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traversant la peau, passer des fils profonds qui viendront inté-

resser la nappe musculaire ainsi constituée; reprenant méthodi-

quement les deux lèvres du diaphragme uro-génital, on les suture à leur base, ou lorsque c’est trop difficile, on les suture aux rele-

veurs. Puis, dans un demi-surjet par étage, on réunit le sphinc-

ter de l’anus et le transverse. Sur la partie FIRE gauche, sort

le drain de sûreté que l’on a placé.

On fait encore un surjet par étages de tous les plans qu'on rencontre. On rabat alors le lambeau angulaire ; nous croyons qu’il est bon de le traverser de points profonds qui viennent intéresser le releveur de l’anus.

Cette manière de procéder présente, à notre avis, plusieurs avantages : la section précoce de l'urètre permet d'isoler la prostate sur tout son pourtour, si bien que le décollement vésicoprostatique peut être pratiqué d’arrière en avant. Cela permet d'éviter à coup sûr la blessure des uretères, car bien avant d’arriver aux limites postérieures du trigone, le décollement se fait facilement au doigt ; de plus, lorsque la vessie est ainsi. isolée, la confection des pédicules se fait dans de très bonnes conditions.

Conservation de l’urètre prostatique. — Lorsque, immédiatement après la première section de l’urètre, l'exploration de la face antérieure de la prostate permet de reconnaître l'intégrité urétrale, on pourra modifier légèrement le temps de l'isolement de la prostate de la manière suivante :

On remontera à la face postérieure de l’urètre, sculptant l’'urètre dans la prostate jusqu’au niveau de l'implantation de l’urètre dans la vessie, et là on pratiquera le décollement comme précédemment.

Nous croyons que ce décollement artificiel de l’urètre ne doit pas présenter d’inconvénient. Du reste, dans une série d'opérations d'Alexander, que nous citons plus loin, c’est ainsi qu’il fut procédé : il employait la méthode combinée qu’il préconise,

il est vrai; mais nous croyons qu'un court explorateur introduit dans le bout supérieur de l’urètre donne au moins autant de facilité pour l'isolement de l’urètre et de la prostate que le precédé d’énucléation qu’il emploie.

Au point de vue anatomique, nous sommes aussi facilement arriver sur des préparations, à séparer complètement la prostate de lurètre, et même à sculpterle canal éjaculateur dans l’intérieur de la prostate.

Pour pouvoir isoler l’urètre, le mieux sera d'introduire dans le bout supérieur, immédiatement après sa section, un court explorateur métallique, qu'on tiendra de la main gauche pendant que la main droite maniera les ciseaux. — Une telle manière de faire laissera l'intégrité de l’urètre prostatique et sera certainement une chance de plus au point de vue de la continence ultérieure. Il est vrai que Veerhoogen aobservé, dans deux cas, de la continence malgré l’ablation complète de l’urètre prostatique, mais le plus vaut toujours mieux que le moins.

Boutonnière vésico-périnéale. — Tel est le procédé, pour ainsi dire idéal ; mais il est des cas où l’on ne pourra compter sur une réunion primitive lorsque, par exemple, avec de l'intégrité de l’énergie musculaire de la vessie, il y aura un peu d'infection, un bas-fond marqué; dans ces conditions, il y aura avantage, en arrière du col, à ouvrir délibérément la vessie, si ce n’a déjà été fait au cours de l'opération, et à suturer cette brèche du trigone par delà les rebords du releveur, jusqu’à la peau si possible; l’incision vésicale devra s’étendre sur la ligne médiane depuis le bord postérieur du trigone jusqu’à quelques millimètres en arrière du col, pour permettre à la suture urétro-cervicale de s'établir dans de bonnes conditions ; on établira par cette brèche vésicale un drainage vraiment excellent.

On ne peut guère comparer les conditions spéciales dans lesquelles se trouvera alors la vessie, qu'à celles dans lesquelles se trouve une vessie de femme largement ouverte dans le vagin.

de D

En tout cas, aucun des drainages périnéaux, préconisés jusqu'ici, ne peut être comparé à celui-là. Si bien que s’il est juste d'envisager la prostatectomie totale comme le traitement rationnel d’une hypertrophie aseptique, il est légitime de penser qu’en présence d'un bas-fond infecté, la prostatectomie aura encore son indication différente il est vrai, comme en présence d’une suppuration pelvienne, l’hystérectomie vaginale est indiquée pour amener le drainage parfait du cul-de-sac de Douglas.

Nous croyons que, dans ces cas combinés de prostatectomies et de drainage vésico-périnéal, il y aura encore avantage à adosser soigneusement les releveurs en avant et en arrière du méat vésical, pour lui donner peut-être une certaine continence, pour pouvoir, dans la suite, permettre sa fermeture dans un second temps.

Il est peut-être enfin permis d'espérer quela prostatectomie, par accès chirurgical si large qu’elle donne sur la région vésicale, ne sera que le premier temps d’une chirurgie vésicale nouvelle, comprenant des opérations telles qu’une anastomose urétrovésicale, par exemple, dans une vessie déformée.

Pour ce qui est de l’énucléation prostatique, nous croyons que cette extirpation sous-capsulaire de la prostate est une opération rationnelle, mais nous n’avons pas d’opinion personnelle à formuler à son égard. :

Quels résultats sommes-nous en droit d’attendre d’une opération ainsi pratiquée ? Si dans les cas où l’urètre prostatique a été conservé, parce qu'il était sain, il semble tout naturel de compter sur la continence ultérieure du malade, quels résultats est-on en droit d'attendre de la suture urétro-vésicale pratiquée après: la résection de l’urètre prostatique? Tout d’abord, nous croyons avoir montré et par nos recherches cadavériques et par la réunion des assertions des auteurs, que cette suture est praticable sans tiraillements, c’est-à-dire dans de bonnes conditions chirurgicales. Souvent il y a désunion, dira-t-on; mais c’est-là presque toujours le résultat d’une infection localisée et dans une opéra-

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tion réglée, il est à espérer que c’est un accidént qui n'aura pas lieu. Ce qu'il faut préciser, c’est la valeur du canal ainsi reconstitué ;nous avons pour nous répondre, l’intéressante opération de Veerhoogen; à la suite de la suture urétro-vésicale, son malade fut toujours facile à cathétériser, et il présenta une continence de deux ou trois heures, fait très important ; il l'explique par une contraction devenue permanente des muscles du périnée, auxiliaires accessoires en temps normal des sphincters de l’urètre. Pour nous, nous croyons que lorsque les parois de l’urètre membraneux ont été suffisamment ménagées, la continence doit s’en suivre, et nous rappelons ici l’opinion de notre maitre le professeur Guyon (1). |

« L’urètre s’ouvre, chaque jour, devant la pression de la colonne d’urine; mais les faits que nous venons d'exposer suffisent à démontrer qu'i est fermé dans l'intervalle des mictions et que le point où cette fermeture est surtout complète répond à la portion membraneuse. Deux ordres de preuves nous restent d’ailleurs à fournir : l’expérimentation clinique nous donnera encore les premières ; c’est à l’expérimentation sur le cadavre que nous demanderons les secondes.

« Déjà en étudiant l’action de l'électricité dans le traitement de l’incontinence d'urine infantile, nous vous avons fait remarquer que la boule métallique, qui sert à transmettre directement le contact électrique à l’urètre, est nettement serrée dans un point du canal. Or, ce point est encore la portion membraneuse. Il suflit de cesser l’électrisation pour que cette striction -exagérée cesse instantanément, de même qu’il suffit de rétablir le courant pour qu’elle se reproduise aussitôt au même degré. Et, nous le répétons, dans les parties plus profondes ce même serrement de l’urètre ‘contre la boule métallique n’est pas perçu ;

cela ne veut pas dire que ces parties plus profondes, qui sont La région prostatique et le col de la vessie, ne se contractent

| (1) F. Guyon. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires. 3° édition, t. IL, p. 351.

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pas, mais qu’elles se contractent moins énergiquement que la région membraneuse. |

« Le sphincter lisse de la vessie et le sphincter strié de -J’urètre ne réagissent pas de la même façon ; ce n’est point leur seule différence physiologique.

« Le cathétérisme, pratiqué sur le cadavre dans les quarantehuit premières heures qui suivent la mort, donne des résultats parfaitement concordants. La sonde parcourt facilement les portions pénienne et scrotale, s'engage dans le périnée, puis s'arrête brusquement ; si l'instrument tient en place, on dissèque la région : l’on constate que son bec bute contre la portion membraneuse hermétiquement fermée. Introduite par la vessie, la sonde traverse sans difficulté le col vésical et la portion pros-

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tatique; mais à peine a-t-elle franchi le bec de la prostate

qu’elle subit un temps d'arrêt. Quel que soit le sens où l’exploration est pratiquée, le résultat est le même : il y a arrêt au niveau de la portion membraneuse rigide et fermée. »

Nous avons donc lieu d’espérer qu’en maintenant cette portion membraneuse et en laissant intactes l’arrivée de ses nerfs et ses connexions avec l’aponévrose moyenne, au moins d’un côté, notre malade trouvera là un sphincter suffisant. Bien plus, on a le droit d'affirmer que son urètre prostatique déformé, élargi, tortueux, offrait bien un obstacle à l'émission de l’urine, mais que le rôle du sphincter y avait totalement disparu.

Il est d’autres cas au contraire où l’hypertrophie, tout en déformant la vessie, n’a pas remanié la traversée urétrale, ne l’a pas allongée.

Ce n’est pas la peine alors de réséquer l’urètre et, en le sculp-

tant convenablement dans la glande, il y a lieu d’espérer que le sphincter strié conservera son action.