CHAPITRE IX

Construction des appareils de prothèse immédiate pour le maxillaire supérieur

Appareil primitif.

Mensurations préalables des arcades dentaires.

Appareils destinés à remplacer les deux maxillaires absents.

Technique de la construction des canaux à irrigations.

Construction de la pièce en cire.

BouiTage et vulcanisation.

Appareil définitif.

Avantages présentés par le stent et le godiva sur le plâtre dans l'opération du moulage.

Mise en moufle.

Précautions à prendre dans cette opération. Utilité du caoutchouc mou pour la partie supérieure de l'appareil.

Polissage du caoutchouc.

Observations.

Premier appareil. — Nous serons bref sur les détails techniques de construction du maxillaire supérieur, pour l'appareil provisoire du moins. Nous avons insisté assez longuement sur la description, pour passer maintenant assez rapidement sur la fabrication qui ne présente que deux ou trois points particuliers.

D'après de nouvelles empreintes et g-râce au massif maxillaire naturel que nous choisissons sensiblement le même que celui que nous voulons construire, enfin au moyen de mensurations que nous avons prises sur l'arcade dentaire inférieure, ou sur ce qui reste de la

supérieure, nous pouvons établir une pièce à peu près conforme à l'os normal.

Si nous avons à faire un appareil destiné à remplacer les deux maxillaires supérieurs, nous construisons d'après les moules que nous avons obtenus toute la masse antérieure du massif maxillaire, en j adjoignant une partie des os voisins [fig. 62).

Cette portion de l'appareil est faite tout en caoutchouc durci pur, mais ne dépasse pas un millimètre et demi d'épaisseur, sauf sur les points que doivent recouvrir les canaux d'irrigation, que nous obtenons de la même façon que pour ceux du maxillaire inférieur, c'est-à-dire en plaçant des tubes de zinc dans leur épaisseur.

Nous faisons généralement la fosse canine plus arrondie que normalement, car nous avons donné comme principe général de construire les appareils plus volumineux que les portions osseuses qu'ils doivent remplacer.

Nous avons déjà vu que ces appareils étaient divisés en plusieurs parties.

La portion horizontale ou alvéolaire, y comprise la voûte palatine, représente assez bien la pièce supérieure d'un dentier dans lequel on aurait ménagé des canaux venant se réunir à ceux de la partie supérieure par de petits tubes en métal, qui auront l'avantage d'aider à maintenir les diverses pièces de l'appareil. Ces tubes sont bien visibles dans la figure 58, A.

Sur le rebord antéro-latéral de la pièce alvéolaire vient émerger l'orifice externe des canaux. La figure 58, B, montre le tube de caoutchouc devant sortir de la bouche pour faciliter les irrigations et qui sont la continuation de la canalisation centrale de l'appareil. Cette canalisation est représentée dans les figures 62, 63, 64 par des lignes pointillées entre lesquelles on voit des points indiquant les orifices par lesquels vient sourdre le liquide antiseptique.

La ligne qui traverse le plancher de l'orbite et celle qui sépare les os propres du nez représentent le point où l'appareil est divisé verticalement, jusqu'au rebord alvéolaire pour pouvoir être enlevé plus facilement.

Quand on enlèvera les deux maxillaires supérieurs, il sera utile de placer, à la pièce qui va les remplacer, un vomer artificiel. Il aura l'avantage de donner plus de résistance à l'appareil. Il doit être fixé à la pièce alvéolaire et terminé à sa partie supérieure par du caoutchouc mou, pour ne pas contusionner les points situés audessus de lui.

Cette pièce double sera maintenue en place à l'aide de

ressorts, qui viendront se fixer à une pièce soutenue par le maxillaire inférieur.

Pig. 63.

La figure 63 représente un appareil préparé pour remplacer un seul maxillaire. Il est constitué comme le précédent par une partie verticale et une autre horizontale.

Sur la partie alvéolaire on voit des orifices servant à l'écoulement des liquides de l'irrigation. On a négligé de les représenter sur la figure 62, mais ils existent néanmoins. L'appareil est fixé aux dents restantes à l'aide de lames d'or ou de ressorts.

Nous avons vu plus haut que la pièce alvéolaire était séparée de la partie supérieure et que cette dernière est

aussi divisée verticalement. Ces trois parties sont maintenues en place par une charnière E dans laquelle passe une goupille F dont Textrémité inférieure est représentée par une dent. Au reste la figure 64 donnera de cette disposition une idée plus nette que toute description.

Pour la confection de cette partie de l'appareil, nous plaçons d'abord les charnières dans la pièce en cire, de façon à ce qu'elles occupent la même situation que nous avons vu exister dans la pièce de caoutchouc.

Toutefois, pour que celles-ci ne se déplacent pas pendant le bourrage et la vulcanisation, nous avons soin de

les maintenir en place par un- iil de zinc qui pénètre dans les orifices qu'elles présentent et dont les extrémités vont se fixer dans le plâtre du moufle.

A part ces quelques particularités, rien autre à signaler dans l'appareil provisoire du maxillaire supérieur. La canalisation s'obtient par le même procédé que pour le maxillaire inférieur.

Il n'en est pas de même pour la pièce définitive, qui elle, au contraire, présente dans son- exécution d'assez nombreuses difficultés.

Appareils clèfinitifs. — Le moulage est particulièrement ingrat en raison de la profondeur de la cavité.

Diflérents auteurs ont employé le plâtre. Ils s'en sont servi avec avantage pour les gueules de loup et autres déformations. D'après eux ce moulage serait facile^ cependant nous nous permettons de douter qu'ils n'aient éprouvé parfois de grandes difficultés. Dans les cas qui vont nous occuper, nous croyons qu'il serait très difficile, sinon impossible de prendre le moule d'une cavité présentant une hauteur de six à huit centimètres par ce procédé.

Aussi avons-nous abandonné complètement cette matière pour nos empreintes et nous servons-nous exclusivement de stent pour les parties un peu dures et de godiva pour le voile du palais.

Nous prenons notre empreinte en plusieurs parties. Pour cela, nous introduisons avec les doigts des fragments plus ou moins gros de cette substance ramollie dans l'eau chaude, dans tous les points qui présentent

quelques dépressions, en commençant toujours par les parties les plus profondes. Après quelques minutes, nous ajoutons de nouvelles couches en ayant soin d'huiler les premières, pour empêcher leur adhérence et pour les retirer plus facilement.

Chaque couche est maintenue jusqu'à son complet refroidissement. Nous y ménageons des points de repère qui se font naturellement par l'impression de la pulpe des doigts. De cette façon trois ou quatre pièces ou un plus grand nombre constituent le moulage complet.

Fig. 65.

Lorsque ces couches sont arrivées jusqu'au rebord du palais, nous prenons alors l'empreinte de toute la voûte palatine, comme pour un moulage ordinaire.

Ceci fait, nous retirons cette première empreinte, puis successivement chacun des morceaux du moulage^ en les replaçant sur leur point de repère. Quand tous les morceaux sont sortis et mis en place, nous avons l'empreinte complète. Il ne nous reste plus qu'à réunir par un peu de cire ces diverses pièces et à couler notre modèle en plâtre. Là encore, nous sommes obligé de le construire en plusieurs fragments, de façon à nous faciliter la fabrication d'une pièce qui, malgré toutes ses irrégularités puisse être extraite facilement du moule ou y être remise sans difficulté.

Admettons que le moulage que nous venons de faire soit représenté parla figure 65.

La confection de la partie horizontale de l'appareil doit se fabriquer la première ; elle aura don(î à peu près l'aspect d'une pièce ordinaire. Elle sera munie d'une lame d'or qui se fixera entre la deuxième et la première petite molaire. Elle sera en caoutchouc durci de couleur appropriée.

A sa face supérieure, au pourtour de l'orifice, on construit un petit rebord toujours en caoutchouc dur avec une

hauteur de cinq inillimètres qui vieiulra s'appliquer exactement sur le pourtour de cette cavité [fig. 66).

Il est destiné à se souder avec le rebord inférieur de la partie supérieure de l'appareil.

La face inférieure de cette pièce, qui doit être en contact avec la langue, représentera tout le palais et le rebord alvéolaire.

Cette partie sera alors mise en moutie et vulcanisée, après quoi on réparera sa face supérieure sans la polir. Il est même nécessaire que le rebord que nous y avons ménagé soit rugueux pour faciliter son adhérence à la partie supérieure avec laquelle il doit se souder.

Ensuite nous la présentons sur le moule pour l'ajuster et la compléter en y ajoutant la partie verticale ou supérieure. Celle-ci doit combler toute la cavité laissée par l'ablation du maxillaire. Elle sera très mince et en caoutchouc mou sur presque toute son étendue.

Fig. 67.

Pour l'obtenir, nous avons bouché dans le moule, tous les points que nous voulions réserver et nous avons placé des épaisseurs sur les parties correspondant aux fosses

nasales, ariii de ménager rorifice nécessaire à la respiration. Cela fait, nous avons tapissé toutes les surfaces internes avec une lame de cire de un millimètre et demi d'épaisseur. Nous obtenons ainsi la forme de toute la cavité {fi.g. 67).

Ensuite, comme nous l'avons vu plus haut, nous ajustons le bord inférieur de cette pièce en cire avec le bord supérieur de la pièce palatine correspondant à Toritice laissé par la perte de la substance osseuse. Après ces ajustements, nous la retirons pour la mettre en moufle et la cuire encore séparément. Il faudra faire cette opération avec soin, pour ne pas la déformer. 11 est nécessaire d'employer du plâtre tamisé extrêmement fin, pour obtenir une surface lisse et prendre toutes les précautions afin de ne pas avoir de bulles d'air.

Souvent, nous avons recouvert les surfaces du plâtre avec des feuilles d'étain, pour obtenir des surfaces plus polies, mais en prenant les précautions décrites plus haut on arrive facilement au même résultat.

Le bourrage de cette pièce doit se faire avec du caoutchouc mou sur sa plus grande étendue ; seules les parties qui devront offrir de la résistance à la cicatrisation seront eu caoutchouc durci. Ce sont surtout les faces antérieure et antéro-latérale qui sont désignées par un trait noir sur la figure 68.

Toutefois vers son bord inférieur, au niveau de son point de jonction avec la partie horizontale, il sera, bon de mettre deux ou trois millimètres de caoutchouc dur, ce qui assurera davantage la réunion des deux parties de

Tappareil, tout en s'opposaiit aux déformations qui pourraient survenir en ce point.

Il ne faut pas craindrede prolonger la cuisson, à cause de l'épaisseur des moules de plâtre.

Cette pièce une fois cuite, représente les parois de la cavité bucco-naso-palatine. Elle est excessivement légère à cause de sa minceur.

Avant de la souder à la pièce palatine, il faut encore la réparer; et l'ajuster de nouveau à l'aide du moule.

Les surfaces qui seront soudées ensemble, doivent être d'une grande propreté, mais plutôt rugueuses que polies. On place entre les deux parties, une légère épaisseur de caoutchouc dur que l'on rabat sur les bords avec une spatule. 11 est même utile d'y passer un peu de chloroforme, pour dissoudre légèrement ce bord et le rendre plus adhérent. Les deux pièces réunies sont représentées sur la fi g. 68.

Fig. 68.

En soudant ensemble ces deux parties creuses, nous avons laissé un vide dans leur intérieur. Si nous mettions en moufle et faisions vulcaniser cet appareil sans autre

préparation, nous le trouverions complètement déformé, lorsque nous le retirerions du plâtre.

Pour empêcher cette déformation, on pratique à ce moment avec un foret, un petit trou dans une partie de caoutchouc déjà durci et correspondant au vide, de la pièce. On remplit alors exactement ce vide avec de l'eau, puis avec une cheville de caoutchouc durci, on en oblitère l'orifice. La pièce est alors mise en moufle, en se servant de plâtre un peu clair.

Il faut là encore prendre de grandes précautions pour éviter les bulles d'air ; ensuite on fait vulcaniser.

Si l'on veut avoir des pièces solides et élastiques, il faut ne pas trop élever la température et effectuer la cuisson très lentement.

Ce précepte vrai pour le caoutchouc vulcanisé durci, l'est encore davantage pour le caoutchouc mou. Lorsque ce dernier est vulcanisé trop vite, il se ramollit, se gonfle, se déchire et cela même au bout de peu de temps.

Le caoutchouc mou qui entre dans ce genre de travail devrait toujours être du Para pur avec 6 0/0 de soufre et vulcanisé pendant quatre ou cinq heures à 145°. On aurait alors des appareils extrêmement solides, en même temps que flexibles.

Le caoutchouc dans de telles conditions est noir, mais comme nous le verrons au chapitre des obturateurs, il est facile de lui donner, en le recouvrant d'une légère couche de caoutchouc dissous, la couleur rouge ou rose que l'on désire.

Lorsque la cuisson s'est effectuée et que la pièce s'est

refroidie dans le moufle, puis qu'elle a été retirée de celuici, on enlève la cheville et on fait évacuer l'eau. La pièce alors conserve sa forme, et l'on n'a plus qu'à oblitérer cet oritice avec un morceau de caoutchouc ou une simple vis.

Nous choisissons le plus ordinairement pour la place de ce trou, l'emplacement du porte-ressort, si la pièce doit en avoir un ; de cette façon l'orifice se trouve être complètement dissimulé.

En suivant rigoureusement ce procédé, on a des pièces excessivement légères et très belles.

Si le caoutchouc mou présente quelques irrégularités dues aux causes que nous avons énumérées plus haut, il serait encore facile d'y remédier.

Pour cela, nous ferions chauffer une spatule, que nous appliquerions sur les points irréguliers ; ensuite, nous laverions au chloroforme ou avec un dissolvant quelconque. Nous nous servons plus volontiers du chloroforme, car il n'a pas d'odeur désagréable et n'est pas inflammable.

Nous avons employé différents procédés pour maintenir le vide, tout en conservant la forme de l'appareil. Mais celui que nous indiquons, est celui qui toujours nous a donné les meilleurs résultats, en présentant le plus de facilité.

En effet, il a l'avantage de pouvoir s'employer dans tous les cas. Que la pièce soit toute en caoutchouc dur ou en caoutchouc mou, le résultat est toujours le même.

Nous donnerons plus loin, au chapitre des obturateurs un autre procédé qui a ses avantages, mais seulement pour les pièces en caoutchouc mou.

Observation I.

L.... Eugénie âgée de 56 ans, née à Bouchoux (Juraj, entre à l'Hàtel-Dieu, salle St-Paul n° 76, au mois d'août 1878, pour un sarcome du maxillaire supériem' gauche.

L'opération étant décidée, M. Martin fit un appareil de prothèse immédiate. Létiévant enleva le maxillaire supérieur, les os propres du nez, le plancher de l'orbite et une partie de Tos malaire ; on fut même obligé de réséquer partiellement rethrhoïde. Au fond de la plaie, on voyait nettement les battements du cerveau. Comme les limites de la tumeur n'étaient pas parfaitement déterminées, M. Martin avait construit un appareil comprenant tous les os du massif maxillaire. Vu l'étendue de cette opération, il n'y eut que peu de chose à retrancher à l'appareil.

Celui-ci étant ainsi modifié, (il présentait une hauteur de sept centimètres et demi) il fut placé en quelques minutes. Les lambeaux cutanés furent alors rabattus et suturés aux parties molles voisines.

Immédiatement après l'opération, la malade peut boire et parler facilement, ce qui, du reste, est constant dans les prothèses immédiates. La mastication se faisait surtout du côté droit, où il restait une dent, qui constituait le seul point d'appui à cet appareil volumineux.

Du côté du nez, au-dessous de l'œil gauche, une portion de peau envahie par le néoplasme quelque temps avant

l'entrée de la malade à l'hôpital, ne permit pas de tout occku'e, on se réservait d'y remédier par un autoplastie.

L'appareil était donc à nu en ce point.

Un mois plus tard, avant le départ de la malade, iM. Martin voulut remplacer l'appareil provisoire par un appareil définitif. Mais quand il a fallu enlever ce premier appareil, qui cependant pouvait se plier sur lui-même par suite de l'interposition d'une lame de caoutchouc mou, entre les parties supérieure et inférieure, de nombreuses difficultés surgirent. L'appareil était enclavé dans les tissus et pour l'en extraire, il fallut pratiquer des débridements multiples.

La partie de la pièce prothétique située au-dessus de l'arcade zygomatique était plus large que celle qui était située au-dessous.

Voici du reste la figure 69 représentant l'appareil tel qu'il a été posé.

Fig. 69.

Comme on le voit, il comprend un des os propres du nez, le plancher de l'orbite et une grande partie du malaire.

Le trait qui divise transversalement la portion verticale de l'appareil, indique l'endroit où il avait été séparé et réuni ensuite avec du caoutchouc mou.

De cette façon, la partie supérieure s'abaissait sur l'infé-

rieure, (-omine si elle était jointe par une charnière. La tige que Ton voit sur le rebord alvéolaire sert à maintenir redressées les deux poiiions de la pièce.

En appliquant un appareil de soixante-seize millimètres, on avait bien pensé avec juste raison que l'ouverture de la bouche n'atteindrait jamais ces dimensions, mais on n'avait pas prévu que la cicatrisation en se faisant sur la partie rétrécie de la pièce, l'emprisonnerait comme avec une sangle.

Le second appareil fut porté jusqu'à la mort de la malade qui survint la même année, à la suite d'une récidive.

Il n'était pas très volumineux ; il comprenait seulement le rebord alvéolaire et le palais tout entier. M. Martin s'est abstenu d'étendre son appareil jusqu'au fond de la cavité parce que la perte de substance des parties molles n'était pas entièrement comblée et inspirait quelques inquiétudes de récidive que Ton aurait pu attribuer à la présence de l'appareil .

Ce fut la première prothèse immédiate qui fut faite pour le maxillaire supérieur. Cet appareil ne présentait pas encore la canalisation qui permettait de faire des lavages antiseptiques.

Observation II

M... Hippolyte, âgé de 49 ans, instituteur à Saint-Priest (Isère).

Ce malade entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Létiévant.

Au mois de février 1878, il eut une fluxion de toute la face ; celle-ci ne dura qu'un jour. Toutefois au-dessous de l'œil gauche, il resta un petit gonflement, qui prit en peu de temps des proportions inquiétantes. Au mois de septembre de la même année, on constatait à ce ce niveau, une tumeur de la grosseur d'une mandarine. C'est ce qui le décida à entrer à l'Hôtel-Dieu pour se faire opérer.

La tumeur fut enlevée et l'on rugina l'os sur lequel elle s'implantait.

La récidive ne se fit pas attendre. Le malade revint de nouveau à l'Hôtel-Dieu le 17 février 1879. Cette fois-ci, Létiévant réséqua le maxillaire supérieur. Il enleva également une partie du malaire, le plancher de l'orbite et l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

L'opération eut lieu le 22 février. Après la résection avant de suturer les lambeaux. M. Martin appliqua à cet homme un appareil prothétique. Celui-ci était limité en haut par le rebord sous-orbitaire, en dehors, par la partie moyenne de l'os malaire, enfin à sa partie interne par la cavité nasale.

L'appareil était soutenu du côté gauche et maintenu en place par un ressort. A droite, il se terminait par un crochet

qui contournait la première grosse molaire, et une lame en or qui passait entre les deux petites.

Cet appareil fut bien supporté. Il permit au malade de boire, de parler, et de se nourrir facilement immédiatement après l'opération.

Les suites opératoires étaient excellentes, lorsque le sixième jour survint un erysipèle grave de la face. Les jours du malade furent en danger^ car la température resta à 40,9 pendant assez longtemps ; néanmoins la guérison put se produire, mais la réunion immédiate fiit compromise.

Au moment où il quitta l'hôpital (27 mars) on lui appliqua un appareil définitif.

Cette fois-ci, on n'eut pas de peine à enlever le premier, car on avait eu soin de le diviser en trois parties.

La description générale de cet appareil au point de vue de ses divisions a été donnée {fig. 58).

Mais dans cette observation nous n'avions pas encore imag-iné le système de canalisation que nous avons été amené à introduire dans nos appareils.

Ce malade quitta l'hôpital et mourut probablement peu de temps après, car son état ne laissait pas d'espoir à cause d'une récidive imminente.

C'est pour cette raison, que l'appareil définitif que M. Martin lui avait placé présentait encore une grande simplicité et n'avait pour but que d'obturer la vaste cavité, laissée par la résection et faciliter son alimentation.

Observation III

L... Paul. Ce malade a élé opéré par M. le professeur Ollier, le 7 janvier 1880. Il lui pratiqua la résection du maxillaire supérieur. Tout le maxillaire gauche et une partie du malaire correspondant, envahi par un néoplasme, fut enlevé. Immédiatement après l'opération, ou plutôt dans le cours de l'opération, un appareil prothétique fut appliqué et ensuite M. le professeur Ollier sutura par dessus les parties molles.

M. Martin fit de uombreuses irrigations journalières pour débarrasser la surface opératoire de sa suppuration.

Fig. 70.

L'oritice à travers lequel on pratiquait ces lavages avait été placé un peu en arrière, ce qui nécessitait le soulèvement de la lèvre et pouvait faire lâcher les sutures.

Le premier api^areil, très Jjien supporté, fut enlevé au bout d'un mois environ et remplacé par un appareil définitif.

La cavité laissée après renlèvement de la première pièce prothétique ne mesurait pas moins de sept centimètres et demi de hauteur sur cinquante-quatre millimètres dans la direction antéro-postérieure et trente-trois millimètres dans le sens transversal (fig. 70).

Avec une semblable cavité, un appareil plein aurait été très lourd et n'aurait pas pu être introduit et enlevé facilement. Aussi M. Martin combla-t-il la partie supérieure de cette excavation par une protubérance creuse en caoutchouc mou, se moulant exactement sur les saillies et les dépressions de la cavité et pouvant se plier dans tous les sens. C'est pour ce malade que M. Martin appliqua pour la première fois cette disposition.

Le résultat immédiat fut excellent et l'appareil fixé par un crochet sur le côté opposé était encore maintenu par une saillie que présentait la partie supérieure de la pièce et qui pénétrait dans une dépression des parties molles.

Fig. 71.

Cette saillie placée au-dessus du sillon cicatriciel gingivonasal, soutient parfaitement l'appareil, ce qui rend inutile un porte-ressort qui avait été placé là par mesure de précaution.

Ce malade ne jouit pas très longtemps des avantages de son opération, il mourut un an après de récidive.

La figure 71 représente la forme de la protubérance en caoutchouc mou; les deux lignes noires nous marquent les points qui limitent le caoutchouc dur à la partie antérieure, cehii-ci remonte jusqu'au dessus de la bride cicatricielle poiu" empêcher l'affaissement du nez de ce côté. A la partie latérale postérieure, il s'étend jusqu'au milieu de la saillie qui vient se loger au-dessus de la bride cicatricielle et qui sert à maintenir l'appareil tout en soutenant les parties molles.

Dans cette observation les lavages antiseptiques du champ opératoire ont été pratiqués grâce à un orifice ménagé sur le rebord alvéolaire. Pour faire ces irrigations, il était nécessaire de soulever un peu la lèvre, ce qui n'est pas sans inconvénients.

Aussi dans l'observation suivante y avons-nous remédié.

C'est aussi dans cette observation que pour la première fois, nous avons pu faire des lavages profonds.

Observation IV

B... Jean, 51 ans, cultivateur à Tournon, né à Colombierle-Vieux TArdècliej.

Ce malade eutre à rilôtel-Dleu, salle St- Philippe, n° 29, le ■2i août 1880, dans le service de M. le professeur Desgranges, suppléé par M. Poncet.

Il est opéré le 6 septembre d'une tumeur maligne qui avait envahi tout le maxillaire droit.

Le maxillaire réséqué dans sa presque totalité, fut remplacé immédiatement par une pièce prothétique qui a permis au malade de pouvoir prendre facilement toute sorte d'aliments. Outre le maxillaire supérieur, on avait été obligé d'enlever la moitié de l'os malaire et le plancher de l'orbite.

L'appareil immédiat qui fut appliqué au cours de l'opération, était constitué par deux pièces, l'une supérieure, l'autre inférieure ou alvéolaire comprenant la voûte palatine et le voile du palais.

Ces pièces représentent approximativement ce qui a été enlevé de la face.

Elles sont maintenues du côté gauche, par des crochets venant se fixer à la première grosse et à la seconde petite molaire. Du côté droit, se trouve un ressort venant s'adapter à une petite plaque métallique maintenue sur la mâchoire inférieure.

La partie de l'appareil correspondant au voile du palais, est en caoutchouc mou.

Les deuxième, quatrième et cinquième jours après l'opération, la température s'était élevée, mais par l'usage des

lavages fréquents, elle est redevenue normale. Au reste, chaque fois qu'on cesse les lavages, la température s'élève. M. Martin les fait alors lui-même et dès lors la suppuration cesse presque complètement.

L'appareil fut très bien supporté ; le malade s'exprime très bien, malgré mie perte de substance considérable.

Voici du reste cet appareil, représenté dans la figure 72.

Fig. 72.

Il est divisé en trois parties pour faciliter son enlèvement; (le plus, comme dans l'observation précédente on avait eu quelques difficultés pour faire les lavages avec l'irrigateur, surtout au début, car, en soulevant la lèvre, on craignait de compromettre la réunion immédiate et de déranger les points de suture, on a placé alors un tube de caoutchouc qui venait sortir en dehors de la bouche. Il se dirigeait à sa partie interne derrière la portion verticale de l'appareil.

Cette disposition permettait le lavage de toute cette grande cavité, sauf à la partie supérieure du plancher de l'orbite et à la face antérieure de l'appareil. Un trou postérieur et un antérieur toujours au niveau du rebord alvéolaire, facilitaient l'écoulement des eaux de l'irrigation.

Les premiers jours, notre malade eut quelques nausées, déterminées par la titillation de l'appareil sur les parties profondes de l'isthme du pharynx.

Le If» novembre 1880, l'appareil primitif fut enlevé et

remplacé par une pièce définitive comblant toute la cavité.

En octobre on ne constatait pas de déformation de la face, Le sillon sous-palpébral droit seul est plus accentué que normalement. La peau est un peu rouge, ce qui est dû probablement à du pus retenu à ce niveau et que les lavages ne peuvent enlever à cause de sa position.

Ce second appareil est très bien supporté et les résultats fonctionnels sont excellents.

Le 13 août 1882 cet appareil prothétique fut réparé.

Une modification lui fut encore apportée en février 1885. Il s'était un peu usé vers les points d'attache, mais néanmoins le fonctionnement général était bon et le malade en était parfaitement satisfait.

C'est dans cette, observation que nous avons appliqué pour la première fois un tube qui venait sortir de la bouche et permettait de pratiquer les lavages très facilement sans qu'il fût nécessaire de soulever la lèvre. Néanmoins ils étaient encore insuffisants, parce que nous venons de voir que la partie orbitaire n'était pas accessible à l'irrigation.

Ce n'est qu'à l'observation suivante qne nous avons réussi à faire pénétrer les liquides sur toutes les surfaces de la plaie et de l'appareil.

Observation V.

R... François, né à Montrean i'Côte-d'Or) 31 ans, profession de meunier.

Entré à rHôtel-Dieu le 12 mars 1882 salle St-Sacerdos n° 14, service de M. le Professeur OUier. . Mère morte en couches ; père mort d'une tumeur intraabdominale. Un frère et deux sœurs en bonne santé. Le malade a eu une bonne santé antérieure, n'a jamais toussé, jamais craché le sang.

En 1872, ostéo-périostite du maxillaire inférieur, côté gauche, par suite de la carie de deux dents et de la présence de leurs racines dans le maxillaire, agissant à la façon d'un séquestre ce qui entretint la suppuration pendant quatre ou cinq mois par un trajet fistuleux situé au milieu du corps du maxillaire inférieur.

L'ablation des dents cariées suffit à faire disparaître cette suppuration. Le trajet fistuleux s'oblitéra, et aujourd'hui il se présente sous la forme d'une cicatrice déprimée, assez étendue.

En 1874, kérato-conjonctivite très douloureuse qui dura trois ou quatre mois.

Enfin il y a à peu près trois ans, le malade éprouva une certaine sensibilité dans la gencive et le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur, côté gauche, qui se tuméfia et devint

très dur ; mais on ne constata pas de douleurs, ni spontanées, ni à la pression. Les dents tombaient par fragments ; de plus le malade se fit arracher plusieurs chicots, La tumeur avait, une année après son début, acquis le volume d'une grosse noix. Elle est dure et insensible.

Le malade s'était habitué à cette masse, qui avait cru progressivement et lentement, et n'éprouvait que peu de gêne dans la mastication et la déglutition.

Aucun traitement ne fut fait. Le malade vit sa joue gauche soulevée par la tumeur, prendre un volume considérable

Aujourd'hui on constate Tétat suivant :

Extérieurement, le malade présente sur la joue gauche un soulèvement globulaire assez notable. Le sillon nasolabial est effacé, l'aile gauche du nez estamincie et soulevée. La tumeur dure, insensible n'est nullement adhérente à la peau. Cette dernière qui a conservé sa coloration et son aspect normal, glisse facilement sur la tumeur osseuse. A la partie moyenne du corps du maxillaire inférieur, existe une cicatrice assez large, déprimée, trace d'un ancien trajet fistuleux.

Lorsqu'on fait ouvrir la bouche au malade, on constate la présence d'une tumeur recouverte de la muqueuse buccale et comprenant le rebord alvéolaire, et le corps de l'os.

Extérieurement et à gauche, la tumeur s'étend jusqu'à l'os propre du nez. Elle a envahi l'os malaire et toute la fosse incisive.

25 mars. La résection du maxillaire fut pratiquée par M. le Professeur Ollier.

La tumeur une fois enlevée, on arrache aussi la coque osseuse, hémostase minutieuse. Le nerf sous-orbitaire compris dans la tumeur, n'a pas été respecté. On procède alors à la pose de l'appareil prothétique.

Celui-ci occupe toute la place des parties enlevées, il s'adapte par des crochets en or aux incisives du côté opposé; il est soutenu en dehors par les parties molles. Un ressort est fixé du côté réséqué. Il vient s'adapter à une petite cap-

suie de platine qui prend son point d'appui sur les dents du maxillaire inférieur, (fig. 73).

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Fig. 73.

Des trous évacuateurs ont été ménagés dans l'appareil pour donner issue aux liquides injectés qui vont se répandre sur toutes les surfaces cruentées par un système très complet de canalisation.

26 mars. Température 39,3. Pas de douleur. Le malade peut parler, mais il est fort gêné pour l'évacuation des liquides; il ne peut cracher, bave continuellement.

29 mars. Un peu plus de température 39,6. Œdème des paupières gauches.

1" avril. Après le lavage, le malade va beaucoup mieux. Pas de fièvre, on ôte les points de suture de l'incision nasale et labiale verticale.

2 avril. On enlève les derniers points de suture.

]& avril. Cicatrisation presque complète, très peu apparente sur le nez et la gouttière sous-nasale, un peu déprimée sur la partie latérale de la joue.

Les régions de la face innervées par le sous-orbi taire ne sont pas complètement insensibles. Les impressions au toucher sont seulement un peu obtuses. Le malade rapporte volontiers à la région médiane de la joue l'impression d'une piqûre qu'on lui fait sur le bord du nez.

Insensibilité presque complète dans toute la région supérieure du sillon naso-labial, très peu de déformation. L'appareil prothétique fonctionne parfaitement, état général bon.

25 avril. Le malade retourne chez lui avec un appareil défmitif.

Après Tenlèveuient de l'appareil provisoire, il reste une ouverture que nous avons mesurée sur le moule; elle a d'avant en arrière quarante-quatre millimètres, dans le sens transversal vingt-cinq, comme profondeur trente-six millimètres ijig. 74).

Fig. 74.

Celte vaste cavité est comblée par notre pièce définitive,

qui comprend une partie horizontale ou palatine et une partie verticale (fifj. 15).

Fig. 75.

Cette dernière est faite en caoutchouc mou à sa face interne et supérieure ; les autres parties sont en caoutchouc durci.

Cet appareil est maintenu en place par des lames en or, qui se fixent aux dents restantes.

Quelques détails doivent encore être ajoutés à cette observation déjà longue.

Les jours qui suivirent l'opération, le malade présenta un peu de fièvre. Le troisième jour, en face de cette température élevée, M. le professeur Ollier insista pour qu'on enlevât l'appareil. Toutefois, comme les lavages antiseptiques que M. Martin avait conseillés^ n'avaient pas été faits régulièrement, il vint les faire lui-même et il eut la satisfaction de voir la température s'abaisser le même jour et rester normale. Ces lavages étaient faits toutes les deux heures et chaque fois l'irrigation comprenait plusieurs litres de liquide. Comme tout était rentré dans

l'ordre, M. Ollier ne réclama plus l'enlèvement de l'appareil.

D'autre part, la gène qu'éprouva le malade pendant les premiers jours était due au voile du palais un peu long, ce qui détermina quelques nausées, qui disparurent du reste peu de temps après.

En octobre 1886, nous revoyons ce malade. Il va parfaitement bien.

• Nous avons appris qu'il est mort en 1888 de phtisie pulmonaire et qu'il a porté jusqu'à la fin son appareil prothétique.

C'est dans cette observation que nous avons appliqué pour la première fois au maxillaire supérieur, notre système de canalisation dans toute sa pertèction.

Observation VI.

D... Claudine, 19 ans, née à Ghainaz-les-Frosses (Haute- Savoie), entre à THôtel-Dieu le 8 mars 1882, salle Saint-Paul, service de Létiévant.

Cette malade entre à l'hôpital pour un énorme sarcome du maxillaire supérieur droit; la résection fut pratiquée le 22 avril 1882.

Gomme dans l'observation IV, B. l'ablation porta sur tout le maxillaire droit.

Le rebord de l'orbite et une partie de l'arcade zygomatique fut enlevé. On fit également la résection du vomer.

Quant aux fosses nasales, elles furent vigoureusement ruginées ; un appareil prothétique fut appliqué après la résection.

Cet appareil se compose de trois pièces. Deux supérieures sont reliées à une autre inférieure, par l'intermédiaire d'une tige montée sur une dent.

D'une façon générale, l'appareil représente les os enlevés, dans leur état antérieur à l'envahissement par le néoplasme. Du côté gauche, la pièce est maintenue par quatre crochets aux dents restantes.

Le premier se fixe entre la grande et la petite incisive gauche.

Le deuxième est fixé à la canine.

Enfin les autres entourent les deux dernières molaires.

Ce nombre relativement grand de points de fixité fut nécessité par le mauvais état de la mâchoire inférieure, où là pièce de support eut été trop compliquée.

La partie de l'appareil qui correspond au voile du palais est en caoutchouc mou.

Les suites opératoires furent excellentes. Le résultat fonctionnel ne laissait rien à désirer.

Cette pièce prothétique présentait des canaux d'irrigation multiples, permettant de faire des lavages antiseptiques dans cette vaste cavité cruentée et même sur le plancher de l'orbite.

A la jonction du rebord alvéolaire et de la pièce supérieure, existent deux larges trous, l'un antérieur l'autre postérieur, pour l'écoulement des divers liquides provenant soit de la plaie, soit des irrigations antiseptiques.

Fig. 76.

Environ un mois après, ce premier appareil fut enlevé et remplacé par un autre définitif, un peu plus petit que le premier. Celui-ci qui peut s'enlever facilement, oblitère la large cavité qui reste après cicatrisation et qui présente les dimensions suivantes :

Quarante-quatre millimètres de profondeur ,

T)'ente-deuK y de largeur ;

Trente-six « dans le sens anléro-pos-

térieiir (fig. 76).

Dîme façon générale, à part quelques dépressions cicatricielles dans la profondeur, cette cavité est arrondie.

L'épaisseur du rebord alvéolaire du côté gauche ne présente que deux, centimètres y compris la largeur des dents.

Ce second appareil est composé d'une partie palatine, qui comprend un rebord alvéolaire, muni de dents du côté droit et présentant des crochets en or du côté gauche. Ceux-ci viennent se fixer aux dents restantes.

Sur cette partie de l'appareil, viennent s'implanter perpendiculairement, trois prolongements verticaux. Deux d'entre eux sont latéraux. Ils représentent les cornets avec leurs sinuosités.

Le prolongement central figure le vomer et vient s'appliquer à la partie correspondante de la base du crâne, par son bord supérieur.

Entre ces deux pièces verticales, existent des fentes irrégulières dans lesquelles l'air se tamise comme à travers les sinuosités des cornets (j^^. 77).

Fig, 77.

Ces deux prolongements assez volumineux pour combler le vide de cette cavité et laisser à la voix sa résonnance habituelle, sont creux à l'intérieur. Cette disposition permet à l'appareil d'être beaucoup plus léger.

Cette pièce tout entière est en caoutchouc durci, sauf dans la partie la plus supérieure des tubérosités latérales et du vomer.

Nous avons revu cette malade vers la fin de 1885. Elle ne portait plus son appareil depuis six ou huit mois parce qu'il gênait la mâchoire inférieure.

En effet, si la récidive ne s'était pas montrée au maxillaire supérieur, en revanche, le néoplasme avait envahi tout le maxillaire inférieur et avait pris de telles proportions que toute opération était contre indiquée. D'ailleurs la malade refusait toute intervention.