CHAPITRE I Restauration de la face

Malgré les nombreuses tentatives de restauration de la face qui ont été faites jusqu'à présent, il est difficile de donner de cette question un exposé méthodique. Ces restaurations dilïèrent tellement les unes des autres qu'il est impossible d'ériger en méthode tel ou tel traitement prothétique.

Les appareils varieront en effet suivant les cas; les lésions que laissent les lupus ne ressemblent guère à celles que déterminent des plaies par armes à feu, et qui sont surtout caractérisées par de larges pertes de substance, tandis que les premières sont constituées par des rétractions cicatricielles profondes donnant à la face un aspect aplati.

Ces raisons nous ont déterminé à ne donner ici que le résumé de notre pratique sous forme d'observations.

Observation I.

Marie B... 17 ans, entre dans le service de M. Aubert chirurgien-major à l'Antiquaille pour un lupus ayant intéressé tout le lobule du nez et la lèvre supérieure. A ce niveau, il n'existe que du tissu cicatriciel immobile, qui ne recouvre même pas le rebord gingival de la mâchoire inférieure.

Fig. 121.

D'une façon générale il est difficile de faire supporter des pièces artificielles par des tissus altérés ; aussi avonsnous imaginé l'appareil suivant, qui nous a permis de

masq:Uer avant la guèrison complète les difformités et l'état repoussant présentés par cette malade.

Pour cela, nous avons construit une lèvre et un nez artiticiel en une seule pièce, qui est soutenue par une tige faisant partie d'un appareil prenant son point d'appui sur les dents. Celui-ci est formé par une plaque palatine à laquelle est réunie par de petits prolongements interdentaires une lame métallique A. {fig. 121), qui passe en avant des gencives et contourne ce qui reste de la lèvre supérieure et remonte jusque vers les parties restantes du nez, mais sans toucher aux téguments.

Fig. 122.

A cette tige vient se iîxer le nez et la lèvre artificielle en céramique {fig. 122). Il faut donner à cette pièce assez

d'étendue pour que ses bords aillent prendre un point d'appui sur les parties saines et non irritables.

Cet appareil que nous venons de décrire, prenant son point d'appui sur les dents, est le premier que nous ayons construit dans ce genre. 11 cache parfaitement les difformités et remplit exactement le but que nous nous proposions.

Toutefois il a un défaut capital. La lèvre supérieure s'adapte parfaitement avec l'inférieure, mais elle ne s'applique pas exactement contre les dents par sa face postérieure. 11 en résulte, lorsque le malade mange, qu'une partie des aliments s'introduit derrière celle-ci, et la langue est impuissante à les déloger.

On verra plus loin les moyens que nous avons employés pour éviter ces inconvénients.

Cette malade fut présentée à la Société des sciences médicales en octobre 1876.

Observation II,

Femme B... âgée de 38 ans, fat présentée à la Société nationale de médecine de Lyon, le 20 août 1877, par M. Dron, chirurgien-major de l'Antiquaille.

Cette femme a été atteinte, il y a cinq ans, d'un lupus ulcéreux du nez, qui ayant débuté par un tubercule situé sur le lobule, a détruit tout l'organe, ravagé les fosses nasales et enlevé la lèvre supérieure.

Cette hideuse déformation n'est pas le fait de la syphilis, car la malade n'a pas présenté d'autres symptômes de même nature. Elle a eu avant le début de cette lésion, trois enfants qui sont venus à terme, et n'ont jamais offert de manifestations spécifiques. Et depuis, elle est accouchée également à terme d'un quatrième enfant, qui âgé maintenant de plus de deux ans, n'a jamais montré de trace de syphilis. Son mari s'est toujours bien porté. Enfin la lésion ne s'est pas guérie sous l'influence de l'iodure de potassium pris, pendant plusieurs mois à la dose quotidienne de 6 grammes.

C'est une scrofulide maligne qui n'a été arrêtée que par des cautérisations, en même temps, qu'était institué un traitement interne par l'huile de foie de morue, l'iodure

de fer, et la gentiane. Du reste la malade porte au cou des cicatrices de lésions scrofuleuses antérieures.

Au point de vue de son aspect extérieur, cette malade présente les particularités suivantes :

A la place du nez, la face offre une vaste cavité à bords irréguliers^ par laquelle on aperçoit l'épiglotte. Tous le centre de la face est détruit : cornets, vomer, palatins, lame perpendiculaire de l'éthmoïde; les os propres du nez, les apophyses montantes et une partie du corps des maxillaires supérieurs ont disparu.

Fig. 123,

Les parties molles de la face ne sont plus soutenues que par les os jugaux et les tubérosités des maxillaires supérieurs. Cet antre se prolonge profondément jusque sous les orbites et en haut jusqu'à la lame criblée {fig. 123).

Tout son intérieur est tapissé (riuie membrane cicatricielle : de la voûte palatine, il ne reste qu'une bride transversale, trace du voile du palais qui va, comme un pont, d'nne région latérale à l'autre. Avec le voile du palais, ont disparu aussi les amygdales.

Pour combler cette grande perte de substance, nous avons fait un appareil qui comprend trois parties. La première est constituée par une pièce dentaire inférieure, en caoutchouc durci, qui s'articule avec la supérieure à la façon d'un dentier complet.

Elle contribue au maintien en place de cette dernière.

La seconde en céramique [fig. 121) représente le nez et la lèvre supérieure. Au moyen d'une tige horizontale, elle se fixe solidement à la troisième partie de l'appareil ifig. i25).

Celle-ci est beaucoup plus complexe que les précédentes. Elle est constituée par une masse volumineuse de caout-

chouc dur. Toutefois les parties qui doivent toucher la base du crâne ont été soigneusement recouvertes de caoutchouc mou, pour éviter toute douleur et adoucir les pressions et les chocs.

Fig. 125.

Le voile du palais, aussi en caoutchouc mou, arrive presqu'à toucher la face postérieure du pharynx. Il ferme totalement aux aliments la voie des fosses nasales dans la déglutition, tout en permettant à la respiration de se faire facilement. Il se continue en avant avec la voûte palatine et l'arcade dentaire qui ne présentent rien de particulier.

Sur la partie supérieure de l'appareil et faisant corps avec lui, est une grosse masse de caoutchouc durci.

Cette pièce s'élève verticalement comme la cloison des

fosses nasales, et elle arrive jusqu'à la lame criblée de l'éthmoïde, à laquelle elle touche par du caoutchouc mou. Sur les parties latérales sont placées des lames qui tapissent de chaque côté ce qui reste des os maxillaires. L'énorme perte de substance qu'offre notre malade et qui présente une forme triangulaire dont la base est la langue et le sommet l'éthmoïde, fournit un point d'appui excellent pour la mastication.

Le vide laissé entre les deux lames que nous venons de décrire est divisé par une espèce de vomer qui vient s'appuyer sur la base du crâne.

Les parties latérales de ce vomer constituent une gouttière profonde qui, fermée en avant, va s'ouvrir en B {fig. 125) et se dirige en arrière sur un sillon du voile du palais. Ces gouttières sont destinées à recevoir et à conduire les mucosités jusqu'au pharynx.

En arrière se trouve une échancrure A dans laquelle vient se loger la bride cicatricielle, reste du voile du palais. Les bords [àe cette bride sont recouverts de deux millimètres environ, par deux saillies A dont l'une est formée par le prolongement de la partie inférieure et postérieure du vomer, y compris sa réunion avec les parties latérales de la pièce et l'autre par une crête située à la naissance du voile. Ces deux saillies ont été ménagées pour emprisonner cette bride et prendre un point d'appui sérieux pour maintenir fixe le voile du palais.

Quand on regarde cette partie de l'appareil après l'avoir préalablement séparée du nez, on peut se rendre

compte de son adaptation parfaite et de ses moyens de stabilité. D'abord elle ne peut faire aucun mouvement d'avant en arrière; à cet etïet, une sorte de pavillon en caoutchouc, terminant en avant la masse centrale et représentant les apophyses montantes reçoit dans une rainure les bords de la plaie cicatrisée {fig. 126).

Fig. 126.

Sur cette figure, on voit à la partie médiane, sur le rebord alvéolaire, au-dessus des incisives, un trou formé par un tube destiné à recevoir la tige en métal qui doit réunir la pièce de la figure 124 à celle-ci.

La pièce ne peut pas plus s'abaisser qu'un dentier complet, puisqu'elle est soutenue par le ressort qui la réunit au maxillaire inférieur et à sa face postérieure par le point d'appui qu'elle prend sur les débris du voile du palais. Les pressions de bas en haut sont supportées par les

parties latérales qui s'appuient sur ce qui reste des maxillaires.

Quant à la base du crâne, tout ce qui touche à cette partie est en caoutchouc mou, 11 résulte de cette description que la vaste cavitée creusée au centre de la face est suftisamment remplie pour empêcher les sons d'y retentir désagréablement.

Fig. 137.

La présence de la pièce n'empêche pas la respiration de s'y faire aussi physiolog-iquement que possible. D'autre part, nous nous sommes attaché à perfectionner le voile du palais, qui remplit assez bien ses fonctions. La masti-

cation se fait comme cliez les malades porteurs de dentiers.

Cet appareil parfaitement toléré^ fut porté pendant cinq ans, c'est-à-dire jusqu'à la mort. Il ne fut pas un instant cause de douleurs. Grâce à lui, notre malade put parler assez correctement, elle qui autrefois ne pouvait se faire comprendre de personne.

Fig. 128.

Au point de vue de Testhétique, notre pièce ne laisse à désirer en rien. Le nez et la lèvre se moulent très bien sur la face, et leur couleur imite à s'y méprendre les teintes de la peau, effets qui n'ont pu encore être obtenus que par nos appareils en céramique.

L'appareil tout entier, lèvre, nez, et les deux maxillaires ne pèse que soixante grammes.

La légèreté de cette pièce paraîtrait surprenante, si nous n'ajoutions que, dans sa confection, on a soigneusement ménagé des vides dans toutes les épaisseurs.

Cet appareil, quoique plus parfait que celui de l'observation précédente, a encore l'inconvénient de laisser passer quelques parcelles alimentaires entre la pièce et la lèvre. Ce n'est que dans l'observation suivante que nous donnons le procédé )i l'aide duquel nous avons pu ajuster la lèvre avec assez de précision contre les dents artificielles, pour obtenir un résultat parfait à tous les points de vue.

Les reproductions pliotograliiques représentées par les fig. 127 et 128 montrent ce qu'était cette malade avant l'opération et ce qu'elle est devenue après.

Observation III

Mademoiselle P... adressée à M. Martin par M. Terrillon, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris.

Cette malade eut le nez complètement détruit par un lupus, qui avait étendu ses ravages également sur les lèvres supérieure et inférieure. Son orifice buccal était béant et entouré sur une grande étendue de tissu cicatriciel. Il ne montrait que quelques dents restantes de la mâchoire inférieure.

La reproduction photographique {fig. 132) donnera une idée de la physionomie bizarre de cette malade.

Fig. 129.

Pour remédier à ces ditïormités, nous avons tout d'abord remplacé les dents absentes par deux pièces, Tune supérieure, l'autre inférieure^ réunies entre elles par des ressorts {fig. 129). Dans cette figure, la pièce

inférieure a été dessinée reposant sur le modèle en plâtre.

Fig. 130.

A la partie médiane de ces pièces, nous avons ménagé une ouverture dans laquelle vient se ûxer, par le mécanisme des fermoirs de bracelets, pour l'inférieur, une pièce {fig. 130) représentant seulement la lèvre, et pour le supérieur un appareil plus volumineux comprenant lèvres et nez artificiels {fig. i31).

Fig. 131.

L'appareil prothétique qui représente la lèvre inférieure a vingt quatre millimètres de hauteur sur soixante

neuf (le longueur ; quant au supérieur il présente soixante dix millimètres de hauteur, sur soixante quatorze de largeur.

Fi g. 132.

Les deux pièces réunies pèsent à peine onze grammes ; elles sont construites en caoutchouc durci, à l'exception des bords qui sont en caoutchouc mou pour obtenir une adaption plus parfaite.

Cette application de caoutchouc mou sur les parties latérales a une certaine importance au point de vue fonctionnel, car lorsque les pièces rigides ont une si grande

étendue, et que les parties molles sous jacentes ont sujettes à quelques mouvements, il arrive parfois que l'appareil laisse un vide entre la peau et lui.

Fig. 133.

Le pointillé du dessin des figures 130 et 131 indique la portion de l'appareil réservée en caoutchouc mou, qui permet jusqu'à un certain point à la pièce d'accompagner la peau sous-jacente dans les quelques mouvements qu'elle peut encore présenter.

L'appareil que nous venons de décrire remplissait avantageusement le but que nous nous étions proposé-;

l'esthétique ne laissait rien à désirer, comme le montre la figure 133. La mastication se faisait aussi normalement qu'elle peut être exécutée avec un dentier ordinaire; enfin la prononciation était assez bonne. Toutefois les labiales ne pouvaient être prononcées avec toute la netteté désirable, car les lèvres artificielles, quoique en caoutchouc mou, ne pouvaient pas se mouler assez exactement l'une sur l'autre pour empêcher le passage de l'air qui remonte jusque dans la cavité nasale et par suite amène un défaut dans la prononciation.

L'adaptation, en effet de la pièce sur les dents ne pouvait être absolument parfaite.

Nour voulions remédier à ces inconvénients, mais la malade ne nous en a pas laissé le temps, se trouvant très satisfaite du résultat obtenu.

Fig. 134.

Voici les modifications que nous voulions apporter à son appareil et qui auraient certainement combattu les

inconvénients que nous avons signalés ici et dans les deux observations précédentes.

Celles-ci portent principalement sur la fabrication des lèvres auxquelles nous aurions voulu appliquer le système de nos obturateurs, c'est-à-dire les faire en caout(îhouc moUj, creux et renfermant dans leur intérieur une certaine quantité de liquide.

La figure 134 représente une coupe de cette disposition. La surface ombrée A représente le liquide. Cette modification qui donne une grande souplesse à la lèvre, lui permet de s'adapter à toutes les sinuosités sous-jacentes, de s'y mouler exactement et d'empêcher tout passage de l'air.

Quand ces deux lèvres se ferment, elles viennent se correspondre exactement sur toute leur surface, parce qu'elles fléchissent l'une contre l'autre, et par suite remplissent le rôle physiologique des lèvres ordinaires.

Au toucher, elles ont à peu près la même consistance que les lèvres naturelles.

Nous devons, en terminant, signaler quelques particularités nécessaires au bon fonctionnement de ces appareils.

On ne devra jamais remplir complètement de liquide la poche qui forme la lèvre supérieure. De cette façon, l'eau peut se déplacer et dans le rapprochement des lèvres on a un véritable mouvement qui rappelle assez bien le jeu naturel de celles-ci et donne à la physionomie son aspect normal.

Il n'en est pas tout à fait de même pour la lèvre inférieure. Celle-ci doit présenter une forme toujours arrondie

et par conséquent doit être complètement remplie de liquide. Sans cette précaution, l'eau occuperait toujours la partie inférieure de la lèvre, on aurait une surface labiale plissée et flasque, qui nuirait au bon fonctionnement et surtout à une occlusion parfaite de la bouche par les deux lèvres.

Avec cette combinaison, on peut obtenir une prononciation assez correcte et les aliments, pas plus que l'air, ne peuvent prendre d'autre direction que celle qui leur est assignée.

Pour maintenir la forme de nos appareils, nous employons un liquide et non de l'air, parce que ce dernier finit toujours par s'échapper des poches où il a été enfermé. Le liquide ne présente pas cet inconvénient. Il donne à la lèvre artificielle une sorte de tonicité, si l'on peut s'exprimer ainsi, et permet jusqu'à un certain point sous l'induence des pressions qu'il supporte et des déplacements qu'il subit, de petits mouvements que l'on n'a pas l'habitude de constater dans des appareils de ce genre et qui produisent le meilleur efl'et.

Observation IV

Julie L... âgée de 40 ans. La malade entre à l'Hôtel- Dieii pour une récidive d'épitliélioma des paupières qui a envahi la conjonctive, une partie du nez et de la joue gauche.

Pendant l'opération on enleva tout ce qui paraissait suspect. L'œil fut énucléé et la paupière supérieure intéressée dans son tiers interne.

Fig 135.

Pour combler cette cavité, un appareil prothétique fut appliqué. Celui-ci a une hauteur de quarante-six millimètres et cinquante-sept de largeur (/^^. 135).

Il représente assez bien les parties molles absentes,

c'est-à-dire une partie de la région sus et sous orbitaire, et la partie latérale gauclie du nez jusqu'à l'aile.

Fig. 136.

Un œil artificiel occupe le milieu de la fente palpébrale. La cavité orbitaire présente, après l'opération et la cica-

Fig. 137.

irisation un certain nombre de dépressions que nous avons utilisées pour fixer notre pièce prothétique.

A cet etîet, nous avons construit en caoutchouc {fi g. 136) un petit appareil présentant trois prolongements en forme d'Y et qui pénétraient dans trois dépressions situées l'une à la partie inférieure de l'orbite et les deux autres à leur partie supéro-externe et interne.

C'est" à la partie centrale de cette pièce que se fixe une tige maintenant en place l'oeil artificiel.

Nous devons dire que cette pièce est, à sa partie médiane, en caoutchouc dur, tandis que les extrémités de

ses branches (de un centimètre et demi) sont en caoutchouc mou qui peut se plier pour pénétrer dans les dépressions que nous avons indiquées, pour reprendre ensuite leur forme et maintenir d'une façon très exacte tout le système en place.

L'appareil externe est fait en céramique et imite à s'y méprendre les parties qu'il va remplacer.

Cette malade, après la prothèse qui lui fut appliquée, fut présentée par M. le Professeur Gayet à la Société de médecine des Hôpitaux le 13 février 1885.

Les reproductions photographiques {fig. 137 et 138) représentent le résultat de cette restauration.