CHAPITRE I

De la prothèse médiate et tardive dans les cas

de résection ou de traumatisme du maxillaire inférieur

avec redressement des fragments.

Sommaire : Seconde arcade dentaire. Méthode de Préterre. Objections dont elle est passible.

Méthode de l'auteur. Redressement pi'ogressif des fragments- Description de quelques appareils redresseurs. Observations. Appareil à redressement à tension élastique. Pi-écautions à prendre dans l'application de ceux-ci. Tension modérée et continue.

Appareils redresseurs non visibles à l'extérieur.

Nous avons vu précédemment quels étaient les avantages incontestables de la prothèse immédiate dans les résections du maxillaire inférieur. Toutes les fois que cette méthode pourra être appliquée, le chirurgien y gagnera au point de vue de la sécurité et le malade sous le rapport de l'esthétique et de la mastication.

Nous n'avons pas à rappeler ici les nombreuses déformations consécutives à une non intervention prothétique. Nous leur avons déjà consacré un long chapitre, dans la première partie de ce travail.

Malheureusement une intervention immédiate n'est

pas toujours possible. Pour une raison ou l'autre, le malade a pu rester exposé aux déformations cicatricielles consécutives à toute ablation partielle ou totale de la mâchoire inférieure. Dans ces cas, devrons-nous laisser cette rétraction cicatricielle continuer son cours et s'achever avec son long cortège de déformations précoces ou tardives ? Ou bien devrons-nous remédier le plus tôt possible au mal déjà fait?

Nous nous sommes élevé précédemment contre l'opinion de Préterre, mais c'est maintenant que cette question déjà soulevée en passant, trouve sa place naturelle et demande à être étudiée plus à fond.

Tout d'abord qu'entendons-nous par prothèse médiate et tardive ? La prothèse médiate est celle qui se fait peu de temps après le traumatisme chirurgical ou accidentel et lorsque la cicatrisation et la rétraction des tissus qui raccompagnent fatalement, ne sont pas totalement eifectuées. La prothèse tardive, au contraire, sera celle que Pon emploiera quelques mois, ou quelques années après l'opération, quand la cicatrisation est complète et les déformations définitives.

La première de ces prothèses trouve son application dans nombre de cas : plaies par armes à feu, balles, éclats d'obus, plaies par traumatisme chirurgical n'ayant pu s'accompagner d'une prothèse immédiate, etc. Jusqu'à présent on avait peu ou pas cherché à intervenir. M. Préterre, qui est certainement celui qui s'est le plus occupé de restaurations de ce genre, recommande, nous l'avons déjà vu, que la cicatrisation soit complète pour poser un

appareil. Il ne clieiTlie ni à guider, ni à ramener les fragments en place, lorsqu'ils ont été déviés par le traumatisme ou la cicatrisation. Il déclare la chose presque impossible, dans son journal, l'Art dentaire, où il rapporte l'observation d'un général turc qui eut la moitié du maxillaire enlevé. A ce propos, il dit : « On voit que sous l'influence de l'action des muscles restés intacts, la portion restante du maxillaire a pivoté sur son condyle, de manière que la dent canine inférieure se trouve en contact avec la première grosse molaire de l'arcade dentaire supérieure. De plus, n'étant plus soutenue par l'action dumasséter et du ci'otaphyte droit le menton s'est abaissé de quelques lignes. Comme il n'était pas possible de ramener V arcade dentaire inférieure au niveau de l'arcade supérieure, pour remédier à la difformité tout en rétablissant la fonction de la mastication, M Préterre a dû en fabriquer une seconde artificielle qu'il a placé en avant de celle-ci : »

Nous ne partageons pas cette manière de voir, car il est certainement possible de rendre de plus grands services par la prothèse telle que nous l'entendons, que par la double arcade de Préterre.

Sans doute dans l'observation que nous venons de citer, la mastication a pu en partie être rétablie, mais la prononciation a dû être gênée considérablement par ce corps étranger surajouté aux éléments constitutifs de la cavité buccale.

Nous verrons plus loin, que dans des conditions analogues, et même moins avantageuses, nous avons pu par

notre procédé redresser des frag-ments et permettre une mastication plus puissante sur les dents restantes. Cette fonction qui s'effectue mieux sur celle-ci est toujours de beaucoup préférable à celle que l'on peut obtenir avec des dents artificielles.

Notre méthode consiste en un mot à redresser les frag*ments et à les mettre dans la position qu'ils occupaient immédiatement avant Topération ou le traumatisme. Ce résultat obtenu, nous rentrons dans le cadre ordinaire des appareils définitifs, que nous avons déjà exposés avec notre méthode de prothèse immédiate, et nous appliquons les mêmes procédés. La division que nous avons établie pour la prothèse immédiate, sera la même que pour celle qui se pratique tardivement.

Quant aux appareils non pas prothétiques, mais redresseurs, ils varient un peu suivant les cas : toutefois leur nombre est relativement restreint et le dernier que nous exposerons, (traction-élastique), peut certainement remplir presque toutes les indications qui se présentent dans les lésions de ce genre.

Nous avons cherché avant tout, à avoir des appareils simples, solides, et ne pouvant que très difficilement se déplacer. Les malades en traitement sont généralement peu soigneux. Ils manquent souvent de patience et de précaution. Il faudra donc prévenir les insuccès par tous les moyens dont nous disposons.

Nous allons d'abord décrire nos appareils avec l'observation des malades pour lesquels, ils ont été construits et nous les ferons suivre de quelques réflexions.

Observation I

M. X. 42 ans, entre dans le service de Létiévant en 1881. Il avait eu toute la portion horizontale gauche du maxillaire inférieur réséquée pour une tumeur néoplasique. Le trait de section avait porté en avant entre la canine et la petite incisive gauche, et d'autre part, en arriére de la dent de sagesse.

Fig. 78.

Pour des causes indépendantes de l'opération, la prothèse immédiate n'avait pu être appliquée. Aussi dixjours

après celle-ci, pouvions-nous constater une déviation des fragments en dedans.

Le fragment droit avait été déplacé d'une façon manifeste. Pour remédier à ces déformations, nous avons cherché à ramener les fragments à leur place respective avant la cicatrisation complète, et au moyen de l'appareil ci-dessus.

Celui-ci (Jig. 78) est composé de deux pièces, une en caoutchouc durci, l'autre en métal. La première comprend ce qui a été enlevé du maxillaire, et représente à peu près le volume de cette partie du corps de Tos, quoique moins longue pour qu'elle puisse être placée entre les fragments.

Elle est en caoutchouc durci et fixée par un prolongement aux dents restantes du fragment droit. C'est dans l'épaisseur de ce(te pièce que vient se loger la seconde qui est en métal. Cette dernière est formée :

1° D'un tube ou manchon de trois centimètres de longueur et cinq millimètres de diamètre. Il est taraudé à l'intérieur, et destiné à recevoir la vis qui déterminera l'écartement des fragments,

2° Par une tige de la même longueur, qui parallèle au manchon empêche les déplacements latéraux.

Ces deux parties sont réunies entre elles à la face postérieure de la pièce en caoutchouc par une plaque à laquelle elles sont soudées. Celle-ci porte à son autre face deux pointes destinées à pénétrer dans la surface de section osseuse. D'après la disposition de ces deux pièces, on voit que l'une doit coulisser dans l'autre. Le mouvement est

communiqué par une vis retenue par un point d'arrêt A la face antérieure de la pièce en caoutchouc.

Suivant qu'on imprime un mouvement de gauche ou de droite à cette vis, on fait avancer ou reculer l'ensemble de la pièce en métal, ce qui permet d'augmenter ou de diminuer l'écartement des deux fragments.

Grâce à ce système, nous avons pu ramener assez facilement les fragments à leur place primitive. Après la cicatrisation complète, nous avons placé un nouvel appareil, qui maintenait les fragments sans le secours des pointes. Celui-ci du reste est analogue à ceux que nous plaçons d'une façon définitive après la prothèse immédiate.

L'appareil que nous venons de décrire est un peu compliqué et présente quelques difficultés, soit dans son exécution, soit dans son application. Mais il faut reconnaître également que le cas pour lequel il fut construit, présentait lui-même une assez grande complexité. Nous n'avions pas qu'un seul fragment à redresser ; nous avions aussi à refouler le fragment postérieur ne comprenant que la branche montante et l'angle de la mâchoire qui n'offrait pas de point d'appui.

Au moment où nous sommes intervenu la plaie étant encore béante, nous avons profité de la grande mobilité des fragments pour les redresser et les maintenir à leur place respective pendant la cicatrisation. Il a fallu pour cela un appareil spécial qui a pu être interposé entre eux.

Cette observation d'ailleurs, ne doit pas être considérée comme un cas type de l'application de nos procédés de

redressement. C'est plutôt un cas intermédiaire entre la prothèse immédiate et la prothèse tardive.

Nous empruntons à notre monographie (1) sur le traitement des fractures du maxillaire inférieur les observations II et III qui rentrent dans notre cadre d'étude. Elles démontrent bien les avantages considérables que l'on peut retirer de l'application prothétique dans les blessures par armes à feu, lorsqu'il y a mobilisation et déviation des frao-ments.

(1) Da traitement des fractures du maxillaire inférieur par un nouvel ippareil, Paris, Félix Alcan,. 1887.

Observation II

P... propriétaire, entre à l'Hôtel-Dieu le 19 avril 1884, salle St-Louis n" 77 dans le service de M. PoUosson, Professeur agrégé.

Le 24 mars, ce malade, dans une partie de chasse recevait un coup de feu à la région inférieure de la face ; la partie mentonnière du maxillaire inférieur avait été totalement détruite (/?^. 7.9). .-

Fig. 79.

Le fragment droit est réduit aux première et deuxième grosses molaires ; le gauche à la deuxième petite molaire et aux deux premières grosses molaires : en haut les huit dents de devant ont été brisées.

A son entrée, vingt-cinq jours après l'accident, on constate la présence d'une masse de tissu cicatriciel, ayant remplacé la partie absente de l'os, rétrécissant considérablement l'orifice buccal, et réunissant les deux fragments qui se sont rapprochés, mais qui restent cependant très mobiles.

Sous l'influence de ce déplacement, les dents ne se rencontrent plus avec celles de la mâchoire supérieure. En effet, tandis que les petites molaires supérieures sont d'un côté à l'autre distantes de trois centimètres et demi, les dents correspondantes du maxillaire inférieur n'ont que deux centimètres d'éoartement. Il fallait donc gagner un centimètre et demi pour faire rencontrer les dents des deux mâchoires. Nous y sommes arrivé en appliquant successivement des pièces de plus en plus larges, qui, écartant les fragments du maxillaire inférieur, faisaient céder les adhérences par leur pression continue.

Fig. 80.

' Deux mois après, on peut appliquer un appareil définitif comprenant une pièce centrale, remplaçant la partie détruite de. l'os et supportant des dents parfaitement en rapport avec l'arcade dentaire supérieure.

La tig'ui'e 80 nous montre l'étendue de l'écartement obtenu.

Dès le premier jour de la pose de l'appareil, le malade a pu manger et parler convenablement ; les dents des fragments ayant été fixées solidement à leur place respective, réservée dans l'appareil. La grande perte de substance ne permet pas de compter sur une régénération osseuse. En avril 1885, le malade continue à bien aller. Nous le renvoyons en septembre, on constate toujours un peu ue mobilité des fragments.

Mars 1887; on note toujours de la mobilité des Fragments , lorsque l'appareil est enlevé ; mais celui-ci étant remis en place, la mastication s'accomplit très bien.

Nous avons revu ce malade en mai 1888. La première grosse molaire droite est devenue chancelante. Nous en faisons l'extraction.

Les fragments sont toujours un peu mobiles, mais le malade peut manger les aliments les plus durs lorsqu'il est muni de son appareil.

Janvier 1889. Même état.

Observation 111

L.... 48 ans, CLiltivateui" entre à l'Hôtel-Dieu le 21 juin 1884, dans le service de M. D. Mollière, chirurgien-major, salle Sainte-Marthe, 16.

Fig. 81.

Coup de feu sous le menton, dans une tentative de suicide. Toute la partie inférieure et moyenne de la face est en lambeaux ; la partie supérieure et les yeux n'ont pas été atteints. Après nettoyage de la plaie, on se borne à des lavages et des pansements antiseptiques pendant un mois.

On consiate à ce moment l'état suivant : le nei^ a dis-

paru jusqu'à sa racine, la lèvre supérieure est réduite à un lambeau de chaque côté. La plus grande partie du maxillaire supérieur n'existe plus ; la lèvre inférieure est à peu près intacte.

Quant au maxillaire inférieur, sa partie moyenne fait défaut.

Du côté gauche, ou constate la présence des deux petites molaires avec la première grosse, et de la première grosse molaire sur le fragment droit {flg. 8f).

Ecoulement abondant de salive par la plaie sous-mentonnière. Il n'y avait pas indication pressante à construire un appareil pour maintenir les fragments de la mâchoire inférieure ; l'absence des maxillaires supérieurs permettant en effet de reconstituer en tout temps une articulation et d'affronter parfaitement les arcades dentaires.

Fig, 83.

Cinq mois après, en octobre seulement, nous appliquons un appareil pour immobiliser les fragments de la ma-

choire inférieure et dont récartement est fortement réduit. Nous pûmes ramener ces fragments à leur forme normale et gagner ainsi deux centimètres à l'aide d'appareils semblables à celui de l'observation précédente. L'espace laissé libre entre les fragments fut occupé par une pièce artificielle {fig. 82) dans laquelle les dents persistantes sont représentées en clair ; le reste appartient au dentier'.

Fig. 83.

Nous avons dit plus haut que la màchoii'e supérieure avait été détruite par le traumatisme, ainsi que le nez. Une pièce prothétique fut faite pour remplacer la mâchoire supérieure ; mais celle-ci basculait en haut pendant la mastication, parce qu'elle manquait de point d'appui en avant; nous y ajoutâmes une seconde pièce également en

caoutchouc devant servir de squelette aux parties molles du nez et qui en s'appuyant sur les bords ossseux des fosses nasales {fi g. 83) empêchait les mouvements de bascule et facilitait aussi la mastication.

Cette pièce, vissée à la première est formée de trois fragments pouvant être placés et retirés à volonté. Toute la face de l'appareil destinée à s'appliquer sur la perforaration était tapissée d'une couche rie caoutchouc mou pour que l'adhérence fut partout exacte et indolore. A cet appareil, est fixée, par des ressorts, une pièce destinée au Uiaxillaire inférieur.

Le résultat obtenu fut au delà de nos espérances. Au mois de novembre la consolidation de l'os était fort avancée ; au mois de janvier 1885, elle était complète, malgré l'énorme perte de substance subie. Les deux fragments sont réunis par une large bande osseuse solide.

Cette observation nous donna un résultat encore meilleur que le précédent, quoique le cas fût autrement compliqué. Il s'écoula en effet cinq mois pendant lesquels le malade ne porta point d'appareil.

Les fragments exposés à des mouvements pendant tout ce temps ne sont pas réunis. Au contraire, dès que la fracture a été traitée par un appareil immobilisateur qui en même temps a déterminé une irritation périostique et osseuse favorisant Tostéogenèse, les fragments se sont réunis par un cal et la solution de continuité a cessé d'exister.

L'appareil qui nous a servi pour ces deux malades est une simple lame de caoutchouc jouant le rôle d'un

ressort (fig. 84). Ses parties latérales moulées sur la face interne des parties de l'arcade dentaire conservée, repoussent les fragments en dehors. Cette action est aidée par une vis qui agit dans le même sens. Cette vis creuse reçoit à son extrémité une petite tige de bois pour éviter aux dents le contact du métal. Pour écarter le ressort, il suftit de chauiïer la partie moyenne de la pièce, dont on elïace la convexité, d'où écartement de ses parties latérales. En augmentant progressivement les dimensions de l'appareil, nous avons pu relâcher les adhérences formées entre les fragments, et leur donner une forme régulière. Son unique mérite est sa simplicité et sa facilité d'adaptation.

Fig. 84.

Nous trouverons dans la suite de ce travail la description de quelques appareils construits pour le même but, mais beaucoup plus rationnels.

Celui que nous venons de décrire, ne peut servir que dans les cas où il reste de chaque côté de la mâchoire un fragment muni d'une ou de plusieurs dents.

Dans ceux, où les fragments sont privés de dents, leur

eoiisoiidatioii sur une ellipse plus ou moins grande, présente moins d'inconvénients. On pourrait maintenir les fragments dans leur position à peu près normale, en faisant usage d'un appareil analogue à celui que nous avons proposé pour les fractures du maxillaire chez les enfants nouveau-nés.

On pourrait ajouter des pointes qui, pénétrant dans les fragments, les maintiendraient parfaitement fixes.

Observation IV

Avec cette observation, nous entrons dans une catéf^orie plus commune de déplacements, qui a nécessité une autre forme d'appareil.

Marie P... 26 ans, Sainte-Sigolène (Haute-Loire).

Cette malade entre à l'hôpital pour une tumeur du maxillaire inférieur. Elle fut opérée par M. le professeur Desgranges en juillet 1876. Résection de la partie gauche du maxillaire inférieur. La section porte en avant entre la canine et la petite molaire ; en arrière, sur l'angle de la mâchoire. Un mois après, toutes les déformations inhérentes à ce genre d'opération étaient des plus accentuées.

M. le D'' Poucet, alors chef de clinique, nous demanda si par quelques appareils on ne pourrait pas remédier à cette déformation. À ce moment, le fragment droit du maxillaire inférieur était tout à fait dévié en dedans, et la ligne médiane du maxillaire inférieur passait entre les deux petites molaires gauches de la. mâchoire supérieure (fly. 87).

La malade ne pouvait pins mastiquer et était obligée de ne se nourrir que d'aliments choisis.

Malgré la cicatrisation déjà avancée, on pouvait encore avec les doigts ramener le fragment droit à sa place, c'est-à-dire mettre les dents en face les unes des autres. Il s'agissait de les maintenir dans cette position. Voici comment nous avons procédé :

Après avoir pris le moule de la mâchoire inférieure, naus le reproduisons en zinc. A ce dernier, nous faisons une matrice en plomb. Entre le moule et la matrice nous plaçons mie plaque d'argent ou simplement d'acier étamé, que nous estampons, ce qui lui donne la forme du moule qu'elle recouvre. Sur la surface triturante, nous perçons des trous destinés à laisser passer les tubercules des dents, ce qui donne plus de précision à la coaptation de l'appareil tout en facilitant les lavages.

A la face antérieure de cette espèce de chemise métallique ifig. 85). nous soudons une tige en acier qui doit ressortir de deux centimètres en dehors de la bouche.

Fig. 85.

Cette tige se termine par un anneau auquel vient se taxer un fil en caoutchouc dont l'autre extrémité va s'atta-

cher à une autre partie de ra,ppareil. formé, comme on le voit figure 86, par une couronne en tôle garnie de flanelle et que l'on place autour de la tète, au niveau du front.

Fig. 86.

A cette couronne est fixée une tige de fer, qui descend verticalement le long de la joue du côté du fragment à redresser. Cette tige se termine par un crochet situé au niveau de l'anneau de la tige buccale. Ces deux tiges sont réunies ensuite par un fil de caoutchouc qui par son élasticité, attire le fragment du maxillaire en sens inverse des tractions cicatricielles.

Il ne faut pas exagérer la tension de ce fil qui pourrait devenir douloureuse. Il est préférable de l'augmenter

progressivement, à mesure que la tolérance des tissus s'établit.

Cet appareil doit être porté assez longtemps et surtout continuellement; on comprend que s'il était douloureux la chose serait impossible. D'autre part il est important que le port de l'appareil soit continuel. On n'obtient jamais de bons résultats, mêuie quand la pièce n'est enlevée que de temps à autre. C'est une règle générale de tous les appareils à tension continue qui ne souffre pas d'exception. 11 vaut beaucoup mieux n'employer qu'une tension modérée, mais ininterrompue, qu'une tension plus forte, mais intermittente.

Fig. 87.

Lorsque l'appareil a été porté pendant quelques temps, on Tenlève afin de voir si les fragments restent dans leur place normale. Si ce résultat n'est pas obtenu, il faudra immédiatement replacer l'appareil de redressement.

En général, le redressement s'effectue d'autant plus vite que l'appareil a été placé à une époque plus rapprochée de l'opération.

Dans l'observation qui nous occupe, trois semaines ont été suffisantes pour corriger cette déviation.

Avant le redressement de ses fragments, notre malade qui cependant avait des dents excellentes, souffrait horriblement dès qu'il lui fallait mastiquer, car il ne lui restait à la mâchoire inférieure que deux points qui pouvaient correspondre à des dents de la mâchoire supérieure ; la dent de sagesse droite et la première molaire gauche i^fig. 67).

Au contraire après ce traitement et grâce à la pièce que nous lui avons placée, elle pouvait mastiquer toute sorte d'aliments. La croûte de pain était broyée du côté resté sain comme si jamais elle n'avait présenté de solution de continuité.

A ce moment, si l'on abandonnait les fragments à euxmêmes, on ne tarderait pas à voir se reproduire rapidement la même déviation; aussi faut-il assurer ces résultats par un appareil dentaire qui remplace le vide laissé par la résection. Il doit être construit de la même façon que ceux que nous avons décrits dans notre étude des prothèses immédiates sous le nom d'appareils définitifs.

Si, comme dans le cas présent, la branche montante a été respectée, il faut ajouter un prolongement interne qui sera un obstacle à sa rétraction en dedans.

Comme nous l'avons vu précédemment, cet appareil doit être maintenu en place par des crochets qui vont se

fixer aux dents restantes d'un côté, et de l'autre par un seul ressort placé du côté réséqué et allant prendre son point d'appui sur une pièce palatine {flg. 88).

Fig. 88.

Toutefois le tissu cicatriciel, malgré l'appareil, aura toujours quelque tendance à ramener les fragments du côté opposé à celui qu'ils doivent occuper; aussi pour combattre celle-ci, avons-nous, dans cette observation, procédé de la façon suivante : après avoir mis en place la plaque palatine à laquelle le porte-ressort est fixé solidement, nous avons fait faire au ressort et par conséquent à la pièce inférieure un tour complet, sur elle-même, et dans un sens tel qu'en tendant à revenir à sa position normale, il dévie l'appareil en sens inverse des tractions exercées par les cicatrices. (Dans ce cas, nous avons fait faire le tour à droifte.) 11 aut bien s'assurer de la fixité des ressorts à leur point d'union avec l'appareil et le porte-ressort; s'il n'en était pas ainsi, le ressort se détordrait sur lui-même et son action serait annulée.

Cette malade a quitté l'Hôtel-Dieii, mangeant très bien sm^ son appareil, et ne présentant pas de déformation de la face.

Quelques mois plus tard, nous fîmes un appareil analogue pour une malade qui fut opérée en mai de la même année par Létiévant.

Observation V

M"' R..., âgée de 40 ans, de Saint-Alban-de-Roche. Cinq mois environ après son opération, elle entra à l'hôpital à cause des déformations consécutives à sa résection. Le tissu cicatriciel interfragmentaire présente chez elle une dureté particulière.

Un appareil confectionné sur les données du précédent lui fut appliqué. Un mois après, la rétraction cicatricielle avait cédé ou du moins le fragment sous l'influence de la traction de l'appareil venait se placer exactement audessous des dents qui lui correspondaient. Dès qu'on l'abandonnait, il reprenait sa direction oblique et transversale.

La section avait porté sur la partie médiane et en arrière, près de l'angle de la mâchoire, à peu près à la place de la dent de sagesse du côté droit. Aussi, lorsque le fragment était ramené en place par sa traction, il en résultait un aplatissement de la face du côté réséqué.

Pour régulariser la physionomie de cette malade pendant le traitement, qui suivant toute probabilité devait

être un peu long, nous lui fîmes l'appareil représenté

figure 89.

Fig. 89.

Le côté gauche garni de dents naturelles est recouvert par la pièce métallique qui est estampée. A cette partie de la pièce, nous en avons joint une autre en caoutchouc, qui remplace le fragment du maxillaire réséqué, et par là raiTiène l'harmonie de la face. Cette pièce en caoutchouc est munie d'un prolongement interne qui vient s'appliquer contre le fragment postérieur et le refoule en dehors.

Nous avons laissé cet appareil pendant deux mois : au bout de ce temps nous l'avons remplacé par une pièce définitive, décrite dans l'observation précédente; seulement, comme dans ce cas, la résection avait été faite à droite, c'est donc à gauche que nous avons imprimé le mouvement de torsion au ressort qui doit continuer à équilibrer la traction cicatricielle.

Nous avons revu cette malade en février 1877. Le résultat était toujours excellent. Il n'existe aucune déformation, si ce n'est un aplatissement en bas de l'oreille

(nous avons expliqué déjà le mécanisme de cette déformation chapitre 4, V^ partie). La mastication s'exécute parfaitement du côté gauche ; mais la malade ne peut manger du côté droit des aliments un peu durs.

Orservation VI

En 1878, Létiévant réséqua le maxillaire supérieur droit et le maxillaire inférieur du même côté chez une jeune fille de 19 ans, M. P..., atteinte de néoplasme et dont la mère avait été opérée quelques années auparavant pour une affection de même nature.

Cette jeune malade fut opérée en deux fois ; à chaque opération, elle avait eu des S3^ncopes qui n'avaient pas permis de faire l'application de notre méthode de prothèse immédiate.

Cette observation, du reste, est rapportée au long dans la partie de ce travail qui traite des appareils prothétiques appliqués tardivement (maxillaire supérieur^. Lorsqu'elle fut remise de ses opérations et que son état général déplorable se fut amélioré, Létiévant nous permit de faire des tentatives de restauration et de redressement.

Opérée en mai, ce ne fut qu'en septembre que nous pûmes nous mettre à l'œuvre.

A gauche, la résection de la mâchoire inférieure avait porté au niveau de la deuxième grosse molaire. Le fragment de ce côté avait été, par le fait de la rétraction cica-

tricielle, déplacé complètement et amené dans une position à peu près transversale, ce qui avait fortement rétréci

la cavité buccale. Il repoussait la langue du côté opposé ; aussi la prononciation était-elle devenue tout à fait défectueuse sinon impossible {fig. 90).

Fig. 90.

La lèvre inférieure, par suite du rapprochement des fragments, avait été repliée en V et laissait écouler toute la salive.

Nous entreprîmes, pour commencer, le redressement de ce fragment; mais là surgissait une. difficulté. Il ne nous était fourni qu'une dent comme point d'appui et nous avions peur de l'ébranler, ce qui nous aurait laissé sans moj.en de contention fixe pour ce redressement.

Nous fûmes obligé de donner à l'appareil une plus grande étendue, d'abord, pour la raison que nous venons d'indiquer, et ensuite parce qu'une bride cicatricielle traversant directement et obliquement de haut eu bas la

bouche en refoulant encore la langue, se montrait, quand nous faisions des tractions sur le fragment.

Notre appareil présentait du côté droit une surface verticale assez large qui offrait un obstacle à la bride cicatricielle et l'obligeait à faire le tour de l'appareil en agrandissant ainsi l'ellipse buccale.

Fig. 91.

i La figure 91 représentant cet appareil, nous montre cette disposition.

Nous avons utilisé le même principe que précédemment pour le redressement des fragments, tractions modérées et permanentes avec un fil de caoutchouc.

Toutefois dans ce cas, notre appareil n'est pas estampé. Il est tout entier en caoutchouc avec une tige métallique sur laquelle viennent se faire les tractions.

Comme on le voit sur la figure 91 la dent restante a été entourée complètement par l'appareil, et le rebord externe de ce dernier, maintient absolument la bride cicatricielle dont nous avons parlé.

Après deux mois de traitement, nous avions obtenu un écartement suffisant. Toutefois, comme les brides cicatricielles agissaient toujours avec force sur le fragment

dès que l'appareil redresseur était enlevé, nous le fîmes porter encore pendant un mois.

Fig. 92.

La figure 92 représente l'écartement que nous avons obtenu. Ce résultat acquis, nous construisîmes deux pièces prothétiques, l'une pour remplacer la perte de substance du maxillaire supérieur, l'autre pour tenir lieu de ce qui avait été réséqué de la mâchoire inférieure et pour soulever le menton, qui de ce fait s'était trouvé notablement effacé.

Fig. 93.

A la fin de janvier de l'année suivante, nous fûmes obligé de renouveler l'appareil inférieur à la suite de la

chute de l'unique dent du fragment osseux gauche. D'autre part, l'espace intrabuccal avait augmenté sensiblement {fig. 93).

Nous avons construit alors un appareil plus volumineux que le précédent, pour ramener le menton en avant. Celui-ci paraît toujours un peu effacé, mais il est bien médian et nullement disgracieux.

La parole sans être absolument normale, est correcte, et la mastication s'exécute bien.

Fig 94.

On peut voir d'après la reproduction de la photographie (fîg. 94) que sa physionomie n'a rien d'irrégulier ni d'anormal onze ans après.

Au chapitre suivant nous donnons la fin de cette observation avec la description de l'appareil destiné à la mâchoire supérieure, celui de la mâchoire inférieure n'ayant rien de particulier.

Observation VII

V...Marie-Césarine, 48 ans,de Belley. Entre à l'Hôtel- Dieu le 15 mars 1886, salle Saint-Paul dans le service de M. le professeur Poncet, chirurgien-major.

Cette femme, le 2^ février 1886, avait reçu un coup de fusil qui lui avait fracturé le côté gauche de la mâchoire inférieure.

A son entrée à l'hôpital, on remarque une vaste plaie laissant à nu une partie du maxillaire inférieur. A ce niveau, on voit aussi une perte de substance osseuse qui peut bien être évaluée à un centimètre et demi.

Pendant le cours de son traitement, plusieurs es pilles se sont éliminées par cet orifice. La perte de substance siégeait immédiatement en arrière de la canine gauche. De ce côté le segment osseux ne porte aucune dent ; le droit en a sept; deux canines, quatre incisives et une petite molaire. La cicatrisation se faisait lentement; la malade perdant toute sa salive par la plaie s'atfaiblissait de jour en jour; enfin le fragment droit se portait de plus

en plus à gauclie, attiré qu'il était par la rétraction cicatricielle. La lèvre et le menton sont notablement déviés du môme côté, comme on peut du reste le voir sur la figure 95. C'est à ce moment que M. le professeur Poncet nous demanda d'intervenir.

Fig. 95

Après avoii' pris le moule de la mâchoire inférieure, nous construisîmes un appareil à traction continue analogue à ceux qui ont été décrits dans les observations 4 et 5 de ce chapitre.

Dans ce cas, nous fûmes obligé d'exercer une traction un peu plus forte, pour écarter les deux fragments qui étaient réunis par du tissu fibreux très dur. Celui-ci

tout en permettant des mouvements entre les deux fragments, ne les laissait nullement s'écarter l'un de l'autre. Notre appareil fut porté j usqu'à ce que la fracture fût consolidée; sous son intluence et à la suite de quelques débridementsau bistouri, la lèvre et le menton qui étaient fortement déviés, reprirent leur position normale ; seulement une assez forte dépression existe au-dessous de l'oreille gauche. Elle est le résultat du déplacement de la branche montante qui est attirée en avant.

En effet sous l'action de l'appareil, le fragment droit a été ramené à sa place normale, mais il a entraîné avec lui le fragment gauche auquel il était soudé par du tissu fibreux , la réunion des deux segments s'étant faite malgré la perte de substance osseuse que l'on peut estimer à deux centimètres. Il en est résulté que le fragment gauche, en suivant le droit, a laissé en arrière de lui une dépression.

Nous nous sommes aperçu, lorsque nous avons pris nos mesures pour construire un appareil définitif, que la réunion s'était faite entre les deux fragments presque à angle aigu {fig. 96).

Quoiqu'il en soit, la déformation est peu apparente. Elle n'enlève rien à la symétrie de la figure. Le menton et la lèvre sont à leur place respective {fig. 97).

(Reproduction pliotograpliique du moulage fait 48 mois après la sortie de rHôtel-Dieu)

Fig. 97.

Depuis ce moment, notre malade qui s'était notable ment affaiblie, sous l'influence de la perte incessante de salive, s'est parfaitement relevée ; actuellement, elle est dans un très bon état. Munie de son appareil qui consiste

en une pièce dentaire de la mâchoire inférieure, elle mange comme tout le monde, casse des dragées avec facilité, etc.

Nous l'avons vue en avril 1888 et nous pouvons dire que rien n'est venu altérer les bons résultats obtenus.

Ajoutons en terminant, que si cette malade avait pu être soumise peu de temps après l'accident à notre traitement, nous aurions pu par un appareil analogue à celui qui est décrit dans l'observation I, éviter la dépression qui s'est formée au-dessous de l'oreille.

Observation VIII

A..., jeune iîlle de 14 ans, entre en 1880 à l'Antiquaille dans le service de M. le D"" Aubert, chirurgien major, pour un néoplasme du maxillaire inférienr. La résection est pratiquée peu de temps après son entrée. Au bout de quelques semaines la cicatrisation est effectuée, mais les déformations habituelles consécutives aux résections non suivies de prothèse immédiate, commencent à être très accentuées.

Nous lui construisons à ce moment et lui appliquons un appareil de redressement; mais nous ne pouvons suivre cette jeune malade^ qui sort de l'hôpital.

Ce ne fut que quatre ans après que nous la revîmes. Naturellement pendant tout ce laps de temps, sa déformation n'avait fait que s'accentuer.

Nous lui proposons alors de reprendre le traitement pour redresser ses fragments, et lui permettre une mastication facile. Cette fonction s'accomplissait alors très mal, car les deux arcades dentaires ne se correspondaient nullement.

Cette jeune fille très occupée ne nous permet pas de

suivre les modifications qui se produisent chaque semaine dans son état. Cependant après trois mois du port de notre apptireil à traction élastique continue, nous pûmes constater que les arcades dentaires se trouvaient à leur place respective.

Pour conserver ce résultat, nous lui construisîmes la pièce définitive représentée figure 98.

Fig. 98.

Cette pièce ne porte pas de ressorts, car nous tenions avant tout à un appareil qui ne put pas se déranger, cette jeune fille ne pouvant venir chez nous que très rarement.

Du côté gauche, cette appareil est constitué par une pièce dentaire ordinaire, qui est fixée par des prolongements en or passant dans l'interstice des dents; du côté droit, il est formé par une grosse masse de caoutchouc représentant à peu près le volume, au moins dans sa longueur et son épaisseur, du fragment osseux enlevé. La surface qui sert à la mastication est comme le reste en caoutchouc, mais elle est bordée en dedans par un plan incliné, également en caoutchouc qui la dépasse de six millimètres. Par suite de cette disposition, si pendant la mastication le fragment gauche a de la tendance à se porter à droite, il sera refoulé à sa place par les dents de la

mâchoire supérieure qui viendront glisser contre le plan incliné de l'appareil.

Cette pièce, quoique un peu volumineuse fonctionne très bien. La prononciation est assez correcte, et la mastication s'effectue d'une façon tout à fait normale du côté gauche, mais bien moins de l'autre. Depuis deux ans, nous n'avons pas revu cette malade, ce qui nous fait supposer que les résultats heureux se sont maintenus et que l'appareil fonctionne toujours convenablement.

Dans le cours de ce travail, nous avons décrit des appareils qui remplissent le rôle de ce dernier, avec beaucoup plus de perfection; mais dans l'impossibilité où nous étions de surveiller cette malade, nous avons été obligé de construire un appareil qui ne put jamais se déranger et qui cependant remplît à peu près le même but. Celui que nous venons de décrire a comblé en grande partie les desiderata réclamés par la situation de cette malade.

Observation IX.

C... âgée de 16 ans, gantière, fut opérée d'un néoplasme de la mâchoire inférieure par M. le D*" Fochier, ctiirurgien-major de la Charité en 1881.

Le commencement de cette observation a été rapporté dans ce travail à propos de prothèses immédiates, obs. 5 V^ partie. Nous en donnerons ici la fin qui entre dans le cadre de ce chapitre.

Fig. 99.

Sept ans après son opération, cette jeune fille à laquelle on a réséqué la partie antérieure du maxillaire inférieur, a une physionomie qui présente, comme irrégularité un menton assez pointu.

Le maxillaire inférieur, quand on lui fait ouvrir la bouche forme un triangle dont le sommet est au menton, et la base sur la paroi pharyngienne, [fig. 99).

Les deux fragments sont très mobiles et ne permettent qu'une mastication très défectueuse à cause du défaut de correspondance des deux arcades dentaires.

Si cette personne n'avait eu des occupations qui lui interdisaient le port d'un appareil visible, avec nos tractions élastiques continues, nous aurions facilement ramené en place ces deux fragments qui forment un angle aigu sur la ligne médiane du plancher buccal.

Mais il n'y fallait pas songer. Nous avons alors imaginé l'appareil suivant : {fîg. 100)

Fig. 100.

Une pièce en caoutchouc munie de prolongements en or entoure les deux dents qui restent au fragment gauche et la seule qui persiste sur le droit.

Cette pièce divisée sur la ligne médiane, est réunie par deux vis disposées de telle sorte qu'elles peuvent recevoir une série de lamelles de caoutchouc durci. Celles-ci ont exactement la forme de la surface de section de la pièce et sont perforées de deux trous qui donnent passage aux vis.

Il suffira, comme on le comprend facilement, d'ajouter progressivement des lamelles pour voir l'écartement des branches de l'appareil augmenter et consécutivement les fragments se redresser.

On dévisse les deux fragments ; une lamelle est ajoutée à celles qui y sont déjà, les tissus sont tout d'abord un peu tendus, puis la rétraction cicatricielle cède progressivement et alors on peut ajouter une nouvelle lame et ainsi de suite jusqu'à redressement complet.

Fig. 101.

Au bout de trois mois, nous avions gagné treize millimètres. Comme cette malade ne venait nous voir qu'assez irrégulièrement, ce qui apportait un retard au redressement que nous voulions obtenir, pour aller plus vite nous substituâmes aux lames de caoutchouc, un morceau de caoutchouc naturel, pensant qu'une tension excentrique élastique redresserait les fragments plus rapidement. Mais cette tentative ne réussit pas à cause de la chaleur et de l'humidité de la bouche qui ramollissent très rapidement ce caoutchouc.

Voici alors, on dernier lien, à quel appareil nous avons eu recours pour terminer ce redressement {flg. LOI).

Nous construisîmes d'abord en caoutchouc un revêtement complet de toute la surface supérieure et interne de chaque fragment y compris les dents. La surface triturante de l'appareil est très large ; elle est d'autre part absolument plate pour que les dents de la mâchoire supérieure ne soient pas un obstacle au glissement et au redressement des fragments du maxillaire inférieur.

Aux extrémités interne et antérieure de l'appareil sont placés de chaque côté deux bouts de tubes destinés à s'emboîter l'un dans l'autre. Dans leur intérieur se trouve un ressort à boudin en acier, beaucoup plus long que l'espace qui lui est réservé.

Fig. 102.

Ce ressort ainsi comprimé, cherche à se distendre et refoule les fragments en dehors de chaque côté. Nous avons par ce moyen obtenu le redressement complet des fragments {fig. 102). La malade porte un appareil déti-

nitif qui lui permet une mastication d'autant plus facile qu'elle s'exécute sur des dents naturelles.

Fig. 103.

Nous avions bien à notre disposition- un appareil analogue dans lequel le ressort à boudin était remplacé par une vis ; mais celui-ci nécessitait de notre part une intervention plus fréquente, que l'éloignement de la malade rendait difficile.

Ce redressement laborieux aurait été beaucoup plus rapide, si cette jeune fille nous avait permis de sectionner d'un coup de bistouri la bride cicatricielle qui retenait les fragments. On aurait alors obtenu un redressement

brusque qui aurait permis d'appliquer de suite un appareil détinitif. Quoiqu'il en soit, le résultat obtenu est

Fig. 104.

excellent on peut en juger par les deux reproductions photographiques {fig. 103 et i04).