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perforé d’orifices pour l’urètre et les vaisseaux. de la réglon, il fixe solidement la face supérieure du bulbe, tant par sa partie moyenne que par son bord postérieur libre dans lequel court l'artère transverse du périnée flanquée de ses veines et accompagnée de filets nerveux.

Si maintenant nous nous portons en avant d’un côté, du côté gauche de préférence (côté gauche du sujet), et que nous dissocons l’interstice qui sépare l’ischio-caverneux du bulbo-caverneux, nous apercevons le transverse profond du périnée ; sectionnons celui-ci entre deux pinces, depuis son bord postérieur jusqu’à quelques millimètres en arrière du pubis, et sectionnons en même temps le transverse superficiel du périnée. Le bulbe pourra être facilement, rejeté en avant, et surtout basculé en bas, en avant et à droite ; ainsi sera découvert très facilement l’urètre membraneux. Celui-ci, étant sectionné au bec de la prostate, dans un

temps ultérieur le bulbe pourra être rabattu encore davantage avec l’urètre membraneux et la partie droite du transverse profond.

En pratiquant l’incision latérale du transverse profond, il n’y a pas de danger de blesser la veine dorsale de la verge, car elle -passe derrière le pubis, au niveau même de la ligne médiane, appliquée contre l’arcuatum. Sile décollement rectal nous donnait un assez grand jour sur la face postérieure de la prostate, ce décollement du bulbe nous donne un jour bien plus large encore sur la région rétro-symphysaire, la face antérieure et les faces latérales de la prostate : en avant, se trouve le plexus de Santorini; il est facile de suivre sa continuation avec la veine dorsale de la verge ; plus en arrière, on distingue le relief du sphincter prostatique.

Il nous semble que seule cette voie anatomique du, périnée antérieur, combinée à un décollement modéré du rectum, permette au doigt,introduit facilement dans la loge prostatique par l'effondrement de son plancher, de faire complètement le tour de

Ja glande.

Ce sera maintenant une véritable exploration à ciel ouvert,

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car, écartant toùr à tourles lames pubo-rectales sur les côtés, le rectum en arrière et basculant la prostate, on verra facilement les gros plexus veineux qui rampent sur ses parties latérales, on verra en arrière les riches anastomoses de ces veines latérales; avec les veines hémorrhoïdales.

Maintenant que la prostate est visible en entier, voyons par où elle tient:

Il nous reste à étudier les moyens de fixité de cette glande, à savoir : son adhérence à la vessie, ses connexions avec les vésicules séminales et les canaux déférents ses pédicules vasculaires ; quant à ses connexions avec l’urètre, elles feront l’objet d’un chapitre spécial ; l'opération peut en effet se pratiquer avec ou sans résection de l’urètre prostatique.

Occupons-nous tout d’abord des connexions de la prostate et de la vessie, et des rapports de leurs irrigations respectives.

Pour fixer ce point, sur un premier sujet nous avons fait l’ablation des deux os iliaques, et la section de la colonne vertébrale au niveau de la quatrième lombaire. Il restait, au-devant du sacrum et de l’angle sacro-vertébral, un ensemble de parties molles qui réprésentaient les organes du petit bassin : en les disséquant nous avons trouvé la vessie rattachée à la partie postérieure par les deux uretères côtoyant le rectum ; à sa face inférieure adhéraït la prostate ; sur les côtés de celle-ci restait la partie interne des releveurs de l’anus.

En disséquant ces lames musculaires nous avons mis en évidence les deux courants sanguins sus et sous-musculaires ; l’ensemble des vaisseaux sous-jacents au releveur ne nous inté resse pas. En effet, au-dessous veut dire en dehors et dès qu’au cours de l'opération la loge prostatique sera ouverte par sa partie inférieure, deux écarteurs latéraux, rejetant en dehors les releveurs, rejetteront également les vaisseaux protégés par le plan musculaire.

Les vaisseaux situés au-dessus et en dedans du releveur nous intéressent au contraire. C’est, comme l’a bien montré le pro-

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fesseur Farabeuf, l'épanouissement de la génito-vésicale ; il se fait d'une manière particulière : en arrière de la vessie, en effet, cette artère se bifurque ; la branche supérieure se distribue à la vessie, la branche inférieure à la prostate ; les ramifications veineuses qui les accompagnent présentent la même disposition, si bien que lorsqu'on sépare la prostate de la vessie, on voit se former un angle vasculaire particulièrement caractéristique et absolument typique sur deux des pièces que nous avons fait dessiner, amenant ainsi la production d’une zone avasculaire dans le décollement vésico-prostatique.

, Nous avons, en effet, cherché par la dissection à séparer la prostate de la vessie sur cette même pièce. Pour cela, au niveau de la région antérieure, nous avons sectionné les fibres musculaires longitudinales qui assurent l’'emboitement du sphincter de la vessie par la prostate et, immédiatement en arrière de la région cervicale, nous avons trouvé un plan de clivage entre la vessie et la prostate. En vérité, nous verrons plus tard qu’au point de vue chirurgical ce plan de clivage ne doit pas toujours être utilisé. Il est des cas, en effet, où la saillie considérable d’un lobe moyen de la prostate, tout en déformant la vessie, l’a considérablement amincie et, dans ces cas, une prostatectomie totale respectant la vessie aurait pour résultat de laisser à celle-ci, comme base, une portion flasque, distendue, amincie, véritable besace sans vitalité. Il est préférable, dans ce cas, de réséquer avec la prostate la muqueuse vésicale qui la recouvre.

Ces considérations sont, du reste, justifiées par la conduite de deux opérateurs : tandis que dans deux cas Alexander a extirpé des prostates sans ouvrir la vessie, dans une extirpation pour néoplasme, au contraire, Leisrink a délibérément ouvert la vessie.

- Il est des cas enfin où l’hypertrophie des glandules accessoires comprises dans la muqueuse vésicale formant une véritable paraprostate est la lésion fondamentale, et là encore il faudra pratiquer une résection vésicale, pour combattre la néoplasie.

Quoi qu'il en soit, ce décollement prostatique a été très facile-

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ment pratiqué sur la pièce n° 1 ; nous avons cherché alors à le pratiquer dans des conditions analogues aux conditions opératoires. Pour cela, pratiquant une large bride dans le périnée antérieur nous sommes arrivé sur la prostate ; et sectionnant l’urètre au niveau du col, nous avons amorcé aux ciseaux le décollement vésico-prostatique d'avant en arrière, ce qui a été très facile ; nous l’avons terminé au doigt, et dès lors la prostate ne tenait plus que par les vésicules séminales, les canaux déférents, l’aponévrose de Denonvilliers et les vaisseaux.

Ce qui est intéressant à constater, c'est que, bien avant d'être arrivé aux limites postérieures du trigone, l’adhérence de la muqueuse vésicale à la prostate est assez lâche pour que le décollement se fasse au doigt. Cette considération nous paraît importante à noter, puisque ainsi, en séparant la prostate et la vessie, d'avant en arrière, on peut éviter la blessure des uretères, car il est des cas où une prostate très développée vient, par son bord postérieur, atteindre ou même dépasser l’orifice de ceux-ei. C'est ce qu'on peut voir du reste sur nombre de pièces du Musée Guyon.

Ce qui nous reste à préciser maintenant, c'est dans quelles limites nous pouvons isoler les vésicules séminales et les canaux déférents.

Si on continue le décollement, on arrive à isoler facilement la face antérieure des vésicules séminales, réunies par la face antérieure de l’aponévrose de Denonvilliers, de la face postérieure de la vessie. On arrive de cette façon jusqu'aux limites du eulde-sac péritonéal.

Revenons maintenant à la face postérieure de la prostate et isolons-la jusqu'à sa limite supérieure. Ce décollement d'avec le rectum se fait facilement, à condition de rester immédiatement appliqué contre la partie postérieure de la prostate. Est-il possible de continuer plus loin et de séparer la face postérieure des vésicules de la face antérieure du rectum ? Les auteurs sont partagés à ce sujet...

« Les vésicules séminales, dit Jonnesco, et lescanaux déférents presque accolés au niveau de la base de la prostate, divergent en arrière ; ils contournent la paroi antérieure du rectum et atteignent ses parois latérales. Les bases des vésicules séminales sont séparées par un espace de7 à 8 centimètres. Les vésicules et les canaux déférents sont logés de chaque côté dans un angle ouvert en dehors, limité en avant par la vessie, en arrière par le rectum. Ils sont fixés à cette place par des lames aponévrotiques et musculaires résistantes. Celles-ci passent devant et derrière les vésicules et les canaux déférents, et leur constituent ainsi une loge fibreuse® Cette loge est formée par le dédoublement de l’aponévrose prostato-péritonéale. La face externe de cette loge spermatique adhère intimement en avant à la vessie, en arrière au rectum. Mais ilest plus difficile de séparer la vésicule séminale et le canal déférent du rectum que de la vessie. Du reste celle-ci ne vient en contact avec la paroi antérieure de la vésicule que dans l’état de réplétion ; alors que la paroï postérieure de la vésicule est toujours intimement unie à la paroï rectale et ne la quitte jamais, quelque soit le degré de vacuité ou de réplétion du rectum. — En somme, les vésicules séminales et la portion des canaux déférents qui longent leur bord interne, sont contenues dans l’épaisseur de la gaine fibreuse du rectum et lui adhèrent intimement. — On prétend que les vésicules séminales se rapprochent l’une de l’autre quand la vessie est pleine et s’en écartent quand elle est vide; qu'elles s’accolent à la paroi vésicale dans le premier cas, qu’elles tombent sur la paroi rectale dans le second. C’est une erreur, car les vésicules bien fixées à leur place n’abandonnent jamais le rectum. — Guelliot prétend que les vésicules n’adhèrent que lâchement au rectum et, dans un cas (sujet de 50 ans), il auraït trouvé une véritable cavité, sorte de bourse séreuse rétro-vésiculaire, entre les vésicules et le rectum. Je ne sais que penser de cette affirmation. Paul Delbet (thèse de Paris, 1894) a vu, comme moi, cette adhérence intime des vésicules et du rectum. Au niveau du bord externe des