DEUXIÈME PARTIE

I. — Des causes d'insuccès et en particulier de la récidive de l'obstacle prostatique a la suite de la prostatotomie et de la prostatectomie.

Si l'on veut bien reconnaître avec nous que la prostatotomie aussi bien que la prostatectomie a pour principal objectif de rétablir la miction volontaire en supprimant l'obstacle qui est supposé s'opposer à l'issue de l'urine, il faut bien avouer que jusqu'à présent elle a donné peu de succès décisifs. A quoi cela tient-il ? l'opération a-t-elle été insuffisante dans la plupart des cas? Nous ne le croyons pas ; il suffit de lire attentivement les observations, pour se convaincre que la ou les tumeurs prostatiques faisant saillie au niveau du col ont été complètement enlevées, que la barre transversale a été largement incisée, et cependant dans bon nombre de cas la miction volontaire n'a pas reparu ou bien n'a été recouvrée que momentanément.

Peut-on admettre une récidive de la tumeur ou de la barre prostatique ?

L'importance extrême de cette question est facile à saisir ; aussi malgré le peu de documents que nous fournissent à cet égard les observations, allons-nous essayer de la traiter avec le plus grand soin. Après avoir établi l'existence de la récidive, nous en rechercherons surtout les causes, car il est indispensable de savoir si elle est fatale dans certains cas et sous la dépendance de la forme anatomique ou de la nature intime de l'hypertrophie prostatique, ou bien s'il faut incriminer tel ou tel procédé opératoire et s'il est au pouvoir du chirurgien de l'éviter par un choix raisonné du mode d'intervention.

Occupons-nous tout d'abord de la barre prostatique, qui constitue avec l'hypertrophie du lobe moyen les deux grandes formes anatomiques contre lesquelles on est surtout intervenu. La barre se reproduit-elle après incision et même excision ?

Nous n'hésitons pas à répondre : oui, la barre se reproduirait à moins que l'on ne maintienne écartées, pendant un temps assez long pour permettre la cicatrisation, les deux lèvres déterminées par la section ou l'excision.

C'est cette condition qu'ont remplie Harrison, Watson, M. Schmidt, en adoptant le procédé parla voie périnéale; lui seul permet en effet le séjour au niveau du col, d'un drain volumineux qui maintient écartées les lèvres de la barre. Et le succès est venu justifier leur procédé, puisque sur quatre malades atteints de rétention chronique et opérés de cette façon, trois fois une guérison durable a suivi l'opération (Harrison XXVI — M. Schmidt XXVII — Landerer XXXV).

Mais si vous incisez ou excisez une valvule prostatique par la voie urétrale ou par la voie sus-pubienne, pourrez-vous interposer entre les deux lèvres de section un drain volumineux? Non évidemment : dans le procédé de Mercier cela est manifestement impossible; dans la méthode sus-pubienne le maintien de ce drain offrirait des difficultés pratiques vraisemblablement insurmontables. Force est donc de se borner à une sonde à demeure ordinaire, d'un calibre nécessairement bien inférieur à celui du drain d'Harrison, du perineal drainage tube de Watson, et impuissants par conséquent, à remplir l'office de ces derniers, c'est-à-dire h maintenir le col vésical dilaté et les deux lèvres de la barre prostatique écartées au maximum; et alors il nous semble

fatal que ces deux lèvres vont s'accoler, se réunir, que la valvule va se reformer au dessous de la sonde : en un mot il y aura récidive.

Mais nous ne présentons pas là une simple vue de l'esprit à coup sûr très rationnelle; les faits sont là pour nous venir en aide. Qu'on relève les observations de Mercier : maintes fois on verra la récidive indiquée par l'auteur lui-même; une seconde, une troisième opération être nécessaires : la valvule s'était évidemment reformée.

Voici maintenant une observation personnelle (XXII). Dans l'opération qu'a faite sous nos yeux, M. le professeur Guyon, pour remédier aux difficultés du cathétérisme chez un prostatique, une barre contre laquelle venait buter la sonde fut largement excisée en forme de coin; la sonde passa librement immédiatement après; quelques jours plus tard, nous pûmes encore introduire, sans difficulté, une grosse sonde molle; mais à partir du onzième jour et malgré l'emploi d'une sonde à demeure pendant trois semaines, nous avons recommencé à buter, au niveau du col, comme par le passé ?

Que conclure de ce fait, sinon que la sonde avait été impuissante à empêcher l'accolement, puis la réunion des deux lèvres de la barre excisée, en un mot la reproduction d'un obstacle aussi gênant pour le cathétérisme qu'avant l'opération.

En résumé, la récidive de la barre prostatique n'est pas niable; son mécanisme c'est l'accolement, puis la réunion graduelle des deux lèvres qui bordent la perte de substance déterminée par l'incision ou l'excision; ce mécanisme nous semble tout à fait comparable à celui qui préside aux récidives à la suite des opérations pratiquées contre la syndaclylic. Pour éviter, dans la mesure du possible, cette

reproduction do la barre, le procédé d'Harrison nous paraît, sans contredit, le procédé de choix; peut-être aussi, ainsi que M. Guyon nous en adonné l'idée, obtiendrait-on le môme résultat par la voie sus-pubienne, en suturant après excision de la valvule la muqueuse vésicale à l'urétrale, de façon à recouvrir d'un manteau muqueux toute la perte de substance. Cette suture serait évidemment fort délicate à bien faire.

Examinons maintenant la question de la récidive du lobe moyen; en d'autres termes, après l'ablation de cette saillie plus ou moins pédiculée qu'une prostate hypertrophiée peut présenter à la partie médiane et postérieure du col vésical et qu'on est convenu d'appeler lobe moyen, peut-il se reproduire une nouvelle saillie à la place où l'on a enlevé la première?

En parcourant la série des observations, nous trouvons pour répondre à cette question trois faits négatifs et un quatrième affirmatif, bien que légèrement douteux.

Voici les trois faits négatifs, que nous nous permettons de résumer brièvement en raison de l'importance du sujet:

Un malade de Kùmmell (XVI), auquel on avait enlevé un lobe saillant piriforme, meurt trois mois après, de pneumonie, et à l'autopsie on peut constater que la tumeur n'avait pas récidivé.

Nous rapprocherons de ce fait le cas de Meinhart Schmidt (XII, XXVII); ce chirurgien fit à un de ses malades, d'abord une prostatectomie sus-pubienne, au cours de laquelle il lui enleva un lobe moyen gros comme une châtaigne et fermant à la manière d'un couvercle l'ouverture intra-vésicale de l'urètre. Trois mois plus tard, en présence de l'insuccès de cette première tentative, il se détermine à faire la prostatotomie périnéale par le procédé d'Harrison;

mais au préalable, et ceci est énoncé de la façon la plus explicite, l'exploration digitale par la première incision montra, à la place de la tumeur, une surface lisse et plane; la saillie en forme de toit qui existait sur l'ouverture de l'urètre ne se retrouvait plus.

Le troisième fait est dû à Landerer (XXXV). Un an après l'opération qui consiste dans l'arrachement d'un lobe moyen, l'examen démontre que des cathéters ordinaires métalliques et élastiques pénétrent sans difficulté dans la vessie. Avant l'opération, au contraire, la sonde ne pouvait être introduite que difficilement et presque pas ou même pas du tout derrière la prostate.

A opposer à ces trois faits négatifs,, nous avons l'observation très intéressante de B. Schmidt (de Leipzig) (II). En août 1886, il extirpe à un malade, par la voie sus-pubienne, à l'aide de l'anse du galvano-cautère, un lobe moyen gros comme un marron d'Inde, presque pédiculé ; à la place du lobe moyen enlevé, on vit alors une surface gris-jaunâtre de la grandeur d'une pièce de deux marks. Neuf mois plus tard, en mai 1887, le malade meurt d'urémie, et à l'autopsie on constate au pourtour postérieur de l'orifice interne de l'urètre, une tumeur bleu-rougeâtre, bosselée, grosse comme une noix, occupant la place de l'ancien lobe moyen réséqué. Il est fâcheux que cette prostate n'ait pas été examinée au microscope, on y aurait peut-être trouvé autre chose qu'une simple hypertrophie, mais ce n'est qu'une hypothèse, et on ne peut nier que ce dernier fait ait une grande importance; s'il se généralisait, il rendrait l'opération illusoire dans les cas où le lobe moyen serait la cause de la rétention d'urine.

D'ailleurs, la reproduction d'un lobe moyen n'a rien d'irrationnel; reportons-nous en effet à la constitution intime

d'une prostate hypertrophiée : nous voyons qu'elle est formée par l'agglomération de nodules énucléables à la façon des fibromes utérins; la saillie appelée lobe moyen peut être considérée comme un de ces nodules, en partie et spontanément énucléé, et pour continuer notre comparaison, il vient proéminer dans la cavité vésicale, se coiffant de la muqueuse de la vessie, de même que le polype fibreux, d'abord interstitiel, vient à un moment donné faire saillie dans la cavité utérine. Enlevez ce fibrome utérin sousmuqueux, un autre fibrome peut, quelque temps après, faire une nouvelle saillie, former un nouveau polype à la même place que le précédent ou à son voisinage. Le même phénomène ne peut-il pas se produire après l'extirpation du lobe moyen de la prostate? On ne peut nier que cette théorie soit très rationnelle, mais nous ne voulons pas insister, faute de documents pour l'appuyer.

En somme, la reproduction de l'obstacle prostatique, hors de doute dans quelques cas où il s'agissait de barre, incertaine mais possible dans le cas de lobe moyen, peut sans conteste avoir été la cause d'un certain nombre d'insuccès.

Mais la récidive n'explique pas ces faits nombreux où l'échec a été immédiat, où la miction volontaire n'a même pas été recouvrée pendant quelques jours.

A quoi tient altfrs l'insuccès dans ces cas qui sont de beaucoup les plus nombreux, il faut bien l'avouer. Le lobe moyen, les hypertrophies concentriques, en croissant ou valvulaires au niveau du col, sur la description desquelles on s'est complaisamment étendu, ne seraient-ils donc pas la cause de la rétention d'urine des prostatiques, comme semblent l'admettre sans conteste la plupart des opérateurs.

Nous touchons là à une question des plus importantes, à

la pathogénie de la rétention d'urine dans l'hypertrophie de la prostate, question dont la solution s'impose avant d'établir nettement les indications ou les contre-indications de l'opération qui nous occupe.

Les chirurgiens dont on peut lire plus loin les observations, nous ont paru pour la plupart traiter cette pathogénie à la légère, faire bon marché de la contractilité vésicale, de l'obstacle que peut apporter à la sortie de l'urine toute la traversée prostatique, et ne tenir compte que des obstacles siégeant au niveau du col. On peut en juger par la citation suivante : « Il y a, dit Mac Gill, différentes formes d'hypertrophie prostatique, dont quelques-unes seulement déterminent des symptômes caractéristiques du côté des organes urinaires. Ce sont ces formes qui proéminent plus ou moins dans la cavité delà vessie, soit que la prostate hypertrophiée entoure l'orifice interne de l'urètre comme un anneau, soit que le lobe moyen fasse saillie, partie dans la portion prostatique de l'urètre, partie dans le col de la vessie, ou bien, s'il est pédiculé, qu'il soit projeté contre l'orifice urétral par le jet d'urine et empêche comme un clapet le libre passage de l'urine. »

Et la saillie convexe que les lobes latéraux hypertrophiés forment dans l'urètre? Il n'en est pas question!

Et la contractilité vésicale si souvent altérée, pour ne pas dire toujours, chez les prostatiques? Aucune mention non plus.

C'est l'étude de ces différents facteurs de la rétention que nous allons faire dans les pages suivantes, nous appuyant sur des recherches anatomiques et sur les données de la clinique.

Nous rechercherons d'abord le rapport entre les différentes formes de l'hypertrophie et la rétention d'urine; nous passerons ensuite à l'étude de la contractilité vésicale chez les prostatiques.