CHAPITRE III

Appareils redresseurs pour déformations congénitales ou acquises du nez

Redressement des nez effondrés. — Nous avons également appliqué notre charpente nasale au redressement des nez effondrés.

Dans ce cas, le manuel opératoire est assez complexe et diffère totalement des précédents, car ici nous avons toutes les parties nasales, sauf le squelette osseux et cartilagineux.

Il vient naturellement à l'idée de soulever ces parties molles, par un support métallique analogue à celui que nous avons décrit précédemment. Mais ici la chose présente plus de difficultés. Nous n'avons pas d'abord la facilité de le poser à découvert. Nous avons cherché à placer au-dessous des parties molles, un appareil qui, sans être fixé par des pointes, soutienne le nez dans sa forme. A cet effet, nous avons construit une pièce, qui venait pincer par ses extrémités les bords osseux de Touverture nasale. Comme les appareils précédents elle

présente trois ou quatre branches; mais celles-ci au lieu de se terminer par une pointe destinée à pénétrer dans l'os, se divisent à leur extrémité en deux languettes, en formant une sorte de pince. Les mors de celles-ci viennent serrer les bords de l'os et par ce moyen maintiennent l'appareil en place.

Sur un malade de son service, M. le professeur Ollier, appliqua cet appareil de la façon suivante. Il décolla tout d'abord la lèvre supérieure et les tissus mous du nez, jusqu'aux os propres. Par dessous alors nous avons glissé notre charpente artificielle, et nous l'avons appliquée sur les bords osseux des fosses nasales.

Les tissus mous se trouvant maintenus, la cicatrisation s'opéra facilement, et tout d'abord le nez reprit une forme régulière.

Toutefois, comme nous n'étions pas sûr du résultat, et que nous ne savions pas si les points de fixation seraient assez résistants, nous avions fait cet appareil en plusieurs pièces démontables, pour nous permettre de l'enlever au besoin sans opération. Bien nous en prit, car au bout de quelque temps notre appareil fut refoulé dans les fosses nasales. Nous l'avons alors démonté et enlevé ; naturellement le nez s'afiaissa de nouveau.

Quant à la cause intime qui a présidé à cet insuccès, que ce soit un léger degré d'ostéite ou un défaut de point d'appui, nous ne pouvons la déterminer exactement.

Après cette tentative infructueuse, le malade ne voulant plus se soumettre à une seconde opération, nous nous engageâmes à lui faire ce redressement, en passant cette

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fois-ci simplement par les narines. Nous construisîmes alors l'appareil représenté (//^. 145).

Fig. 145.

Il est composé comme on le voit d'une lame de platine ayant la forme de la voûte et de la sous-cloison. A la partie supérieure, à douze millimètres de son extrémité, deux fils de platine sont soudés aux bords latéraux de la lame, et se dirigent en arrière et en liant : dans l'espace limité par ces fils viennent se loger d'une part d'avant en arrière les os propres du nez et entre les deux fils la lame perpendiculaire de l'ethmoïde.

A son extrémité inférieure, la lame représentant la sous-cloison se termine par une bifurcation à angle obtus dans lequel vient se loger l'épine nasale antérieure, ce qui empêche les mouvements latéraux de la charpente.

Afin de pouvoir faire pénétrer cet appareil par les narines, nous avons établi une articulation un peu audessous de l'union de la partie verticale avec la portion horizontale de façon à pouvoir replier cette dernière quand on veut l'introduire. En se redressant cette lame se fixe.

Il a suffit de décoller avec la gouge sur une légère étendue les tissus mous situés au-dessus des os propres du nez, pour que l'on puisse ensuite facilement y faire passer les extrémités de l'appareil. Nous en avons tait autant pour la partie inférieure.

Cette opération fut à peu près indolore grâce à des injections de cocaïne dans divers points.

Fig. 146.

Un mois après, sous l'influence de son poids et de la pression exercée par les parties molles, nous constations que l'appareil avait de la tendance à glisser en bas.

Pour empêcher cette descente, nous le retirâmes, puis

nous soudâmes, à la partie supérieure de la pièce représentant la sous-cloison, une lame qui se dirigeait en arrière et venait reposer sur le plancher des fosses nasales sur une étendue d'environ un centimètre et demi.

Fig. 147.

Nous avons alors replacé l'appareil et depuis le 22 décembre 1886, il s'est maintenu jusqu'à ce jour (janvier 1889) et tout fait espérer que le résultat est définitif. Les reproductions photographiques présentées par les figures 146 et 147 nous montrent l'heureuse modification obtenue par notre intervention.

• Ce procédé a le grand avantage d'éviter une opération,

mais il a le désagrément de ne pas soutenir les ailes du nez, ce qui peut donner à cet organe un aspect aplati latéralement.

Il est facile d'autre part, si l'appareil ne soulève pas assez bien le dôme nasal, de faire passer entre cette charpente et les tissus vivants une épaisseur de caoutchouc durci qui élèvera le nez de la hauteur désirée {fig. 148).

Fig. 148.

Cette lame de caoutchouc sera maintenue en place par sa forme en gouttière qui emprisonne la face supérieure de l'appareil. Pour l'introduire, on n'aura qu'à la faire glisser par les narines au-dessus de la charpente.

Kiugsley dans son traité [Oral dèformaties, fig. 218 page 227) raconte une tentative de redressement d'un nez qu'il fit en 1868^ tentative qui échoua par deux fois. Il avait fait un pont de caoutchouc durci qu'il avait placé sur l'ouverture nasale, le nez ayant été relevé, et ensuite rabattu sur l'appareil. Son insuccès est dû, nous croyons, à la trop grande surface qu'il avait donnée à son appareil qui devait retenir entre lui et la peau des produits de

sécrétion, puis peut-être au manque de fixité de cette charpente.

Modifications que nous nous 'proposons d'' essayer pour le redressement des nez privés de charpente osseuse. — En raison des difficultés et de l'insuccès que nous avons éprouvés dans notre premier essai de charpente pour le redressement, nous nous proposons à la première occasion de modifier notre appareil de la façon suivante : après avoir décollé les parties molles par dessous la lèvre, et sur tout l'emplacement du nez jusqu'à sa racine, nous introduirons un appareil sensiblement le même que nos charpentes nasales ordinaires fixées dans les os. Il sera seulement modifié à sa partie supérieure où sa fixation par des pointes présenterait de grandes difficultés (1). La modification que nous proposons est la suivante.

La partie supérieure de la tige qui doit venir prendre son point d'appui sur l'épine nasale supérieure, présentera à sa partie postérieure deux fils métalliques venant se souder à un centimètre de son extrémité, en interceptant un angle rentrant dans lequel viendra se loger l'épine nasale et la lame perpendiculaire de l'ethmoïde {fig. 149).

Ce sera encore le même mécanisme quand les os propres

(1) Toutefois on pourrait appliquer un appareil ordinaire en s'aidant d'une incision verticale faite au niveau de la surface osseuse où doit s'entoncer la pointe supérieure.

Cette ouverture permettrait de pratiquer facilement une perforation et l'introduction delà tige qui lui est destinée : la cicatrisation se ferait facilement et ne serait pour ainsi dire pas visible.

du nez sont conservés. Quant aux trois autres branches, elles se termineront comme précédemuient par trois tils de platine qui pénétreront dans les os.

Fig. 149.

Le décollement des parties molles n'étant pas suffisant pour permettre l'introduction d'un foret destiné à creuser des trous dans les parties sous-jacentes, nous proposons de faire ces perforations à travers les téguments, et de remplacer le foret au moment de sa sortie de l'orifice qu'il vient de creuser par les tiges cannelées, que nous avons déjà signalées pour retrouver facilement les perforations et y glisser les tiges qui doivent fixer l'appareil.

Cette modification aura l'avantage de donner à l'appareil une grande solidité et d'éviter des délabrements chirurgicaux trop considérables.

Les branches qui forment la charpente tout en étant très solides, devront être suffisamment fiexibles, pour pouvoir être écartées ou resserrées ; caries mesures prises

à travers les téguments n'étant qu'approximatives, il faut pouvoir au besoin, modifier facilement l'écartement des branches au moment de la pose.

Ce procédé a l'avantage de pouvoir s'appliquer sans laisser de traces.

Nous relatons maintenant une observation qui rentre dans le cadre de ce chapitre. Il s'agit d'un redressement non pas de nez effondré, mais de lambeaux autoplastiques qui se sont affaissés.

P..., âgé de 25 ans, entra à l'hôpital dans le courant de l'année 1874. Il présentait une perforation de la voiite palatine {fig. i50) et une destruction presque complète du nez^ pour laquelle M. le professeur Ollier fit une autoplastie.

Fig. 150.

Après la première opération, comme le lambeau avait de la tendance à s'affaisser, nous fiimes chargé d'y remédier par un appareil de soutien . Nous avons alors à cet effet construit une pièce buccale qui se fixait aux dents restantes et qui était destinée à obturer la perforation palatine en même temps qu'à fournir un point de fixation

à une lig-e en métal ; passant par cette perforation clans les fosses nasales,

Cette tige se recourbe en avant et c'est sur elle que vient se fixer l'appareil de soutien.

Nous avons d'abord appliqué à ce malade une pièce en caoutchouc durci assez volumineuse qui soutient provisoirement les lambeaux pendant que nous construisons un appareil définitif plus perfectionné.

Celui-ci est constitué par des lames métalliques de cinq millimètres de largeur réunies à leur partie supérieure par une charnière et à leur partie inférieure par un système qui permet leur écartement et la fixation de l'appareil lorsqu'il est en place {flg. i5i).

Fig. 151

A la portion inférieure de la lame postérieure, se trouve un petit orifice par lequel vient passer l'extrémité an té-

rieure de la tige fixée à la pièce buccale. A rextrémité de cette tig-e a été ménagé un trou dans lequel vient s'engager un ressort, au moment où les deux lames atteignent leur summum d'écartement.

A ce moment les parties molles sont relevées et pour terminer la restauration complète, une pièce en céramique, représentant l'extrémité inférieure du nez vient se fixer à l'appareil précédent.

Fig. 153.

Pour placer l'appareil, on commence par introduire la pièce buccale, puis au-dessous des lambeaux nasaux on glisse les deux lames appliquées l'une contre l'autre, ce qui donne à la pièce en céramique une direction verticale. Cette disposition est représentée fig. 152.

Lorsqu'elles sont assez enfoncées, ce dont on se rend compte par la pénétration de la tige fixatrice dans la lame postéro-inférieure, on n'a plus qu'à produire Técartement et la pièce se trouve naturellement fixée. Ce mouvement s'exécute facilement en ramenant la pièce

en céramique à la position horizontale représentée figure 151.

L'appareil que nous venons de décrire maintenait très bien les lambeaux en leur donnant une forme naturelle. D'autre part, la pièce en céramique complétait cette restauration qui ne laissait rien à désirer.

Elle était cependant d'une facture trop délicate pour être portée constamment par un malade qui faisait quelquefois des travaux très pénibles. Aussi nous deman da-t-il de lui faire un appareil plus solide, qu'il pourrait porter constamment et qui lui permettrait de ménager ce qu'il appelait son nez des dimanches.

Nous avons accédé à sa demande et lui avons construit l'appareil suivant : (fig. i53).

Fig. 153.

La pièce buccale, ainsi que sa tige étaient maintenues comme dans l'appareil précédent. A la place de l'appareil en céramique, nous fabriquâmes une sorte de cloison à la face antérieure de laquelle nous avions ménagé un fort bourrelet de caoutchouc, atin qu'elle ne fût pas coupante.

A la face pDstéi-ieure, légèrement échancrée, nous avons placé une tige B dirigée verticalement et fixée à son extrémité inférieure dans le caoutchouc.

A l'extrémité posté ro-inférieure de l'appareil, se trouve un prolongement en caoutchouc mou A qui vient s'appuyer sur le plancher des fosses nasales.

La pièce palatine et la tige qu'elle supporte étant mises en place, comme précédemment, on introduit l'appareil en caoutchouc sous les lambeaux. La tige placée à sa partie postérieure pénètre dans le trou ménagé à l'extrémité de la tige buccale D.

Lorsqu'entîn le prolongement est arrivé sur le plancher des fosses nasales, l'ensemble de l'appareil se trouve solidement maintenu en place, en donnant une bonne forme aux lambeaux nasaux.

Ceux-ci sont complétés par la partie C qui forme la sous-cloison.