DESCRIPTION DE L APPAREIL PRIMITIF

Sur les données que nous venons d'indiquer, nous construisons une pièce prothétique en nous aidant, comme pour la mâchoire inférieure, d'un maxillaire naturel se rapportant à peu près à l'âge et au développement du malade en question.

Comme pour celui-ci, trois ou quatre types peuvent servir à tous les cas qu'on est exposé à rencontrer.

La partie de l'appareil qui est située au-dessus du rebord alvéolaire est toujours un peu plus volumineuse que les parties qu'elle va remplacer. Nous en avons déjà donné la raison, à propos du maxillaire inférieur.

Quant à la portion qui représente l'arcade dentaire, la volite palatine et le voile du palais, il est nécessaire qu'elle soit exactement la reproduction de ce qui existait avant l'apparition de la tumeur, pour pouvoir s'articuler avec la rangée dentaire inférieure.

Nous construisons donc un appareil en caoutchouc

durci, qui présentera une portion plus ou moins consi^ dérable du massif maxillaire, {fig. 57)

Il sera divisé en deux parties; l'une répondra au voile du palais, à la voûte palatine et à l'arcade dentaire; elle sera horizontale: l'autre verticale, comprendra toute la face antérieure du maxillaire supérieur y compris l'os propre du nez du même côté, l'os malaire et le plancher de l'orbite. La portion correspondant aux arcades dentaires sera tout entière en caoutchouc durci, pour pouvoir être modifiée suivant les besoins de l'articulation. Plus tard on y ajoutera des dents. . \

La voûte palatine et le voile du palais, lorsque celui-ci a été intéressé, seront dans tous les cas complets, quelle que soit l'étendue de l'opération. En eflfet, cette partie horizontale de l'appareil est destinée à remplacer, d'un côté la portion enlevée et de l'autre à venir s'appliquer sur ce qu'il en reste, pour ne pas avoir de solution de continuité au milieu du palais. Eii même temps, le bord correspondant au côté sain, sera muni de crochets pour tixer l'appareil aux dents restantes; ou si elles sont insuffisantes on ajoutera un ou deux ressorts qui viendront prendre un point d'appui sur le maxillaire inférieur comme dans les dentiers ordinaires.

La partie postérieure de la portion horizontale de l'appareil est toujours terminée par une lame de caoutchouc mou, pour se mieux prêter aux mouvements du voile palatin.

A la partie antérieure de la portion horizontale, représentant l'arcade dentaire, nous ménageons un orifice, {fig. 58) auquel vient s'adapter le tube B qui doit servir aux irrigations.

Celui-ci est en communication avec le système de canalisation ménagé dans l'intérieur de l'appareil. Les lavages, grâce à cet artifice, peuvent se faire sans que le malade soit obligé d'ouvrir la bouche.

Au surplus, de grandes ouvertures latérales C, permettent la sortie facile des liquides injectés.

Cette partie horizontale vient s'adapter sur la portion verticale de la pièce qui représente la face externe des os signalés plus haut.

Deux tubes A {fùj. 58) servent à réunir les canaux des deux pièces, tout en contribuant à leur solidité.

Fig. 58.

Sur cette figure, on voit une série de lignes pointillées D qui représentent le trajet des canaux irrigateurs. Entre ces lignes se trouvent figurés par des points noirs, les orifices multiples par lesquels passe le liquide antiseptique.

Les parties correspondant à la branche ascendante du maxillaire et à l'os malaire, étant plus larges que la portion située au-dessous, et par suite ne pouvant être enlevées facilement, comme cela s'est produit dans notre première observation, nous divisons en deux cette partie

supérieure, pai* un trait vertical, partant du milieu du plancher orbitaire pour descendre jusqu'à la première ou deuxième petite molaire.

Ces deux parties de la pièce supérieure portent sur leur ligne d'intersection un système de charnière E qui permet, par l'intermédiaire d'une tige métallique F, passée dans leur intérieur, de les maintenir intimement unies, non seulement entre elles, mais avec la pièce inférieure.

Cette tige dont nous venons de parler, étant retirée, rien n'est plus simple que d'enlever séparément les trois parties de l'appareil.

La pièce protliétique ainsi préparée, nous n'avons plus qu'à diminuer son volume au cours de l'opération et suivant les besoins nécessités par elle.

Toute la partie de notre appareil qui correspond à la face postérieure de l'os est laissée vide, car nous n'avons pour but ici, que de soutenir, de maintenir en place les parties molles, tout en laissant les parties profondes se cicatriser à leur aise.

L'appareil est alors placé dans la cavité qu'il est destiné à obturer ; on l'y fixe, comme nous l'avons dit plus haut, par des ressorts ou des crochets aux dents restantes. On rabat les lambeaux sur la pièce, et il ne reste plus qu'à faire les sutures.

Cette pièce prothétique primitive reste en place plus ou moins longtemps suivant les besoins de la cicatrisation.

Dans certains cas, nous avons pu l'enlever au bout d'un mois, tandis que dans d'autres, elle est restée en place

dix-huit mois. Quoiqu'il en soit, elle ne devrait pas être enlevée avant que la cicatrisation se soit effectuée complètement, ce qui nécessite le plus souvent un temps assez long.

Dans la plupart de nos observations, le premier appareil a été enlevé relativement tôt, à cluse de l'impatience des malades, pressés de rentrer chez eux et d'avoir un appareil définitif.

Fig. 59.

Jusqu'à présent, nous avons toujours pu faire tenir nos pièces par des crochets ou des ressorts. Si ces moyens étaient insuffisants^ nous n'hésiterions pas à faire usage de pointes fixées dans les portions osseuses voisines, et allant s'implanter l'une dans le malaire correspondant et

l'autre sur le bord interne et inférieur du maxillaire opposé, {fig. 59).

Nous avons abandonné pour la fixation du maxillaire supérieur, sans les rejeter complètement, les petites lames de platine, maintenues par des vis, car leur adaptation demandant plus de temps que les autres moyens, peuvent quelquefois empêcher la pose de l'appareil; cela, du reste, nous est arrivé dans un cas que nous relaterons dans une autre partie de ce travail.

Appareil définitif. Lorsqu'on enlève ce premier appareil pour le remplacer par un autre définitif, il faut tout d'abord reprendre l'empreinte de la mâchoire supérieure, y compris la cavité dans toute sa profondeur. Avec ce moule, on construit un appareil, qui alors est d'une seule pièce, et contrairement à ce qui existe pour le premier appareil, présente une paroi postérieure. De cette façon, la cavité est comblée tout entière.

Toute la partie buccale, à l'exception du voile du palais est en caoutchouc durci. Celle-ci doit toujours se prolonger jusqu'au dessus du repli labio-gingival où la muqueuse a été incisée et où la rétraction cicatricielle est plus puissante. On ira même au-delà pourvu que l'entrée et la sortie de l'appareil ne soient pas gênées par la hauteur de la partie rigide.

En effet, à ce niveau existe un bourrelet cicatriciel qui demande à être combattu efficacement.

Sur la figure 60 un trait indique la séparation du caoutchouc dur et du caoutchouc mou.

— IcO —

Tout le reste de l'appareil destiné à obstruer la cavité laissée par l'ablation de l'os est en caoutchouc mou. Ceci a pour etîét de ne pas irriter les parties profondes, tout en oblitérant complètement la cavité, sans quoi nous aurions une prononciation défectueuse et un nasillement désagréable.

Fig. 60.

En effet, la colonne d'air qui vient de donner naissance à un son naturel en passant sur les cordes vocales, se trouve modifiée en sortant d'un endroit rétréci pour entrer dans une cavité ampullaire.

Il en résulte un son creux, qui est la caractéristique de toute perte de substance sur le trajet des voix respiratoires au-dessus de l'isthme du larynx.

Dès la pose de l'appareil définitif, qui obstrue complètement toutes les cavités, la prononciation devient normale immédiatement.

Afin de diminuer le poids de cet appareil volumineux

qui doit combler cette grande cavité, nous le faisons complètement creux.

Dans certains cas, il présente une hauteur de sept à huit centimètres, et Ton conçoit qu'il serait difficile de faire pénétrer dans la bouche une pièce ayant ces dimensions. Aussi construisons-nous presque toute sa partie supérieure en caoutchouc mou, pour qu'elle puisse se plier facilement dans différents sens et permettre ainsi son introduction.

La partie latérale interne de la pièce qui longe le vomer est irrégulière, ondulée, de façon à simuler les cornets.

Si la résection a porté sur les deux os maxillaires et qu'elle ait détruit le vomer, on en construit un autre artificiel sur les parties latérales duquel sont ménagées des fentes destinées à imiter autant que possible la disposition des fosses nasales, (flg. 61).

Fig. 61.

Toutefois nous n'imitons pas complètement la nature pour permettre le nettoyage plus facile de l'appareil.

Cette pièce dédiiitive est généralement maintenue en place par des lames en or allant se fixer aux dents voisines, ou par des ressorts. Mais dans certains cas, grâce aux irrégularités de la cavité, grâce surtout à la solidité de la bride cicatricielle qui correspond au repli gingivobuccal signalé plus haut, la pièce y est maintenue spontanément.

La matière constituante des appareils prothétiques du maxillaire supérieur est la même que celle employée pour la mâchoire inférieure, c'est-à-dire du caoutchouc pur pour toutes les parties en contact avec les tissus> et en caoutchouc colorié pour les gencives et le palais.

Le caoutchouc mou qui entre dans la fabrication de la partie intra-nasale de nos appareils, a encore l'avantage de conserver mieux que le caoutchouc durci, l'humidité, et par suite, d'imiter davantage la muqueuse qu'il est destiné à remplacer.