ne s’est atrophiée.

Quoi qu'il en: soit de ces déductions, importantes surtout en théorie, le seul problème intéressant, pour nous est de savoir quelle importance il faut attribuer à cette affection, à cette atrophie. Reprenons donc l'étude des diverses formes décrites.