DU PUR

: la prostate » il reconnaît qu'il s’agit d’une stricture permanente ne cédant pas sous l’anesthésie, contracture semblable à celle du sterno dans le torticolis, formant bague autour du doigt et qu'on doit traiter par section de l'anneau. Il en rapporte 3 cas (obs. 18, 19, 20). CHerwoon montre le premier la relation de cette affection avec certains cas de prostatisme sans prostate dans un rapport lu à l'association américaine des chirurgiens génito-urinaires le 2 mai 1gol. Et le même auteur publie un important travail ‘sur la question en 1905, il rapporte 36 observations. Bien qu’il la nomme « contracture du col », il pense que Île spasme n’est pour rien dans sa production et qu'il s’agit d'une véritable lésion cicatricielle. KBJES fils comprend la rétraction du col dans une étude des rétrécissements inflammatoires de l’urètre postérieur (1905), cette contracture n'étant en somme qu’un rétrécissement localisé au col de la vessie et assez souvent associé à une sténose de tout l’urètre prostatique. Caorzorr (St-Pétersbourg) a repris récemment toute cette étude (folia urologica lglo), il défend la théorie du spasme et apporte 4 observations personnelles. Enfin au dernier Congrès. français d’urologie de 1913 Escar prit pour sujet de communication : rétraction du col vésical et prostatisme, il montre le rôle prédominant de cette rétraction du col dans la rétention d'origine cervicale, que cette sténose accompagne une hypertrophie ou une atrophie vraie de la prostate, qu’elle résulte d’une prostatite ou d’une énucléation prostatique. Dans la plupart des cas la prostate était atrophiée. Moran, Loumeau ont rapporté chacun un cas de rétraction du col (1904) pris pour des rétentions d'origine prostatique.

La parenté de la contracture du col avec l'atrophie pros-

PAS Alpe

. tatique est d’ailleurs reconnue aussi par les auteurs allemands : ENçzisca décrit comme variété de l’atrophie congénitale une hypertrophie du sphincter interne, un annulus hypertrophicus orificii urétræ interni produit par augmentation du nombre des faisceaux musculaires, formant un bourrelet épais autour du col et donnant des symptômes semblables à ceux de l'hypertrophie prostatique. Et Brum conclut au congrès allemand d’urologie de 1915 « ces cas de contracture du sphincter vésical sont à proprement parler des cas de prostates dégénérées ; celles-ci provoquent une telle contraction du sphincter que la rétention semble dué à sa seule atrophie inflammatoire ».

Donc prostatisme sans prostate : pour les uns, atrophie de la prostate : pour les autres, contracture chronique du col.

ETIOLOGIE-PATHOGÉNIE. — La contracture du col pourrait survenir de deux manières, soit par processus inflammatoire des tissus voisins, soit sans cause, comme une al-

tération primitive, essentielle.

A) Souvent cette contracture aurait pour facteur pathogénique un procesus inflammatoire et servirait de conclusion à une urétrite postérieure, à une prostatite, une cystite du col, ou une irritation chronique de cette région comme celle qu’entretiennent les calculs vésicaux (Cnozzorr). Ces inflammations sont en général d’origine gonococcique ; la prostatite aboutirait à la rétraction du col dans sa forme fibreuse et atrophique qui produit un rétrécissement concentrique (Le Fur) de tout l’urètre pros-

tatique ou seulement du col si le processus se localise à : cette région. La contracture du col serait dans tous les cas le produit d’une lésion cicatricielle.. -

B) Mais assez souvent cettè origine inflammatoire ne peut être invoquée, Cnozzorr ne peut relever aucun antécédent inflammatoire local dans 3 de ses observations et pense comme Fuzrer qu'il s’agit alors d’une contracture primitive. Mais comment expliquer celle-ci ? Keyes qui a lui aussi observé un cas semblable pense que le fait primitif doit être une congestion du col, congestion prolongée, à laquelle ferait -suite la contracture. Mais il ne justifie aucunement l'apparition de cette congestion survenue si inopinément. Cno1zorr accuse le spasme, à l’inverse de Caerwoop qui le nie, « spasme de longue durée et souvent répété du sphincter interne », spasme qui serait fréquent chez les neurasthéniques urniaires et chez les faux urniaires dont le sphincter se contracte à la moindre occasion et au point qu'ils ne peuvent uriner devant quelqu'un ou si on les regarde. Il est vrai que dans ces cas on admet en général que le sphincter strié se contracte seul, mais il se contracterait de façon moins durable et moins intense que le sphincter lisse pour Cnorzorr. Cette action du facteur psychique sur les fibres lisses est, pour lui, démontrée par plusieurs faits : influence des émo tions sur les contractions péristaltiques etc.

D'ailleurs RexriscH n’a-t-il pas prouvé par l'expérience suivante que le sphincter lisse peut se contracter volontairement. « La vessie d’un individu ayant été remplie avec 3 à {oo ce. de solution boriquée, une sonde est introduite assez loin pour que son œil se trouve dans la portion prostatique ; le patient est alors invité à uriner

— ce qu'il fait aisément — et, au commandement, il peut

“trs

également interrompre la miction » (V. Friscu\ . Quoi qu'il en soit il y aurait spasme du sphincter lisse, spasme assez souvent répété pour provoquer des troubles circulatoires au niveau du col, y localiser diverses inflammations et aboutir par ces intermédiaires à la sclérose du sphincter. Cnorzorr répond ensuite à l’objection faite par AzBArRAN et Nocuess à cette théorie de la contracture du col. ArBARRAN et NoGues rejetaient l'existence de ce spasme menant à la contracture, car, disaient-ils, chez ces malades la sonde ne rencontre aucun obstacle pour traverser l’urètre, et pourtant le spasme du sphincter strié est un obstacle facilement reconnu, le sphincter interne, surtout s’il est sclorosé, devrait également faire obstacle avant de permettre l'accès dans la vessie.

Mais Caozzorr prétend que la contracture du sphincter lisse ne doit pas opposer plus de résistance au passage des sondes que sa contraction tonique normale n’en fournit elle-même. Remarquons qu'on pourrait en dire tout autant du sphincter strié. Le Fur ajoute que cette contracture du col est toujours assez lâche pour laisser passer facilement les sondes 15. Mais alors pourquoi ce rétrécissement large, qui n'arrête pas les instruments, s'oppose-t-il au passage de l’urine ? Cuorzorr nous l'apprend. Le spasme redoublerait au moment de la miction, c’est à dire quand le malade fait attention, d'autre part le spasme et la contracture consécutive soulèveraient la lèvre postérieure du col, fermant une sorte de valvule postérieure qui recouvrirait une partie de l'orifice urétral tout comme le fait se produit dans l’atrophie prostatique : alors que cette valvule n'arrête pas la sonde, elle gêne considérablement le cours des urines.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. En cas de contracture le col

re: Ms

est rigide, sténosé, sclérosé, surélevé ; la vessie est relà-

chée, atone et présente un bas-fond développé. Fr

Les examens histologiques de cas semblables sont malheureusement très rares, les divers opérateurs se contentant en général de fendre le col sans l'enlever. Seul Cnorzorr rapporte un examen histologique « on observe dans’la couche longitudinale interne tout comme dans la couche circulaire externe (muscle sphincter vésical inter: ne) un fort développement du tissu conjonctif, qui a presque partout l'allure de tissu fibreux et qui non seulement entoure le sphincter mais pénètre entre ses faisceaux. Ce tissu fibreux/est suivant les points plus ou moins développé ; s’il est très développé le sphincter et ses faisceaux sont fortement comprimés, atrophiés, ils ne montrent plus que des noyaux mal colorés si même ils ne sont complètement détruits, nulle part n'existe de tissu conjonctif jeune, ni d'augmentation des faisceaux imusculaires ».

SYMPTOMES. — Le tableau clinique est celui du prostatisme, sans aucun caractère spécial, sinon qu’on l’observe généralement chez des malades jeunes, de 30 à 40 ans. C'est dire que ces malades se plaindront de dysurie parfois accompagnée de douleurs à la miction, de pollakiurie, et qu’ils présenteront les signes d'une rétention incomplète ou complète, avec toutes ses conséquences fàcheuses du côté des voies urinaires supérieures (hydronéphrose, atrophie rénale, infection ascendante). La cystite serait fréquente, mais surtout au début des cas qui reconnaîtraient une origine inflammatoire (Keses) : à la

pollakiurie s’ajouterait alors de la pyurie, de la douleur

avec ténesme à la fin de la miction, la miction devenant impérieuse. Enfin on peut observer ici, comme au cours de l’hypertrophie prostatique, des accès de rétention complète ‘aiguë comme en témoigne une observation de Keys.

= SYMPTOMES PHYSIQUES ET DIAGNOSTIC. Les symptômes physiques ne présentent, eux non plus, rien de caractéristique permettant d'établir le diagnostic avec certi-. tude. 1

L'exploration de l’urètre à la sonde montre qu'il n’y a pas d’obstacle le long du canal, à peine perçoit-on une petite résistance à l'entrée de la vessie dans les cas de très forte contracture. Dans celle-ci Keses admet que le rétrécissement ne se resserre jamais au-delà du 15 charrière, ce rétrecissement ne récédivant pas après section est pour lui l’analogue du rétrecissement de la portion pépienne de l’urêtre. De plus dans la contracture du col le trajet de la portion prostatique de l’urêtre nest pas allongé comme il l’est dans l’hypertrophie, il peut même être ou sembler plus court, car la prostate se révèle au toucher rectal de petit volume ou même atrophiée.

À l'examen cystoscopique on trouve une vessie à colonnes avec bas-fond, à la limite antérieure du bas-fond Cnozzorr signale comme assez particuliers « la saillie et l’épaississement du ligament de LiurauD (muscle interurétéral) dont le bord postérieur paraît fortement épaissi. Plusieurs autres petits plis existeraient en arrière de lui et avec une direction parallèle à la sienne ».

En somme aucun signe ne permet le pragNostic de contracture du col, ce diagnostic ne peut être qu'un diagnostic de probabilité fait par élimination des autres causes

de prostatisme : rétrécissement urétral par son siège,

De rétentions nerveuses par un examen complet. D'après Cuozzorr « on peut prétendre avec certitude que dans

tous les cas de rétention sans cause nettement établie il

faut penser à une contracture du col vésical ».

C’est à l'opération seulement qu'on reconnaîtra son

existence.

L'orifice intravésical de l’urètre a perdu son aspect normal et est remplacé par un cul de sac plissé, dur, résistant, ailleurs au contraire son rebord est soulevé et surtout en arrière (Morano), et, fait très caractéristique, alors que normalement l'index y pénètre avec facilité et le sent souple, en cas de contracture la pulpe seule peut pénétrer, la première phalange étant arrêlée par un an-

neau fibreux qui l’enserre.

TRAITEMENT. — Le traitement est en général la section de l'anneau au galvanocautère, avec l'inciseur de Boris introduit par boutonnière périnéale (Cnerwoop, CHozzorr où au galvanocautère directement après cystostomie (Moran). Au Bottini il faudra faire une incision de > cent. à 2 cent. 1/2 de profondeur, puis laisser une sonde à demeure pendant quelques jours. CHorzorr a eu un échec par cette méthode, aussi fit-il une incision plus profonde (obs. 26) et cette fois le rétentionniste devint un incontinent. L'auteur en conclut, non point que le sphincter externe avait été atteint par la 2° intervention, car il ne lui reconnaît aucun rôle pour retenir les urines, mais que la section du sphincter interne avait été trop complète, totale, ce qui expliquait l’incontinence plus ou moins accusée suivant la position du malade. En plus ce malade n'avait point été guéri de sa retention qui persistait par-

tielle et que Cuozorr attribua à une dégénérescence du muscle vésical. Malgré tout Vox Friscx préfère l’incision

au Bottini, à la section au thermo qui est pourtant moins aveugle ou à la dilatation et la délacération.

YouxG a proposé enfin récemment un instrument spécial pour amputer ces cols rétractés : nous verrons ce qu’il faut penser de ces interventions lorsque nous discuterons la thérapeutique à suivre dans ces cas.