CHAPITRE II

Des appareils prothétiques

du maxillaire supérieur appliqués tardivement

après résection et cicatrisation.

Sommaire : Importance moindre des prothèses pour le maxillaire supérieur que pour l'inférieur.

Quelques observations de ces prothèses tardives. Description des appareils qui furent employés.

Conditions que doivent remplir ces appareils. Diverses parties qui entrent dans leur constitution.

Utilité du caoutchouc mou pour les appareils volumineux.

Observation de nécrose des deux maxillaires.

Les déformations causées par la perte traumatique ou chirurgicale, du maxillaire supérieur, entraînent beaucoup moins de désordres que les mêmes lésions portant sur la mâchoire inférieure. Les troubles fonctionnels, aussi bien que les déformations de la physionomie, sont également bien moindres.

Nous n'avons plus là, en effet, la mobilité d'un os à combattre par des moyens de fixation souvent complexes. Dans nombre de cas, la déformation extérieure est presque nulle. Aussi notre intervention n'est-elle destinée qu'à favoriser la mastication et à s'opposer à la communication de la bouche et des fosses nasales. La perte de substance peut être plus ou moins grande, mais elle n'entraîne

jamais que des désordres fonctionnels auxquels il est facile de remédier. Les appareils que nous employons sont moins complexes que ceux dont nous faisons usage pour les prothèses immédiates, car lacavité, sous l'influence de la cicatrisation, est toujours moins considérable et d'autre part la fixation des appareils est toujours plus facile.

Pour la description des appareils destinés à combler les vastes cavités^, nous renvoyons le lecteur au chapitre de la prothèse immédiate du maxillaire supérieur (appareils définitifs).

On est surpris de voir avec quelle facilité les malades s'habituent aux appareils que nous leur construisons, malgré leur volume toujours assez considérable.

D'autre part, on corrige facilement par ce moyen les vices de prononciation inhérents à toute perforation palatine et surtout à une perte de substance aussi grande que celle qui résulte de l'ablation d'un ou même des deux maxillaires supérieurs.

Il est superflu d'insister sur les avantages que présente la prothèse des maxillaires au point de vue de la déglutition et de la mastication.

Observation I

La figure 105 représente la voûte palatine d'un homme de 52 ans.

Pig. 105.

G..., né à la Côte-Saint- André et opéré à l'Hôtel-Dieu par Valette en 1875.

La résection a porté sur le maxillaire droit et l'a intéressé jusqu'au niveau du rebord orbitaire.

Malgré cette grande perte de substance, la déformation extérieure n'est pas très considérable et ne se traduit que par un léger aplatissement de la joue.

Ce malade eut une récidive et fut opéré deux ans plus tard. Après cette seconde intervention, la perte de substance qui a porté exclusivement sur la partie interne, est représentée figure 106.

Fig. 106.

A l'extérieur on ne constate pas plus de déformations qu'après la première intervention. Les troubles de la parole et de la déglutition ont été facilement corrigés par un appareil prothétique.

Celui-ci (représenté fig. 107) est composé de deux parties, l'une horizontale qui tient lieu de voûte palatine, l'autre verticale qui vient s'adapter sur la pièce et qui est

destinée à remplir la cavité laissée par l'intervention chirurgicale. Cet appareil en caoutchouc durci, et creux dans sa partie la plus épaisse, supprime la résonnance désagréable que présentera parole à son émission.

Fig. 107.

Dans certains cas, où la perte de substance à porté également sur le voile du palais, nous construisons la partie postérieure de l'appareil en caoutchouc mou pour imiter autant que possible la nature.

Nous n'avons rien de particulier à signaler relativement aux moyens de fixation. Nous nous sommes longuement étendu, en étudiant les appareils définitifs de prothèse immédiate du maxillaire supérieur, sur le rôle joué par les brides cicatricielles, sur la nécessité d'ajouter dans certains cas un ou deux ressorts fixés à une pièce de la mâchoire inférieure^ etc., etc.

Il serait absolument superflu d'y revenir. Nous allons continuer à rapporter quelques observations, qui toutes présentent plusieurs particularités intéressantes.

Observation II

Jeanne P.... 19 ans, couturière, entre salie St-Paul le 2 mars 1878.

Il y a quinze mois, la mère de la malade a présenté une tumeur du maxillaire, très douloureuse, de deux mois d'évolution, et après résection de l'os, elle jouit actuellement d'une bonne santé.

Quant à la malade qui nous occupe, le début de son afïection remonte à douze ans, deux ans après avoir reçu un coup, un peu en-dessous de l'angle de l'oeil droit. La tumeur paraît avoir débuté par le sinus.

Pendant cinq ans, elle fut limitée au maxillaire supérieur. Cette partie du visage était manifestement défigurée, mais non douloureuse. Il y a deux ans, la tumeur s'étendit et gagna le maxillaire inférieur. Enfin depuis trois mois les progrès sont plus actifs et la tumeur bornée au côté droit, a gagné la partie gauche. Actuellement, tumeur à droite du menton, présentant au toucher des irrégularités. Au niveau du maxillaire supérieur, la peau est mobile, la tumeur dépend de l'os et des gencives. Lorsqu'on fait ouvrir la bouche, on est frappé de l'absence

des dents antérieures, qu'elle s'est fait successivement arracher croyant que c'était la cause de son mal. On voit une tumeur occupant les maxillaires inférieur et supérieur droits. A g-auche, sur le maxillaire inférieur, elle ne s'étend guère au-delà de la première grosse molaire. A droite, ses limites vont plus loin et atteignent presque la branche montante. Au maxillaire supérieur, on la limite moins facilement, quoiqu'elle paraisse s'étendre jusqu'aux palatins.

Peu de gêne dans la mastication, presque pas dans la parole, les muscles de la langue ne sont pas tout à fait normaux, santé généralement bonne.

Le 23 mars 1878, Létiévant commença à intervenir chez cette malade, en lui réséquant toute la portion du maxillaire inférieur qui s'étend de l'angle droit à la deuxième molaire gauche. La malade, dont l'état général paraissait bon, prit néanmoins trois syncopes pendant l'opération. Pour ne pas prolonger celle-ci, Létiévant ne jugea pas à propos de nous laisser appliquer l'appareil que nous avions préparé.

Le 25 mars, l'état de cette malade s'étant amélioré, on procéda à la résection du maxillaire supérieur qui porta sur toute la portion étendue entre la petite incisive droite et la tubérosité du même côté. Pendant l'opération, plusieurs syncopes se reproduisirent, ce qui détermina encore Létiévant à abandonner une prothèse immédiate.

Deux mois après la deuxième opération, la malade présenta une déformation de la face assez notable due à la rétraction cicatricielle qui n'avait été combattue par

aucun appareil pour les raisons précitées. Le menton était en retrait. Le fragment latéral gauche avait été attiré en dedans et la seule dent qui restait venait ulcérer le palais. Il résultait de ce fait que la cavité buccale était fortement rôtrécie (fig. i08).

Fig. 108.

Pour combattre cet état, nous avons commencé par redresser le fragment inférieur, tentative qui a parfaitement réussi, comme nous l'avons dit au chapitre spécial des redressements où cette observation est complétée.

Nous avons eu de grandes difficultés à ramener ces fragments, n'ayant qu'une dent pour maintenir l'appareil de redressement. Nous n'avons obtenu ce résultat qu'au bout de trois mois, parce que l'appareil étant trop mobile, ne se maintenait pas en place et n'avait d'action que lorsque la malade y portait toute son attention {fig. 109).

A la suite de ce redressement, la seule dent qui lui restait put s'articuler avec la dent correspondante supérieure ; la malade put mastiquer et l'écoulement de la salivé, si abondant au début, a bien diminué aujourd'hui.

Nous lui fîmes alors un appareil composé d'une pièce inférieure et d'une supérieure.

La supérieure était construite de façon à combler la cavité laissée par la résection.

Fig. 109.

Un ressort posé du côté droit et dont le mouvement est indiqué (chap. 1, 2""^ partie) maintenait, en le refoulant, le fragment gauche à sa place.

A la suite de la pose de ces appareils, la salive a encore continué pendant un an à s'écouler de la cavité buccale, lorsque la malade ne prenait pas un soin tout particulier pour la retenir ; mais après ce temps, elle a vécu de la vie ordinaire. La mastication était bonne et la déglutition normale^ la parole parfaitement compréhensible. Elle resta dans cet état jusqu'en 1886.

A ce moment, elle vint nous voir pour une petite gêne que lui causait l'appareil usé. La figure est beaucoup moins régulière qu'au début, ce qui est dû à la rétraction des tissus ; car n'ayant pu suivre cette malade assidûment nous n'avons pu modifier ses appareils quand cela eut

été nécesaire. Il y a eu un affaissement du côté de la mâchoire inférieure et de la lèvre correspondante. On remarque, malgré cela, que le menton a toujours été maintenu sur la ligne médiane.

On lui répare son appareil.

Fig. 110.

Mais plus tard, la malade revint nous voir et nous raconta que la seule dent qui lui restait, s'étant cassée trois mois après sa dernière visite, son appareil n'avait plus de solidité. Consécutivement les dents de la mâchoire supérieure se sont déviées fortement, ce qui donne à la physionomie un aspect assez bizarre, comme le montre la reproduction photographique {fig. ilO).

En présence des déviations et altérations que présentaient les dents, nons avons jugé à propos de les sacrifier.

Ensuite nous avons construit un appareil destiné à combattre les déformations de la face^ tout en remplissant le rôle de dentier ordinaire.

Fig. 111.

Onze ans après la résection du maxillaire'droit et du maxillaire inférieur

du même côté.

La photographie 111 montre l'excellent résultat que nous avons obtenu.

La figure 112 représente le moule de la mâchoire supérieure. La perte de substance est limitée à droite par la bride cicatricielle qui part du voile du palais pour aller se terminer à la partie antérieure du maxillaire resté sain.

Elle offre à l'appareil un point d'appui qui aurait pu suffire à sa fixation, si nous n'avions pas été obligé de lui adjoindre des ressorts pour maintenir la pièce de la mâchoire inférieure.

Fig. 113.

La cavité que Ton voit sur ce moule est comblée par l'appareil suivant {fig. 113).

Fig. 113.

Celui-ci comme les appareils définitifs pour le maxillaire

supérieur est constitué par deux parties, Tune destinée à combler la perte de substance, en caoutchouc mou, et creux, venant se fixer sur la seconde qui se compose d'une plaque en aluminium s'étendant jusqu'au voile du palais et munie de dents. Toutefois du côté réséqué, la partie alvéolaire est plus volumineuse afin de donner à la joue son relief habituel.

Fig. 114.

La figure 1 14 représente le moule delà mâchoire inférieure formé du côté gauche par le fragment osseux et du côté droit par une bride cicatricielle qui a conservé la disposition donnée par les appareils précédents. L'état actuel permet l'aiaptation d'un appareil qui a toute l'étendue d'une mâchoire, et qui donne à la physionomie un aspect assez régulier.

A côté des cas que nous venons de signaler, il en est d'autres où le maxillaire n'a pas été enlevé dans sa totalité. Les déformations sont alors moins accentuées. La mastication et la déglutition sont d'autant moins altérées

que la perte de substance est moins grande. Toutefois nous devons dire, surtout au point de vue de la prononciation, que les inconvénients et les troubles fonctionnels sont peu sensibles, quand le corps de l'os seul est intéressé et que la voûte palatine reste indemne.

Dans ce cas souvent, il n'est même pas nécessaire d'avoir recours à la prothèse. Mais si, au contraire, le traumatisme ou l'action chirurgicale, a porté sur la portion horizontale du maxillaire supérieur, il sera de toute nécessité de faire usage d'appareils, qui pourront varier dans leur forme, mais reposeront toujours sur le même principe.

Observation III.

Dans cette observation, la résection a porté sur toute la partie postérieure du maxillaire droit, et sur les portions médiane et postérieure du gauche. Toute la partie antériem-e de l'os est restée intacte. Il en est résulté cependant un vaste orifice représenté dans la figure 115.

Fig. 115.

Son diamètre transversal a quarante-quatre millimètres et l'antéro-postérieur trente-sept.

Au fond de la cavité on aperçoit les cornets et les débris du vomer. Le voile du palais n'a nullement été intéressé.

Nous avons construit un appareil qui vient remplacer la perte de substance en débordant de cinq millimètres les bords de la cavité. Toute la surface palatine est en aluminium. Nous donnerons à la fin de ce travail quelques détails sur l'emploi de l'aluminium dans les diverses prothèses. Le rebord alvéolaire qui supporte les dents est. en caoutchouc durci. Enfin la dent qui remplace celle qui manque du côté gauche, est également reliée par du caoutchouc au reste de l'appareil.

Quant à la partie profonde qui doit combler la perte de substance, elle est en caoutchouc mou. Soudée à la pièce principale en aluminium par du caoutchouc durci, elle remplit la presque totalité de l'excavation.

Fig. 116.

Nous avons laissé le moins de vide possible dans l'intérieur des fosses nasales, car, comme nous l'avons déjà expliqué, c'est le meilleur moyen d'obtenir une pronon-

dation correcte. Toutefois pour le passage de l'air, nous avons ménagé de chaque côté du vomer des fentes sinueuses {fig. 116).

Pour fixer cet appareil, nous nous sommes servi de la dent de gauche et de prolongements faisant partie de la protubérance qui obture toute la cavité en venant s'articuler à son pourtour.

11 est bien entendu que la pièce est creuse dans ses parties les plus épaisses pour présenter une plus grande légèreté.

Nous employons dans cette observation et dans les cas analogues du caoutchouc mou, parce qu'il ne détermine pas de douleur dans les points où il est en contact avec les muqueuses.

D'autre part, il se plie en tous sens, peut être enlevé et replacé facilement, ce qui favorise singulièrement les moyens de propreté si nécessaires dans une cavité où existent de nombreux organes de sécrétion.

Le caoutchouc mou a en outre l'avantage de conserver l'humidité ce qui n'est pas à dédaigner, étant donné le rôle physiologique des surfaces intra-nasales.

Dans d'autres circonstances, la résection porte sur la face antérieure des deux maxillaires.

Les déformations physiques sont alors plus accentuées. La lèvre supérieure s'affaisse et le nez subit un léger enfoncement, qui donne à la physionomie un aspect absolument disgracieux.

Ces déformations prises dès le début ne sont pas trop difficiles à corriger.

Les désordres fonctionnels ne diffèrent pas sensiblement aussi, de ceux que nous avons signalés dans l'observation précédente.

Observation lY

La figure 117 représente le moule de la mâchoire supérieure d'un malade opéré par Létiévant en 1881 .

Fig. 117.

La résection porte dans le massif maxillaire, au niveau de l'espace compris entre les deux canines. Elle embrasse donc les quatre incisives et toute la portion de la voûte palatine située en arrière jusqu'au voile du palais qui fut respecté. Cette cavité comprenant la plus grande partie

des fosses nasales qui avaient été ruginées, avait quarantehuit millimètres d'avant en arrière et vingt-trois dans le sens transversal.

La figure 118 représente l'appareil que nous construisîmes pour combler cette excavation ; il est composé comme le précédent, d'une plaque palatine en aluminium à laquelle sont adaptées quatre dents et deux lames en or venant passer entre les deux petites molaires de chaque côté. Ces lames servent à donner un peu plus de fixité à l'appareil.

Fig. 118.

Au-dessus des quatre dents artificielles existe un prolongement en caoutchouc durci^ qui va jusqu'à la hauteur de la sous-cloison du nez qu'il dépasse même de deux à trois millimètres. Ce prolongement a pour but de ramener la lèvre dans sa position primitive et de l'y maintenir. Si, malgré celui-ci, la lèvre n'est pas repoussée en avant, il est toujours facile d'ajouter quelques épaisseurs de caoutchouc pour la refouler autant que cela est nécessaire,

La partie supérieure de l'appareil est comme dans le

cas précédent en caoutchouc mou. Il est du reste approximativement semblable.

Cette ressemblance cependant n'est que relative. En effet, dans les observations de ce genre, il faut étudier la cavité à remplir d'une façon toute spéciale, pour choisir le meilleur point d'appui, pour ménager les vides les plus commodes soit pour le passage de l'air, soit pour l'écoulement des mucosités dans le pharynx, etc., etc.

Nous devons ajouter en dernier lieu, qu'il ne faut jamais compter prendre un appui bien sérieux sur un point tapissé par la muqueuse nasale.

Il faut également recommander aux porteurs de ces appareils les plus grands soins de propreté.

Nous ajoutons à ce chapitre l'observation d'un cas de nécrose des deux maxillaires supérieurs. Dans cette observation, les séquestres se sont éliminés lentement et par périodes alternatives de suppuration et d'arrêt de celle-ci. Aussi en est-il résulté des déformations bien moindres, que si l'ablation des deux maxillaires avait été faite simultanément. Il n'y eut pas à proprement parler de tissu cicatriciel. Tous les tissus de la face étaient mous et souples, seul le plafond de la cavité buccale était fibreux et plus dur.

C'est là tout l'intérêt de cette observation, y compris le volume et le dispositif de l'appareil.

Observation Y

M..., 60 ans, chauffeur. A la suite d'une nécrose des deux maxillaires, la cavité buccale de. ce malade n'était plus représentée que par une vaste et informe excavation.

Le voile du palais cependant et une partie de la voûte palatine sont conservés, mais ces tissus sont ratatinés et attirés en haut par la rétraction cicatricielle et l'absence de supports osseux (fïg. 119).

Fig. 119.

Comme le rebord alvéolaire n'existe plus, la lèvre supérieure, au lieu de présenter une courbe à convexité antérieure et dirigée transversalement, offre une dépression à concavité antérieure. De cette façon la lèvre inférieure fait sur sa congénère une saillie de trois centimètres au moins.

Le nez de son côté est défoncé, de telle sorte que le menton, le nez et le front sont pour ainsi dire sur une même ligne. Trois dents seulement font défaut à la mâchoire inférieure.

Pour remédier à ces difformités et combler la vaste cavité que nous venons de décrire, nous avons dû construire un appareil colossal, mesurant comme largeur celle du maxillaire inférieur et comme hauteur cinquante huit millimètres (Jlg. 120).

Fig. 120.

Cette pièce en caoutchouc durci, est complèteme^it creuse, pour présenter une plus grande légèreté.

Nous venons de dire que cette pièce est toute en caoutchouc durci. Ceci semble faire exception à la règle que nous avons émise, de toujours recouvrir nos appareils d'une couche de caoutchouc mou, lorsqu'ils doivent pénétrer dans les parties profondes ou s'appuyer sur un plan

osseux.

Ici nous n'avons pas à proprement parler de tissu cicatriciel et la muqueuse buccale est à peu près intacte. D'autre part, l'élasticité des tissus nous a permis de faire pénétrer un appareil assez volumineux pour redresser le nez et la lèvre en leur fournissant un point d'appui solide.

Dans son ensemble, cet appareil remplace le massif maxillaire et donne à la face un aspect moins disgracieux. Il est maintenu en place par la partie restante de la voûte palatine, qui revenue sur elle-même se trouve réduite à une sorte de boule charnue. Celle-ci pénètre dans une excavation ménagée dans la pièce. A la pariie supérieure de cette dennière se trouvent également des saillies qui pénètrent dans des dépressions semblables de la cavité buccale, ce qui, avec deux ressorts prenant leur point d'appui sur la mâchoire inférieure, contribue à maintenir ce système.

Cet appareil se plaçait toujours très facilement en raison de l'ouverture notable de la cavité buccale et de la laxité de la lèvre supérieure.

Il relevait parfaitement celle-ci, mais n'empêchait pas le nez, privé d'une partie de son soutien naturel, d'avoir son lobule un peu aplati.

Malgré le volume considérable de cette pièce, huit jours après la pose de celle-ci, notre malade parlait beaucoup mieux. La déglutition était bien plus facile, mais la mastication d'aliments solides restait défectueuse.

Nous avons appris que ce malade déjà fortement cachectique au moment de sa sortie était mort peu de temps après.