OBSERVATION VIL (KUMMEL

Nous-mêmes avons vu, dans 4 cas caractérisés par des troubles vésicaux et de la rétention complète, une guérison complète avec évacuation normale dela vessie survenue après ablation de la prostate atrophiée. Je dois avouer, si particulier que cela semble, que le diagnostic n’est pas toujours facile.

On croit souvent trouver au toucher rectal et alors que la ves- -sie est pleine une prostate hypertrophiée, alors qu'à l'opération on ne trouve rien de semblable. On pense: à l'existence d'un lobe médian faisant soupape et causant la rétention et on peut apercevoir à la cystoscopie un pli muqueux du col qu’on prend pour une hypertrophie de la prostate. Pour éviter les erreurs du toucher rectal on fera bien de le pratiquer alors qu’une sonde métallique est introduite dans la vessie : alors dans l’'atrophie effective de la prostate aucun épaississement ne s’interpose entre le doigt et la sonde pour induire en erreur. Le diagnostic d’atrophie prostatique étant posé, on put exclure les causes nerveuses centrales on est alors autorisé à une intervention opération comme étant le seul traitement effectif de l’'atrophie. On tentera un essai de sonde à demeure, laissée assez longtemps. Ce fut sans succès dans 3 de nos cas, et il ne fut pas essayé dans le 4. Dans les 4 cas il s'agissait de malades ayant de 61 à 70 ans. La prostate était toujours très petite, ses deux lobes environ du volume d’un haricot. Dans un cas lu. petite glande était si dure que je crus à un carcinome, dans un autre cas l’abblation d’un testicule avait pu faire penser à une atrophie de la prostate.

Chez le malade de 64 ans un des deux testicules fut emlevé il y avait 25 ans, et il est bien connu qu'après castration même unilatérale apparaît une atrophie de la prostate. D'où d’aiileurs le traitement de l’hypertrophie prostatique chez les gens âgés par la castration. Dans tous nos cas il fut fait comme pour une hypertrophie une cystotosmie sus-pubienne et une énucléation du petit organe. Tous nos patients ont guéri et ont recouvré leur fonction visicale normale. L’un mourut plus tard avec du malæna. Autopsie impossible l’autre se compliqua par l'apparition d’une quantité de calculs uratiques gros comme des noisettes, il avait une vessie flasque et très distendue. A l’opération l’ablation d’une petite prostate est plus difficile que celle d'une prostate hypertrophiée car elle est très solidement incluse dans les tissus voisins et très difficile à libérer.

L'effet de l’ablation de cette petite glande qui ne semble pas

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constituer d'obstacle mécanique s'explique par ce fait que le sphincter interne scléreux, rétréci qui fait obstacle, est enlevé tout comme dans l'hypertrophie et avec lui la cause de la rétention : le sphincter externe seul assure ensuite la ,continence. En raison de l'amélioration de la technique, de la possibilité d'opération à l’anesthésie locale chez les malades porteurs de lésions rénales je tiens la prostatectomie pour l'op. de choix. dans tous les cas d'hypertrophie où la sonde à demeure n’a pas guéri la rétention. |

On devrait agir de même dans l'atrophie dont la rétention ne s'améliore pas.

OBSERVATION VIII (POSNER) /

N° 1136. 51 ans Brasseur Blennorragie à 25 ans. Depuis 5 ans brûlures dans le canal au moment de la miction et difficultés de l'urination. L'affection s'accroît lentement mais constamment, ces derniers temps la miction ne se fait plus que par gouttes et avec des douleurs épouvantables, mais jamais il n'y eut de rétention complète. Le patient n'avait aucun autre symptôme morbide. La prostate est petite, dure, peu. appréciable par lapalpation. L'urêtre est libre, la vessie est alors dilatée et présente de la cystite. Il y a une rétention de 600 ce. La sonde à demeure n’amène aucune amélioration.

Opération : incision de Wilms pour la prostatectomie périnéale prostate petite et dure, quine se laisse pas énucléer, on ne peut l'enlever tant bien que mal que par morceaux. Ouverture de la vessie, drainage de celle-ci et suture partielle de la plaie.

Examen histologique : Infiltration inflammatoire autour de tubes glandulaires raréfiés.

Le malade est en bon état au 30ème jour, après l'opération. . Quand il part, il peut conserver ses urines pendant plusieurs heures, et n’a plus de rétention.

OBSERVATION IX (POSKNER)

No 3.493/12, 61 ans, chef de bureau, n'a eu aucune maladie, dit-il. Depuis quelques années il n’urine plus aussi facilement qu'auparavant, et depuis 4 semaines seulement il ÿ a une aggravation considérable. Souvent il urine par gouttes et il ressent ensuite de violentes brûlures. Après la miction il n’a pas la sensation d'évacuation complète. Il y a 4 jours il eut soudain une rétention complète aiguë, qu'on a traitée par - cathétérisme. Arteriosclérose marquée des vaisseaux périphériques.

A l'examen local : la prostate ne parait pas augmentée de volume. L'urêtre est plat et non appréciable à la palpation. On n'arrive pas à pénétrer dans l'urêtre postérieur avec une sonde de Nélaton, il faut s’aider du mandrin métallique. Dans l’urine il y à beaucoup de leucocytes, de rares cylindres, de l’albumine.

Opération de.la prostatectomie périnéale par le procédé de Wilms. On arrive, bien que difficilement, à énucléer une petite prostate dure-d’avec sa capsule résistante et épaissie.

Les suites sont normales. La guérison est telle qu’elle permet une continence de plusieurs heures. Il n’y a plus de rétention. Le malade s’en va le 26° jour.

OBSERVATION X (Poser)

Dans notre 3% cas, nous devons faute d’une étiologie, considérer l’atrophie comme une affection. essentielle,

No 22332, 45 ans, homme de journée. Depuis l’âge de 30 ans il souffre d’une affection uriniaire qui se présente sous forme d'attaques de rétention. Peu à peu ces accès deviennent plus fréquents et plus sévères. Plusieurs fois le catheterisme fut nécessaire, É

Le

En mars et avril 1910 le malade a encore été soigné dans une autre clinique médicale. En plus des douleurs urinaires

apparaissent des troubles de la marche : fatigue facile et ra-:

pide, mais l'examen neurologique démontre que ceux-ci ne dépendent pas d'une affection nerveuse centrale.

Examen à l'entrée. Honme de moyenne corpulence. Organes profonds O. B. système nerveux O. B.. Il à été opéré de Syn: dactylie des 8° et 4 doigts de chaque main.

Examen local. — Rétention complète d'urine, prostate très

petite, ferme. Région de la vésicule seminale droite perceptible

à la palpation. Cystoscopie : forte injection des vaisseaux. Ex-

cavation de la paroi-vésicale postérieure vers le Douglas. La.

muqueuse est en partie recouverte d’un exsudat. Rien d’anormal du côté des orifices urétéraux. Secrétion urinaire normale. Après 6 semaines d’un traitement par catheterismes poursuivi sans aucun résultat : Opération.

Incision hypogastrique médiane avec incision transversale partielle des muscles droits. On ouvre la vessis qui est très distendue, Aucun diverticule véritable, à par l’excavation postérieure déjà constatée à la cystoscopie. La prostate proémine peu. Après incision de la muqueuse vésicale : on enuclée une prostate du volume d’une cerise. Lavage de vessie. Drain. Fermeture partielle de la plaie par suture étagée.

Examen histologique. Aucun indice de tuberculose ou de

cancer, On ne trouve que des altérations « cirrhotiques ».

Suites opératoires très prolongées par une orchite. Au bout de 4 semaines 1/2 les mictions spontanées reprennent, à la sortie du malade la fonction vésicale est très améliorée. Miction spontanée toutes les 2 heures, laissant après elle un résidu de 70. Il existe un peu de cystite.

OBSERVATION XI (Posxer)

N° 3531/12 54 ans, aiguilleur antécédents familiaux sans importance. La mère du patient raconte que le jet

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d'urine a toujours été faible dès l'enfance. Au régiment il remarqua que ses camarades ont la miction beaucoup plus Yapide que lui. A l'âge de 27 ans, seulement apparaissent des symptômes morbides qui durent plusieurs semaines : mictions plus fréquentes, dysurie. Puis l’état s'améliore, à 30 ans des attaques semblables reparaissent. Le plus gènant était surtout une cessation brusque du jet d'urine comme s'il était coupé. Depuis des années le patient n'a pas la sensation de vider complètement sa vessie. De temps à autre crises de rétention complète. La puissance sexuelle est intacte. L'examen des viscères montre que le sujet est sain et bien constitué. Système nerveux ‘un peu altéré.

La vessie forme une tumeur grosse comme une tête d'enfant. La prostate est petite, dure, difficilement délimitable. Le cathétérisme est facile et ramène 1200 cc. d'urine trouble qui contient au microscope quantité de leucocystes et peu d’hématies. Albuminurie moyenne.

A cause de l'interruption brusque du jet d'urine on pense à l'existence d’un calcul mobile — les exemples sont en effet connu de malades ayant gardé un calcul 30 ans et plus ou encore à une sorte de tumeur polypeuse.

L'examen cystoscopique montra avec certitude qu’il n’existait ni tumeurs ni calcul, ni diverticule capable d'expliquer de semblables symptômes. Toutefois on trouvait entre les deux plis urétéraux fortement proéminents un repli muqueux transversal et assez élevé pour empêcher de voir la partie de la vessie qui siégeait derrière lui. Ie col de la vessie était déprimé en arrière et on n’y pouvait pas constater la présence d'une saillie prostatique.

Opération. Cystostomie sus-pubienne. Ecrasement perpendiculaire et résection partielle du repli vésical et d’une bande médiane allant du repli à l'orifice interne de l’urêtre, divisant ainsi lexcavation en avant du pli en une partie droite et une partie gauche.

L'atrophie de la prostate est tellement accusée qu'on n'arrive pas à apprécier nettement sa résistance entre le doigt rec-

tal et le doigt vésical. On incise la muqueuse à l'endroit le pius résistant et on enlève par section et decollement de petits morceaux de tissus qui au microscope se montrent composés de tissu prostatique, avec de rares tubes glandulaires et prédominance du tissu musculo-fibreux.

Le résultat durable de notre opération n’a pas encore été assez longtemps observé. Le patient est sorti depuis 3 semaines avec une amélioration considérable de ses fonctions vésicales, une évacuation presque complète de l'organe et plus de ces rétentions subites. La cystite n’a pas encore disparu.

OBSERVATION XII (CSA)

C2 63 ans, manœuvre : anamnestiques à 17 ans blennorragie et épididymite. Il se marie plus tard et n’a pas d'enfants. Sa femme meurt à 30 ans d’une « affection abdominale ». Il n’a pas eu depuis, dit-il, de maladies infectieuses.

A 8 ans il a été opéré de hernie inguinale double. Et peu après il aurait remarqué qu'il urinait difficilement. Il ressentait parfois une douleur ressemblant à une « section vésicale » et particulièrement avant de commencer à uriner. Le jet d’urine était faible. Jamais d'hématurie. Il se relevait 2 à 3 fois la nuit pour uriner. — Depuis 3 à 4 ans il accuse une incontinence d'urine survenue sans cause, il se mouille quand il est levé. À partir de ce moment il ne trouve plus de travail, ni méme à se loger. Il n’a jamais été cathetérisé. Depuis plusieurs semaines l’incontinence est devenue continue, nocturne et diurne. Il entre à l’infirmerie le 25-11-12 pour guérir de cette infirmité. :

Etat actuel — Homme grand, bien portant. Facies cireux Les artères radiale et temporale sont dures et sinueuses. Les réflexes sont conservés, il n’y a aucun signe de tabes. Du côté des viscères : emphysème léger avec expectoration de bronchite chronique, arythmie cardiaque peu accusée. Eczéma,

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impetigineux du strotum et du pli de laine, Du côté de l'ap-

pareil urinaire, écoulement continu d’urine trouble par le

méat, matité vésicale s’élevant jusqu’à l’ombilic. Les reins

ne sont ni sensibles ni gros au palper. Au toucher rectal

la “prostate n'est pas augmentée de volume, elle est lisse,

dure non douloureuse et recouverte d’une muqueuse mobile.

L'urêtre dans son tiers antérieur se laisse difficilement traver-

ser par un 18 charrière et pas par un 19. A l'endocospie urê- : trale on voit un entonnoir muqueux, blafard, rigide, sans plis

ni striation dans le tiers antérieur de la pars pendula.

Résidu de 1200 cc. au premier cathéterisme d’une urine un peu trouble à réaction légèrement acide. Pas de sucre. Densité 1020. Quantité par jour 2000.

. Rien donc n'expliquait clairement cette ischurie paradoxale, ni l'infiltrat scléreux trouvé au niveau de l’urêtre, ni l'examen

rectal de la prostate.

Traitement, — Tout d’abord on fait plusieurs cathétérismes chaque jour pour améliorer la cystite ainsi que des lavages vésicaux, Après dilatation juqu’au 21 charrières on put faire une cystoscopie le 2-12-12 : vessie à colonnes accusées, colonnes de gros volume circonscrivant de pseudo diverticules. Enduit muqueux léger masquant les vaisseaux. Bas-fond O. B.. Du col s'élève vers la cavité vésicale une tumeur hemispherique à surface lisse correspondant au milieu de la base de la prostate. Les lobes latéraux de la prostate paraissent particulièrement petits, en tout cas nullement hypertrophiés. Diagnostic cystoscopique, hypertrophie du lobe moyen de la prostate (homescher lobe).

Extirpation de la prostate par le procédé de Freyer le 4-12-12. La palpation opératoire confirme absolument les données cystoscopiques. Aucune hypertrophie des lobes latéraux, petite saillie du lobe moyen formant soupape.

Suites opératoires. — Au 3° jour après l'opération on retire le drain ahdominal et on le remplace par une sonde à d# meure. Une semaine après °nnarut une légère epididymits

droite qui contraint à retirer la sonde à demeure. La fistule abdominale se trouvait déjà fermée et le patient urinaïit spontanément par l’urêtre. Trois jours plus tard on constatait un

. résidu de 3 à 4 cuillerées d'urine trouble et une légère incontinence apparaissait quand la vessie était fortement remplie au quand le patient toussait. Quinze jours après l'opération le patient restait levé. Au 17° jours on cessa cathéterismes et lavages ; l'incontinence avait disparu. Au 28° jour la plaie abdominale était complètement cicatricée ; le patient urinait en un jet nourri et vigoureux.

Résidu. — Une cuillerée à soupe, urines claires. Il devait se

relever encore deux fois la nuit, ce à quoi l’obligeait sa faible capacité vésicale. Ce malade âgé ne fut renvoyé qu'après une complète convalescence. Et à ce moment une cystoscopie montra que le sphincter était lisse partout, sans saillies. |

Cet homme qui depuis des annéés était exclu de la saciété à cause de son affection vésicale put par suite reprendre ses occupations et sa place dans la société. Il nous quitta tout à fait bien portant et capable de reprendre son travail. Le succès opératoire fut donc des plus complets.

La prostate extirpée en entier avec sa capsule (?) montrait une petitesse frappante, au lieu de l’hypertrophie attendue en raison des symptômes. Le poids de toute la glande s'élevait à 3 gr. (Alors que le poids moyen est de 15 gr.), longueur 4 cm. (normalement 3 c. 4) largeur à la base 1 cm. 1/2 (normale 1 cm. 5). |

De profil on reconnaissait que cette prostate était une formation unique, non lobée, et du volume d’une phalangette. Du côté de la lumière vésicale elle faisait une saillie de la forme de la pulpe d’un doigt n'ayant pas tout à fait le volume d’une noisette. La portion circulaire de la glande qui entourait l’urêtre était entourée d'une couche tendue de tissu conjonctif si bien que la pièce ressemblait à un jambon roulé, ficelé de cordes. Cette partie de la glande avait une consistance spécialement dure. De l'extrémité distala de la pièce partait un prolongement muqueux formé par la muqueuse urêtrale arrachée.

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D'après les 2 figures on se rend compte de la facon dont étaient troublées les fonctions vésicales : quand la vessie se remplissait le lobe médian se posait comme une soupape sur l'orifice profond de l’urêtre, et il s’appliquait d'autant plus que

la rétention était plus considérable ouque le malade voulait * uriner. or D'après ses dimensions La prostate ainsi enlevée doit être décrite comme une prostale atrophiée.

Examen histologique. — La cavité des glandes prostatiques sont élargies et kystiques. L'epithelium en est en partie dégénéré avec noyaux mal colorés, en partie bien conservé, proliféré et tomenteux (adenome papilliforme). Il n'y a plus de glan- des normales ; on trouve de nombreux corps amylacés dans Les lumières glandulaires. Entre les glandes beaucoup de tissus

conjonctif à trainées parallèles et sans cellules. Dans la capsule des amas de lymphocytes et à un endroit un petit. abcès (à un autre une dépression cicatricielle). :

L'examen histologique démontre donc bien qu'il s'agit d'une atrophie de la prostate avec formation adénomateuse partielle. Cette atrophie est attestée par l’atrophie et la diminution de l'organe, par la dégénerescence des glandes, l’atrophie et la sclérose du stroma, la dégénérescence des muscles lisses et l'abondance du tissu conjonctif. À côté se trouvait une formation adénomateuse. |

OBSERVATION XIII (CŒSAR) -

D. 61 ans, consul.

Anamnestiques. — Plusieurs blennorragies dans la jeunesse et toujours depuis « Une vessie faible ».

Dans ses jeunes années paludisme et dysentrie tropicale. Le dernier accès paludéen date de 5 ans. — A 50 ans de violentes douleurs perinéales l'empêchent de monter à chevai (prostatite). — Depuis 4 ans la dysurie s'accroît surtout la nuit. Il y a deux ans rétention complète aiguë d'urines qui s'améliore par

le cathc.erisme. Au début de 1910 commencement de néphrire avec beaucoup d’albumine dans l'urine.

Le malade vient consulter le D' W. pour pollakiurie et dysurie. On constate une dilatation énorme de la vessie avec un résidu de 2000 ce. A la cystoscopie des incrustations qui res- . semblent à un tas de gravois.

Il entre à la maison de santé le 2. 7. 1910.

Examen. — Homme grand, pâle, de force moyenne, en bon état, à l'examen bimanuel combiné au toucher rectal prostate nor augmentée de volume de consistance molle et égale. — Cathéterisme possible avec une sonde n° 19, mais douloureux à la portion prostatique. :

Résidu : 650 cc., trouble, avec faible réaction acide. Densité 1012. Albumine 6 %. Pas (a sang. Dans le sediment assez nombreux leucocytes et cylindres granuleux.

Traitement. Le catarrhe vésical s'améliore heaucoup après 3 semaines de lavages vésicaux réguliers et de sonde à demeure temporaire. Le résidu est en moyenne le matin de 500 cc. à 600 ec. et le soir de 200 cc.

On fait une cystoscopie : cellules vésicales, granulations tomenteuses au sommet de la vessie. La muqueuse présente des saïllies noueuses (inflammation chronique): Dans le fond et à gauche un diverticule vésical là ou auparavant des incrustations avaient été observées. Toute la moitié: inférieure du rebord du col soulevée par des saillies qui tout d'abord en imposaient pour une hypertrophie des lobes latéraux. Au milieu le lobe moyen est visible sous forme d'une tumeur conique.

Le 9. 8, opération de Freyer sous éther.

La vessie est si distendue qu'elles se tend à peine par äinjection de 600 cc. La prostate forme une saillie en éperon au niveau du lobe moyen qui a environ le volume d’une noisette et qui se laisse assez facilement enlever. Dans la vessie elle-méme débouche un gros diverticule complètement accessible. Pendant la toux et les vomissements provoqués par la narcose surgissent soudain de la profondeur une quantité de petites concrétions,

— lol —

Suites et résultats opératoires.

Le 16. 8, on remplace le drainage par la sonde à demeure. Le 22. 8, le bandage reste sec pour la première fois, à partir du 23. 8 la sonde à demeure n’est laissée que la nuit. Le 30. 8 il ne reste que 250 de résidu d'urine trouble de rie Le 9.9 le malade sort pour prendre sa convalescence.

Le résultat final de l’opération.se résume donc en une diminution très notable du résidu et une diminution du nombre des cathéterismes nécessaires. Ce résultat incomplet s'explique par la longue durée de l'infection et de la dilatation antérieure.

Au point de vue étiologique il faut faire intervenir dans ce cas les nombreuses blernnorragies survenues longtemps auparavant et la prostatite douloureuse apparue depuis 10 ans.

Examen anatomique et histologique. — La prostate énucléée a une petitesse remarquable. Elle à la forme d’un bourrelet allongé et ressemble à la première phalange du pouce. Dans son milieu et à sa base des brides capsulaires la marquent horizontalement. Impossible de reconnaître des lobes isolés ; il n'existait qu’un lobe moyen.

La prostate fut incluse en entier et coupée perpendiculairement à la direction de l’urêtre. Le stroma conjonctif était hypertrophié et partout parsemé de petites cellules inflammatoires, tout comme la capsule. La musculature ( color. au van Giéson) était atrophiée et n'entourait plus de ses anneaux les lobules glandulaires, mais se montrait interrompue en maint endroit. Dilatation kystique des lumières glandulaires, l'épithelium se colore mal, il est très dégénéré. La partie visible de la muqueuse de la portion prostatique de l’urêtre et des conduits excréteurs était ramolli, proliferée et infiltrée par inflammation. Par places existaient des cicatrices circonscrites de tissu conjonctif contenant de nombreuses cellules et disposées en amas arrondis du dessous de la muqueuse.

Donc prostatite avec atrophie et urêtrite chronique.

OBSERVATION XIV (Cæsan)

Obs. LII. — L.. 68 ans, vieux contremaitre Premier examen le 1, 5, 10.

Anamnestiques. — L'affection urinaire remonte à 15 ans Le 22, 4 se produit une rétention complète aiguë avec forte dilatation vésicale. Le 29 4 après des cathétérismes faits chez lui une forte cystite se déclare, les urines sont sanglantes, la rétention d'urine reste complète. Le malade a eu il y a quelques années une attaque d’apoplexie et a conservé du tremblement des mains.

Etat actuel. — Gros homme: fort, réflexes patellaire et pupillaire normaux. Œdème des jambes fréquent. La prostate, par le toucher rectal, paraît régulièrement augmentée de

volume des deux côtés. La vessie remonte jusqu'à l'ombilic et

contient 1000 cc. de résidu. Urines, faiblement alcalines, de densité, 1025, contenant des polynucléaires 12 00/00, du sang, pas de sucre. Pas de cylindres dans le sédiment.

Le 20 juin le patient revient à la maison de santé pour se faire opérer après avoir été régulièrement sondé’dans l’intervalle.

Cystoscopie : cystite de moyenne intensité. Sur la moitié

inférieure du bord du col font saillie plusieurs bourrelets qui.

simulent une hypertrophie prostatique à bosselures, (à l'opération on reconnut que ces pseudo-saillies prostatiques se composaient en réalité de bourrelets muqueux de la vessie).

Urines : claires, acides, densité : 1015, albumine 1 3 00/00. Dans le sédiment beaucoup de leucocytes, de rares hématies, pas de sucre. La température est. normale. Résidu : 500 à à 609 cc. Quantité d'urine dans les 24 heures : 2000 cc.

Le 26. 6. opération de Freyer à l’anesthésie rachidienne. La prostate est tout particulièrement atrophiée. Du côté gauche on sent un bourrelet transversal, gros comme le petit doigt

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: dont l’ablation complète n'est pas possible, car le plan de cli« vage dans lequel on poursuivait le décollement n'existait plus. L'opération ne put être achevée.

Le patient sort le 23. 7. 11 doit se sonder encore matin et soir, il se sent sensiblement mieux (15. 2. 1913.)

Ce cas reste étiologiquement très obscur. Aucune blennoragie ni autre infection antérieurement connue. Pourtant à du exister une inflammation méconnue qui à été cause des adhérences périprostatiques en transformant les tissus en tissus cicatriciels’stratifiés (périprostatite indurée).

OBSERVATION XV (CœsAR)

Obs. IV. — A l’autopsie d’un prostatique nous avons trouvé le premier degré de l’atrophie prostatique pure, telle que : l'ont décrite Frisch et Zuckerkandl.

De la prostate on ne voit plus rien. Sur le col de la vessie existe un pli muqueux en forme de barre. La portion prostatique de l’urêtre est élargie en entonnoir du côté de la vessie. La vessie est très dilatée et sa paroi est atrophiée et mince.

La, figure, montre une coupe de cette barre. La substance glandulaire à complètement disparu. A la partie supérieure de la figure on voit des amas de lymphocytes autour des vaisseaux, fait qui atteste l’origine inflammatoire de cette atrophie. Ailleurs on ne voit plus que des faisceaux musculaires et

du stroma conjonctif.