C..., Jeanne, âgée de 8 ans, née à Chavanay (Loire

Cette petite malade entre à la Charité, salle Ste-Amélie , le 7 septembre 1881.

D'une bonne constitution, sans antécédents héréditaires pathologiques, elle a, jusqu'au mois de mars 1881, joui d'une bonne santé.

A cette époque, on a remarqué que son menton augmentait de volume, et qu'il était projeté en avant par la présence d'une tumeur siégeant sur la partie médiane du maxillaire inférieur.

Cette tumeur n'a fait que progresser, et lorsque la petite malade entre à la Charité, elle a atteint le volume d'un œuf de pigeon. M. Fochier, alors Chirurgien en Chef de la Charité diagnostiqua un sarcome du maxillaire et vers le 15 septembre en fit l'ablation par la cavité buccale, après avoir séparé la portion médiane du maxillaire inférieur où siège la tumeur, des parties molles voisines, sans aucune incision extérieure sur la peau du menton. L'opérateur fait passer deux traits de scie à chaînette, l'un entre la dernière incisive et la canine gauche ; l'autre entre la première et la deuxième molaire droite.

La partie réséquée, est enlevée facilement, et l'on place immédiatement un appareil prothétique.

Il consiste en une seule pièce, correspondant exactement à la partie enlevée. Comme dans tous les appareils de ce

genre, des plaques sont placées à chaque extrémité de la pièce, Tune en dehors, l'autre en dedans. Celles qui sont placées à la face externe de l'appareil prothétique, sont lixées, à la partie correspondante du maxillaire restant, par une vis. Du côté gauche, la pièce porte un prolongement à la hauteur du rebord alvéolaire. Celui-ci, contourne le bord interne des dents du fragment gauche, pour venir se fixer par un crochet à la première dent permanente

Fig. 44.

Ce premier appareil fut enlevé huit mois après, et remplacé par une pièce définitive qui maintenait l'écartement des deux segments osseux par deux prolongements situés à sa face interne.

Les dents restantes étaient en mauvais état ; aussi fut-on obligé de fixer cette pièce à une plaque palatine par deux ressorts, comme pour les dentiers ordinaires.

Les dents de la mâchoire supérieure sont également en mauvais état. Celles qui restent, sont logées dans des dépressions de la plaque palatine.

La petite malade est revue dix mois après l'opération. Les résultats opératoires sont excellents; la santé générale est parfaite. Il n'y a pas trace de récidive, le bord alvéolaire s'est un peu avancé venant de gauche à droite jusque près du raphé médian, où il se termine par un tubercule rose de bonne nature, assez solide et porteur d'une dent de nouvelle formation. En avant de celle-ci, se trouve un autre petit tubercule d'un rouge plus vif. Le plancher buccal qui est situé en arrière de la portion réséquée du

maxillaire est de couleur normale, de consistance ferme, sans dureté de mauvais aloi et strié de nombreux petits vaisseaux.

Avec l'appareil que porte cette enfant, elle peut manger et parler sans gêne. Il y a fort peu de déformation ; la bouche est devenue plus petite et l'on ne remarque qu'un peu de rétraction portant sur la lèvre inférieure et un peu à droite.

Cette enfant, par suite de son départ de Lyon, fut perdue de vue de 1882 à 1887. Pendant ce laps de temps, des "changements considérables étaient survenus dans sa dentition, ce qui la força à enlever son appareil.

Dès lors, les deux fragments osseux se sont rapprochés, le menton est devenu effilé ; bref, les bons résultats obtenus tout d'abord, laissent à désirer aujourd'hui, et nous sommes actuellement occupé au redressement de ses fragments.

La fm de cette observation trouvera sa place dans l'étude des redressements du maxillaire, où l'on verra qu'après 7 ans de déformation, nous sommes arrivé à rendre aux branches de la mâchoire, leur écartement normal.

Observation VI

II Olympe, née à Vezons (Vaacluse) ménagère.

Cette malade entre à THôtel-Dieu, salle Sainte-Anne, \r 25, dans le service de M. le professeur Desgranges, suppléé à ce moment par M. Vincent. Elle présente une tumeur du maxillaire inférieur (moitié droite de la branche horizontale) et de la joue correspondante.

Pas d'antécédents héréditaires connus. Pas d'antécédents pathologiques personnels jusqu'à l'affection actuelle. Cette malade s'exprime très mal en français, aussi est-il difficile de recueillir des renseignements précis sur la date et le mode du début de son affection.

Voici ce que nous avons compris : ces dernières années, elle était sujette à des douleurs névralgiques du côté droit et correspondant surtout à l'oreille et à la tempe, mais rien n'attirait son attention du côté de la cavité buccale.

Les symptômes douloureux s'aggravèrent beaucoup en novembre et décembre 1880. A cette époque, elle ne remarquait rien encore du côté de la mâchoire inférieure.

Vers le milieu de janvier 1881, elle s'aperçut pour la première fois d'une tuméfaction assez considérable du maxillaire inférieur, du côté droit. Impossible de lui faire préciser, si le bord alvéolaire ou tout autre point du maxillaire a été primitivement pris. La tumeur a ensuite augmenté peu à peu, régulièrement.

Elle ressent des douleurs assez vives, mais intermittentes en ce point. Gêne notable de la mastication.

A son entrée à Tliôpital, on constate une tumeur englobant la branche horizontale droite du maxillaire, depuis la dent canine jusqu'à la branche montante.

Il n'existe aucune dent à ce niveau, mais elles manquaient longtemps avant l'apparition de la tumeur. Celle-ci forme une masse régulièrement dure, non ulcérée, non végétante. Elle s'étend en dedans sur le plancher de la bouche, et en dehors, elle envahit le sillon gingivo-jugal, et une faible partie de la lèvre au-dessous de la commissure droite.

On trouve près de cette commissure un petit ganglion, et un autre dans la région sus-hyoïdienne.

Opération, 7 mai. Incision de l'angle de la mâchoire au menton, seconde incision verticale, abaissée de la commissure droite sur la première. Section de l'os en avant de la tumeur avec la scie à chaîne. Dégagement de l'os du côté du plancher à coups de ciseaux; puis, en arrière du néoplasme, l'os est coupé avec les cisailles de Liston.

M. Martin applique alors immédiatement, avant la suture des parties molles, un appareil prothétique. Cette pièce artificielle comprenant tout le corps droit du maxillaire à partir de l'incision latérale droite jusqu'à l'angle de la mâchoire était fixée par des lames et des vis.

La malade est énervée et se montre très indocile; légère ascension de la température le soir (38, 6). Léger déplacement de l'appareil.

M. Martin l'assujettit en le fixant à une dent molaire au moyen d'une anse métallique en huit de chiffre.

14 mai. On enlève les épingles de suture. La bouche, le menton, la joue droite ne sont pas déformées grâce à l'appareil. La malade commence à prendre de la viande et des aliments solides.

27 mai. — La malade continue à bien aller; toutefois elle se plaint de douleurs névralgiques dans la région temporale.

Le point de départ de ses douleurs semble être le contact

de l'appareil avec la surface du segment postérieur de la mâchoire. A ce niveau, on trouve une tuméfaction notable des parties molles. Comme elle continue à souffrir, le 1" juin, on enlève l'appareil. Pas d'abcès au niveau de ses points de contact avec l'os. Dès le lendemain, les douleurs diminuent sensiblement pour disparaître complètement les jours suivants. Vraisemblablement, la douleur causée par l'appareil était due à la blessure d'un filet nerveux du dentaire inférieur par une des vis.

8 juin. La malade quitte l'hôpital; on lui propose de remettre l'appareil, ce qu'elle refuse complètement. On n'insiste pas à cause de son âge avancé et de son indifférence pour la régularité de ses traits.

Le 3 août, de la même année, la malade revient avec une récidive de la tumeur. Il y a trois semaines, elle s'était aperçue d'une nouvelle tuméfaction de sa joue droite, à la même époque les douleurs reparurent. Elles sont inter mittentes et peu vives.

Ce qui frappe en voyant actuellement cette malade, c'est la déformation considérable de son visage.

Les extrémités des segments du maxillaire inférieur sont éloignés l'un de l'autre d'environ deux centimètres, c'est dire qu'il sont beaucoup rapprochés, d'où une déviation très marquée de la face.

Le menton n'est plus sur la ligne médiane, il est notablement porté à droite.

Les seglnents osseux du maxillaire inférieur sont réunis par une masse dure que l'on sent aussi du côté de la joue ; elle a le volume d'une grosse noix. Un prolongement de la tumeur récidivée forme au dessus de la commissure droite une petite masse saillante du volume d'une amande et adhérente à la peau ; empâtement tout autour de la tumeur et œdème de toute la joue droite. On sent derrière l'angle de la mâchoire du même côté deux ou trois petits ganglions mobiles.

La mastication est devenue difficile : la parole n'est plus nette.

Dans les quinze jours qui suivaient son entrée, l'affaiblissement de la malade augmenta progressivement; on vit apparaître une teinte jaune paille, légère.

Toute nouvelle opération étant jugée inutile et impossible, la malade fut renvoyée chez elle, où elle ne tarda pas à succomber.

Cette observation, malgré le succès relatif, nous montre que néanmoins, la malade a pu, pendant le mois où elle a porté son appareil, se nourrir plus facilement.

Celui-ci a permis à la cicatrisation de s'etFectuer en laissant les lèvres dans une bonne position : il a également combattu l'écoulement de la salive qui est toujours une cause puissante d'affaiblissement.

En outre, nous voyons la contîrmation de ce fait, sur lequel nous avons insisté déjà, à savoir : que les déformations se montrent dès que l'appareil prothétique ne maintient plus les fragments osseux en place.

On ne peut pas non plus incriminer notre appareil, d'avoir favorisé les récidives puisque dans ce cas, l'appareil ne fut porté que peu de temps et que, néanmoins, celle-ci se montra rapidement.

Observation VII.

R Maurice, âgé de 62 ans, cultivateur à Roussillon

(Isère).

Ce malade entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Joseph, n" 9, dans le service de Létiévant pour une tumeur épithéliale de la mâchoire inférieure. Cette tumeur occupe tout le corps de l'os.

Le 26 octobre 1882, dix. jours après l'entrée de ce malade à l'hôpital, Létiévant pratique la résection de ce maxillaire. Incision le long du bord inférieur de la mâchoire et ablation de tout le corps du maxillaire jusqu'en un point situé en arrière de la dent de sagesse du côté gauche et en arrière de la deuxième molaire du côté droit.

Fig. 45

Un appareil fut appliqué immédiatement avant la suture des parties molles. Cette pièce artificielle est construite sui

vant le type habituel, mais elle est perforée d'orifices nuiltiples communiquant les uns avec les autres et allant aboutir à un tube de caoutchouc, par lequel il est facile de faire des injections antiseptiques pour laver la cavité buccale et surtout les surfaces cruentées. Ce fut là notre première tentative d'irrigation par un système spécial de canalisation {ng. 45).

Cette pièce était fixée aux parties restantes du maxillaire inférieur par des plaques métalliques adaptées aux faces eyternes et internes de l'appareil.

Comme cette pièce était volumineuse, pour aider son abaissement à la partie antérieure, on fixe à une plaque palatine deux ressorts qui vont, d'autre part, se fixer à l'appareil prothétique au niveau des canines.

Pour être enlevée plus facilement, la pièce inférieure est divisée en deux parties, au niveau de la symphyse mentonnière.

Ces deux parties sont maintenues entre elles par une plaque métallique quadrangulaire aux coins de laquelle sont placées des vis, et par la partie alvéolaire qui n'est pas divisée et qui vient s'implanter par deux goujons, comme nous Tavons vu (fig. 24 E) et assure à l'appareil tout entier une grande fixité. Un fil métallique passé à la base de la langue, et destiné à empêcher la rétrocession de celle-ci-, avait été fixé à l'appareil.

Cette pièce fut bien supportée : le malade ne perdait pas sa salive, il pouvait facilement se nourrir avec dès aliments liquides, sa parole était correcte, lorsque brusquement survint le treizième jour après l'opération une hémorrhagie cérébrale qui amena d'abord une hémiplégie et le lendemain la mort.

Nous voyons par cette observation que malgré des délabrements considérables, Tappareil tout volumineux

qu'il était, fut parfaitement maintenu en place, supporté facilement et sans douleur, et enfin qu'il permit au malade de s'alimenter sans aucune difficulté. Cette alimentation s'effectuait d'autant mieux, que grâce aux lavages des parties profondes, les aliments n'étaient plus imprégnés d'un pus toujours plus ou moins fétide.

Observation VIII.

A..,, entre à l'hôpital au mois de novembre 1885, dans le service de M. le Professeur Poucet.

Cet homme entre à la salle St -Louis, avec une tumeur du plancher de la bouche ayant rongé le frein, et adhérente à l'arcade dentaire.

Cette tumeur remonte à 8 mois ; elle a déjà subi deux ablations et deux fois elle a récidivé. L'extirpation complète présente les plus grandes difficultés à cause des adhérences intimes à l'os: d'autre part, il faut une opération absolument radicale. M. le Professeur Poucet fit la ligature des deux carotides externes, pour éviter l'hémorrliagie et réséqua presque tout le fer à cheval. Pour préciser davantage, la section a porté en avant des deux dents de sagesse. Nous devons dire qu'au moment où cette grave opération fut pratiquée, le malade était dans un état de cachexie avancée.

Fig. 46.

Immédiatement après l'opération, M. Martin applique un appareil construit suivant le type de ses pièces pro thétiques {fig. 46).

Un drain fut placé sous le menton.

La réunion par première intention ne se fit pas partout, ce qui n*a pas lieu de nous étonner, étant donné le mauvais état du malade. Sa cachexie avancée ne lui permit pas de retirer grand bénéfice de son appareil au point de vue de la mastication ; on était obligé de le nourrir avec la sonde œsophagienne, ce qui ne se faisait pas toujours facilement.

Pendant les cinquante jours qui ont suivi son opération, notre malade ne s'est pas relevé. L'état général restait grave. On enleva le drain placé sur la partie médiane, mais son ouverture, loin de diminuer, augmentait au contraire et laissait voir la face inférieure de l'appareil prothétique.

Au cinquante-troisième jour, M. Martin enlève ce premier appareil qu'il remplace par un ressort en U. {fig. 47),

Fig. 47.

aux extrémités duquel sont fixés deux épaulements en caoutchouc durci, pour empêcher le rapprochement des fragments osseux et conserver les avantages fournis par la prothèse immédiate.

Toutefois ce malade, à cause de son état de faiblesse extrême, n'a pu profiter de tous les avantages inhérents à cette méthode. En effet, la prononciation est restée pendant quelque temps peu correcte, la mastication difficile, et enfin, la salive s'écoulait par l'orifice situé au-dessous du menton.

Peu de jours après Tapplication du second appareil, le malade demanda à rentrer chez lui, ce qu'on n'a pas cru devoir lui refuser à cause de son mauvais état général.

Deux mois de séjour ;i la campagne améliorèrent singulièrement sa santé. La cicatrisation à ce moment était complète. Dès lors, il put porter un troisième appareil qui lui permettait la mastication, [fîg. 48).

Fig 48.

Pour faciliter son introduction, cette pièce est divisée à sa partie médiane en deux portions. Celles-ci sont reliées entre elles à leur face postérieure par une charnière, ce qui permet de la plier en deux, quand on l'introduit dans la cavité buccale. On les redresse ensuite, et un ressort placé à la face antérieure les maintient dans cette position.

Une pièce palatine munie de ressorts assure encore leur solidité.

Enfm, dix -huit mois après l'opération, il revint se montrer à M. le Professeur Poncet.Il est en parfait état de santé, sans aucune trace d'un épithéliome dont l'examen histologique avait confirmé la nature et qui avait déjà récidivé deux fois. Grâce à son appareil prothétique, la face n'a pas été déformée et la parole est assez correcte.

Ce malade fut, à cette époque, présenté à la société des Sciences médicales, où M. le Professeur Poucet insista sur la nécessité d'enlever très largement ces néoplasmes.

En effet, avec notre méthode, une ablation très étendue ne laisse pas plus de déformation qu'ime intervention restreinte.

Observation IX.

D.... Louis, âgé de huit ans et demi, de la Ghapelle-en Vercors (Drôme) entre à la Charité. le 21 mai 1886, salle Saint-Pierre, n" 17, dans le service de M. Vincent, professeur agrégé, chirurgien-major de la Charité.

Six mois auparavant, cet entant sentit au niveau de la branche horizontale droite du maxillaire inférieur, une petite' tumeur; elle avait le volume d'une petite noisette, et était absolument indolore ; à cette époque, on lui enleva deux molaires, ce quin'empècha nullement la tumeur de s'étendre aux parties voisines.

Acluellcment il s'est développé un épulis sur tout le bord gingival droit depuis la canine jusqu'à la branche montante.

La muqueuse est rosée à la partie interne; elle prend une coloration violacée au niveau des dents enlevées; sa surface est unie et tendue. De consistance assez ferme, elle contracte des adhérences complètes avec le maxillaire. .Jamais il n'y a eu d'hémorrhagie. On trouve un ganglion engorgé dans la région sous-maxillaire.

Le 1" juillet 1886, M. Vincent lui fait la résection de la branche horizontale droite du maxillaire inférieur ; à la partie antérieure, la section porte au niveau de la canine, eten arrière, elle est pratiquée sur Tangle de la mâchoire.

M. Martin, immédiatement après l'opération, avant la

suture des parties molles, applique un appmeii, construit d'après sa méthode (fig. 49J.

Fig. 49.

Celui-ci est constitué par mi bord alvéolaire ou partie supérieure et par une portion représentant le corps de l'os qui mesure cinquante-trois millimètres de longueur. Les deux extrémités sont munies de prolongements i.iternes et externes venant se fixer à l'os. Ils ne diffèrent pas de ceux que dous employons habituellement et qui ont été précédemment décrits.

Dans son épaisseur sont ménagés, pour les soins antiseptiques, des canaux s'ouvrant sur toute la surface cruentée et dont l'émergence vient se faire sur la partie latérale externe de la pièce.

A ce niveau vient s'adapter un tube de caoutchouc qui sort de la bouche, et permet de pratiquer facilement les irrigations.

Cette pièce qui a été placée pendant l'opération, est restée à demeure dix-huit mois. L'état général s'est amélioré immédiatement après la résection; et aucune complication n'est survenue.

Toutefois, nous devons dire qu'il est resté une petite fistule à la partie postérieure de l'incision, fistule qui a cessé de suppurer quatre à cinq jours après l'enlèvement de l'appareil.

Du côté où l'opération a été pratiquée, on constate également vers la joue, ujie saillie molle que l'on peut attribuer à la rétraction de fibres musculaires dont les insertions

inférieures ont été détruites. Cette saillie du reste, n'est pas douloureuse et ne modifie guère la physionomie de Tenfant, parce que ce qui restait du maxillaire a conservé sa position normale.

Nous devons ajouter également que peu de jours après l'opération, le petit malade mangeait facilement, parlait correctementet ne perdait pas sa salive.

Au 28 janvier 1888, on écrit à M. Martin que l'enfant peut manger de la croûte de pain du côté de son appareil.

Après avoir porté cette pièce que nous venons de décrire, pendant dix-huit mois, comme nous l'avons dit, il persistait unelégère fistule,'due probablement à l'enfouissement profond de la portion postérieure de l'appareil dans les parties molles, difficiles par suite, à désinfecter. M. Martin, alors, le" lui enleva. D'autre part, il était devenu trop petit à cause de la croissance de l'enfant; aussi résolut-on de remplacer cette pièce inamovible par une autre plus grande et celle-ci mobile.

A cet effet, M. Martin, après avoir enlevé la pièce pour s'en servir comme modèle, pria le malade de revenir le lendemain ; il voulait la lui replacer en attendant que la seconde soit achevée.

Il revit le malade trente heures après, et à ce moment quel ne fut pas son ètonnement, lorsqu'il s'aperçut qu'il lui était impossible de le mettre en place à cause d'un rétrécissement notable de la bouche, dû à la rétraction de toutes les parties qui supportaient la pièce primitive.

Il fut obligé de changer le dispositif de l'appareil. Gomme

le fragment gauche comiiieiiçait à se diriger du côté droit et que de ce côté l'api)areil était trop court pour maintenir l'écartement, à cause du développement de Tenfant qui a beaucoup grandi, il résolut de ramener ce fragment vers la position qu'il devait occuper normalement. Pour cela, il construisit l'appareil représenté {fig. 50). Par le moyen d'une vis à laquelle il faisait faire un tour chaque jour, en moins de deux semaines il obtint le résultat qu'il désirait, c'est à dire un refoulement du fragment de un centimètre et demi.

L'écartement obtenu, on construisit un appareil pour maintenir les fragments dans celte dernière position. Celui-ci est fixé par des lames aux dents du côté gauche, et par des ressorts à une pièce palatine.

Au point de vue fonctionnel rien ne laisse à désirer. Mais quelques jours après, nous constatons les phénomènes suivants :

Lorsque la bouche est fermée, le menton occupe parfaitement sa place normale ; mais il n'en est pas de même dans les mouvements d'abaissement de la mâchoire inférieure ; à ce moment, on s'aperçoit d'une déviation notable du menton, se dirigeant du côté opéré. Pour remédier a cet inconvénient, M. Martin a résolu de guider ce mouvement d'abaissement par lamâchoire supérieure à l'aide de l'appareil représenté T/î^'.oij.

Fig. 51.

Du côté gauche de cette pièce, on voit deux lames laté-

raies fixées l'une à la plaque palatine, l'autre au maxillaire inférieur artificiel.

La lame fixée à ce dernier est en dehors de celle qui est adhérente à la plaque palatine et présente sa face interne à la face externe de l'autre. Il résulte de cette disposition que le mâchoire inférieure, en s'abaissant, ne peut nullement se porter latéralement. Ainsi se trouve corrigée cette déviation, qui produisait un très mauvais effet.

En juin 1888, nous revoyons ce malade. A ce moment, nous sommes obligé de faire à l'appareil quelques modifications nécessitées par l'éruption de la deuxième dentition.

Nous constatons en même temps une régularisation des traits de sa physionomie, à cause de l'affaissement de la saillie que nous avons signalée plus haut, au niveau de la joue.

Dans le mois d'octobre de la même année, nous avons présenté ce malade à la Société des sciences médicales de Lyon et à cette époque les résultats physiques et fonctionnels sont, on peut le dire, parfaits. L'enfant mastique très bien avec sa pièce, des aliments solides et même résistants. D'autre part, en faisant lire à haute voix ce petit malade, on fait constater la correction de la prononciation, et enfin les heureux résultats obtenus par cette méthode, ne se sont pas démentis vingt-huit mois après l'opération.

Observation X.

G.. Marie, âgée de vingt et un ans, tisseuse, à la Tour-du- Pin (Isèrej.

Cette malade entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Pierre, n°8. le 20 octobre 1886, pour une tumeur du maxillaire inférieur. Pas d'antécédents héréditaires, pas d^ maladie dans l'onfance. A la fin du mois de juin 1836, la jeime tille remarqua pour la première fois, siégeant à la face interne de la partie gauche du maxillaire inférieur et au niveau de l'avant-dernière molaire, une petite tumeur, faisant saillie du côté de la langue.

Cette tumeur d'ailleurs était indolore, mais elle ne tarda pas à augmenter de volume et à envahir par sa base d'implantation les parties voisines de l'os.

Lorsque la malade entre à Saint-Pierre, la tumeur a envahi la partie interne gauche du maxillaire inférieur, jusqu'à la ligne médiane. Elle soulève la langue et l'applique d'une façon continue enliautet en arrière, ce qui gène notablement et la parole et la matiscation. La timieur estun peu ulcérée. L'appétit est conservé, santé générale assez satisfaisante. Rien au cœur, ni au poumon.

28 octobre 188G. M. le professeur agrégé Chandelux remplaçant M. le professeur Ollier fait la résection de toute la partie du maxillaire envahi. La section osseuse a porté du côté droit au niveau de la première petite molaire et du côté gauche au niveau de la deuxième grosse molaire.

M. Martin applique immédiatement un appareil prothétique. Celui-ci, représentant exactement la partie osseuse enlevée, est formé d'une portion alvéolaire et d'une partie correspondant au corps de l'os qui mesure soixante-quinze millimètres de longueur (fiff. 52).

Fig. 52.

Cet appareil est, comme les précédents, fixé à l'os par des lames et des vis; mais pour lui donner plus de fixité, on a ajouté un crochet qui vient entourer la petite molaire restant au fragment droit. Dans son épaisseur sont ménagés des canaux destinés aux irrigations antiseptiques.

La partie alvéolaire fut changée au mois de décembre 1886, contre une autre munie de dents. Ce cijangement fut opéré, dès que la malade n'eut plus besoin d'irrigations.

Le 18 juin 1887, on enlève ce premier appareil et on le remplace par un autre ayant sensiblement la même forme, mais muni seulement de prolongements internes. Deux ressorts adaptés aune plaque palatine,viennent se fixer de chaque côté de la pièce prothétique pour la maintenir abaissée, surtout du côté gauche.

Le résultat fonctionnel fut excellent. La mastication se fait cepei^dant plus facilement du côté du maxillaire osseux. La prononciation est à peu près normale, la malade ne perd pas sa salive et la physionomie est intacte.

Nous devons ajouter qu'au mois de juin 1887, on fut obligé de hii extraire du côté gauche, sa dent de sagesse qui venait de faire son évolution. Elle était devenue douloureuse, et

présentait une carie avancée; les racines n'étaient p'is coniplètement ossifiées.

Le 25 octobre 1887, la malade revint à l'iiôpital pouf faire un peu modifier son appareil. Nous constatons à ce moment que le fragment gauche, qui a conservé toutes ses insertions musculaires, a été attiré en dehors et en haut par ses élévateurs et que le fragment droit est dévié du même côté. Ce déplacement a eu pour effet de changer les rapports des arcades dentaires et de détruire la régularité de la face.

Fig. 53.

Nous avons donc été obligé de modifier notre appareil, en remplaçant les prolongements qui le terminaient du côté gauche par une espèce de gouttière emboitant toute la partie supérieure du fragment et devant, avec l'aide du ressort, le maintenir abaissé (fig. 53).

Fig. 54.

Cette modification qai eût très bien réussi an début, devint absolument insuffisante. Le fragment s'échappait à cbaque instant de cette gouttière, et pour le maintenir, nous fûmes obligés d'ajouter à notre appareil un prolongement, placé à l'extrémité externe de \'\ portion gauche. Il est en

partie en caoutchouc durci, et en partie en caoutclionc mou. Il refoule en dedans, en le maintenant sous l'appareil, le fragment qui a toujours de la tendance à s'en échapper

Nous n'avons obtenu ce résultat que très difficilement, ce qui n'aurait pas eu lieu, si nous avions prévu cette déformation.

En juin 1888, nous voyons notre opérée et rien de particulier n'attire notre attention, sauf la même déformation qu'à l'observation précédente IX, c'est-à-dire une déviation du menton sur le côté gauche, lorsque la malade ouvre la bouche. Nous la renvoyons au mois d'octobre pour attendre les résultats que donnera l'appareil que nous avons posé au jeune D..., appareil que nous avons essayé pour cette déviation.

Le 15 octobre, cette jeune fille vient nous voir; la déviation ne s'est pas corrigée; au contraire, elle s'est accentuée. Nous trouvons aussi que sa prononciation a changé : elle se sert moins bien de son appareil et nous apprenons qu'elle ne l'a presque pas porté.

Aussi, la déformation qui consiste en une dépression audessous et en avant de l'oreille, est-elle plus marquée. Gela tient à ce que le fragment a été attiré en avant. Notre malade trouve que sa mastication et sa prononciation sont plus défectueuses qu'auparavant, mais comme elle n'est pas douée d'une grande intelligence, elle n'a pas cherché à réagir. Toutefois en présence des résultats obtenus par le nouvel appareil du jeune D... elle consent à se laisser placer une pièce analogue. Trois jours après sa pose, la déviation était corrigée et cette jeune fille nous quitte en nous promettant de ne plus enlever son appareil.

Sur l'empreinte de sa bouche prise pour faire ce dernier appareil, nous remarquons que la voûte palatine s'est rétrécie de un millimètre et demi. Ce rétrécissement s'est produit dans les quatre mois pendant lesquels elle n'a pas porté son appareil.

Nous présentons cette jeune malade à la Société des Sciences médicales dans la séance d'octobre 1888 en même temps que le jeune D.... Quoique, à ce moment, elle n'ait pas son dernier appareil, on constate néanmoins les avantages obtenus par la prothèse immédiate. En effet, à part un léger rétrécissement à la partie inférieure de la face, elle a une physionomie très régiilière.

Fig. 55

Ce rétrécissement a été corrigé par son dernier appareil, comme le montre la photographie ci-jointe. Quant à la mastication et la prononciation, ces deux fonctions sont redevenues assez bonnes, et nous ne doutons pas qu'elles ne se rétablissent complètement, d'ici à peu de temps.

Malgré le port iniermiltent et peu régulier de son appareil, cette malade a néaniuoins profité des avantages que fournit la prothèse immédiate .

En janvier 1889, elle nous écrit qu'elle s'est parfaitement habituée à son appareil et qu'actuellement sa mastication ne laisse rien à désirer. Elle nous adresse en même temps sa photographie. Nous en donnons la reproduction aig. 55).

Nous pourrions encore relater trois autres observations de prothèse immédiate appliquée aux résections du maxillaire inférieur. Mais elles ne présentent pas de particularités nouvelles et elles sont trop récentes encore pour que nous puissions donner les résultats définitifs obtenus. Néanmoins nous sommes assuré qu'ils seront aussi favorables que ceux des malades dont nous venons de parler.