OBSERVATION IV (GROG£ELIK

Rétention hr érinS onee infection consécutive à un atrophie prostalique chez un malade de 52 ans. Prostatectomie sus-pubienne. Ablation d'une glande pesant 5 gr. 7. Guérison complète.

K... 52 ans, employé de bureau, souffre depuis quelques arnées de pollakiurie et de difficulté des mictions. Avec le temps les symptômes morbides s’accrurent constamment si bien que dans l'été de 1907 le patient urinait toutes les 15 à 20 minutes. Bientôt apparurent les troubles digestifs : sécheresse accusée de la bouche, soif vive, sensation de constriction à la gorge et dégoût invincible des aliments. Ces symptômes étaient si accusés qu'ils devenaient dangereux. A cette période les troubles de miction s'étaient accrus : quelques gouttes d'urine seulement s’écoulaient à.chaque miction, la nuit, le malade était incontinent. On essaya d’un traitement interne longtemps sans résultat ; un cathétérisme fut fait le 5 décembre 1907 et une assez grande quantité d'urine résiduelle fut évacuée, Mais depuis les mictions spontanées ont complètement disparu et le patient doit se cathétériser de facon continue. Les troubles digestifs disparurent bientôt, mais les urines qui étaient restées claires jusqu'alors se troublèrent, la fièvre apparut et la strangurie devint plus accusée. Quelques jours

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après le premier cathétérisme apparurent dans l'urine d’assez nombreux petits calculs qui durent être évacués par aspirations. Alors se manifestèrent des symptômes, graves : frissons, température allant jusqu’à 41° pendant plus de quatre semaines. Au mois de février 1908 l’état du malade était le suivant : facies jaunâtre, corps amaigri, accès de fièvre accompagnés de forte purulente des urines, aucune infection vénérienne avouée. Envies plus violentes et plus fréquentes sans émission d’une seule goutte d'urine. Le cathétérisme se fait d'habitude facilement, parfois cependant on sent un obstacle dans la partie profonde de l’urêtre. Les urines sont très troubles et contiennent beaucoup de pus. Rien du côté | des organes thoraciques, réaction pupillaire normale, réflexes : conservés. Rien du côté des reins. Le toucher rectal pratiqué, la vessie vide, montre que la prostate est considérablement diminuée de volume, chacun des lobes est dur, lisse, gros comme une noisette. —La cystoscopie faite après quelques mois montre des colonnes vésicales très développées, des cellules nombreuses et profondes, de la rougeur de la muqueuse aucun:signe d'hypertrophie au niveau de l'orifice profond de

l'urêtre.

Diagnostic : rétention chronique complète succédant à une rétention incomplète avec diStension vésicale, celle-ci ayant probablement pour origine des altérations peu marquées du col vésical par atrophie prostatique.

Comme l'état s'aggravait sans cesse rendant tout travail impossible au patient, comme d'autre part la longue durée de l'affection ne laissait aucun espoir de rétablissement de la fonction vésicale, je considérai qu’une tentative opératoire était formellement indiquée.

Opération le 17 octobre 1908 à l’anesthésie chloroforme, scopolamine-morphine. Après lavage vésical et replétion de la, vessie avec 300 gr. de solution boriquée aseptique, cystostomie süs-pubienne longitudinale. Après ouverture de la vessie on voit l’orifice urêtral profond sous la forme d'une fente transversale dont la lèvre postérieure est éversée en arrière.

L'index gauche soulève la prostate par le rectum, chose assez difficile en raison de la petite dimension de la glande. On sectionne transversalement la muqueuse véscale en arrière du col et on libère la glande avec l'index droit. Cette libération fut très difficile en raison des petites dimensions de la prostate et d'autant plus, qu’en raison de l’âge avancé du malade, je cherchais à conserver le segment prostatique de l’urêtre avec les canaux éjaculateurs pour laisser intacte la fonction sexuelle. Après libération complète de la glande d'avec l’urêtre, la prostate fut enlevée et la lèvre postérieure pendante de l'orifice profond de l’urêtre fut coupée transversalement. Hémorragie relativement minime qu'on arrête par une injection boriquée chaude faite par l’urêtre. Puis la loge-prostatique est provisoirement tamponnée de gaze. Suture de la partie supérieure de la plaie vésicale par deux rangs de suture, gros drain dans la partie inférieure. Suture de la paroi abdominale en deux étages en laissant la place pour le drain vésical.

La glande enlevée se compose de deux lobes unis l’un à l'autre, ayant à peine le volume d’une noix, la glande avec le segment de muqueuse réséquée pèse 5 gr. 7.

Suites opératoires afébriles dans les premiers jours puis apparaît une bronchite. L'état général reste pourtant satisfaisant L'urine s'écoule librement par le drain, elle est sanglante les deux premiers jours, normale ensuite, on change plusieurs fois par jour les parties superficielles des pansements qui sont mouillées. Matin et soir on change le bandage et on fait un lavage soigné de la vessie par le drain. Au 5 jour ablation du drain, on lave la vessie en introduisant une sonde par la plaie. Au 6° jour ablation des sutures cutanées, réunion per primam. Au 1% jour le malade urine pour la première fois en bon jet, il ne passait que quelques gouttes par la plaie hypogastrique. La plaie vésicale est complètement fermée 3 semaines après l'opération, et la plaie abdominale 5 semaines après. Le patient urine tous les 3/4 d'heure en bon jet par l’urêtre et sans difficulté, il dort souvent pendant 8 heures consécutives sans avoir besoin d'uriner. Urines claires. Au

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début il y avait un résidu de 40 à 60 cc, qui a ensuite com- : plètement disparu. Les accès de fièvre ont° FRET disparu. L'éjaculation est normale, |

Examen histologique (CIECANOwSKI). Les coupes proviennent du voisinage de l’urêtre car on voit une partie muqueu- Se à la périphérie de quelques coupes. Dans toutes les préparations les glandes existent em petit nombre, elle sont séparées les unes des autres par d'épais rayons du stroma,ces glandes sont légèrement dilatées et ont leur aspect rameux normal. La plupart contiennent dans leur lumière des amas de cellules épithéliales exfoliées, et assez altérées, Dans quelques cavités un peu plus élargies on trouve de plus des petites cellules rondes assez volumineuses, à noyaux fortement

‘colorés et par places des polynucléaires. L'épithélium glandulaire est cylindrique, un peu plus bas que normalement. On ne trouve pas dans ces préparations ces glandes en voie d’atrophie avec lumière étroite et épithélium bas, ni les restes des. glandes atrophiées tels que corps amylacés dans des espaces conjonctifs comme cela s'observe dans les cas d’atrophie inflammatoire.

Le stroma est plus développé que normalement par rapport aux glandes, en de nombreux points il contient de petites cellules rondes à noyau fortement coloré, formant des amas sans limites nettes, disposés sans ordre. Ça et là seulement les cellules se groupent en traînées effilées et tortueuses. Dans une traînée on trouve d'assez nombreuses cellules fusiformes et des cellules oblongues du tissu conjonctif. Dans deux préparations on trouve des petits amas fibreux de configuration irrégulière. Le tissu conjonctif n’est pas partout aussi développé par rapport aux glandes entourées partout de nombreuses cellules conjonctives.

Dans 3 préparations (hématoxyline-rosine et van Gréson) on voit à la périphérie un gros foyer de 3 m/m environ de diamètre qui est assez nettement circonscrit par un anneau musculo-conjonctif, ce foyer ne contient pas de glandes, seulement du tissu conjonctif et des faisceaux musculaires lisses.

Par comparaison avec le stroma normal il contient des cel: lules fusiformes plus nombreuses et qui s'entrecroisent en . sens. Ce foyer rappelle un peu les formaiions décrites dans les fibromyomes.

En somme on trouve dans ce cas un nombre de glandes plus réduit que normalement et dans celles-ci la marque d'un catarrhe desquamatif léger, une prolifération évidente dans le stroma, et dans quelques préparations une formation pouvant simuler un fibrômyome.

OBSERVATION V (GROGSLICK)

Rétention complète, .sentique, d'urine chez un malade de 65 ans avec atrophie de la prostate. Prostatectomie. sus-pubienne. Poids de La glande ? gr. Retour complet des fonctions. vésicales. Calculs secondaires de la vessie, lithotritie, quéri- SON.

- Homme de 65 ans qui m'est amené par un médecin étranger. Celui-ci lui avait retiré un mois auparavant un litre d'urine: claire, résidu d’une rétentionincomplète. Après ce cathétérisme la rétention devint complète, et le malade. qui urinait jusqu'alors suivant ses besoins dut se sonder constamment. Une semaine plus tard les urines contenaient une importante quantité de pus qui persista malgré les lavages vésicaux, si bien qu’on en. vint à penser qu'il venait des voies urinaires. supérieures,

Après évacuation et lavage de la vessie le toucher rectal montre une prostate manifestement très réduite ; au cystoscope on voit. à la partie antérieure des inégalités et des épais- Sissements du col, sur les côtés des plis de passage. En bas enfin on voit une petite formation qui ressemble à un lobe moyen, Muqueuse vésicale rouge, recouverte par place d'ilots purulents ; colonnes avec cellules entfe elles. On trouve difficilement l’orifice des urêtères, qui sont tout à fait normaux.

Diagnostic. — Rétention complète d'urine par suite d'altéra-

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tions prostatiques. Comme cet état était survenu à la longue et comme les chances de guérison étaient minimes sans opération, le patient désirant ne plus être assujetti aux cathéterismes, je lui proposai une intervention qu'il accepta,

Prostatectomie sus-pubienne le 18 décembre 1909. Incision verticale sans anesthésie au chloroforme. L'orifice du col vésical était fermé par un lobe moyen transversalement situé qui s'élevait sous forme de valvule du bord postérieur de l'orifice. De chaque côté faisaient saillie les lobes latéraux du volume d'une noisette. Section de la muqueuse juste en arrière de l’orifice urêtral profond, introduction de l'index droit dans cette plaie, de l’index gauche dans le rectum. Ablation très difficile, comme auparavant, de petites tumeurs presque fusionnées avec l’urêtre. Malgré cela le canal urêtral ne fut pas lésé, les 3 lobes furent enlevés l’un après l’autre, le droit, puis le gauche, enfin le moyen. Hémorragie minime, suture de la partie supérieure de la plaie vésicale, drain de Freyer suture de la paroi abdominale, pansement occlusif. Suites opératoires normales. Dans les 10 premiers jours la T. se maintint entre 37,5 et 38° en raison d'une pneumonie catarrhale, pouls : 40-60. Puis tout revint à la normale. Au 4 jour on remplace le drain par un siphon qui lui-même est rem- placé par une sonde à demeure au 10 jour. Chaque changement de sonde était l'occasion d’une courte ascension de T, jusqu'à 39°. Au début on changeait le bandage deux fois par jour ; puis une seule fois ensuite avec la sonde à demeure, La miction spontanée commença 20 jours après l'opération, la plaie vésicale se ferma dans la 5° semaine, la paroi abdominale la 6° semaine. Actuellement le patient urine sans gêne 4 à 5 fois par jour en un jet puissant et épais. Aucun résidu. Conservation des fonctions sexuelles.

La prostate enlevée pèse 7 gr. et est au total deux fois plus petite qu'une normale. L'origine de la dysurie était sans aucun doute le lobe moyen:qui. semblait fermer l'orifice profond et formait une obstacle invincible à l’issue de l'urine.

Le patient vint me consulter de nouveau à la fin de mai

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1910, il se plaignait depuis quelque temps de douleurs dans l'hypochondre droit. De temps à autre reparaissait une fistule au sein de la cicatrice, donnant passage à une partie de l'urine. Le rein droit est un peu gros et douloureux à la pression. La cicatrice est intacte. La miction normale. L'urine est trouble et chargée de concrétions du volume d’une tête d'épingle. Au cystoscope on la voit remplie de calculs gros comme des noisettes. Et l’on voit même durant l'examen plusieurs concrétions sortir de l'orifice urêtral droit, ce qui démontre leur origine rénale, Pas de fièvre, bon état général, sonde à demeure, et lavages vésicaux pendant trois semaines, on retire ainsi quelques centaines de concrétions. Lithotritie quand eut cessé cette grèle de calculs. Après quoi létat du malade ne laisse plus rien à désirer.

Examen histologique (CIEcANowSKkI). — La dispersion du tissu musculaire dans le stroma et entre les glandes montre que les coupes proviennent du segment paraurêtral de la prostate. Dans la partie antérieure de la coupe les glandes sont rares comme cela est normal en cet endroit. Dans les parties postérieures les glandes sont nombreuses et placées les unes à côté des autres. Dans les lumières glandulaires étroites en général on trouve des cellules desquamées, des corps amylacés et des amas de matière amorphe colorés en rose par l'éosine, Les glandes ont leur aspect festonné normal dans le segment postérieur de la préparation, avec épithélium cyimdrique normal. A la périphérie d’une préparation on voit là coupe oblique d’un gros canal entouré d'une infiltration de cellules rondes dans la couche sous-épithéliale autrement aucune altération du stroma Au total l'examen montre que la partie prostatique enlevée était relativement inaltérée. Il manque partout les signes d’atrophie inflammatoire Dans une atrophie prostatique inflammatoire les lésions se localisent de préférence à. la périphérie, ces altérations manquent dans les préparations précédentes.

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OBSERVATION VI (SUSSENGUTH)

K. V. H. 67 ans. — A part une blennorragie avec crêtes de coq en 1867 aucune maladie.

Le début de l'affection actuelle remonte à 6 mois et s'est caractérisé par des troubles vésicaux tels que douleurs à la miction, envies d’uriner et difficultés de la miction. Ces troubles augmentent lentement jusqu'à la rétention compiète, d'où des sondages plus fréquents qui deviennent très difficiles: ces jours derniers. À son entrée à la maison de santé le malade présentait une ischurie paradoxale avec une vessie moyennement distendue, l'urine était légèrement trouble. Les sondes étaient difficiles à passer et provoquaient chaque fois une hemorragie. La prostate était petite et dure au toucher rectal fait sur sonde urétrale. Sa surface était un peu inégale et La pression était à peine douloureuse. A la cystoscopie on découvrait des colonnes vésicales comme on pouvait s’y attendre et la muqueuse relativement intacte. Dans la région du lobe moyen existait une saillie peu nette. À l'examen des autres organes on ne trouvait aucun signe morbide, à part les si-

gnes de vieillesse, et en particulier rien du côté du système nerveux.

Pendant 8 jours de traitement expectatif l’état empira a vue -d’œil et les troubles devinrent plus marqués ; si bien que le 4 décembre nous nous résolûmes à l'opération. Après cystotomie sus-pubienne on S’aperçut qu'il ne s'agissait pas d’une hypertrophie de la prostate ni d’une de ses parties, mais qu'il existait plutôt au contraire une atrophie. Suivant le conseil de Barth nous fimes une prostatectonnie.

L'ablation de ce petit organe difficile à isoler des parties avoisinantes fut d’une exécution particulièrement difficile, mais fut cependant obtenue entière. L’hémorragie fut minime et facilement arrêtée. Sonde à demeure par la plaie fixée par un point de suture en position inclinée suivant la techni-

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que de Witzel. Suites opératoires très bonnes et la guérison : survient sans complications.

Asa sortie, la 3'février 1912, le patient m'avait plus aucun trouble, il retenait bien ses urines, il pouvait les garder pendant 3 heures la journée, et la nuit il n’urinait qu'une fois.

Examen de la pièce . — La prostate a dans l’ensemble sa forme habituelle, elle est seulement manifestement réduite. Sa consistance est dure, sa surface inégale, elle se compose de deux lobes du volume d’un haricot et d’un lobe médian gros. comme une cerise celui-ci faisant une saillie en forme de croupion sur l'orifice de l’urêtrie qu’il recouvre.

L'examen miscrocopique de coupes faites en différents points de la pièce et comprenant le lobe moyen montre partout le caractère d’une atrophie senile. La substance glandulaire est fortement réduite, la couche épithéliale est basse. Les épitheliums présentent par place une dégénérescence adipeuse manifeste et ailleurs une pigmentation brunâtre. Les lumières glandulaires sont élargies, partiellement kystiques et contiennent de nombreux corps amylacés. Il n'existe pas de prolifération du tissu conjonctif, le tissu fibro-musculaire présente ca et là des signes de dégénerescence graisseuse, on n'y rencontre que de loin en loin des foyers composés de petites cellules inflammatoires.

La cavité de l’'urêtre prostatique est un peu rétrécie par Ja rétraction des tissus voisins. On ne trouve pas de dénérescence fibreuse du sphincter interne.