MOQUE

être classées qu'après examen histologique. La plus petite prostate trouvée par THompson pesait 3 gr. 45. La prostate atrophiée est d’une consistance plus ferme,

plus «résistantes. Tandis que sur la coupe d'une prosiate

normale la substance glandulaire se présente avec un aspect spongieux, une couleur rouge jaunâtre ou rouge grisâtre. L’aspect est un peu spécial dans certains cas : ainsi dans l’atrophie consécutive aux rétrécissements de l’uretère, les orifices d’aibouchement des canaux excréteurs dans l’urètre prostatique sont très dilatés sous forme de véritables cellules susceptibles d'arrêter les sondes. Souvent cette dilatation existe anssi à l’intérieur même de la glande qui a l'aspect d’un véritable système cayerneux. Dans l'atrophie sénile on trouve des cavités remplies de liquide remplaçant les glandes atrophiées et aussi de petits kystes formés aux dépens des canaux excréteurs dilatés et contenant parfois des calculs. C’est la forme décrite par STEINLEN sous le nom d’atrophie cellulaire.

Du côté de la vessie on peut montrer une valvule au niveau du col, valvule qui diffère par sa direction horizontale des plis muqueux verticaux observés dans l’hypertrophie. Encrison distingue 3 sortes de ces valvules faisceaux musculaires, très rare ; la valvule musculaire, plus épaisse et plus semblable aux plis de l’hypertrophie ; enfin la valvule musculo-glandulaire qui contient des nodules glandulaires plus ou moins importants. Ces valvules manquent généralement dans les autres formes d’atrophie. La cavité vésicale est plus ou moins distendue suivant les cas, la paroi est faiblement développée, ailleurs épaissie. En cas de distension vésicale on put obser-

ver aussi de la distension des voies urinaires supérieures.

Examen microscopique. L'examen histologique fournit

la meilleure preuve de l'existence de l’atrophie. ATRAN4sow qui à étudié celle-ci expérimentalement en donne la description suivante :

« À un faible degré d’atrophie, modification des tubes glandulaires et, par exemple, effacement de leurs papilles ; dégénérescence graisseuse des cellules, multiplication

amiotique des noyaux, réduction de la hauteur de Mie thélium.

À un degré plus avancé de régression, effacement des acinis glandulaires et augmentation du tissu fibro-musculaire, rétraction des canaux excréteurs, parfois dispa-" rition complète d'un lobule glandulaire ».

D'autre part Launoïs, dans les cas qu'il rapporte, donne la coupe d’une hémiatrophie de la prostate. On y voit les glandes de plus en plus réduites alors qu'’augmente le tissu conjonctif.

Certaines formes étiologiques ont des caractères histologiques propres : la forme sénile, tout comme l’atrophie causée par castration dans le jeune âge, présente un stroma ou tissu fibro-musculaire particulièrement dense « et souvent ce tissu paraît ordonné sous forme de petites tumeurs ». (BurkHarpT). Dans la forme cachectique au contraire tous les tissus de l'organe sont réduits dans la même proportion, de sorte que la coupe se montre analogue à la normale, mais réduite. Dans la forme inflammatoire (Grecanowskr) les altérations du stroma prédominent « celles-ci se présentent soit sous l’aspect d'infiltration de petites cellules, soit sous celui d'agglomération de cellules fusiformes ; très souvent ces centres cicatriciels contiennent les restes des glandes atro-

phiées contenant des corps amylacés » qui peuvent même

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se trouver directement dans le stroma, Ces altérations du stroma prédominent autour des espaces glandulaires, ce qui forme leur caractéristique d’après CIECANOSWSKT.

SymMPTOMES. — Au point de vue clinique on observe surtout les formes inflammatoire et sénile, et ce sont elles qui fourniront les éléments du tableau clinique. Ge tableau est d’ailleurs suceptible de variations suivant le degré de l’atrophie et surtout suivant l'importance de la gêne produite par l’atrophie du côté des voies d’excrétion de l’urine.

Les symptômes subjectifs peuvent faire défaut dans les formes légères, au contraire dans les forme accusées on trouve toute une gamme de symptômes qui commencent par de la dysurie pour atteindre aux plus hauts degrés de l’ischurie paradoxale.

Les symptômes subjectifs du début sont généralement de la pollakiurie nocturne et diurne provoquée non pas par congestion comme dans l’hypertrophie mais par « atrophie des nerfs de la prostate et notamment des cellules ganglionnaires et des ganglions nerveux de la périphérie de la prostate » (V. Friscn). Mais à ce moment la vessie s’'évacue complètement et si le nombre des mictions est accru, c’est parce que le volume de chacune est moindre, et non parce que la quantité d'urine des 24 heures est augmentée, Ensuite s'ajoute de la dysurie : le jet est faible malgré les efforts, il y a de l’incontinence post-mictionnelle, et des brûlures urétrales irradiées au périnée et au gland.

À la période d'état le symptôme primordial est généralement l’incontinence vraie ou énurésie, incontinence qui

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est d'abord nocturne, puis devient diurne et enfin conti. nue. Cette incontinence est due à l'insuffisance du sphincter dont les fibres s’atrophient ou disparaissent en partie, de même que disparaissent les tissus prostatiques : et dans ces cas il n’y à jamais de résidu dans la vessie. En effet l’incontinence peut avoir une autre pathogénie, elle peut n'être que la conséquence de la rétention avec distension c’est-à-dire une incontinence par rengorgement, on trouve alors un important résidu vésical tout comme dans l’hypertrophie. |

Il existe alors pour expliquer cette rétention une valvule, un repli cervical faisant obstacle mécanique, valvule formée par la muqueuse qui s’est repliée par suite de l’atrophie rapide de la glande qui la supportait tout comme se plisse la peau des personnes qui maigrissent rapidement. S'il y a rétention et distension vésicale, celles-ci entraînent à leur suite de la polyurie, de l’albuminurie, le rein dégénère par pyélonéphrite ascendante (aseptique) et peu à peu se constitue l’intoxication urinaire, l’urémie. ;

L’urine devient généralement et rapidement catarrhale, trouble. Il s’agit rarement de cystite aiguë et seulement si le malade a été infecté par un cathéterisme explorateur, généralement il s’agit d’une cystite chronique peu intense. Cette cystite apparaîtrait dès le début pour Friscx ; pour BURKHARDT elle ne serait constante qu’une fois l'incontinence constituée, les microbes de l’urètre pouvant facilement cultiver dans le canal plus ou moins déformé

et gagner la vessiè puisque le sphincter insuffisant ne fait plus barrière.

Enfin le dernier signe fonctionnel important de l'a-

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trophie prostatique, c’est l'impuissance génitale, annoncée d’abord par une diminution de la puissance virile, puis devenant plus ou moins complète ; les malades n'ont plus en général que des érections rares, courtes et incomplètes. La composition du sperme s’altère, plusieurs fois Friscu aurait rencontré des spermatozoïdes immobiles, altérés, le liquide prostatique qui leur est nécesaire faisant défaut ; et BurkHarpr a observé dans quelques cas de l’azoospermie. Harrison avait remarqué que deux mala-

des porteurs d’atrophie de la prostate étaient restés inféconds, aussi pense-t-il que cette affection est la cause la

plus habituelle de la stérilité masculine. Cependant il

peut y avoir faux aspermalisme au cours de l’atrophie

prostatique, par régurgitation intravésicale du sperme que ne pourrait retenir le sphincter insuffisant. Le sperme est ensuite évacué avec l'urine. Friscx signale un cas de ce

genre « caractérisé par la régurgitation du liquide séminal dans la vessie, fait qui, pour moi, confirme l'opinion

que ce n’est pas la turgescence du veru montanum, mais le sphincter interne qui s'oppose au reflux du sperme dans la vessie lors de l’éjaculation ».

En résumé quand il y a insuffisance du sphincter seule le signe dominant est l'incontinence sans rétention ; quand en plus existe une valvule du col il y a au contraire rétention avec distension et incontinence par regorgement.

Formes. Excrison, de même qu’il décrit deux formes étiologiques et anatomiques, décrit de même deux types cliniques : celui de l’atrophie congénitale ou constitutionnelle, puis celui de la véritable atrophie qui est acquise. Dans le premier cas seulement avec valvules il y a

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incontinence d'urine, souvent alliée d’ailleurs à une rétention partielle en raison de la faiblesse congénitale du detrusor surajoutée à celle du sphincter. Dans la seconde il y aurait rétention, la dysurie surviendrait plus tard ainsi que l’incontinence qui serait plus rare. Cette rétention ne serait pas due ici à la présence d’une valvule, mais au rétrécissement de l’urètre que la sonde sent dur, résistant et faisant obstacle. Le même processus qui sclérose l’urètre par voisinage, fixe la muqueuse vésicale du côté de la base de la prostate et l’empêche de se plisser et de former des valvules, d'autant que le sphincter est lui aussi dégénéré.: :

Telles sont les distinctions cliniques très subtiles d'Englisch, distinctions non acceptées d’ailleurs par les autres auteurs.

SYMPTOMES OBJECTIFS. — Quand on introduit une sonde dans l’urètre de tels malades on ne rencontre pas la résistance habituelle au niveau de l’urètre prostatique ou plutôt on brûle l'étape prostatique « et l’instrument tombe vraiment dans la vessie ». (Friscu). Ceci s'explique facilement puisque la longueur de l’urètre au lieu d’être augmentée comme dans l’hypertrophie est ici diminuée. Ce symptôme avait été déjà noté par CiviaLe : « lorsque la sonde a franchi la courbure de l’urètre, elle paraît entrer subitement dans la vessie ; le col de la vessie étant alors plus rapproché de l’arcade pubienne, la partie prostatique de l’urètre se trouve très courte ef en général fort dilatée et la partie membraneuse a beaucoup moins de longueur, en sorte que l’urine commence à couler aussitôt que les yeux de la sonde ont dépassé la courbure ». Au contraire pour VoiLzemIER et Le DEnTu il n’y aurait

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pas raccourcissement réel et cette sensation s’expliquefait d'une autre façon, la disposition serait telle « que le col de la vessie se trouye un peu plus en arrière du pubis et que cette disposition doit rendre le cathétérisme plus facile avec des instruments se rapprochant de la forme rectiligne ».

Cependant l'introduction de la sonde n'est pas dans tous les cas aussi facile : c’est ainsi que dans ces atrophies accompagnées de formation de cellules urétrales, vrais diverticules, la sonde peut s'arrêter dans ces culs de sac et produire facilement les fausses routes en perforant la muqueuse. De même s'il existe une formation valvulaire au niveau du col celle-ci peut arrêter l'instrument et il faut abaisser fortement le pavillon de la sonde métallique pour franchir cet obstacle que l’on sent sous forme d’un ressaut (ENGLISCH).

Le {toucher rectal se fera toujours sur sonde urétrale préalablement. mise en place et servant de plan résistant pour mieux apprécier l'épaisseur de la prostate. La prostate, au début, paraît plus petite et plus dure dans son ensemble, le sulcus prostaticus median tend à s’élargir et quand on recherche de chaque côté les deux lobes on les sent : ou étalés, donnant l'impression d’un simple épaississement de l’urètré, s'ils sont mous ; ou durs et plus nets s'ils sont résistants, à une période plus avancée la prostate est encore plus petite et peut même avoir complètement disparu, laissant à sa place une dépression lâche. Une sonde rigide se sent dans ces cas aussi nettement par toucher rectal à la partie membraneuse qu'à la partie prostatique, elle forme une véritable crête médiane saillante dans le rectum.

La prostate est généralement lisse parfois inégale et