CHAPITRE II De la rhinoplastie sur appareil prothétique

Nous ne saurions donner une idée plus juste de la rhinoplastie sur appareil prothétique qu'en publiant les communications faites sur ce sujet par Létiévant au Congrès de Paris (1878) et par M. le professeur Poncet au dernier Congrès de Nancy (1886).

Nous rapporterons d'autres observations sur ce sujet, car plusieurs d'entre elles présentent des particularités intéressantes. Nous terminerons par la description, la construction et l'application de nos appareils en indiquant les modifications que nous avons dû apporter dans certains cas.

Nous insisterons également sur la tolérance parfaite des tissus pour nos appareils prothétiques même chez les vieillards atteints de néoplasmes malins.

Voici la communication de Létiévant au Congrès de Paris 1878 :

(( La rhinoplastie est aujourd'hui sans faveur. Toutes les méthodes italienne, indienne ou autres sont mal vues

quand il s'agit de rhinoplastie totale Tje ne parle que de celle-là) : tous les nez de différentes confections s'affaissent, s'écrasent.

« Vainement on a fait appel aux lambeaux les plus puissamment doublés, vainement on a cherché à reconstruire avec de petites lamelles osseuses artistement découpées et soutenues par un périoste plein d'espérance ! Tous les nez se sont écroulés ! entraînant sous leur couche tégumentaire si rétractile leurs infidèles supports.

« La discussion de 1874 à la Société de Chirurgie, et, depuis, les articles de nos grands dictionnaires ont fait jeter la rhinoplastie aux orties. Elle est en tel discrédit aujourd'hui, qu'on n'emploie plus que nez en carton ou nez en porcelaine pour dissimuler les ruines nasales que la chirurgie est impuissante à réédifier. Il s'est fait certes des progrès notables en l'art de fabriquer ces nez artificiels : voyez certaines vitrines à l'Exposition; ce n'en sont pas moins des nez postiches qui peuvent se perdre ou s'oublier dans un moment de distraction.

(( La chirurgie a-t-elle dit son dernier mot? Laisserat-elle le monopole des nez à l'industrie en cessant de faire des nez avec la chair, avec la peau des opérés?

(( Qu'a-t-il manqué jusqu'ici aux nez chirurgicaux? Une charpente solide pour les empêcher de s'affaisser.

« Créons cette charpente, fixons-la; recouvrons-la de ce lambeau cutané qui n'a besoin que d'un soutien : un peu d'aide à la nature qui nous offre si complaisamment ces lambeaux réparateurs. »

Telle était sur la rhinoplastie la communication de

Léiiévant eu 1878 an Congrès de Paris pour ravancement des sciences.

Au Congrès de Montpellier en 1879, il coniîrnia par une nouvelle observation les faits qu'il avait avancés précédemment.

Enfin M. le professeur Poncet, au dernier Congrès de Nancy, fit une importante communication à ce sujet; nous la reproduisons in extenso :

« A toutes les époques, la rhinoplastie totale, plus ou moins complète, a eu ses partisans et ses détracteurs : ces derniers, tout au moins, depuis un certain nombre d'années, paraissent avoir eu gain de cause. Si l'on consulte, en efïet, les ouvrages classiques récents, les monographies qui traitent de la question, on voit combien, dans certains cas, il est difficile de remédier à des désordres étendus, et la plupart des chirurgiens, à peu près tous, conseillent l'abstention dans les cas où le nez manque en totalité ou en grande partie, dans ceux où la charpente, le squelette, cloisons, os propres, font défaut.

Alors, en effet, le lambeau, les parties molles, d'abord maintenus, n'ont pas de soutien, elles s'eff'ondrent, s'aff'aissent progressivement, et l'opération ne fait, suivant l'expression des auteurs du Compendium, que substituer une infirmité ridicule à une infirmité dégoûtante. L'écueil, la pierre d'achoppement, c'est l'absence d'une charpente capable de supporter le moignon nasal nouveau.

On ne discute pas aujourd'hui sur la préférence à donner à la méthode Indienne sur la méthode Italienne ;

il est acquis que, soit que l'on ait recours, suivant les indications, à la méthode Indienne ou Française, on trouve sur la peau du front, des joues, de l'étoffe en quantité suffisante et de bonne qualité.

Le problème est donc tout entier celui-ci : trouver une cloison, des os propres, en un mot, un support suffisamment solide, résistant.

11 y a quelques années, M. Ollier, après ses belles expériences d'ostéogénie périostique, avait espéré trouver ces éléments de soutien dans le périoste frontal ; il disséquait alors un lambeau cutanéo-périostique ; malheureusement, quoique l'organe nouveau fût plus résistant, moins susceptible de s'affaisser, d'être aspiré, il n'était que tonifié. En 1874, M. Ollier présentait à la Société de chirurgie des résultats beaucoup plus satisfaisants obtenus par une autoplastie à double plans de lambeaux, comme l'avait imaginé Nélaton, comme l'avait conseillé M. Verneuil ; l'opinion des chirurgiens ne fut guère modifiée.

La question en était là et l'on paraissait devoir donner la préférence aux nez artificiels, surtout après avoir vu les admirables nez en porcelaine fabriqués par M. Martin, de Lyon, lorsqu'au Congrès de Paris en 1878, M. Letiévant, dans une note un peu humoristique, fît part d'une observation d'ablation plus ou moins complète du nez pour un épithélioma avec réfection de l'organe enlevé sur une charpente nasale en aluminium. -Ce fait n'eut pas grand retentissement, et lorsque l'année suivante, au Congrès de Montpellier (1879), il fit part d'une nouvelle

observation de restauration du nez, après l'ablation de cet organe pour un épithélioma, le même silence suivit. Je veux dire par là. que, depuis cette époque, c'est-à-dire depuis sept ans, aucun fait de ce genre n'a été publié, et cependant il s'agit là d'une idée juste, susceptible dans la pratique de donner de bons résultats au point de vue de la forme, de la fonction^ dans tous les cas bien supérieurs à ceux obtenus j usqu'ici .

L'idée d'appliquer un appareil prothétique nasal, une charpente artificielle destiné(; à soutenir le lambeau nasal, appartient à M. Martin; à M. Létiévant revient l'honneur de la mise à exécution pour la première fois. Chez trois autres malades, la même opération fut tentée ; malheureusement il s'agissait encore de gens d'un certain âge, atteints de cancroïde nasal, faits dans lesquels la prothèse pratiquée immédiatement ou à un moment quelconque est bien discutable;, des récidives eurent lieu. J'avais le souvenir des communications antérieures de Létiévant, lorsque l'année dernière, entra dans mon service à l'Hôtel-Dieu unejeune fille de vingt ans, n'ayant plus que l'auvent nasal ; le dôme, le squelette, os propres, cloison ayant été détruits par une ostéo-périostite, très probablement spécifique et non moins probablement héréditaire (syphilis héréditaire tardive).

La malade fut soumise pendant quelques semaines à un traitement ioduré, et quand la guérison fut complète, je songeais à la rhinoplastie que j'appelle sur appareil prothétique, ce qui pourrait paraître de prime abord un pléonasme.

Les observations antérieures dont j'ai parlé, quoique, après un certain temps, il y ait eu récidive de la tumeur ; la tolérance des fosses nasales pour les corps étrangers, témoins les nombreux malades opérés autrefois par Dupuytren, et porteurs pendant des années d'une canule nasale métallique; eniîn une certaine analogie qui s'impose au point de vue de la tolérance des tissus entre les cavités buccale et nasale, me laissait supposer qu'une tige, qu'une charpente en métal serait bien supportée. M. Martin, à qui je montrai ma malade, construisit alors une charpente métallique très mince en platine, comme celles que je fais passer sous vos yeux, large de six millimètres environ, descendant suivant la direction de la crête du nez sur une longueur de quatre centimètres et terminée en haut par une pointe étroite de un millimètre, haute de cinq à six. Une autre lamelle, également terminée par deux pointes, coupe perpendiculairement la première. Les trois pointes forment les trois pieds de la charpente et sont destinées à s'implanter dans le squelette voisin.

Fig. 139.

Le premier août 1885, la malade, dont je vous présente la photographie avant et après larhinoplastie, fut opérée. Après avoir soulevé et mobilisé l'auvent nasal, d'une

part, après avoii' avivé irautro part les bords de cette iargo perte de siil)staiice, on plaça la charpente {/ig. 139) on creusa au loret trois trous, larges de un millimètre, l'un à Tunion des os propres du nez, avec l'épine naso-frontale, les deux latéraux sur la base de chaque apophyse montante. Mensurations prises, je taillai

Fig. 140.

un large lambeau trontal comprenant le périoste, je le modelai sur l'appareil prothétiqtie par de nombreux points de suture. Le résultat définitif, ainsi que vous pouvez en juger par la photographie {fig. 140) est excellent, la forme laisse peu de choses à désirer depuis une opération complé-

mentaire faite le 3 avril de cette année. Actuellement la malade peut se moucher, elle n'éprouve ni gêne, ni douleur ; au point de vue esthétique, il n'est pas douteux qu'elle n'ait retiré un grand bénéfice de l'intervention chirurgicale. Un tel nez est bien préférable aux plus beaux nez artificiels, et le résultat définitif bien supérieur à ceux que nous connaissions. Le fait important est la parfaite tolérance de l'appareil en platine, qui à aucun moment n'a provoqué des accidents inflammatoires, qui n'a causé gêne, ni suppuration appréciable.

Des considérations dans lesquelles je suis entré, des diverses pièces que je viens de vous montrer, je crois pouvoir conclure que, dans les destructions étendues du dôme nasal, alors que l'ossature de soutien a disparu, on peut la remplacer par un appareil prothétique immédiatement appliqué et destiné à rester en place. Le platine doit être préféré à tout autre métal : argent, aluminium, etc.

L'adjonction de cette pièce rend possibles des restaurations contre lesquelles la chirurgie réparatrice avait été jusqu'à ce jour impuissante.

C'est surtout dans les destructions étendues du nez, telles que les déterminent le lupus, la syphilis, que l'on pourra, en dehors des cas traumatiques, où elle est naturellement indiquée, songer à la rhinoplastie sur appareil prothétique.

Pour les épithéliomes du nez, en raison de la nature de l'afl'ection, de l'âge du sujet, je fais de grandes réserves ; il est cependant tels cas de néoplasme épithélial relative-

ment bénin, où une large oblation peut mettre pendant longtemps à Fabri d'une récidive, et où il serait permis de penser à une restauration dans les conditions dont je viens de parler. » (Poncet, Congrès de Nancy 1886).

Les observations qui vont suivre, montreront que même dans les cas de néoplasmes malins, notre appareil est parfaitement toléré, ce qui ne justifie pas les craintes de M. le professeur Poncet.

<3rseryation l

André V , 67 ans, cultivateur à l'Argentière

(Ardèche) entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, 99, service de Létiévant le 12 février 1877. Il était atteint d'un ulcère variqueux aux membres inférieurs, et d'un cancroïde du nez, La destruction de cet organe était très étendue et très profonde; il ne restait plus de cartilage et la cloison avait disparu.

Fig.

Le 23 mai, Létiévant lui fit uneautoplastie, en prenant un vaste lambeau frontal, qui fut rabattu sur une char-

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peine arùricielle tMi aluminium, préalablement fixée aux os (////. ///■).

Le lambeau ibi'mant la sous-cloison se mortifia, par suite d'un tour de bande trop serré qui le comprimait. Dès lors il laissa un peu la charpente artificielle à découvert.

Le malade ne fut point gène par cet appareil, il le garda dix mois, et quand il est tombé, sa respiration antérieurement très libre est devenue très difficile, surtout pendant la nuit.

La douleur a toujours été nulle.

Nous trouvons, dans cette observation, la première application que nous ayons faite de notre procédé. Nous noiis sommes servi alors d'aluminium que nous avions choisi à cause de sa légèreté, croyant diminuer ainsi les chances d'insuccès ; mais nous verrons dans la suite que le platine nous a donné des résultats préférables.

Dans l'observation que nous venons de transcrire, ceuxci auraient été excellents sans l'application d'une bande trop serrée, qui, en comprimant les lambeaux sur le plan résistant sous-jacent, a déterminé le sphacèle de l'un d'entre eux. Aussi depuis ce moment, avons-nous toujours recommandé de n'appliquer qu'un pansement léger et extrêmement lâche.

Nous avons eu, consécutivement au sphacèle que nous venons de signaler sur le lobule du nez, une rétraction cicatricielle, facilitée encore par l'inclinaison de l'appareil. A la suite de cette déformation, notre pièce, n'étant plus maintenue par le lambeau qui était remonté, a été

mise à nu, et en fin de compte est tombée au bout de dix mois.

Ce temps, sans être considérable, est suffisant pour nous démontrer la tolérance des tissus pour ces appareils.

Observation II

Zuccone A..., âgé de 31 ans, d'origine italienne, avait tenté de se suicider en se tirant un coup de feu sous le menton. Il entre d'abord à l'hôpital de Saint-Etienne. Les lambeaux se cicatrisèrent plus ou moins défectueusement. Il entre quelques temps après à l'Hôtel-Dieu, où M. Fochier lui refit tout d'abord la lèvre supérieure; Létiévant plus tard entreprit de lui restaurer le nez.

Les yeux seuls n'avaient pas été atteints dans l'accident aussi la face est-elle couverte de cicatrices. La peau est marbrée, et l'aspect général de la tête est hideux. Dans une première tentative, Létiévant souleva les tissus, irrégulièrement entassés, qui formaient le nez et glissa audessousd'eux une carcasse analogue à celle qui fut employée pourV..,. iOhserv. /)

Cette tentative eut lieu le 26 mars 1878. Le tissu de cicatrice,, fortement tiraillé se mortifia en plusieurs points mais sans causer de douleur au malade.

L'appareil étant ainsi partiellement à découvert, Létiévant l'enleva et tenta une nouvelle restauration.

Le 25 juin, il lui fit une autoplastie complète : on fixa

dans les os du nez une carcasse en platine, et l'on rabattit sur elle un lambeau frontal. Les suites de l'opération furent très simples. A partir de ce moment, il put respirer en toute liberté, ce qu'il ne faisait pas auparavant. Deux ans après cette opération, il portait encore son appareil parfaitement toléré.

Cette observation nous montre que la première intervention faite sur ce malade ne fut pas plus heureuse que celle faite sur V. . ., (Ohserv. I) et presque pour la même raison.

Les lambeaux autoplastiques présentaient une tension trop grande pour leur vitalité : ils étaient en effet presque exclusivement constitués par du tissu de cicatrice.

Observatiois m

Anthelme C. . . , du Pont-de-Cliériij, entra à THôtel-Dieu le 6 mars 1879, salle St-Louis, 94. Il y a cinq ans, ce malade avait été opéré par M. le Professeur Gayet pour un épithéliome du nez.

Aujourd'hui, 10 juillet 1879, Létiévantfait une nouvelle opération, qui consiste dans l'enlèvement de tous les tissus formant le nez en partie détruit par l'êpithéliome qui a récidivé. Pose d'une charpente nasale en platine recouverte par un lambeau frontal. Guérison parfaite.

Trois ans après, ce malade entra de nouveau à l'Hôtel- Dieu en aoiit 1882, dans le service de Létiévant suppléé par M. Pollosson, professeur ag-régé.

Altération des parties molles. Récidive de l'êpithéliome sur le bord libre de l'aile du nez, côté gauche, près de son insertion avec la joue, se prolongeant jusqu'à la cloison, et envahissant la lèvre supérieure dans une étendue de un centimètre et demi.

L'appareil prothétique faisait saillie au niveau de l'angle gauche.

Opération. Excision des parties envahies, puis incision

oc

sur le sillon naso-génien, dans une petite étendue pour examiner les parties profondes. Pas d'altération des parties osseuses, sauf condensation des tissus au pourtour des pointes de l'appareil.

Section d'une partie de celui-ci pour permettre le rapprochement et la suture des parties molles. Réunion par première intention.

En juillet 1883, le malade entra de nouveau dans le service avec une récidive qui ne tarda pas à entraîner sa mort.

Nous voyons dans cette observation, que l'application de nos appareils n'entraîne pas une récidive plus rapide qu'on ne le voit habituellement, bien que nous ayons eu affaire à un néoplasme malin et à un homme âgé de 60 ans.

Cette charpente fat en effet supportée pendant quatre ans. D'autre part^ nous voyons que, sous l'influence des pointes de l'appareil dans le tissu osseux, celui-ci n'a subi qu'une simple condensation.

Tel est le troisième cas, où nous ayons appliqué notre méthode. Le quatrième fut celui que relate M. le professeur Poncet dans sa communication.

Observation V

C..., A., âgé de 24 ans, élève en pharmacie, entra a l'hôpital, salle St-Sacerdos, le 5 novembre 1886.

Ce malade ne présente pas de traces de syphilis héréditaire ou de scrofulo-tuberculose.

Il a toujours joui d'une excellente santé jusqu'en mars 1886, où il contracta au Tonkin la sj^philis et la malaria.

A plusieurs reprises, pendant l'espace d'une année, il eut des plaques muqueuses de la bouche. Un peu plus tard survint une rhinite dont les caractères ne laissaient pas de doute au point de vue de la spécificité et qui détruisit presque toute l'aile droite du nez et la partie correspondante du lobule.

Une autoplastie fut décidée. Le 29 novembre 1886, on fait au bistouri sur le côté droit du nez une incision qui remonte parallèlement à la ligne médiane jusqu'à la tête du sourcil. De ce point part une seconde incision qui va jusqu'au milieu de la joue droite.

Cette peau est alors soulevée, et au-dessous, M. Martin applique un support métallique. Il se compose d'une

lame métallique courbée à angle presque droit aii niveau de son tiers antérieur où elle se trifurque.

A la suite de la, suture des lambeaux, ou lit quelques incisions libératrices, pour diminuer la tension au niveau des points où elle était trop forte.

Les Jours qui suivirent l'opération, on constata un peu d'œdème de la face. Tous les lambeaiix, sauf celui de la cloison qui se spliacèla dès les premiers jours, tiennent bien. Comme l'œdème augmentait on enleva Tappareil sur lequel les lambeaux étaient un peu trop tendus. Nouvelle intervention à la suite de laquelle on replace l'appareil.

Deux mois après, on revoit le malade qui ne présente pas un résultat bien satisfaisant. Il reste notamment un-e grande bride cicatricielle sur la partie droite du nez qui met l'appareil à découvert au niveau du lobule.

En mars 1888, on intervint de nouveau, ce qui permit en avivant et en soulevant les lambeaux de recouvrir complètement l'appareil tout en ramenant sur la ligne médiane le lobule qui était déjeté à droite.

On revoit le malade deux mois plus tard et l'on constate cette fois un lieureux résultat, qui n'a fait que se confirmer jusqu'en avril 1889 moment où nous écrivons ces lignes.

Cette intervention a été particulièrement laborieuse pour différentes raisons. Tout d'abord, nous avions affaire à un malade dont les lésions spécifiques étaient à peine guéries. M. le Professeur Ollier ne s'est décidé à intervenir que sur les instances réitérées du malade.

am

D'auîtv part, il .-ivait rrii devoir nipnaji'or le» plus possible les parties voisines, ce qui avait donné au lambeau une Tension un peu trop forte, qui a amené les désordres que nous avons déjà constatés en pareil cas.

Observation VI

A. K..., gantière, née à Argovie, (Suisse) demeurant à Lyon, entrée le 23 avril 1888, salle Sainte-Catherine, Hôpital de la Croix-Rousse, service du docteur Maurice PoUosson, professeur agrégé.

Cette malade ne sait ou ne veut donner aucun renseignement relatif à l'origine de sa maladie et à ses antécédents syphilitiques. Il y a 13 ans, la lésion nasale s'est manifestée par de la tuméfaction, suivie d'issue de pus et de séquestres. En même temps se montrait une nécrose de la voûte palatine.

Les accidents de suppuration persistèrent trois ans, jusqu'au jour où la malade fut traitée par l'iodure de potassium, (4 grammes par jour pendant trois mois) sous la direction de M. le docteur Augagneur, professeur agrégé. Au bout de ce temps, tous les phénomènes de suppuration disparurent et il ne resta que la difformité qui l'amène à l'hôpital.

A son entrée, on constate que les os propres du nez, la cloison et la portion antérieure de l'os maxillaire supérieur dans sa partie palatine et gingivale ont disparu.

OAO

— oUo —

Les fosses nasales et la bouche communiquent par une large perforation devant laquelle passe la lèvre supérieure ; la partie correspondant aux os propres a disparu et fait place à une perforation. L'auvent nasal, déformé, recroquevillé, replié en arrière est enfoncé du côté des fosses nasales et présente l'aspect d'une masse informe. On aperçoit la muqueuse nasale rouge, tapissé de croûtes : il existe un ozène intense. Sur le front un peu au-dessus du milieu et un peu à gauche de la ligne médiane, on trouve une cicatrice adhérente à l'os, trace d'une ancienne lésion syphilitique.

Opération le 6 mai 1888.

Injection de morphine. — Anesthésie à l'éther.

L'auvent nasal est libéré par des incisions supprimant ses adhérences avec les parois des fosses nasales. Il apparaît alors mieux conservé qu'on ne l'aurait cru au premier abord. On taille ensuite un lambeau frontal triangulaire ayant sa base à gauche. La longueur de ce lambeau est limitée par la cicatrice frontale adhérente : il est toutefois assez long pour venir toucher sans traction notable, le bord supérieur de l'auvent nasal .

M. Martin fixe alors un appareil prothétique suivant son procédé habituel.

Il est constitué par deux lames se croisant au-dessus du lobule, et qui se terminent par une pointe médiane enfoncée dans le frontal, et deux pointes latérales pénétrant dans le rebord osseux des branches montantes du maxillaire supérieur.

Par-dessus on applique le lambeau frontal, qu'on

suture au boni supAriPui' de Tauvent nasal avivé et latéralement aux parties molles du contour de la perforation répondant au dos du ne/.

Les suites opératoires ont été simples : cependant dans les premiers jours est survenue une rougeur érj^sipélatease sans symptômes généraux.

La cicatrisation effectuée, il reste de chaque côté de la base du" lambeau deux fistules qu'on ferme le 6 octobre par une petite opération complémentafre.

M. Martin place alors un appareil prothétique intrabuccal pour obturer la perforation.

Actuellement, cotte charpente nasale est absolument lîxe et bien tolérée. La femme a un nez qui certes n'est pas idéal, mais dont elle se déclare satisfaite. L'imperfection tient aux causes suivantes. 1° Le nez est camard, ce qui tient à ce que l'appareil prothétique ne fait qu'une saillie insuffisante ; ce défaut a été rendu nécessaire par le peu de largeur du lambeau frontal que les cicatrices présentes ne permettaient pas de faire plus grand ; 2*^ la coloration du lambeau frontal dilîère quelque peu de la coloration habituelle du nez ; 3° la ligne de suture du lambeau frontal et de l'auvent se présente sous forme d'une ligne cicatricielle assez apparente.

Ces imperfections ne sauraient être mises sur le compte de l'appareil prothétique qui remplit d'une façon parfaite les fonctions de soutènement qui lui ont été demandées.

En avril 1889, l'état de la malade ne s'est pas modifié et l'appaTeil est très bien supporté.