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points semblables à ceux de la forme précédente, on rencontre des lobules dans lesquels l’élément glandulaire est en voie d’atrophie, tandis qu'un abondant stroma fibreux se développe et le remplace.

Dans cette forme l’aspect macroscopique des coupes est très varié ; l'aspect lobulé est toujours nettement accusé par la différence de consistance et de densité des divers lobules.

« Cette transformation fibreuse des lobules glandulaires s’observe à tous les degrés. Ici les glandes en voie d’atrophie sont encore nettement distinctes, sous forme de culs-de-sac pleins ou kystiques rares, espacés et séparés par d’épais tractus d’un stroma abondant. Là, elles ont presque disparu, réduites à de petits amas épithéliaux informes, vestiges glandulaires peu distincts, noyés dans un stroma dense presquehomogène. Dans les lobules où les glandes sont encore bien apparentes le stroma est conjonctif et musculaire comme à l’état normal.

« Dans les lobules où l’atrophie glandulaire est complète, ce stroma est devenu fibreux presque pur et les vaisseaux à parois épaisses présentent souvent les lésions d’endo-périartérite.

« Dans ces prostates atteintes d’hypertrophie mixte, la proportion relative des deux ordres de lobules adénomateux et fibreux est très variable. Dans le plus grand nombre de cas, les lobules adénomateux l’emportent en nombre et en volume sur les lobules fibreux.

« 3° Hypertrophie fibreuse pure. — Cette dernière classe bien restreinte, puisqu'elle ne comprend que 3 cas sur 100. Dans ces prostates la lobulation est toujours nettement accusée. On n’y trouve plus de cavités glandulaires.

« Tous les lobules sont denses, solides, homogènes. Ils sont formés de tissu fibreux adulte avec une très faible proportion de fibres musculaires lisses ; le tissu fibreux est disposé concentriquement autour de petits amas épithéliaux dégénérés, souvent peu distincts, derniers vestiges des glandes ; les vaisseaux sont peu nombreux, à parois épaissies, à lumière étroite ou oblitérée.

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«Nous nous bornons à cette énumération statistique et à ces descriptions sommaires. Nous avons voulu indiquer seulement les caractères différentiels principaux, qui permettent de classer en trois catégories les trois prostates hypertrophiées. »

Nous voyons donc qu’au-dessus des formes diverses créées par la réaction différente du tissu conjonctif pouvant venir même étouffer, étrangler l’élément noble, nous trouvons à la base des lésions glandulaires une véritable cirrhose. Maintenant est-ce de la prostatite proliférante, est-ce au contraire de l’adénome vrai ? Sans se prononcer d’une façon absolument aflirmative dans cet article, Albarran et Hallé laissent pourtant entendre qu’il ne leur répugne nullement d'admettre qu’à la base d’un grand nombre d’hypertrophies prostatiques se trouve quelqu’ancienne prostatite établissant ainsi entre ces deux états dela prostate le même processus d'évolution qui pour tant d’épithéliums a été montré, depuis la simple irritation inflammatoire jusqu’à l’état d’adénome vrai.

C’est peut-être du reste une conséquence de cette donnée étiologique ; c’est peut-être le résultat d’une longue suite de cathétérismes ; mais il est un fait dominant, c’est que presque toujours les prostates hypertrophiées recueillies aux autopsies sont plus ou moins infectées ; aussiest-ilpermis de penser que dansles prostatectomies ‘partielles, les réunions primitives qu’on pourra y tenter seront toujours sujettes à caution. Il y aura du reste des cas où il ne subsistera plus que des restes d’une infection déjà ancienne, d’autres où le liquide prostatique recueilli soigneusement sera encore en état de cultiver.

Si l’on accepte, d’après l’examen méthodique de cette série de prostates hypertrophiées, qu'on se trouve en présence d’adénomes ou de prostatites proliférantes, par une inclinaison naturelle de l'esprit à appliquer les idées générales aux cas particuliers, on est porté à se demander si comme les leucoplasies buccales, réaction inflammatoire, ou comme les adénomes du rein ou du foie, hyperplasie glandulaire typique, les hypertrophies ne peuvent pas, par des formes de transition faciles à vérifier, amener jus-.

on

qu'aux lésions de l’épithélioma de la glande. Eh bien! dans lénorme proportion de 13 p. 100, des cas par eux examinés, Albarran et Hallé ont pu saisir sur le fait cette transformation, et à côté de nouvelles glandes, développées suivant le type normal, trouver des végétations glandulaires formées d’épithélium atypique, envahissant irrégulièrement le stroma glandulaire. Il est permis de traduire cliniquement cette constatation anatomo-pathologique et de se demander combien d'hypertrophies prostatiques qui, jusque-là, avaient évolué avec lenteur, sont susceptibles de subir rapidement une transformation maligne ?

S'il était besoin d’une nouvelle raison pour pousser à opérer l’hypertrophie prostatique, il était difficile d’en trouver une plus puissante : les tendances nouvelles de la chirurgie cancéreuse sont d’être à la fois très large et très précoce. Mais si précoce qu'on cherche à la rendre par des investigations diagnostiques, de jour en jour plus perfectionnées, il n’est peut-être pas de glande, sauf peut-être la mamelle, où le stade encore bénin soit cliniquement aussi appréciable que la prostate.

L'étude des lésions anatomo-pathologiques de l’hypertrophie vient encore nous apporter de nouveaux enseignements.

Si l’on vient à couper une prostate atteinte d’hypertrophie du lobe moyen, de luette vésicale, de barre prostatique, on s’aperçoit que la tumeur est bien formée par une prolifération glandulaire de lobules enserrés par la réaction du stroma musculo-connectif, mais la situation de ces lobules est caractéristique.

Ils sont situés en effet entre la muqueuse vésicale et la couche musculaire de la vessie. Le collet des glandes s'ouvre dans la vessie au niveau de la portion juxta-cervicale. En un mot, ce n’est pas de l’hypertrophie de la prostate, c’est l’hypertrophie d'une véritable para-prostate. Aussi bien chezle chien à l’état normal (1), l'anatomie donne des enseignements qui expliquent ces faits. On sait que chez cet animal, l’urètre présente un segment inter-

(1) ALBARRAN, 7raité de chirurgie clin. et opér., de Le Dentu et Pierre Delbet, t. IX.

vésico-prostatique d’une certaine longueur. Là, on trouve et surtout au niveau de la région juxta-cervicale, de véritables glandes prostatiques accessoires, dont les culs-de-sac viennent se perdre dans l'épaisseur de la paroi vésicale. Nous pouvons comprendre dès lors, comment, au point de vue chirurgical, il n’y a pas à songer dans ces cas à décoller la muqueuse vésicale de la tumeur. prostatique.

Mais toute saillie intra-vésicale n’est pas forcément constituée par l’hypertrophie de ce lobe médian. Le développement des lobes latéraux, lorsqu'il prédomine à leur extrémité supérieure, vient également refouler le trigone et produire le bas-fond. *

Il nous reste maintenant à voir l’agencement de ces diverses lésions.

Vignard a relevé très soigneusement une série de 28 cas provenant des pièces du Musée Guyon et il a obtenu des résultats auxquels nous souscrivons volontiers :

L’hypertrophie isolée du lobe moyen est excessivement rare, mais on la rencontre associée à l’hypertrophie générale de la prostate. Si bien que, dit-il : « Dans l’hypertrophie de la prostate, l’obstacle à la miction existe pour le plus grand nombre des cas, au même degré sur toute la longueur de l’urètre prostatique, 16 cas sur 18.

« Dans un certain nombre de cas, l'obstacle siège généralement à l’orifice de l’urètre, mais est étendu en même temps à toute sa portion prostatique, 9 cas sur 28.

« Dans des cas tout à fait exceptionnels enfin, la traversée de l’urètre prostatique est libre, l'obstacle est limité à la région du col, 3 cas sur 28.

« Aïnsi done, si l’on ne tenait compte, dans la pathogénie de la rétention d'urine chez les prostatiques, que de ce seul facteur, la forme de l’hypertrophie, une opération qui n’agirait que sur le col ou à son voisinage, n'aurait aucun effet sur la rétention dans le plus grand nombre de cas, et ne serait assurée du succès que dans des cas tout à fait exceptionnels.

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: Nous croyons qu'il estimpossible de résumer d’une façon plus parfaite les conséquences urétrales des lésions avancées de l’hypertrophie de la prostate, et'c’est pourquoi nous pensons que l'opération rationnelle, c’est la prostatectomie totale avec résection de l’urètre prostatique.

Lorsque l'importance des lésions vésicales sera suffisante, la question de la résection vésicale pourra également se poser. — Mais ce sont là les lésions les plus avancées de l’hypertrophie prostatique.

Ce sont en effet les lésions de sujets qui ont succombé à leur affection prostatique.

Quant à nous, persuadé que l’hypertrophie doit être opérée de bonne heure, pensant qu’en ce moment l’urètre peut encore jouir de son intégrité dans la traversée prostatique, condition qui pourra être vérifiée au cours de l'opération, nous croyons qu'il ne faut pas être trop exclusif, et que dans ces cas il yaura avantage à respecter l’urètre en le sculptant dans le tissu prostatique, suivant le conseil de notre maitre Albarran.

Nous voudrions dire un dernier mot des lésions vésicales : ce n’est pas que nous voulions insister sur les lésions de l’appareil urinaire chez les prostatiques. D'une part, elles ont été décrites de main de maître; d'autre part, comme nous les considérons comme secondaires et tardives, nous espérons que l’opération les préviendra. Mais remarquons dès maintenant les conditions anatomiques de déclivité du bas-fond chez un malade qui ne vide pas sa vessie, car tout est là au point de vue de l’avenir du malade. Pour brillants qu’aient été les résultats du drainage abdominal de Poncet et Delore, du drainage périnéal, et du tunnellement de la prostate de Harrison, on ne peut s'empêcher de penser que les conditions du drainage parfait, tel qu’il est obtenu par les tailles vésico-vaginales, surtout avec l'incision prolongée qu'emploie M. Guyon, ne sont jamais réalisées dans ces procédés.

Aussi de ces réflexions, nous emportons la conviction, que

nous voudrions faire partager au lecteur, que ce qu'il faut pour lutter contre l’hypertrophie c’est une ablation précoce et totale de la prostate, sauf des cas rares d’intégrité urétrale ; c’est, lorsqu’il y a unrésidu notable, une urine qui commence à s’infecter, | une ablation complète encore de la prostate pour assurer la sécurité du malade dans l'avenir, une mise à see momentanée de sa vessie pour assurer sa sécurité dans le présent et amener du côté des phénomènes d'infection urinaire une régression sur laquelle on est en droit de compter. |