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probable que les phénomènes de résorption l'avaient alors emporté sur les phénomènes de suppuration.

Dans les commentaires qui accompagnent la publication de son observation, Leisrinck défend sa manière de faire : « Ce qui l’a étonné, dit-il, dans les opérations pratiquées avant lui (Billroth et Demarquay), c’est la crainte qu’avaient eu ces auteurs d’ouvrir la vessie (1). » Pourtant on ne peut pas laisser la vessie intacte dans une vraie extirpation totale de la prostate, dit-il, aussi bien à cause de l’adhérence des deux organes qu’à cause du danger de la récidive directe sur les parcelles de la tumeur restées en place. |

Au point de vue des néoplasmes, une telle manière de faire peut se défendre, mais nous croyons, qu’au sujet de l’hypertrophie prostatique, il est préférable de pratiquer le décollement vésicoprostatique qui offre de multiples avantages.

Il insiste également sur la libération antérieure de la prostate, facilitée par la section de l’urètre à sa sortie de la glande : c’est là, à notre avis, une chose excellente, et c’est ce qui permet de basculer la prostate, comme nous l'avons fait sur le cadavre.

Il dit enfin qu'il y a avantage à laisser largement ouvert pour éviter l’infiltration d'urine : C’est une méthode qui a sa raison d’être lorsque la vessie n’a pas été refermée, mais il est préférable, à notre avis, de mettre un tube, comme on faisait autrefois dans les tailles et de refermer partiellement.

Stein (2) rapporte deux cas de prostatectomie totale pratiquée dans le service de Czerny, à Heidelberg.

Dans le premier cas, il s’agit d’un malade de 47 ans :il présentait une tumeur solide, occupant le lobe gauche de la prostate faisant saillie dans la vessie. Stein pratiqua une cystotomie sus-pubienne et, devant l'impossibilité d'attirer la tumeur en haut

(1) Ce n’est pourtant pas le reproche qu’on peut faire à Demarquay pour sa seconde opération.

STEIN (A.). Ueber die Extirpation der Prostata wegen maligner ee des Archiv fur. klin. Chir. Berlin, 1889, XXXIX, 537.

not

il fit placer le malade dans la position de la taille. Il pratiqua alorsla séparation de la portion membraneuse, la distension des adhérences latérales, de la prostate et de l’adhérence à la symphyse. Puis, saisissant alors la tumeur, en tirant en haut avec des pinces de Museux, il la sépara, avec de forts ciseaux, de la vessie saine ; il nota que ce décollement se fit sans notable hémorrhagie.

Mais la réunion de la vessie à l’urètre fut impossible ; en revanche, les extrémités des uretères avaient été soigneusement ménagées. Après des phénomènes inquiétants, qui durèrent plusieurs jours, le malade entra en convalescence ; le résultat de l'absence de réunion urétro-vésicale fut que, pendant longtemps, le cathétérisme fut impossible. Il fut enfin pratiqué sous le chloroforme et une sonde à demeure fut laissée ; mais son fonctionnement était médiocre et la fistule abdominale persistait. Le malade fut perdu de vue et mourut neuf mois après l’opération.

Stein publie un second cas d’extirpation totale. Celui-ci fut fait strictement par la voie périnéale. Il avait affaire à une tumeur maligne adhérente au rectum et qui avait même ulcéré la muqueuse sur une petite étendue.

Dès le début, il sectionna l’urètre à la sortie de la prostate et put ainsi l’isoler en avant et sur les parties latérales ; puis, il poursuivit l'isolement de la partie supérieure de la face postérieure. |

Dans ce Lemps, il blessa le cul-de-sac de Douglas, qui fut refermé au catgut; puis, arrivé sur la face postérieure de la vessie, il tâcha de l’isoler jusqu'aux limites supérieures du trigone et réséqua délibérément tout le trigone. Il ne put réunir que la paroi antérieure de la vessie à la paroi antérieure de l'urètre qu'il laissa ouvert. Le malade mourut, en douze jours, de septicémie, et, à l’autopsie, il put constater qu'au niveau du bord postérieur de la plaie vésicale il avait conservé l’orifice de l’uretère gauche, mais qu'il avait coupé l'abouchement de l’uretère droit qui s'ouvrait directement dans la plaie.

Veerhoogen, de Bruxelles, s’est tout spécialement intéressé à

la question de la prostatectomie périnéale. En 1896, il avait fait paraître un premier travail sur l’incision qu’il convenait d'adopter pour la chirurgie prostatique ; il ne s'agissait pas encore d’ablation. Nous citerons son procédé in extenso, parce que c’est un des premiers auteurs qui indiquent nettement l'utilité de la section des releveurs pour pénétrer dans la zone décollable du rectum. et que son étude est postérieure aux travaux de Zuckerkandl (1889) et de Willems (1892), qui sont surtout connus en France. Il commence, du reste, par rappeler leurs travaux ; puis, s'exprime ainsi (1) : |

=) Moi-même j'ai entrepris l’incision périnéale dans plusieurs affections prostatiques, dont voici l’histoire, Mais, auparavant, je * vais donner ma méthode :

Le malade est couché sur le dos. Les membres inférieurs sont fortement écartés et relevés sur l'abdomen.

Le périnée est tourné vers la fenêtre, en pleine lumière. Un coussin est placé sous le sacrum, l’élevant au-dessus du bord de la table. Dans cette position, le périnée se présente bien, la peau est tendue, l’anus est déplissé, ce qui facilite l’incision. De plus, la ligne bi-ischiatique passe deux centimètres au-devant de l’anus au lieu de l’effleurer comme dans la position classique de la taille, d’où nécessité d’avoir recours à la position précédente.

On conduit devant l’orifice anal une première incision transversale d'environ neuf centimètres. Chez les individus qui ne sont pas trop gros, et lorsque les muscles du périmée sont assez développés, on peut sentir nettement, à travers la peau, le sphincter de l'anus, surtout à son extrémité antérieure ; on doit tracer l’incision précisément devant le bord ; on ne doit pas le traverser, mais passer au devant de lui.

Des deux extrémités de cette incision transversale, on tracera deux incisions divergentes en arrière, qui longent le bord interne de la tubérosité ischiatique et la dépassent suffisamment. Ces

(1) V&ERHOOGEN, Ueber den perinealen Lappenschnitt bei Prostata-Operationem. Centralblatt. f. d. Krankh. d. Harn w. se. Org. Leipzig, 1896, VII.

En

incisions obliques doivent avoir à peu près trois ou quatre centimètres, et on doit les pousser dans la profondeur du tissu cellulaire aussi loin qu’on peut. On a ainsi circonserit l’anus.

On introduit une sonde dans la vessie, et le bord postérieur de l’incision est saisi entre le pouce et l’index introduits dans le rectum. Dans cette situation, on traverse pas à pas avec les ciseaux le septum périnéal, formé par les faisceaux du releveur de l'anus, du bulbo-caverneux, du transverse superficiel du périnée. Plus on pénètre dans la profondeur, plus on écarte le rectum en arrière, plus on fait écarter et protéger par un assistant le bulbe au moyen d’un écarteur mousse. On doit se souvenir de la courbure périnéale du rectum, et l’on dirige l’incision toujours plus en avant. Surtout on ne doit pas trop s’écarter de la paroi rectale, parce qu’elle touche presque le bulbe, en particulier, chez les vieux malades, chez qui il est toujours augmenté de volume.

Lorsqu'on est arrivé à trois centimètres de profondeur environ, on a atteint le bord supérieur du sphincter, et l’on a complètement séparé le bulbe du rectum. A partir de ce moment, on doit mettre les ciseaux de côté et l’on doit décoller au doigt, car la partie membraneuse de l’urètre et la prostate ne tiennent au rectum que par un tissu cellulaire lâche. C’est là que la sonde introduite dans l’urètre est de grande utilité. Si l’on trouve çà et là une adhérence fibreuse un peu plus dense, il est préférable de la sectionner aux ciseaux, car, par une traction trop forte, on risquerait de déchirer le rectum.

Lorsqu'on a ainsi préparé la face postérieure de la prostate, la plaie forme une profonde fente transversale, que tendent de chaque côté les faisceaux du releveur anal venant du pubis. Ces faisceaux n'apparaissent d’abord qu'après que la prostate a été séparée du rectum et, à cause de cela, les deux incisions obliques qui jusqu’à présent n’ont intéressé que la peau et le tissu cellulaire sous-jacent, doivent maintenant diviser, à droite et à gauche, les faisceaux ci-dessus nommés du releveur. Pour cela on prend le bord inférieur du muscle entre l'index et le médius

de la main gauche; le rectum est ainsi repoussé en arrière et les faisceaux musculaires tendus ; on les sectionne alors aux ciseaux conduits sur le dos du doigt jusqu’à la profondeur voulue.

Cette section pratiquée des deux côtés, on peut repousser le rectum du côté du sacrum, et la peau et le tissu graisseux situé entre l’anus et l’incision transversale forment un véritable lambeau qui, lorsqu'il est repoussé en arrière, transforme la plaie, jusqu'alors linéaire, en une vaste excavation dans laquelle la prostate apparaît dans toute son étendue.

Si l’on veut aller plus loin et atteindre le bas-fond de la vessie, les vésicules séminales, ou même, comme je l’ai fait dans une opération que je rappellerai plus loin, un point situé plus haut dans la cavité abdominale, on continuera le décollement avec un instrument mousse ou les ciseaux. Plus on pénètre profondément, plus il faut en même temps sectionner la couche correspondante des releveurs. L’aspect anatomique de la plaie présente la forme d’une cavité pyramidale à sommet supérieur.

La paroi postérieure de cette cavité est entièrement formée par le rectum, entourée dans sa partie inférieure du sphincter et des deux côtés par des faisceaux sectionnés du releveur, et le tissu graisseux de la fosse ischio-rectale. La paroi antérieure montre d’abord le diaphragme uro-génital, le bulbe de l’urètre membraneux, la paroi postérieure de la prostate. Les parties latérales présentent un tissu graisseux sous lequel se cache la paroi interne de l’obturateur interne.

Plus on repousse en arrière le lambeau formé par le rectum, moins la cavité pyramidale devient profonde, et on peut ainsi plus facilement atteindre son sommet, ce qui estnaturellement un grand avantage dans les opérations sur la partie de la prostate ou du bas fond-vésical très profondément située. La taille du lambeau, en permettant de diminuer considérablement la profondeur du champ opératoire, constitue le grand avantage de mon opération et la distingue de celle de Zuckerkandl et de celle

de Dittel.

Pre + 1 PER

Pendant l'opération, on sectionne des vaisseaux nombreux, mais peu importants et de gros troncs veineux, notamment les anasto-, moses qu'on trouve entre le plexus hémorroïdal et le plexus prostatique : l’hémorrhagie.s’arrête, du reste, facilement. J'ai opéré de cette façon dans plusieurs maladies dela prostate dont voiei l’histoire ».

Suivent trois observations d’abcès de la prostate incisés par cette voie : un cas de phlegmon périprostatique, un cas de tuberculose de la prostate, un cas d’hypertrophie prostatique pour laquelle il pratiqua une résection cunéiforme, sans ouverture de l’'urètre avec bon résultat.

Deux ans plus tard, il rapporte une observation d’extirpation totale de la prostate pour carcinome (1); il obtint une survie de neuf mois et son observation est instructive à beaucoup d’égards. L’ablation de la tumeur fut simple, étant donnée la large voie dont il disposa par son procédé. L’hémorrhagie ne fut pas grave. Il pratiqua le décollement vésical prostatique avec de forts ciseaux, décollement au cours duquel il fit une brèche à la vessie de trois centimètres environ, puis il sectionna le col de la vessie, et l’urètre membraneux, faisant ainsi une prostatectomie totale ; il pratiqua facilement une suture urétro-vésicale, mit une sonde à demeure et son malade put, dans la suite, retenir ses urines.

Alexander (2), dans ces dernières années, s’est beaucoup occupé des prostatectomies, et certes c’est l’un des auteurs qui présente la plus grande expérience à ce sujet; c’est surtout comme cure radicale de l’hypertrophie qu’il a pratiqué ses prostatectomies. Partant également de ce principe que l’hypertrophie de la prostate est une affection locale, il cherche à lever l'obstacle ; il montre l'inconvénient des opérations trop par-

(1) VEBERHOOGEN Ueber einen Fall von Totalextirpation der Prostata wagen maligner Neubildung. — Centralb. für. d. Krankh. d. Harn. uw. Sex. org. Leïpzi 1898, IX, 19.

2) ALEXANDER (S). Prostatectomy, Vew- York, medical Journal, 1896. LXII, 171 et The radical treatment of prostatic enlargement by prostatectomy. Medical Record New-York, 1896, II, 841

tielles qui, pour n’enlever que strictement l'obstacle, exposent le patient aux récidives; il fait une judicieuse distinction entre les cas qui nécessitent l’opération et ceux dans lesquels un sage cathétérisme donne de bons résultats. Notre maître, le professeur Guyon, nous a souvent montré du reste combien sont grandes les ressources du cathétérisme, mais il est des tumeurs tellement différenciées, que dans ces cas l'opération s'impose. Mais à côté des nécessités d’une opération large, Alexander insiste sur l'avantage qu’il y a à causer un dommage minimum à la vessie et à l’urètre.

Avant de passer à la description de son procédé, il montre les avantages et les inconvénients de l'opération de Mac Gill (on

F1G. 1. — Hypertrophie latérale et médiane enlevée par Alexander (obs. VIII) (Gr. natur.) (1).

sait que c’est une ablation très étendue de la prostate par la méthode intra-vésicale ; la muqueuse vésicale est incisée.)

Au niveau du trigone, et par cette voie, la prostate est énucléée dans les plus grandes limites possibles : maïs la vaste poche sous-vésicale qui résulte de l’extirpation de la prostate est insuffisamment drainée par l’ouverture sus-pelvienneet le danger des résorptions septiques est considérable. C’est pour remédier

(1) Cette figure et les trois suivantes sont des reproductions exécutées par M. Leuba, d’après les dessins qu'Alexander a publiés dans le New-York medical Journal. (Loco citato.)

à cela que Belfield ouvre l’urètre membraneux et pratique un drainage périnéal. De cette double incision devait naître la mé-

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FI. 2.— Les 2 lobes latéraux enlevés par Alexander (obs. XI). (Grand.natur.)

thode combinée, et Belfield l’employa dans le sens périnéo-hypogastrique peut-on dire ; il se servait de l’incision périnéale pour

FIG.3.— Hypertrophie latérale et médiane enlevée par Alexander (obs. XII) (Gr.natur.)

refouler en haut la tumeur, surtout les lobes latéraux, lorsqu'ils sont hypertrophiées, et permettre ainsi une facile ablation trans-

vésicale. C’est de là qu'Alexander a tiré sa méthode, mais en la renversant en quelque sorte, il dit en effet qu’on pouvait faire trois objections à la méthode de Belfeld : |

1° La muqueuse de la vessie et celle de l’urètre prostatique

1, LR lus

Ja

F1G. 4. — Les 2 lobes latéraux et hypertrophie médiane, avec saillie intravésicale enlevés par Alexander (obs. XIII) (Grand, natur.)

sont coupées d’un bout à l’autre et plus ou moins abîmées et meurtries ; 2° L'hémorrhagie est souvent grave et exige un tamponnement ; 3° L'espace mort sous-vésical se remplit d'urine ; il est impossible à drainer au moyen d’un drain sus-pubien, et même le drai-

Br

nage périnéal n’est que rarement tout à fait eflicace, car il faut que le drain soit exactement placé au point déclive, ce qui est fort difficile. Voici in extenso la description de son procédé :

« Le malade est préparé, et purgé. On lui a administré, le matin même, un lavement copieux. La vessie est lavée, immédiatement avant l'opération, au moyen d’une solution de nitrate d'argent (1 p. 6,000). Le contenu est évacué au moment de l'opération, puis la vessie distendue au moyen d’une injection de solution de Thiersch. Dix onces (1) suffisent, la plupart du temps, pour l’élever au-dessus du pubis. Pas de ballon de Pétersen.

« On pratique l’incision de la taille hypogastrique entre les muscles droits ; deux fils d'attente sont passés dans la paroi vésicale; puis celle-ci estouverte juste assez pour laisser passer deux doigts. La cavité vésicale et les portions saïllantes de la prostate sont alors examinées ; ensuite on place, sur l'ouverture suspubienne, de la gaze pour la couvrir, et le malade est mis dans la position de la taille. Un cathéter est poussé jusque dans la vessie et maintenu par un aide. L'opérateur pratique alors une incision périnéale médiane,et par cette voie vient ouvrir l’urètre de l'extrémité postérieure du bulbe jusqu’à la pointe de la prostate ; ce temps doit être fait très complètement. Le chirurgien se lave alors et se désinfecte soigneusement les mains.

« Deux doigts de la main gauche sont alors introduits dans la vessie, par l'ouverture sus-pubienne et servent à refouler la prostate du côté du périnée.

« Le chirurgien se met alors, avec l’index droit, à énucléer la prostate qui est entièrement poussée à travers l'ouverture périnéale. L’enveloppe prostatique externe est alors déchirée, au moyen du doigt, juste au-dessous de l’urètre prostatique, et la glande entière décortiquée par cette sorte de dissection digitale. La membrane muqueuse de la vessie et de l’urètre prostatique, ainsi que la couche musculaire sous-jacente, est éraillée, mais n'est pas ouverte. On commence par extraire les lobes droit et

(1) C'est-à-dire environ 300 grammes.

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gauche; puis, s’il y a une tumeur médiane, celle-ci peut être propulsée en bas à travers la plaie périnéale et énucléée de la même manière. Durant l’énucléation, la prostate est attirée vers le périnée au moyen de pinces. Après l'enlèvement de toute la tumeur, la plaie est lavée avec une solution de bichlorure au 1 p. 5000. Un tube périnéal est introduit dans la vessie, et un tube en caoutchouc, de grosseur moyenne, placé dans la vessie au-dessus du pubis : la partie supérieure de la plaie sus-pubienne est alors suturée.

« Après le seconde semaine, on commence à cathétériser le malade, et Alexander considère que la plaie périnéale est normalement guérie au bout de cinq semaines.

« Iltrouve comme avantages à son procédé :

1° L'hémorrhagie est très diminuée.

2° Les muqueuses de la vessie et de l’urètre prostatiques sont laissées intactes.

3° On a un drainage excellent de la vessie. »

A côté du procédé d’Alexander, nous devons dire deux mots du procédé de Nicoll (1); Alexander, du reste,en parle en lui comparant son opération. C’est également une prostectomie par voie combinée ; mais Nicoll n’ouvre pas du tout l’urètre, se contentant de placer une sonde à demeure après l'opération : au lieu de pratiquer en quelque sorte une énucléation sous-capsulaire de la prostate, il pratique une extirpation exlra-capsulaire, et il tamponne à la gaze la loge prostatique ainsi béante. Mais Nicolle reconnait que sa voie n’est pratique que pour l’extirpation des lobes latéraux ; il recommande l’extirpation sus-pubienne du lobe médian, lorsqu'il est hypertrophié. Alexander fait suivre la description de son procédé d’une série de 8 cas, avec 2 morts. Dans les 6 cas heureux, il eut comme résultat un complet rétablissement de la miction volontaire. Et de ce ces 6 malades, 5 vident maintenant leur vessie complètement. Le sixième seul a du résidu, et encore de 6 drachmes seulement.

(1) NicoLL. Lancet, avril 1894.

‘Il a enlevé les lobes latéraux dans certains cas, la prostate en entier, dans d’autres ; parfois, des tumeurs saillant dans la cavité vésicale et, fait très intéressant, jamais la muqueuse de l’urètre prostatique ne fut ni coupée, ni déchirée.

Les suites opératoires furent habituellement simples. Les malades gardèrent ordinairement le lit pendant trois semaines et, dans tous les cas, les deux plaies périnéales et supra-pubiennes furent caractérisées à la fin de la cinquième semaine.

Dans un cas où il y avait eu ablation de quatre grosses masses prostatiques, le malade eut une incontinence partielle pendant plusieurs semaines, mais plus tard il put retenir ses -urines dans de bonnes conditions.

En somme, il n'eut jamais à combattre de grosses hémorrhagies. Alexander expose lui-même les avantages de son pro= cédé qu’il énumère ainsi :

1° La prostate est complètement enlevée par énucléation ;

2° Les muqueuses de la vessie et de l’urètre sont respectées ;

3° L’hémorrhagie est réduite au minimum;

4° On obtient un drainage complet et efficace ;

5° Le temps demandé par des mains exercées, pour pratiquer l'opération, est relativement court.

Suit l’'énumération de 8 cas, qu'on trouve plus loin.

Hotchkiss (1) rapporte deux cas de prostatectomie, un par la voie sus-pubienne, qui ne nous arrêtera pas, et un par énucléation périnéale, après ouverture de l’urètre membraneux : dans ce dernier cas il eut un résultat excellent, et cependant son malade était entré avec des phénomènes de cystite grave ; dans ce cas il est évident que le drainage périnéal a eu un excellent résultat sur la cystite.

Il'est enfin paru cet été une très intéressante observation de Baudet (2), que ses travaux antérieurs sur l’ablation des vésicules

- (D HoToaKiss. Report of two successful cases of prostatectomy. AVérw- York medical Journal, 1897, LXV, 10.

(2) BAUDET. Ablation d'une prostate hypertrophiée, Gaz. hebd., 6 août 1899,

séminales désignait naturellement pour pratiquer en France une ablation anatomiquement réglée de la prostate. Il semble que son malade présentait plutôt une prostate tuberculeuse qu'une hypertrophie vraie, mais au point de vue opératoire, cela importe relativement peu.

Il fait suivre son article de réflexion de médecine opératoire que nous allons analyser. Il s’est préoccupé d’une incision qui lui donne beaucoup de jour, et pour cela a choisi l’incision en Y, à branche médiane, sur le raphé ano-bulbaire : les branches latérales passent sur les côtés de l’anus à deux centimètres de son bord. Puis il insiste sur l'utilité qu'il y a à reconnaitre le bord des releveurs ; il les met successivement en évidence en faisant rétracter le rectum par l’aide, alternativement à droite et à gauche. Ici nous le citons textuellement :

« L’aide, exerçant une traction sur les pinces qui ferment l'anus, attire le rectum vers la gauche du malade et tend le releveur du côté droit. L'opérateur incise ce muscle près du rectum jusqu’à ce qu'il voie l’aponévrose supérieure de ce muscle. Il incise d’avant en arrière la partie moyenne du muscle, en respectant les faisceaux postérieurs ano-coccygiens et surtout en avant, les fibres les plus internes qui s’insèrent sur la face antérieure du rectum.

« Après avoir fait cette incision à droite, on l’exécute de la même façon à gauche.

«L'opérateur glisse son pouce gauche sous le faisceau antérieur du releveur droit, de telle façon qu’il soit placé entre le releveur et le rectum ; il passe ensuite son index gauche entre le faisceau antérieur du releveur gauche et le rectum, de telle sorte que le raphé ano-bulbaire et les deux faisceaux antérieurs du releveur soient pincés entre le pouce et l'index de l'opérateur et se trouvent séparés de la paroi rectale par ces deux doigts. On incise alors le raphé ano-bulbaire, c’est-à-dire tout l’ensemble fibro-musculaire compris entre les deux faisceaux antérieurs du

releveur, sans inciser ces faisceaux.

« Décollement de l'espace prérectal. — C'est alors que l’on effondre l’espace prérectal. Pour cela, on fait tendre le rectum en arrière; puis déposant son bistouri, on insinue la pulpe de l'index entre les faisceaux du releveur en l’engageant en haut et. en avant vers la prostate.

«On voit apparaître successivement la prostate et toute la région prostato-péritonéale. Ce temps s'exécute très facilement et sans danger, à la condition de ne pas s’égarer en arrière et de ne pas pousser le doigt qui décolle vers la paroi rectale.

« Lorsque le décollement est terminé, on a créé une cavité spa- . cieuse, profonde de 3 à 4 centimètres, limitée en avant par la prostate et les vésicules, les canaux déférents et le triangle interdéférentiel ; en arrière, par le rectum; en bas par le cul-desac péritonéal; latéralement, par les cloisons sagittales du rectum. Cette dernière désignation s'applique à l’ensemble des faisceaux antérieurs du releveur, à son aponévrose supérieure, à la gaine conjonctive qui soutient les vaisseaux hémorrhoïdaux moyens. Cette cloison antéro-postérieure, aplatie transversalement, se tend lorsqu'on tire le rectum en arrière. C'est elle qui retient encore le rectum appliqué contre la face postérieure de la prostate, mais libre de toute attache avec cet organe.

«Section de la cloison sagittale du rectum. —I]l suffit de mettre une ou deux pinces sur cette lame sagittale, très près de la prostate, et de la couper de haut en bas avec des ciseaux. A ce moment, le rectum entièrement libéré sur sa face antérieure, s’écarte de la région prostato-péritonéale et retombe sur le coccyx. La prostate est alors largement à découvert. »

Après cette ouverture méthodique de la loge prostatique, l’auteur extirpe successivement chacun des lobes après incision sur la ligne médiane postérieure de la capsule prostatique : lorsqu'il a ainsi évidé la loge prostatique, il pratique une sorte d’éversion de la capsule et vient la suturer au plan des releveurs pour faire une sorte de vésico-fixation destinée à combattre le

bas-fond. Puis il reconstitue le périnée en resuturant les releveurs sectionnés.

Dans l'observation qu'il rapporte, après quelques incidents sans gravité, son malade a guéri.

Le 20 octobre 1899, enfin, Doyen a communiqué au Congrès de chirurgie, opération d’un malade auquel il pratiqua et une laparatomie et une prostatectomie pour le traitement de fistules tuberculeuses du petit bassin, de pelvi-péritonite chez l'homme. Il ouvrit à la fois sur la ligne médiane et le périnée et la face antérieure du rectum et vint facilement extraire la prostate par cette voie. Nous retenons cette observation surtout à cause de la suture urétro-vésicale qui y est rapportée. Il y fait également mention d’un second cas où cette suture urétro-vésicale fut appliquée. |

Lorsqu'on vientdelire les observations deces différents auteurs, il est une chose qui frappe tout d’abord: c’est la gravité effrayante de l'opération, dans les cas de tumeur maligne ; quant aux opérations pratiquées dans l’hypertrophie, la mortalité de deux cas sur huit, d' Alexander, quoique sérieuse, ne peut être prise au pied de la lettre, étant donné le peu de cas opérés. Il fallait s’y attendre; en dépouillant ces observations de cancers de la prostate, qu'est-ce qu’on y trouve? Des malades habituellement en mauvais état général, qui réclamaient l'opération à cause de leurs douleurs ; des tumeurs volumineuses au toucher, souvent adhérentes, parfois ulcérées ; et à ces conditions déjà mauvaises se joint souvent l'emploi d’un manuel opératoire encore mal réglé amenant forcément avec lui une hémostase insuffisante. En un mot, on a là, comme ailleurs, commencé par opérer des cas à un stade où certainement on ne les laissera plus arriver dans quelques années. L’ablation précoce de tout cancer au début, de toute hypertrophie suspecte, va donc bénéficier par conséquent d’un abaissement considérable de la mortalité. Quant

aux opérations dirigées contre l’hypertrophie, ce qu’il est inté-

ressant de constater, c’est que non seulement elles ont amené

ni

ne guérison en supprimant l'obstacle mécanique, mais encore }

que, pratiquées tardivement, à une époque où l’appareil urinaire était déjà infecté, elles ont amené une atténuation des symptômes, une désinfection excellente de la vessie grâce au très complet drainage périnéal dont elles sont accompagnées.

Voilà pourles résultats. Voyons les enseignements opératoires qu’il est permis de retirer de l'expérience de ces maitres. |

Dans ces conditions, il faut en premier lieu discuter et criti=.

quer la façon dont les auteurs ont compris les voies d’abord de

la prostate. Nous laisserons volontairement de côté la voie abdo= minale aussi bien transvésicale que transpéritonéale. Nous allons

voir dans quelles limites l’accès par le périnée nous est ouvert.

Il est nécessaire avant tout d’avoir une voie très large; il faut

aussi ne pas travailler dans la profondeur ; or la taille prérectale

qui se trouve être à la base de toute une série d’incisions prosta-

tiques, nous donnera un champ opératoire limité en avant par le

bulbe, en arrière par le rectum ; beaucoup d’auteurs ont cherché | un procédé pour éloigner le rectum. C’est ainsi que Veerhoogen,

dans cet article paru dans le Journal de Nitze, de 1896, que nous

citons plus haut, a employé des incisions libératrices.

Lorsque, dans un travail antérieur (1), nous avons étudié quelques modifications apportées au procédé de D'ittel (2),nous avons cherché à simplifier le tracé en ne faisant qu'une seule incision latérale de dégagement ; en vérité, nous avons toujours pu dans ces conditions décoller suffisamment le rectum, et il nous a semblé que la blessure totale des nerfs sphinctériens était moins à craindre.

Doyen, dans uncas, est arrivé sur la prostate par la voie trans- :

rectale, renouvelant la conduite de Demarqua y. Il est vrai que son malade avait une fistule prostato-stercorale, qui indiquait tout naturellement cette voie. Mais il rappelle, de

(1) GOSsET et PROUST. Prostatectomie périnéale. Annales des organes génito-urinaires, 15 janvier 1900.

(2) DiTTEL (VON). Prostatectomia lateralis. Wien. klin. Wock., 1890, ILI, 364.

y PRE

plus, que l’incision médiane de la paroi antérieure du rectum et du périnée donne une voie d’abord excellente sur les organes pelviens. Ce quiest certain, soit que l’on emploie la voie périnéorectale, ou périnéo-pré-rectale, c'est que l’on arrive facilement non seulement sur la prostate, mais sur les vésicules séminales etle bas-fond de la vessie avec la plus grande facilité. La voie est large en arrière, -à cause. du refoulement du rectum sur le côlon ; onagrandit l’accèsde la loge prostatique en sectionnant les bords internes des releveurs de l’anus ; dans ces conditions l’accès de la face postérieure de la prostate est excellent; c’est très bien pour procéder à l’extirpation extra-urétrale de la prostate, mais lorsqu'on veut réséquer dans une certaine mesure l’urètre prostatique, il est préférable d’avoir une incision plus antérieure.

En somme, les opérateurs ouvrent tous sur la face postérieure de la prostate, en se donnant du jour soit surtout en arrière : incisions libératrices ; soit surtout sur ses côtés : section des releveurs. De ces divers procédés, celui qui nous paraît ouvrir le plus méthodiquement la loge prostatique, c'est le procédé de Baudet. On cherche alors à abaïsser la prostate et à couper ses attaches ; ici deux méthodes : ceux qui ouvrent délibérément la. vessie, comme Leisnik et Stein; mais comme ils n’ont pas de point de repère précis, ils sont exposés à ouvrir l’uretère, ce qui est arrivé à Stein; ceux qui cherchent à séparer aux ciseaux la vessie de la prostate, comme Veerhoogen.

Cet isolement de la prostate, par en arrière, arrive en somme habituellement à se compléter, sauf dans les cas de Spanton; là, l'inconvénient de l’abord uniquement postérieur de la prostate apparaît nettement.

Quoi qu'il en soit, si nous passons au troisième temps opératoire: réunion de l’urètre à la vessie, nous voyons que les auteurs ne signalent pas de difficultés, sauf dans les cas de perte de substance étendue de la vessie.

Lorsque cette réunion a été pratiquée, et une sonde à demeure

posée, même si la suture lâche, il y a réfection secondaire d’ un. nouveau canal et le malade reste facile à cathétériser. |

Autre résultat, physiologique celui-là, le malade présente dei la continence.

Tels sont les enseignements qu’on peut tirer de la méthode périnéale. Quant à la méthode combinée, malgré les brillants résultats d’Alexander, nous ne nous sentons que peu attiré: vers elle, justement parce que-c’est une méthode combinée et qu’en chirurgie générale, la simplicité d’une seule voie est toujours préférable ; mais il y a dans son opération des choses excellentes et qu’il faut retenir ; aussi bien Hotchkiss, qui a pratiqué l’énucléation prostatique à la manière d’Alexander, sans accompagnement d’incision sus-pubienne (2° cas), a eu un très beau résultat.

Retenons donc d'Alexander, l'excellence de. l’énucléation sous-capsulaire, les avantages de l’ablation prostatique sans ouverture de la vessie ni de l’urètre, les résultats du drainage périnéal. Nous rappellerons à ce propos, car nous comptons dans certains cas employer comme complément de la prostatectomie totale un drainage vésico-périnéal, que, par les simples prostatotomies accompagnées de tunnellement de la prostate,au moyen de son large drain, Harrison a obtenu une série de succès très importants, très démonstratifs.