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ou sculpter aux ciseaux en taillant en plein tissu prostatique.

La zone pré-urétrale est surtout musculaire : les glandes qu'on y rencontré, rares sur la ligne médiane, sont plus nombreuses sur les côtés: leur développement exagéré produit l’hypertrophie en collier et la très rare hypertrophie antérieure.

Il n’en est pas de même de la surface d’accolement prostatovésicale, car s’il est vrai qu’au niveau du col il y ait emboitement intime du sphincter de la vessie par la prostate, comme l’a bien montré Sappey; lorsqu'on a rompu les liens musculaires de cet emboïtement, on trouve une zone décollable sur laquelle nous reviendrons.

La paroi inférieure de la loge prostatique, c’est le diaphragme uro-génital, mais avant d’en rappeler les détails qui peuvent nous intéresser, voyons rapidement l’urètre membraneux : c'est la vraie portion musculaire sphinctérienne de l'urètre. Longue de 15 millim., elle est entourée d’un sphincter strié; en avant, la portion du sphincter prend le nom de muscle de Wilson et vient au milieu des veines se prolonger jusqu’à la symphyse; en arrière, les fibres se rejoignent au raphé prérectal. En un mot, il y a là une disposition analogue à celle du sphincter externe de l'anus ; véritable sphincter volontaire et utile du canal, il se prolonge jusqu'au diaphragme uro-génital.

C’est là une double lame fibreuse perforée par l’urètre et par de nombreux organes. Entre les lames, on trouve le transverse profond de Guthrie. On sait les discussions auxquelles ont donné lieu ce plancher uro-génital : nous n'avons pas à nous y arréter ; ce qu’il nous faut savoir, c’est qu'il ferme inférieurement la loge prostatique, qu’il nous faudra par conséquent le sectionner pour y pénétrer ; que, de plus, il est traversé par des organes importants, ce sont : en avant, au devant de l’urètre, les orifices pour la veine dorsale, les nerfs honteux internes, les artères honteuses internes, tous organes appliqués derrière l’arcuatum ; nous aurons à sectionner la partie postérieure du diaphragme uro-génital entre son bord postérieur et la partie latérale de

l’urètre, c’est la partie musculaire de Zuckerkandl, et l'incision viendra intéresser également la zone pré-urétrale, le ligamentum transversum pelvis de Henle, mais légèrement, de façon à ne pas risquer d'arriver jusqu'aux artères honteuses.

Au bord postérieur et supérieur du diaphragme uro-génital, se fait l’union avec la paroi postérieure de la loge prostatique : on peut la concevoir, suivant le schéma idéal de Denonvilliers, ou admettre simplement l'existence d’un raphé prérectal, véritable noyau du périnée ; au point de vue de l'anatomie chirurgicale, il faut retenir que c’est là qu'on pourra séparer les deux parois de la loge prostatique, paroi postérieure et paroi inférieure.

Nous allons reprendre plan par plan, la disposition des tissus qu'on rencontrera au cours de l'opération ; dès maintenant, comme pour des raisons que nous exposerons ultérieurement, nous ne nous occuperons que de la voie périnéale. Nous allons voir les moyens de pénétrer largement dans la loge prostatique par sa paroi inférieure, et nous allons rappeler sommairement la disposition des muscles et des vaisseaux du périnée, voir, à côté des écueils qu'on peut rencontrer, quelles sont les ineisions nécessaires pour disposer d’un jour suffisant.

Lorsqu'on a relevé la peau et l’aponévrose superficielle du périnée, on tombe sur un ensemble de muscles qui cloisonnent plus ou moins complètement l’excavation quadrilatère, limitée en avant par le bord inférieur de la symphyse, latéralement par les tubérosités ischiatiques, en arrière par la pointe du coccyx. La courbe à concavité postérieure du muscle transverse superficiel divise le périnée en périnée antérieur et périnée postérieur. En avant, nous rencontrons les deux triangles musculaires adossés, formés par les bulbo-caverneux enveloppant le bulbe, les ischio-caverneux recouvrant les racines des corps caverneux.

Dans ces triangles latéraux, on rencontre les artères périnéales, branche de la honteuse interne ; celle-ci, contenue dans le feuillet interne de l’aponévrose de l’obturateur interne, se

trouve maintenue hors des limites du champ opératoire ; il n’en est pas de même de ses branches. La première de celles-ci est la périnéale superficielle ; elle se sépare de la honteuse interne au niveau de l’ischion, derrière le bord postérieur du muscle transverse superficiel du périnée. Elle croise la face superficielle du muscle, se dirigeant obliquement en avant et en dedans, côtoyant habituellement le bord interne du muscle ischio-caverneux. Elle abandonne le long du bord postérieur du transverse superficiel un petit rameau qui est l’hémorrhoïdale inférieure. Plus profondément, nous rencontrons l'artère bulbeuse située au-dessous du transverse superficiel et qu’on sectionne forcément au moment de l’incision de l’aponévrose de Carcassonne.

A l'extrémité postérieure des bulbo-caverneux aboutit le sphincter externe de l’anus amenant ainsi la formation d’un noyau musculaire, base du triangle urétro-rectal. Là aboutissent et s’entrecroisent en une intrication complexe des fibres du sphincter, des bulbo-caverneux, du transverse superficiel et même du releveur ; les unes se -continuent avec un muscle du côté opposé, les autres venant par un tendon élastique se fixer à la face profonde de la peau.

Ainsi est assurée ce qu'on pourrait appeler la solidarité du périnée. Si nous venons à la détruire, en sectionnant transversalement ce carrefour musculaire le long du bord postérieur du transverse superficiel, voici ce qui va se produire : le périnée génital et le périnée rectal vont s’écarter angulairement l’un de l’autre, agrandissant l’aire du triangle urétro-rectal ; mais c’est presque exclusivement le retrait du rectum qui assurera cet agrandissement ; l’anus, en effet, n’est maintenu en avant que par le sphincter, et, celui-ci sectionné, une valve l’entraîne loin en arrière.

Le canal anal, il est vrai, est bien rattaché au pubis par les muscles pubio-rectaux ; mais ceux-ci forment une sangle, une sorte d'U, permettant la rétropulsion du rectum; seulement, plus celleci augmente, plus les bords latéraux des releveurs se tendent et

se rapprochent, limitant sur les côtés, comme nous le verrons, l'ouverture de la loge prostatique.

Ceux-ci, en effet, partis de la face postérieure du pabiss audessus de l'entrée du canal obturateur, viennent limiter latéralément les parois de la loge prostatique et, côtoyant le canal anal auquel ils adhèrent, viennent se réunir immédiatement en arrière de lui, l'embrassant dans leur concavité ; ils forment ainsi un U à l’état de laxité, mais, en les tendant, ils prennent une forme de V et leur bord interne vient saïllir sur les limites du champ opératoire. Si bien que certains auteurs, et en particulier Veerhoogen (1),ont proposé de les échancrer pour permettre un accès plus large de la face postérieure de la prostate. Nousmème (!) avons préconisé cette conduite dans l'application du procédé de Dittel. On sait que Quénu a réglé cette section des releveurs d’une façon très complète, et qu'il se sert justement de la rétropulsion du rectum pour tendre leurs bords (2). Quant à la limite supérieure de la région. on peut la reculer autant qu'il est nécessaire et un décollement rectal, convenablement pratiqué, met à nu et la face postérieure de la prostate et les vésicules séminales ; on arrive facilement jusqu'au cul-de-sac de Douglas. Stein mème l’a ouvert au cours d’une prostatectomie quil pratiqua à Heidelberg.

Après cette section le périnée antérieur se déplace peu : il est ramené en arrière, en effet, par les insertions des muscles transverses superficiels du périnée ; en même temps l’adhérence de la face interne des caverneux à la face externe des bulbo-caverneux aide également à maintenir le bulbe en regard des branches ischio-pubiennes.

Profondément.enfin,le diaphragmeurogénital concourt aumême but. Qu'on le considère, en effet, comme une nappe musculaire engainée par deux feuillets aponévrotiques, ou comme unligament

(1) GOSSET et PROUST. Annales génito-urinaires, janvier 1900.

(2) QUÉNU et BAUDET. Extirpation du rectum cancéreux. Revue de gynécologie, septembre-octobre 1898,