C. ABLATION DU COL

Cette ablation peut être faite avec l'instrument de Youwc, ou tube à emporte-pièce. Cet instrument qu’on

introduit par l’urètre est composé d'une chemise longue

et coudée qu'on peut éclairer à son extrémité, chemise

dans laquelle se meut un tube tranchant. La chemise

porte à sa face postérieure un orifice dans lequel on fera pénétrer le lobe moyen en se siaent grèce à l'éclairage du tube, puis on sectionnera ce lobe au moyen du tube tranchant, glissant dans la chemise, cette opération doit être répétée sur les parties latérales du col. Telle est cette

opération somme toute plus compliquée qu'une prosta-

tectomie et n’assurant pas une ablation complète de la

tumeur avec le sphincter. Cette opération remet en ques-

tion les prostatectomies partielles, l’ablation du seul lobe médian. Ges interventions sont abandonnées.

La seule opération logique complète c’est donc la prostatectomie, la prostatectomie transvésicale qui n’a pas les inconvénients de la prostatectomie périnéale de Wrims, encore employée par Posxer. La prostatectomie aura pour ces petites hypertrophies les mêmes indications et contreindications que pour une hypertrophie ordinaire, l'état

local et l'état général fourniront ces indications et ces

contre-indications, et l’on pourra opérer en deux temps : cystostomie, puis prostatectomie si on le juge préférable, l’anesthésie sera générale, rachidienne ou locale au choix de chaque opérateur. F. Srraus signale un cas de paraplégie durable après anesthésie lombaire, en sorte qu'il tend à déconseiller cette méthode dont il était auparavant très partisan.

L'énucléation même de la petite prostate est {oujours plus difficile que celle d'une volumineuse prostate : le fait est reconnu de tous les opérateurs, le plan de clivage est beaucoup moins net, on peut s’en écarter plus facilement et le doigt se perd alors dans les tissus voisins. La difficulté tient aussi à ce que cette petite tumeur se sent

moins bien, qu’elle a des contours moins nets et dont on perd plus facilement le contact. C’est donc dans ces cas qu’une longue habitude de la prostatectomie sera le plus utile. À défaut de celle-ci on se souviendra qu'il faut attaquer la muqueuse sur le rebord postérieur du col de façon à trouver le plan de moindre résistance, juste en arrière du col épaissi. « Gette ablation du col est chose très facile si l’on attaque la muqueuse vésico-cervicale très près du col et si l'on pénètre bien dans le plan de clivage, que l’on trouvera toujours immédiatement autour du sphincter vésical. » (MARION)

Mais si la prostatectomie est d’une exécution plus laborieuse dans ces cas, ‘elle n'est nullement impossible, comme l'ont soutenu au dernier congrès allemand d'urologie SrrAus et V@œrKEr, à moins qu'ils n’entendent parler non de la petite hypertrophie mais de la prosrale elle-même. N'est-ce pas dans ce sens qu’il faut comprendre cette phrase de F. Srraus ? «Il y a de petites prostates du volume d’une noisette, d’une cerise ou d’une prunelle qu'il est difficile mais pourtant facile d'enlever ; seule la prostate atrophiée, réduite, me semble impossible à en-lever. » VorLrker prétend que l’énucléation, impossible par voie transvésicale est plus facile par voie périnéale. Et ZUGKERKANDL a ajouté d’une façon très sensée : « je ne pense pas que tout ce qu’on a écrit dans la littérature sous le nom d’atrophie prostatique soit effectivement tel. Je ns voudrais pour mon compte accepter que les cas vérifiés au microscope. Souvent il doit s'agir d'un petit adénome sous-muqueux du col vésical, et je voudrais faire ressortir l'importance de ces hypertrophies prostatiques en minialure, qui dès leur apparition donnent des symptômes très accusés avec un organe non augmenté de volume, Les petites hypertrophies se distinguent de l'atrophie en

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ce qu'on peut les énucléer de la loge prostatique. Je suis comme VOELKER tout à fait d’avis qu’on ne pourrait pas plus énucléer une prostate atrophiée qu'une prostate normale. L’hypertrophie prostatique est limitée à une

partie bien détérminée de la glande alors que l’atrophie l’envahit tout entière ».

Ajoutons que la prostatectomie nous semble tout aussi indiquée dans les cas de contracture du col, qui sont également des hyperplasies cervicales : on enlève de cette façon et sûrement tout le col, avantage que ne donne ni sa dilatation ni l'amputation partielle du col de Younc. D'ailleurs ce traitement a été appliqué avec succès par Escar aux rétractions du col.

Escar conseille, une fois l’énucléation terminée, que l’on ait.obtenu sûrement toute la tumeur enlevée en bloc ‘où qu'on ait risqué d'en laisser une partie en l’enlevant par morceaux, de faire, surtout en cas de rétraction du col une section ou une dilacération des tissus appelés à . former la nouvelle paroi urétrale, car il attribue à la rétraction de ces tissus un rôle important dans la formation des rétrécissements post-opératoires prostatiques. « Au cours de l'opération, la section ou la dilacération prudente du col peut être une excellente mesure pré- ‘ventive contre ces cas de rétraction vicieuse, surtout si la prostate est atrophiée, scléreuse et le col résistant » (Escat). Mais peut-être était-il resté dans les cas qu'Escar cite à l'appui de son opinion, une partie du col sclérosé : « après l'opération le col formait un diaphragme dur que j'eus le tort de ne pas sectionner ou dilacérer » dit-il, car norrnalement la loge prostatique doit être souple quand la prostatectomie est terminée. Les rétrécissements consécutifs à la prostatectomie sont formés

noue

par un diaphragme muqueux rétracté situé au-dessus de la cavité laissée par l'opération, ils sont formés par la muqueuse vésicale rétractée et non par la loge prostalique elle-même.

Après prostatectomie les soins sont les mêmes quel qu'ait été le volume de la glande enlevée. CaRRARo signale un mode de tamponnement un peu spécial qu'il pratique à l'Hôpital de Milan : ii conduit la mèche de gaze dans la cavité prostatique en l’attirant par des fils passés dans l’urètre au moyen d’une sonde urétrale, Ce fil est lui-même arrêté au méat grâce à un petit tampon de gaze lié sur le méat.

Quels sont les résultais obtenus par prostatectomie dans ces cas ? Dans toutes nos observations, et il en est ainsi pour la plupart, les résultats ont été excellents, parfaits : le résidu a complètement disparu, la miction spontanée est revenue, les malades gardent seulement une légère pollakiurie. BARTH, GRroGsLiik, SussenquT, Corsar, Pos- NER, KUMMEL ont obtenu de semblables résultats et sont très partisans de la prostatectomie dans les « atrophies » prostatiques. Le traitement de « l’atrophie » prostatique : a fait au congrès d’urologie allemande de 1913 l'objet d’un rapport de STeIxER qui conclut à l'indication formelle de la prostatectomie en raison de la perfection du succès obtenu par lui dans cinq cas. Seul Sonurrueis fit des restrictions, sur cinq cas d’atrophie prostatectomisés, k gardèrent un résidu important, aussi ScHuLTHEIS ne voudrait-il pas recommander la prostatectomie dans tous ces cas. D'autre part Rocer avait signalé au congrès d'urologie de rg11 deux cas d’insuccès complet après ablation du col vésical. Ces auteurs sont seuls à apporter une note discordante sur le mérite de la prostatectomie, encore faudrait-il savoir dans quelles conditions et com-

a Es ment ont été opérés leurs malades restés retentionnistes ; car l'accord est presque unanime en faveur de la prostatectomie appliquée à tous les cas d’ancien « prostatisme vésical »..

Les résultats complets obtenus par ces prostatectomies nous montre#t que c'est en somme au sphincter qu'est due toute rétention, que le sphincter soit vraiment lésé sclérosé ou hypertrophié, ou qu'il soit simplement contracté par spasme, comme dans cette observation de polype urétral rapportée par M. Mario. Les malades guérissent parce qu'on enlève l'obstacle et ils restent continents puisque le sphincter strié suffit à cette tâche.

Est-ce à dire que les lésions du muscle vésical n'aient aucune importance ? Nullement, ces lésions pariétales ont été démontrées récemment encore par Casper, DETON elles affaiblissent la contractilité vésicale, et expliquent probablement, quand elles sont très prononcées, ces ré-. sidus minimes ou importants qui persistent après prostatectomie. Mais il est impossible de prévoir, comment se comportera la vessie après prostatectomie. Si elle reprendra sa fonction, comme elle fait d’habitude, ou si elle restera en partie insuffisante. C'est dans ce dernier cas seulement qu'une plicature vésicale de Rocer réduisant la capacité du réservoir deviendrait indiquée.

En somme les nombreux succès obtenus par section ou énucléation du col tant en France qu’à l'étranger montrent que là est la cause habituelle du prostatisme sans prostate. Est-ce à dire que l'impuissance vésicale primitive, le prostatisme vésical n'existe pas ? Nous n'’oserions le prétendre, en tout cas on ne saurait admettre son exislence qu'après avoir acquis la certitude que le col n’est

pour rien dans la rétention.