TE

avait enlevé la principale portion. Le côlon, le cæcum ‘étaient remplis d’une masse de matières qui avaient presque la consistance de la pierré. Les uretères, les reins étaient dans l’état normal, la raté avait sur sa paroi externe une grande tache blanche qui, après section, fut trouvée être de consistance quasi-cartilagineuse et qui pénétrait à près d’un quart de-pouce dans l'épaisseur de l'organe. Nulle part aïlleurs on ne trouva de semblable dépôt. A l'examen microscopique on reconnut qu'il s'agissait de fibro-cartilage. Il n’y avait nulle part trace d'hémorrhagie dans la cavité rectale ou péritonéale. La vessie était vide.

La substance dont était formée la tumeur, renfermait un calcul phosphatique de petit volume: La tumeur était encapsulée, lobulée; elle avait apparence de substance cérébrale durcie dans l'alcool. L'examen microscopique donna les mêmes résultats que ceux qui ont été décrits plus haut, mais un examen plus complet montra une grande quantité de céllules nouvelles, et aussi de nombreusés cellules fusiformes, avec un seul ou plusieurs noyaux. Une grande partie de la tumeur se composait superficiellement d’un stroma fibreux distinct, et de telles cellules.

Remarques. — Les tumeurs de la prostate d'un volume aussi considérable, ne sont point connues à coup sûr, et nous avons trop peu d’'expérience en la matière, pour décider de la meilleure as de conduite à adopter.

Néanmoins, on peut discuter la question de savoir s'il eût été plus sage dans ce cas d'essayer la colotomie ou quelque procédé semblable. Cela est à considérer, la conclusion à laquelle nous sommes arrivé, est que si nous étions arrivés, par quelques moyens temporaires, à soulager le patient, le passage de l'urine aussi eût toujours constitué un: plus grand danger. |

Si nous avions pu extraire la tümeur avec un succès complet, il n’est pas douteux qu’un complet soulagement en eût été la conséquence, pour quelque temps au moins.

Ce qui est de toute évidence, c’èst qu'il aie impossible de laisser le malade dans l’état où il se trouvait:

Cet état était tout ce qu'on peut imaginer de plus triste, et ne peut être comparé qu'à celui d’une femme en travail avec une tête fœtale fixée dans le bassin ! C’est pour cela que l'enlèvement semblait offrir la meilleure chance de soulagement, et mon opinion est que si la tumeur

n'avait pas eu une si grande extension, on aurait obtenu un résultat bien plus favorable.

| ÿ ; ; | Oss. III. — LEISRINCK. (Citée in thèse VIGNARD). — Tüumeur de la prostate. Extirpation complète de la res Mort, RUE

‘Christian B..., âgé de 64 ans, entre le 15 décembre 1881. Le sen souffrait depuis un an et demi de symptômes de rectite, c'est-à-dire! pesanteur, hémorrhagies et glaires pendant les selles. Ces douleurs rétrocédaient mais revenaient cette année au mois de septembre; -:notam+ ment les selles douloureuses. Cette pesanteur s’accompagnait d'émise sions sanguines par l'anus, revenant par intervalle. Outre ce ténesme, et quelquefois indépendamment de lui, s’ajoutait une douleur continuelle qui affaiblit tellement le malade qu'il pouvait à peine marcher. Jamais de douleurs en urinant; le médecin constata, par l'exploration du rectum, une tumeur proéminente dans celui-ci. En outre, chez cet homme, à extérieur anémié et cachectique, on trouva, par l’exploration. à travers le rectum, que la prostate atteignait le volume d’une pomme de moyenne grosseur, et était très sensible à la pression. | . La glande s’avance fortement dans la lumière du rectum; Ja ui presque complètement ; l'extrémité supérieure de la tumeur put à peine être sentie par le doigt sous le chloroforme, s'étendant de chaque côté d’une façon à peu près égale. La muqueuse du rectum semble adhérente à la tumeur ; on ne trouve pas de ganglions. Le diagnostic fut porté de tumeur maligne de la prostate, et l’on décida de mettre un terme aux. douleurs du patient par l’extirpation du néoplasme. Le 24 décembre, on procéda à l'opération après une préparation préalable (évacuation du rectum, etc.). Le plan de l'opération, que j'avais établi après avoir discuté avec plusieurs de nos collègues, était le suivant : par une incision arrondie en avant de l’anus avec la concavité tournée vers celui-ci, je voulais m'élever entre le rectum et la prostate jusqu’aux limites probables de l’adhérence de la tumeur au rectum; je voulais détruire cette adhérence par la section des portions du rectum adhérentes à la tumeur. | Ensuite, après avoir refermé le rectum par une suture soigneusement pratiquée, j'aurais eu terminé la première partie de l'opération. Ensuite | je voulais libérer la prostate de tous les côtés et enlever jusqu'au tissu sain. L'opération paraissait d'autant plus simple que l’adhérence avec

| À rectum semblait décollable au doigt. L’incision courte prérectale fut pratiquée d’un ischion à l’autre. Après section des muscles, le doigt, en

travaillant lentement, peut être introduit en haut entre le rectum et la prostate, jusqu’à la limite supérieure de la tumeur. À ce moment, la tumeur tout entière est accrochée au moyen d’une érigne pointue et attirée sur les bords de la plaie, fortement écartée. On voit nettement toute la partie postérieure de la prostate à nu et la partie voisine de la vessie. Après incision de cette dernière la tumeur fut facilement enlevée. A la paroi postérieure dela vessie, restent de petits fragments de la tumeur qui sont enlevés avec les ciseaux de Comper. La paroi antérieure de la vessie peut être suturée sans trop de tiraillements à la face antérieure de la portion membraneuse pendant que la paroi vésicale postérieure est fixée en bas par quelques points de suture aussi bas que possible. Toute l’excavation fut ensuite saupoudrée d’iodoforme. L'hémorrhagie, pendant l'opération, ne fut pas insignifiante, mais pourtant pas si forte qu’on aurait pu l’attendre à priori. Après l’opération qui avait duré environ une heure, pouls tout à fait suffisant.

Le soir 370. Bon état général. Une assez abondante quantité d’urine a coulé par la plaie périnéale.

25 décembre. Insomnie la nuit, vomissements répétés. Beaucoup de douleurs. Température 370,2. Le soir 37,5.

Le 26. Encore beaucoup de vomissements. N'a pas dormi. Bain de Siège. Lavage de la plaie au thymol.

Le 28. Le malade s’est beaucoup amélioré. Les vomissements ont disparu. Renvois par intervalles. Chaque jour lavage au thymol. La température reste à peu près normale jusqu'au 1er janvier 1882. État général meilleur. Le 2, la température atteint une fois 39° et le malade décline à partir de ce jour, malgré l'absorption d’une quantité suffisante d'aliments. Mort le 6 janvier 1882, par affaiblissement.

‘ L’autopsie montre que toute la cavité opératoire est demeurée aseptique. La couverture péritonéale de la vessie est normale. La vessie s’est rétractée; la paroi antérieure s’est réunie à la portion membraneuse. Tout ce qui était malade a été enlevé. On ne trouve pas d’envahissement ganglionnaire. Rectum normal.

Il m'a semblé utile, étant donné le peu d’extirpations de la prostate, de communiquer ce cas en détail.

Il est assez étonnant que, après la présentation déjà faite en 1866 par Küchler d’une extirpation totale (Deutsch Klinik, 1866, n° 50), Billroth seul ait pu communiquer un cas de cette opération dans ses annales de Zurich. Dans la communication peu détaillée de Billroth, la vessie fut ouverte latéralement et il y eut un orifice gros comme une pièce de un

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franc. Ensuite Demarquay communiqua deux cas (Gaz. médic., 1873), où la prostate et une portion du rectum furent enlevés. Ce qui m’a étonné dans les observations de ces deux auteurs, c'est la crainte d'ouvrir la vessie qui ne peut pourtant être laissée intacte dans une vraie éxtirpation totale de la prostate, aussi bien à cause de l’adhérence directe des deux organes l’un à l’autre qu'à cause du danger de la récidive directe sur les parcelles de la tumeur restées en place. J'ai vu, en 1876, une Hbération et une ablation partielle de la prostate par de Langenbeck, qui m’a conduit à mon opération. Je pense maintenant que, dans les cas que l’on rencontrera, il faudra agir comme je l'ai fait dans mon opération, chercher l'extrémité dela portion membraneuse contre la prostate et là couper transversalement l’urètre, prolonger l'incision périnéale et en passant devant la prostate, la libérer jusqu’à son extrémité supérieure. Ensuite les adhérences de la prostate à la symphyse et au bassin seront détruites, et quand tout est libre et mobile, on enlève avec de bons coups de ciseaux toute la prostate ainsi que la portion prostatique de l’urètre et, s’il le faut, des portions de la vessie.

Si l’on 2 affaire à une tumeur maligne, seule cette extirpation énergique de toute la glande, avec sa portion antérieure et sa portion postérieure, peut protéger contre les récidives.

Dans notre cas, il fut aisé de suturer la vessie directement à la partie antérieure de la portion membraneuse.

La grande plaie périnéale est laissée ouverte, maintenue aseptique au moyen de gaze iodoformée.

De cette manière, il ne peut y avoir d'infiltration d'urine. Peu à peu, à mesure que la plaie périnéale diminue, un cathéter est introduit par l’urètre dans la vessie et peut-être une guérison complète de la plaie périnéale sera-t-elle possible ; sinon, une sonde à demeure sera introduite dans la vessie, plongeant dans un vase par son extrémité.

» OBS. IV; — STEIN. Guérison.

DANS: . de 47 ans, économe chez E..., entre le 8 novembre 1887. Il y a deux ans et demi, il acommencé à Lidie de pesanteurs vésicales apparaissant. brusquement, avec cuisson dans l’urètre à la fin de la miction. L'urine, examinée à, plusieurs reprises, fut trouvée absolument normale. Depuis neuf mois la défécation est extrêmement douloureuse. Depuis six mois, les douleurs lancinantes qui accompagnentla fin dela miction A et les douleurs de la défécation persistent. Souvent le jet del’urine est brusquement interrompu et s arrête quelques secondes, puisl’urine reparaît de nouveau, mais coulant goutte à goutte. Depuis, six semaines, l’urine contient du sang. Le malade a été sondé chaque jour, la vessie lavée ; mais les grandes douleurs accompagnant le cathétérisme ont bientôt forcé de cesser ces manœuvres.

. État actuel. — Le visage du malade est pâle et anxieux, la corpulence moyenne ; les organes internes paraissent normaux. L’exploration bimanuelle, pratiquée sans chloroforme, donne les indications suivantes ; le lobe gauche de la prostate est augmentéde volume et de consistance; juste au-dessus de la symphyse, on sent une tumeur dure, du volume d’une pomme, mal limitée en haut, mais qui semble adhérer à la prostate; le testicule gauche est un peu plus gros que le droit, l’épididyme nettement augmenté de volume. Le cathéter métallique est dévié à droite. Pas d’envahissement ganglionnaire, Urine jaune, trouble, fortement acide, avec de légères traces d’albumine ; au microscope : globules rouges et blancs, cellules épithéliales pavimenteuses ; les parcelles de tissu en suspens dans l’urine ne permettent aucun diagnostic sur la nature de la tumeur.

Opération, 18 novembre 1887. Position de Freund. Taille hypogastrique; l'index introduit sent une tumeur grosse comme une pomme, ulcérée radiairement, qui part du lobe gauche de la prostate, embrasse le côté gauche de la paroi inférieure de la vessie et est recouverte de concrétions d'apparence phosphatique. Comme il est impossible d’enlever la tumeur par en haut, mais qu’il semble très indiqué d’enlever cette tumeur comme un néoplasme, le malade est placé dans la position de la taille; on circonscrit en avant l’anus par une incision curvi-

Pete Pres

ligne et:on remonte vers la prostate ; la portion membraneuse-de l’urètre est sectionnée et on détruit les adhérences de la prostate sur les côtés et en avant avec la symphyse, ce qui amène une forte hémorrhagie veineuse. Cette libération est très fatigante ettrès longue à cause de la profondeur du terrain opératoire ; aussitôt que la prostate se laisse repousser en haut, on la saisit par enhaut avec une pince de Museux eJ on lasépare de la muqueuse vésicale saine avec de forts ciseaux, ce qui amène une hémorrhagie moyenne. Une réunion de la vessie à l’urètre est impossible, Les extrémités desuretères ont été ménagées ; un drain de fort calibre est introduit par en haut.et s'ouvre dans la plaie périnéale en avant de l’anus ; installation d'une sonde à demeure. La cavité est tamponnée à la gaze iodoformée ; cinq points de suture en haut. Durée de l’opération : deux heures un quart.

Voici, en quelques mots, l’évolution ultérieure de ce cas: aussitôt après l'opération, survint un collapsus d'apparence menaçante, mais qui fut enfin vaincu par des moyens variés : injection d’éther camphré, enveloppement des extrémités avec des bandes de flanelle, alcool! à l’intérieur, etc.), cependant deux jours encorecette hypothermie inquiétante persista et ce ne fut que peu à peu que le pouls, incomptable et à peine perceptible au début, redevint tranquille et fort ; le troisième jour, le malade reprenait ses sens, devenait agité, avait les idées les plus bizarres, notamment la manie de la persécution ; on dut le maintenir au lit et on se demanda alors si l’on ne devait pas attribuer cet état à l’action de l’iodoforme, qui n'avait, du reste, pas été employé en quantité particulièrement abondante. Quelques jours après il se calma, probablement sous l'influence de l’opium et de bainschauds.ainsi que d’injections sous-cutanées de morphine et des lavements de paraldéhyde. Naturellement, la cicatrisation de la plaie avait légèrement souffert de ces incidents ; la plaie abdominale, déjà refermée deux fois au niveau du drain, se rouvrit sur une longueur de plusieurs doigts et dut être refermée peu à peu au moyen de diachylon.

Par les plaies périnéales et abdominales la cavité fut lavée deux fois par jour à l'eau salicylée. Le quinzième jour après l'opération, on chercha à cathétériser l’urètre au moyen de sondes métalliques, ce qui ne put être fait ni par la plaie périnéale, ni par le méat. A 14 centim. en arrière de celui-ci, se trouvait un obstacle invincible ; aussi s’abstint-on de nouvelles tentatives, et un drain de petit calibre fut introduit vers le périnée par la plaie abdominale; on arriva alors à recueillir presque toute l’urine dans un récipient dans lequel s’ouvrait ce drain, et à tenir le malade à peu près au sec. Dix jours après, on refit une

io

tentative sous chloroforme et on arriva, en introduisant le doigt comme guide dans la plaie abdominale, à perforer les adhérences développées dans la portion membraneuse de l’urètre et à passer un long tube de caoutchouc du ventre à l’urètre. Il n’y avait plus qu'à laisser Pa dire. et la fistule périnéale se referma assez vite.

L'état général du malade était bon, les douleurs avaient disparu et le malade s’en alla quatre-vingt-dix jours après l'opération.

A sa sortie, il avait encore lasonde à demeure qui avait remplacé le: drain ; quand elle ne fonctionnait pas, l’urine refluait par le ventre.

Le résultat ne fut malheureusement pas durable.

Le malade mourut neuf mois environ après son départ, sont avec des signes d’urémie ; il n’y avait pas à attendre de renseignements plus certains.

L’autopsie-ne put malheureusement être faite.

O8s. V. — STEIN. Carcinome. Mort.

Le second cas d’extirpation totale de la prostate fut pratiqué chez un homme de 64 ans, tailleur de bois.

Antécédents. — Depuis neuf mois, il avait de la difficulté poururiner. Le jet était plus mince au début de la miction, qui était difficile et dou-

loureuse. Dans la station assise prolongée le malade souffrait de dou-

leurs au périnée. Depuis quinze jours il fallait le sonder: cathétérisme douloureux. Il avait des épreintes douloureuses et, une fois, perdit du sang parle rectum. L'urine était toujours claire.

L'examen fait sous le chloroforme donna, au toucher rectal, une tumeur à 2 centim. au-dessus de l’anus, extrémité supérieure à 8 centim. au-dessus de l’anus,2 centim. de large. Par conséquent, elle comprenait la région occupée par la prostate. Elle était grosse comme un œuf de poule ; et dans sa portion inférieure, adhérente au rectum, suivant un espace grand comme une pièce de un mark.

Au milieu de cette adhérence, le doigt sent une ulcération en choufleur large comme une pièce de 50 centimes, saignant facilement et bordée par l’adhérence à la précédente.

Le reste de la muqueuse est lisse et libre. Vers la partie supérieure se trouve un point de la tumeur saillante recouverte par une muqueuse lisse et libre, peut-être appartenant à une portion normale de tissu prostatique. Au-dessus de celle-ci, à droite et à gauche, correspondant aux vésicules séminales, deux masses épaisses comme le doigt, de forme annulaire, dont l'extrémité supérieure n’était pas atteinte par le doigt; on trouve dans le tissu péri-rectal, au-dessus de la tumeur, un bourgeon gros comme un pois. — Petite adénopathie inguinale. — Cathétérisme facile, l’urètre saigne facilement. — Urine claire, acide, sans albumine.

Opération, 30 novembre 1888. — Par une incision périnéale prolongée en arrière, on résèque le coccyx de façon à isoler le rectum des deux côtés autant que possible, ainsi que ses relations avec la tumeur prostatique, tantôt en coupant tantôt en décollant. Alors on incise en avant de Panus. L’incision est prolongée au milieu du périrée en avant jusqu’à la racine des bourses. Le bulbe est mis à nu et derrière son extrémité pos-

térieure, on incise l’urètre. — Alors on continue le décollement de la paroi antérieure de l’urètre d'avec la symphyse jusqu’à ce qu'on atteigne par cette voie la paroi antérieure saine de la vessie. Alors toute la . tumeur recto-prostatique se laisse plus facilement abaisser. Par derrière, on peut atteindre les vésicules séminales et les canaux déférents. Pendant ce décollement, le cul-de-sac de Douglas est légèrement ouvert puis suturé àu catgut. On isole par en haut les vésicules séminales et les canaux déférents et on les sépare du fond de la vessie jusqu'aux limites supérieures du trigone. É

On se trouve amené à réséquer une partie de la paroi antérieure du rectum suivant une surface grande comme une pièce de 5 francs environ. Le rectum est ensuite fixé dans l’angle inférieur de la plaie.

On suture alors par trois points de catgut la paroi antérieure de la vessie à la paroi antérieure de l’urètre. Le reste de la plaie est tamponné ; la vessie, laissée ouverte, est drainée au-devant du rectum.

L’hémorrhagie ne fut pas très abondante pendant les deux heures que dura l’opération. Le malade mourut 12 jours après, de pleuro-pneumonie double.

AUTOPSIE. — Cœur graisseux. Pneumonie lobulaire double du lobe inférieur et pleurésie fibrineuse. La suture péritonéale a bien tenu. Péritoine absolument intact. La suture de la vessie à l’urètre a sauté. L'uretère gauche s’abouche au bord de la plaie et le droit dans la plaie même.

Cette portion de la plaie a un aspect noir verdâtre et est très infectée. :

Les reins ne sont pas augmentés de volume : petit foyer hémorrhagique dans le rein gauche.

Ganglions métastatiques le long de la vessie hypogastrique. Début de thrombose.

Pas de lésions dans les autres organes.

FRUITS RTE

Os. VI. — VEERHOOGEN. Guérison opératoire. Survie neuf mois.

Le 3 novembre 1895, entre à la clinique le nommé M. Serrurier, âgé de 53 ans, pour une très douloureuse sensation de pesanteur dans la région anale. Cette douleur a débuté il y a environ un an, du côté de la cuisse droite, augmentant lentement d’intensité, pendant qu’elle se propageait circulairement à tout le pourtour de l'anus.

À un premier examen, je constatai une tumeur qui présentait la forme d’une demi-sphère d'environ 12 centimètres de diamètre, et qui était solidement implantée par son bord gauche, correspondant à l'anus. Cette tumeur était absolument indolore, même à la pression, presque aussi dure que du tissu osseux, sans adhérence à la peau, qui avait d’ailleurs conservé sa coloration normale.

Le toucher rectal me montre que la tumeur occupe la fosse ischiorectale et fait corps avec la prostate; mais qu’elle est complètement indépendante de la paroi rectale. Le malade, d’ailleurs, ne présente aucuns troubles fonctionnels, il a des selles et des mictions normales, il continue son travail comme auparavant, n’étant arrêté que par les douleurs que lui cause sa tumeur.

Opération, le 16novembre: —Incision curviligne prérectale. La tumeur est rapidement séparée de la paroi rectale qui se rabat sur le pourtour de l’anus pendant ce premier temps. Elle est ensuite isolée de la paroi externe de la fosse ischio-rectale, à laquelle d’ailleurs elle ne tient que par des tractus celluleux. Peu 4 peu, j'attire ainsi la prostate sur laquelle la tumeur est immédiatement implantée. La prostate est alors séparée, de chaque côté, des muscles (releveurs de l'anus) auxquels elle adhère, surtout du côté droit. J’isole alors la tumeur prostatique de la vessie à l’aide de fort ciseaux, puis je sectionne la portion membraneuse de l’urètre. Je continue ma dissection sur le bord interne de la symphyse que je sépare facilement de ma tumeur, la décollant du doigt ou à l’aide de quelques coups de ciseaux.

Pendant toute la durée de l'opération, l’hémostase fut faite avec le plus grand soin, si bien que l’hémorrhagie fut insignifiante. On dut arrêter immédiatement, par un tamponnement à la gaze, un fort suintement provenant des plexus veineux situés derrière la symphyse.

or

La portion sectionnée de l’urètre membraneux fut suturée à l’ouverture vésicale par un surjet au catgut. Cette suture, d’ailleurs, est faci- Htée par l’extensibilité de la vessie qui peut être attirée en bas. Une sonde à demeure fut introduite par l’urètre jusque dans la vessie. Tamponnement et drainage de la plaie.

L'opération avait duré une heure et quart; le maladela supporta bien. La sonde, qui fonctionnait normalement, permit de recueillir en vingt quatre heures 800 grammes d'urine à peine teintée de sang. — Malheureusement la suture lâcha et, au bout de deux ou trois jours, toute l'urine passait par la plaie périnéale.

Les suites opératoires, surtout au début, furent fort simples. Pas de température; l'appétit, vite bon, et, au bout de huit jours, le malade se lève; malheureusement il perd toute son urine par la plaie. La sonde à demeure est alors retirée et, chaque jour, on pratique un sondage avec une sonde de Nélaton, pour maintenir la lumière du canal au milieu des bourgeons cicatriciels qui se forment rapidement. Au début, il fallut conduire jusque dans la vessie le bec de la sonde, avec un doigt placé dans la plaie périnéale. Après la fermeture de la plaie, il persista une fistule. En même temps le malade peut de mieux en mieux retenir son urine. Deux mois après l'opération, la plaie est complètement cicatrisée (10 janvier 1896), sauf au niveau de l’incision curviligne prérectale. En introduisant le doigt dans celle-ci, on sent une petite cavité bourgeonnante qui se remplit d'urine au moment des mictions. Le malade retient facilement son urine pendant deux à trois heures, la miction se fait sans difficulté, mais en partie par l’urètre, en partie par la fistule périnéale. Une sonde de Nélaton introduite par l’urètre arrive jusque dans la vessie sans buter contre aucun obstacle. L'état du patient est très bon. Il sort le 15 janvier.

Malheureusement ce résultat ne se sAintint pas ; en effet, environ neuf mois après son départ, le malade mourut, vraisemblablement d’une récidive dans la cicatrice. On ne put obtenir aucun renseignement précis et il ne fut pas fait d’autopsie.

L’examen histologique de la tumeur montra qu'il s'agissait d’un myxosarcome de la prostate. Son intérieur était rempli de concrétions calcaires si dures qu’un trocart ne pouvait la traverser.

Ce cas mérite de nous intéresser à plusieurs points de vue:

1° D’abord, au point de vue des symptômes qui présentent une certaine analogie avec ceux qu’on rencontre habituellement dans l’hypertrophie prostatique simple.

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2° Ensuite, au point de vue opératoire. Pendant le décollement vésico-prostatique, en effet, pratiqué à l’aide des ciseaux, je fis à la vessie une ouverture d'environ 3 centimètres. Cette ouverture fut en partie refermée, en partie suturée au bout supérieur de l’urètre. Malheureusement cette suture ne tint pas et, au bout de quelques jours, l'urine s’écoula par la plaie. Malgré cela, lorsque plus tard la plaie se fut fermée et qu'un nouveau canal eut été rétabli, le patient fut en état de retenir facilement son urine pendant deux ou trois heures. Comment cela est-il possible après une ablation totale de la prostate ? C’est ce que je ne puis arriver à bien m'expliquer.

J’ai eu l’occasion d'observer un résultat analogue sur un malade chez qui mon collègue Depage avait incisé le rectum pour un carcinome de cet organe. Pendant l'opération, la prostate ayant été reconnue envahie également, il dut la sectionner et la séparer à la fois de la vessie etde l’urètre. Il en résulta, après la guérison de la plaie opératoire, la création, entre le rectum et la vessie, d’une large fistule par laquelle le malade perdait son urine. Sur la demande de mon collègue, je fermai cette fistule en suturant le fond sectionné de l’urètre à la vessie. L’opération fut faite le 13 mai 1896, et, bien qu'il persiste encore aujourd’hui une fistule capillaire, le malade est actuellement en état de retenir son urine pendant une heure entière, et aussi d’uriner normalement par son nouvel urètre. Dans ces deux cas, je vois que les muscles du périnée, et en particulier les releveurs de l'anus et les ischio-caverneaux, ainsi que certains muscles de la cuisse, ont dû jouer un rôle pour remplacer les sphincters absents. C’est, d’ailleurs, ce qui se passe lorsqu’au moment d'une violente envie d'uriner le sphincter de la vessie s’est laissé forcer, Dans de pareils cas la contraction de tous les muscles du périnée et même de certains muscles de la cuisse joue un rôle dans la suppléance du sphincter pour empêcher la sortie de l'urine. Dans les cas que j'ai rapportés, cette contraction momentanée des muscles doit devenir une contraction permanente. C'est du moins la seule explication que j'en puisse donner.

pee Hypertrophie ou Tuberculose.

OBs. VII. — ALEXANDER. Hypertrophie. Mort.

L..., âgé de 58 ans. Le patient était un sérieux buveur. Histoire d’obs-

truction prostatique depuis plusieurs années, fréquentes altaques de rétention. À son entrée à Bellevue Hospital, il pouvait uriner volontairement une très petite quantité. Il avait une grande fréquence et un peu d'incontinence. L'urine était ammoniacale chargée de pus et de sang; poids spécifique 1018 ; 25 p. 100 en volume d’albumine ; cylindres hyains et granuleux. Il avait un souffle d'insuffisance mitrale et un état général athéromateux des vaisseaux sanguins. Un cathéter fut passé et la vessie vidée et lavée. Le cathétérisme fut difficile et produisit une hémorrhagie.

Opération, 30 septembre 1895. — Deux gros lôbes latéraux et une hypertrophie médiane furent enlevés sans grande difficulté. Le malade parut aller bien jusqu’au 2 octobre, quand il se développa une pneumonie ; l'urine devint rare, la plaie périnéale devint gangréneuse et une petite fistule se forma entre le rectum et la plaie périnéale. Il mourut deux jours plus tard.

Il y eut une entière anurie pendant les dernières douze heures.

Le malade avait été opéré seulement comme dernière ressource et sa mort ne fut pas une surprise. Ce cas est un exemple de ceux dans lesquels les moyens opératoires sont employés trop tard. Je préférerais, avec mon expérience actuellé, faire dans un cas semblable le drainage vésical, plutôt que la prostatectomie.

Os. VIIT. — ALExANDER. Hypertrophie. Mort.

M..., âgé de 64 ans. Gros buveur; a eu plusieurs attaques de coliques néphrétiques avant 40 ans. Un an après sa dernière attaque il a rendu trois calculs par l’urèthre. Histoire de mictions fréquentes depuis plusieurs années, Cinq ou six mois avant son admission, il commença à avoir des symptômes aigus pour lesquels il demande maintenant un soulagement.

H avait une douleur brûlante, spécialement forte après la miction, grande fréquence et urgence, qui augmentaient par les cahots. Le jet de l'urine était faible et soudainement arrêté. Il n'avait jamais rendu de sang. Urine: poids spécifique 1010 ; petite quantité d’albumine et grande quantité de pus. L'examen microscopique montra beaucoup de cellules du sang, pas de cylindres. L’exploration rectale et uréthrale montra une hypertrophie modérée de deux lobes latéraux et une portion médiane saillante. La quantité d'urine résiduale était d'environ cinq onces. L'exploration de la vessie par l’explorateur montra de nombreux calculs.

Cystotomie suprapubienne, pratiquée le 20 avril 1895 après anesthésie par éther. Six calculs, chacun environ de la grosseur d’une noisette, furent enlevés.

L’exploration digitale de la vessie montra que l'hypertrophie prostatique formait un tour ou col épais autour de l’orifice vésical, faisant ainsi un bas-fond très profond, derrière la prostate. Une incision périnéale fut faite et la prostate entière enlevée à travers l'orifice inférieur. Le malade se releva bien de l’opération, mais le second jour se développèrent des symptômes urémiques, avec anurie presque complète et il mourut le 24 avril, quatre jours après l'opération.

L'AUTOPSIE montra une artériosclérose généralisée, les valvules du cœur épaissies, des dépôts calcaires dans les coronaires, les poumons œædématiés. Emphysème bien marqué, bronchite modérée. Foie friable pesant cinq livres. Un seul calcul dans le bassinet du rein gauche.

Le rein montre une néphrite parenchymateuse chronique.

Aucune apparence de suppuration autour des plaies opératoires.

La muqueuse de la vessie et de l’urètre prostatique est intacte.

OBS. IX. — ALEXANDER. Hypertrophie. Guérison.

.C: B..., âgé de 53 ans, admis à Bellevue-Hospital en janvier 1894. Symptômes d'obstruction prostatique depuis plus d’un an. Grande fréquence jour et nuit, ténesme intense à la fin de la miction ; hématuries fréquentes. Il passait environ une demi-once à chaque miction; n'a jamais employé régulièrement le cathéter. L’exploration rectale et urétrale montra une prostate d’un contour très irrégulier, le lobe droit plus gros que le gauche et une petite saillie médiane. La pression sur la prostate causait une vive douleur et révélait la présence de calculs dans sa substance, qui pouvaient être frottés l’un contre l’autre. L’explorateur montra la présence de calculs saillants dans l’urètre prostatique. Résidu urinaire, environ six onces (1). Force expulsive de la vessie complètement bonne. L’urine montrait une cystite chronique ; les reins étaient sains.

Opération, 22 janvier 1894. — Anesthésie éther. Environ cinquante calculs et la prostate furent enlevés. Ceci étant ma première opération pour cette méthode, la prostate fut enlevée pièce à pièce. Le tube périnéal fut enlevé, le cinquième jour, parce que le malade se plaignait de souffrir et fut réintroduit toutes les deux heures pendant les vingtquatre heures suivantes ; le tube suprapubien fut enlevé le sixième jour. Les deux plaies guérirent bien. Le malade émit toute son urine par l’urètre à la fin de la quatrième semaine. Il fut gardé en observation jusqu’au 24 mars 1894, où il fut renvoyé guéri. Il pouvait alors vider complètement sa vessie, et son urèthre admettait aisément une sonde n° 32 F. Le malade allait bien en avril 1896.

(1) Environ 180 grammes. — L’once représente environ 30 grammes,

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OBs. X. — ALEXANDER. Hypertrophie. Guérison.

‘ E.-R. B..., âgé de 56 ans. Symptômes d’obstruction prostatique depuis plus de six ans ; miction difficile, Pendant les deux mois précédents, il a souffert de temps en temps d’incontinence. Il eut, il y a deux ans, une attaque de rétention complète, après s’être exposé au froid. Cela fut terminé par un cathétérisme, et depuis lors il urinait avec grande difficulté environ toutes les heures. Il y a six mois, il eut une seconde attaque de létention terminée par un cathétérisme et qui fut suivie d’une cystite

grave. Il employait, depuis lors, le cathétérisme toutes les quatre heures

avec peu de résultats. La première fois que je vis le malade, il avait une rétention complète (sa troisième attaque). La prostate était uniformément hypertrophiée dans les lobes latéraux et était très molle. Une sonde béquille fut passée avec quelque difticulté ; seize onces d'urine coulèrent. Pendant deux semaines le malade fut régulièrement cathétérisé, et sa vessie soignée. Le résidu urinaire, après que la miction volontaire fut rétablie, était de près de huit onces. Il refusa absolument de continuer un régime de cathétérisme et de lavages, et demanda une opération. Celle-ci fut bientôt pratiquée par moi en février 1894. Les sondes enlevées respectivement le quatrième et le sixième jour. Les plaies guérirent heureusement et furent complètement fermées la cinquième semaine. Le malade partit chez lui dans une autre province, et a depuis lors rapporté que son urine reste claire et qu’il vide complètement sa vessie. Dans ce cas, les deux lobes latéraux furent enlevés complètement.

O8s. XI. — ALEXANDER. Hypertrophie. Guérison.

J. P..., âgée de 66 ans. Symptômes prostatiques datant de douze ans, quand il commença à avoir des fréquences. Il avait usé du cathéter toutes les quatre heures dans les six dernières années et avait lavé sa vessie une fois par jour avec différentes solutions aseptiques. Six mois avant il avait eu une rétention complète et depuis lors il avait souffert d’une grave cystite. Les intervalles des cathétérismes étaient devenus plus courts dans les deux derniers mois. Il était obligé maintenant de

passer son cathéter toutes les deux heures nuit et jour. La vessie avait .

une petite force expulsive. Il avait 8 onces de résidu urinaire. L’examen rectal montra une hypertrophie égale très molle des deux lobes latéraux.

Urine. Poids spécifique 1021 ; alcaline, ammoniacale ; épaisse, dépôt purulent, traces d’albumine, pas de sucre, pas de moules. Comme l'état du malade devenait beaucoup plus mauvais, une opération fut proposée et acceptée.

Opération, en octobre 1895. — Deux grosses masses latérales furent enlevées sans grande difficulté. La vessie était un peu épaissie. Les drains furent enlevés respectivement le 6e etle 10e jour. Le malade guérit sans incident ; toute son urine passait le 30e jour.

OBs. XII. — ALEXANDER. Hypertrophie. Guérison.

T. O. C..., âgé de 60 ans, né en Irlande ; aucune atteinte vénérienne dans ses antécédents. A été atteint, il y a dix ans, de rétention soudaine qui à cédé au cathétérisine. Admis dans un hôpital de cette ville, on lui apprit à se sonder et il continua à lé faire pendant plusieurs années.

Toutefois, par suite de circonstance de gêne, il cessa l'usage de la sonde, et continua à uriner très fréquemment ; il y a trois mois, il eut une seconde attaque de rétention qui guérit au moyen du cathéter ; il fut admis dans mon service à Belle- Vue Hospital, le 11 février 1895, avec une rétention (la 3) et une distension considérable, accompagnée de miction par regorgement. On le sonda, et on retira 32 onces d'urine.

La vessie présentait un état marqué d’atonie. Le toucher rectal démontra une hypertrophie des lobes moyen et droit de la prostate. Avec la sonde de Mercier, le cathétérisme n’était pas difficile; une sonde molle ne put être introduite.

Il fut cathétérisé quatre fois et la vessie lavée depuis ce jour jusqu’au 17 mars.

Après cette date, le malade pouvant uriner volontairement la valeur d'une demi-once, il restait dix onces, 11 fut impossible de lui enseigner l'usage du cathéter et du lavage de la vessie, et comme il n’avait, d’ailleurs, aucune facilité pour pratiquer ce lavage lui-même, en dehors de l’hôpital, une opération fut proposée et acceptée.

Opération, 18 mars — Anesthésie par l’éther. Opération combinée. Procédé d’Alexander. Une large portion du lobe droit, et une plus petite du lobe moyen sont enlevées à travers l'ouverture périnéale, non sans quelque difficulté. Hémorrhagie négligeable.

25 mars. On enlève le tube supra-pubien.

3 avril. On enlève le tube périnéal, on passe une sonde no 32, L'’ouverture supra-pubienne est à peu près fermée. Aucune issue d’urinèé.

Le 24. La plaie périnéale est fermée, l'urine passe par l’urètre ; il ya deux onces de résidu, dues à l’atonie. Le sujet urine toutes les quatre ou cinq heures et vide sa vessie à peu près complètement.

Il y a environ sept drachmes de résidu (1).

. (1) Cela fait environ 20 grammes. Le drachme vaut à peu près 3 grammes.

Ogs. XIII, — ALEXANDER. Hypertrophie. Guérison.

- James D..., âgé de 62 ans, d’un poids de 235 livres.

Admis le 26 mars 1895. Le patient raconte qu'il ressentit une grande difficulté d’uriner avec fréquentes envies, il y a plusieurs jours, et que depuis deuze heures il éprouve une rétention complète. Le cathétérisme fut essayé par le chirurgien (de garde) (?) mais on ne put faire pénétrer l'instrument dans la vessie. Après quelques difficultés je lui

succédai, en passant un numéro 6; un cathéter en forme de stylet, ayant

reçu une courbure spéciale exagérée, fut conduit jusqu’au point d'obstruction présenté par le lobe moyen de la prostate. On retire trentetrois onces d'urine sanglante et ammoniacale.

Le toucher rectal montra qu’il s'agissait d’une énorme tumeur prostatique empiétant sur la cavité intestinale. L'extrémité supérieure était hors de l'atteinte du doigt. On lava la vessie du malade, et on passa une sonde au moyen du procédé décrit plus haut toutes les six heures. L’urine demeura fétide et sanglante.

Le 11 avril, le chirurgien ordinaire ou de garde (?) ne put de nouveau pénétrer dans la vessie, et je lui succédai pour réussir, non sans efforts.

Je décidai d'ouvrir l’urètre à travers le périnée comme opération préliminaire de la prostatectomie, dans le but de drainer la vessie, et de désinfecter sa cavité. Sous l’anesthésie par l’éther, je pratiquai donc une incision périnéale, et tentai de dilater avec mon doigt l’urètre prostatique. Je ne pus pourtant introduire mon doigt dans la vessie, à cause de la longueur de la portion prostatique de l’urètre, et de la grande résistance offerte par la tumeur.

Aussi jintroduisis simplement, à travers le périnée, un tube n° 26

dans la vessie et ayant lavé la vessie, je le maintins en place au moyen de fils.

. Ce drainage fut continué pendant une semaine ; la perte de sang cessa, l’urine devint claire,et le malade se trouva mieux. A la fin de la semaine, le tube périnéal fut retiré, et je n’eus pas alors beaucoup de difficulté à introduire à travers l’urètre le cathéter de Mercier.

Sachant pourtant, que vu le volume de la prostate, l'amélioration

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