CHAPITRE IV

Nez en céramique se fixant sans lunettes.

Dans la séance de la Société de Chirurgie du 26 juin 1878, M. le Professeur Verneuil voulut bien présenter un de nos malades, porteur d'un nez artificiel, fabriqué d'après un nouveau procédé.

L'éminent chirurgien signalait l'heureux résultat obtenu : les difformités étaient parfaitement dissimulées, la prothèse avait atteint un haut degré de perfection et l'emportait de beaucoup sur ce que l'autoplastie avait donné jusqu'alors, dans des cas d'égale gravité.

Et en effet, sous le rapport de la forme, de la couleur, de la translucidité, en un mot de la ressemblance parfaite avec, la peau, la nature avait été fidèlement imitée ; l'adaptation ne laissait rien à désirer.

Disons immédiatement que le résultat doit être attribué principalement à la matière employée pour la fabrication du nez, et aussi aux modifications apportées aux moyens de fixation.

On profite quelquefois de la perforation congénitale ou accidentelle de la voûte palatine pour maintenir les nez

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artiticiels. Quand la peilbration n'existe pas, c'est par l'intermédiaire de lunettes que l'appareil est assujetti. Nous ne voulons pas énumérerici les inconvénients d'une méthode que nous avons complètement abandonnée et remplacée par un système d'appareils prenant leur point d'appui sur la voûte palatine et les dents, traversant le repli labio-gingival et venant par les fosses nasales fixer le nez artificiel.

Contentons-nous de dire que jusqu'en 1876, époque à laquelle nous fîmes notre première présentation sur ce sujet à la Société des sciences médicales de Lyon, les lunettes avaient joui presque exclusivement du privilège de maintenir les nez artificiels. Schange (1) cependant, dans quelques observations s'était servi d'une perforation de la voûte palatine comme moyen de fixation. Cette idée est parfaitement légitime quand cette perforation existe ; mais nous ne croyons pas que l'on soit autorisé pour supporter une pièce nasale artificielle, à faire une ouverture dans la voûte palatine.

Nous avons fait notre première tentative de prothèse nasale dans les circonstances suivantes :

En parcourant les services de l'Hôtel-Dieu de Lyon, nous nous sommes trouvé un jour en présence d'un malheureux jeune homme de 20 ans, auquel un lupus venait de détruire le nez. On ne pouvait songer à une restauration par autoplastie, alors que l'affection n'était qu'à peine guérie. Restait la ressource d'un nez artificiel.

(1) Précis sur le redressement des dents, Paris 1842.

Après avoir étudié la question et cherché si l'on ne pouvait faire tenir un nez artificiel, sans le secours de lunettes, ce qui est toujours gênant, nous proposâmes le procédé qui consiste à perforer le repli labio-gùngival pour prendre un point d'appui sur les dents.

Mais la guérison n'étant pas complète, M. le professeur Gayet, dans la crainte d'une complication ne nous permit pas de perforer le repli labio-gingival.

Comme le processus pathologique avait respecté une partie des ailes du nez, nous songeâmes à nous en servir pour la fixation de notre appareil, procédé que nous décrirons dans l'observation suivante.

Fig. 167.

La figure 167 représente ce qu'il reste de l'appendice nasal. On peut voir que la partie antérieure du lobule du nez et une portion de la sous-cloison ont été complètement détruits.

Voici cette observation qui a été publiée dans le Lyon Médical de 1876.

Jean L..., âgé de 20 ans, natif du Cantal, entre à THôtel-Dieu, salle Saint-Sacerdos le 15 mars 1875. Ce garçon était atteint depuis plus d'un an d'un lupus térébrant du nez qui avait déjà détruit une grande partie de cet organe. En mars 1876, le lupus était à peu près cicatrisé.

M. Martin lui appliqua alors un nez artificiel. 11 différait des anciens systèmes prothétiques par deux points essentiels : le point d'appui et la matière employée.

Après avoir moulé la face et pris l'empreinte des fosses nasales, après avoir perforé à l'emporte pièce les rudiments des cartilages latéraux, après quinze jours nécessaires à la cicatrisation, nous avons pu fixer solidement, à l'aide de cette double perforation, un squelette métallique intra-nasal parfaitement estampé sur les tissus {no- 168),

Fig. 168.

Le squelette nasal artificiel est lui-même perforé au niveau de trous pratiqués sur les ailes du nez. Par ceuxci, on fait passer une petite tige A {fig.167) qui fixe le squelette d'une façon très intime aux parties molles.

Sans autre point d'appui, il nous a été permis de lixer à cette première partie de l'appareil, un nez, à la face concave duquel se trouve un ressort agissant dans le sens latéral, (fi g. 169).

Cette disposition permet d'employer une force relativement assez grande, sans crainte de comprimer les tissus, puisqu'il prend son point d'appui sur le squelette artificiel. Il ne reste plus qu'à régler sa tension pour avoir une adaptation parfaite.

Ce nez fut fabriqué en matière céramique. La composition qui nous a servi a beaucoup d'analogie avec la porcelaine qui sert à la fabrication des dents artificielles.

Ce procédé employé pour la première fois a permis d'obtenir en même temps la légèreté de l'appareil , la translucidité et la coloration exacte de la peau. Bien plus J. L..., ayant contracté la variole à l'Hô tel-Dieu, on a pu imiter parfaitement les exubérances et les dépressions de la peau, traces indélébiles de sa fièvre éruptive. Lorsque ce malade fut présenté à la société des sciences

médicales de Lyon, plusieurs chirurgiens prirent la parole au sujet de cette communication.

Létiévant en face d'un appareil aussi perfectionné déclare préférer infiniment les prothèses ainsi réussies aux méthodes autoplastiques.

M. Horand craint que cet appareil de soutien ne joue le rôle de corps étranger et ne détermine une ulcération de la muqueuse. A cette objection, M. Martin répond que l'appareil est porté depuis deux mois sans qu'il soit survenu aucun trouble.

M. Aubert de son côté pense que les perforations nécessitées pour le soutien du nez protliétique doivent tendre à devenir des orifices permanents comme on l'observe chez les sauvages qui portent des anneaux au nez, chez les femmes dont les oreilles supportent des boucles.

Ce malade étant rentré chez lui, porta constamment son appareil jusqu'en novembre 1877, époque à laquelle il revint nous voir avec un peu d'infiammation des fosses nasales.

Malgré nos recommandations d'enlever et de laver son appareil interne, il ne les avait pas suivies, et commode plus, il avait contracté l'habitude de priser, il s'était formé un amas de matières irritantes qui suffisait amplement à expliquer cette inflammation et l'impossibilité dans laquelle il se trouvait de supporter plus longtemps son appareil.

Nous fûmes alors obligé de le modifier, mais comme il y avait plus de deux ans que le lupus était guéri et que malgré toutes les causes d'inflammation, la récidive ne

s'était pas montrée, nous avons mis à exécution notre idée première. Nous avons pratiqué une perforation labiogingivale à travers laquelle passe une tige servant de support au nez artificiel. Cette tige nasale fait partie d'un appareil qui prend son point d'appui sur la mâchoire supérieure.

Celui-ci se compose :

1° D'une pièce moulée sur la voûte palatine comme la plaque d'un dentier.

2° D'une lame également en métal, qui passe en avant des gencives en les contournant et sans les comprimer. {Jlçh ilO).

Fig. 170.

Les deux pièces sont réunies ensemble par de petits prolongements interdentaires .

A la lame antérieure, un peu à côté de la ligne médiane, pour éviter l'épine nasale, est soudée la tige qui traverse le cul-de-sac gingival et vient faire saillie de un ou deux centimètres dans la fosse nasale. C'est sur elle

que vient se fixer le nez artificiel. Cet appareil est parfaitement toléré et sa présence ne provoque aucune inflammation grâce à la disposition de la pièce buccale qui présente un point d'appui absolument fixe. Nous avons des malades qui portent nos appareils depuis plus de cinq ans, sans que nous ayons eu besoin de les modifier.

Quant au nez artificiel, il est en céramique. On lui donne la forme du nez absent et aussi sa couleur. A sa face interne et retenues dans son épaisseur, sont deux vis en platine servant à fixer une tige horizontale garnie de crans à sa face inférieure, ifig. 17 1).

Fig. 171.

Celle-ci vient passer à travers un orifice ménagé à la partie supérieure de la tige verticale. Cette dernière étant creuse, renferme à son intérieur un ressort à boudins qui permet défaire mouvoir un arrêt qui fixe alors la tige horizontale à la verticale.

Lorsqu'on veut mettre eu place l'appareil, on a qu'à faire pénétrer la tige horizontale dans la verticale. L'inclinaison des crans chasse en bas le petit ressort et l'arrêt se fait naturellement dès que le nez artificiel est au contact des parties molles.

Pour enlever cette pièce, on n'a qu'à tirer avec l'ongle de l'indez un bouton placé sous la lèvre supérieure, à la naissance de la tige et commandant rabaissement du ressort. A ce moment, le nez est libéré et peut être enlevé.

Grâce à ce mécanisme, on arrive facilement à mettre en place cette pièce artificielle ; mais pour l'enlever, il faut emploj^er les deux mains ; l'une pour faire baisser le petit ressort, et l'autre pour enlever le nez.

Nous avons cherché à simplifier cette manœuvre et à la remplacer par un autre mécanisme, permettant son exécution avec une seule main.

Pour cela, nous avons remplacé le tube vertical par un. simple tige métallique percé à son extrémité supérieure d'une petite fente verticale. Dans celle-ci pénètre une lame horizontale double, constituée par une première lame inférieure, immobile, lisse, et une autre supérieure mobile et munie de crans à sa partie supérieure.

Fig. 173.

Cette dernière s'élève et s'abaisse par le moyen d'une

tige en communication avec un bouton qui vient se placer à la partie inférieure du nez, à sa jonction avec la peau {fig. 172).

Etant de même matière que le nez, ce bouton est très bien dissimulé.

Cette lame supérieure est maintenue en place par une petite charnière et un ressort fixé à la partie centrale de la lame immobile.

Le mouvement d'élévation de la lame mobile est déterminé par le ressort et son abaissement par une pression de bas en haut sur le bouton que nous venons de signaler.

Cet appareil fut appliqué sur un malade de M. Horand, chirurgien major de l'Antiquaille, et présenté à la Société des sciences médicales en janvier 1877.

Grâce à cettte modification, on peut enlever la pièce artificielle avec une seule main. On place l'index et le médius à la partie supérieure du nez, tandis que le pouce delà même main porté dans la direction de l'épine nasale, presse sur le bouton : les deux tiges se rejoignent et l'on n'a plus qu'à attirer le nez en avant.

Malgré ce perfectionnement qui nous permettait de faire fonctionner notre appareil d'une seule main, nous n'avions pas lieu d'être parfaitement satisfait, car dans certains mouvements des muscles de la face, quelques points des parties latérales des bords du nez cessaient d'être en contact avec la peau. Ceci se comprend facilement. Le nez une fois en place, et arrêté en un point fixe, il ne peut ni avancer, ni reculer.

Nous avons alors songé à remédier à ce dernier inconvénient chez un malade de M. le professeur Gailleton, qui avait eu le nez envahi par un lupus. Nous avons moditîé l'appareil destiné à remplacer les tissus détruits, de la façon suivante :

A la face interne du nez et retenues dans son épaisseur, sont deux vis de platine servant à fixer une petite pièce à laquelle s'adapte au moyen d'une articulation sphérique A un tube métallique jouissant ainsi d'une certaine mobilité dans tous les sens. Ge tube a une direction horizontale 5 creux dans toute sa longueur^, il renferme une tige retenue au fond du tube par un ressort à boudin, mais pouvant s'allonger en dehors en E', de deux centimètres. Un cran d'arrêt B sert à la fixer dans cette position. Pour la faire rentrer, il suffit de presser sur un bouton C, caché dans une échancrure de la face inférieure du nez. Celui-ci

Fig. 173.

fait échapper le cran d'arrêt, et sous l'action de son ressort, la tige centrale rentre dans le tube. L'extrémité libre de

cette tige porte un manchon D à direction verticale dans lequel peut s'entiler la tige fixée dans les fosses nasales {fig. 113-114).

Fig. 174.

Ces figures permettront mieux que la description un peu ardue que nous venons de donner, de comprendre le mécanisme de ces différentes pièces.

Il est facile de mettre en place le nez artificiel. Pour cela, on allonge la tige horizontale jusqu'au cran d'arrêt. On a alors suffisamment de place pour introduire son extrémité dans les fosses nasales et enfiler son manchon sur la tige qui y fait saillie. On presse le bouton sous-nasal {fig. 115) le cran d'arrêt s'échappe et le nez artificiel attiré en arrière, s'applique sur l'ouverture qu'il doit recouvrir. De même pour le sortir, il suffit de l'attirer en

avant jusqu'au cran d'arrêt, et de soulever le tout pour que le manchon glisse le long de latige nasale et devienne libre.

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Fig. 175,

Ce nez qu'on peut placer et enlever facilement à l'aide d'une seule main est solidement fixé à la face, dont il suit les mouvements. Son mode de fixation par une tige mobile et pourvue d'un ressort lui permet de suivre, sans cesser d'y être appliqué^ les téguments sur lesquels il s'adapte.

Cette dernière modification est certainement la plus heureuse^ parce que dans n'importe quel mouvement des muscles de la face, le nez se trouve toujours en contact

avec les tissus voisins, et juxtaposé aux téguments qu'il recouvre, ce qui est la conséquence de la tension légère, mais continue du ressort, qui ne rend nullement douloureux les points de contact.

rig 176.

On peut voir^ parles ligures photographiques 176 et 177 que nous sommes arrivé à un haut degré de perfection, qui nous a valu les éloges et les encouragements du corps médical.

Nous sommes heureux d'adresser ici tous nos remerciements à M. le professeur Verneuil qui après la présenta-

tion de notre malade à la Société de chirurgie a bien voulu faire une clinique sur ce sujet.

Fig. 177.

La même année^ la Faculté de médecine nous a décerné le prix Barbier.

Fabrication des nez en céramique

Lorsqu'il s'agit de faire un nez artiticiel, le premier soin doit être de mouler la face dn malade. Il ne faut pas se contenter de mouler seulement la partie sur laquelle

doit s'ajuster le nez, comme le recommandent certains auteurs. C'est toute îaface qu'il faut comprendre dans le moulage. Saas cela, il est impossible de donner au nez artificiel une forme s'accordant parfaitement avec l'ensemble delà figure.

En effet, pour qu'un nez artificiel soit parfait, il faut que, non seulement, il soit construit avec une matière imitant le plus possible la peau, mais aussi qu'il s'harmonise avec le reste de la face. Aussi varie-il de forme et de couleur suivant chaque individu.

Etant donné le moule de la face, nous prenons de la terre glaise et nous modelons un nez en rapport avec la physionomie. Plusieurs tentatives sont souvent nécessaires pour donner l'expression naturelle.

Lorsqu'on est satisfait de ce modelage, on en prend le moule avec du plâtre, en dépassant de deux centimètres au moins les limites du nez. On obtient ainsi un moule en creux.

Dans celui-ci, nous pétrissons, plus ou moins molle, (cela dépend du retrait que l'on veut obtenir), de la terre glaise, ce qui nous redonne le moule plein.

La terre glaise en séchant, diminue de volume, et lorsque entre le moule creux et celle-ci, il reste, un espace vide égal à l'épaisseur que devra présenter la pièce artificielle (environ trois millimètres) nous nous servons alors de ce moule diminué pour faire un autre moulage et le reproduire en plâtre.

Ce dernier est enfin lui-même reproduit en zinc.

Sur celui-ci, nous faisons une matrice en plomb. En

mettant une feuille de platine entre la matrice et le modèle, on Testampe et Ton a un nez en platine. La feuille de platine ne doit pas avoir plus de un dixième et demi de millimètre. En l'estampant, elle se fend souvent, et comme on est toujours obligé de faire des soudures, on doit prendre le soin de les pratiquer avec de l'or fin.

Ce nez en platine, ainsi constitué va servir à maintenir la forme que doit avoir l'autre nez en céramique, car les matières employées pour arriver à une certaine translucidilé, doivent être portées à une très haute température, et sans soutien, la pièce se déformerait fatalement.

D'autre part^ étant donné la faible épaisseur de cette feuille de platine, elle pourrait s'affaisser ; aussi remplissons-nous sa concavité avec du plâtre mêlé à de l'amiante.

Cette opération terminée, avec un brunissoir, nous refoulons ce platine sur deux points de la face dorsale du nez, de façon à créer deux dépressions {fig. 178). Au

Fig. 178.

centre de celle-ci, nous enfonçons deux vis de platine qui traversent la plaque et vont se loger dans le plâtre à une profondeur de sept à huit millimètres.

Ce sont ces vis qui serviront de point d'attache au nez. La tête de la vis doit laisser entre elle et la plaque un intervalle d'au moins dix millimètres pour que la matière céramique puisse passer en dessous et l'emprisonner.

Pour confectionner cette tête, nous fendons notre vis en quatre, et nous recourbons un peu ses branches comme le présente la figure 178.

Le modèle étant ainsi préparé, nous n'avons plus qu'à appliquer la matière céramique. Celle-ci, composée de kaolin, de feld-spath, etc — , en proportions différentes, est assez difficile à obtenir.

Ce n'est qu'après de nombreux tâtonnements que nous avons trouvé une matière donnant la translucidité voulue. Aussi, pour la plupart des cas, conseillons-nous d'employer la pâte de Alen, qui sert à former le corps des dentiers à gencives continues. Quant à la coloration, nous l'obtenons en nous servant quelquefois de la préparation d'Alen pour les gencives, du pourpre de Cassius, et de la mousse de platine.

Mais malgré tous les tons que peut fournir l'échelle des oxydes métalliques, on ne parviendra que difficilement pour ne pas dire jamais, à rendre la translucidité et l'animation de la peau qui caractérise la vie, si l'on n'emploie pas l'or précipité. Tous les livres de chimie donnent les procédés pour obtenir le précipité d'or. Il faudra prendre grand soin qu'il ne renferme pas trace d'argent et qu'il soit bien lavé.

C'est dans l'emploi de cette substance que réside le secret, qui permet à nos appareils de simuler à s'y mé-

prendre un tissu vivant, de reproduire un derme artitîciel où semble circuler le sang".

Nos appareils peuvent présenter une teinte plus blanche ou plus rouge que les téguments voisins, mais néanmoins ils ne choquent pas, car ils ont toujours une apparence de vitalité.

11 est difticile de donner la manipulation exacte de la coloration, c'est affaire de palette ; ce qu'il y a de plus à craindre, c'est l'uniformité des tons qu'il faut varier pour obtenir une coloration ombrée et mouchetée, enfin irrégulière.

Ce n'est que la pratique qui permet d'arriver à un résultat parfait.

Etant fixé sur la matière à employer, on commence par mettre une certaine quantité de pâte sur une palette, (nous nous servons à cet usage d'un verre dépoli) avec les différents tons qu'on a choisis, et on la délaye avec de l'eau distillée.

Avec une spatule, on fait ces mélanges et l'on applique sur le nez en platine la pâte ainsi préparée, ce qui se pratique comme pour les gencives continues. Lorsqu'on a mis sur toute l'étendue du nez, une épaisseur d'un millimètre et demi, on le porte au four.

A la première cuisson, il se produit des fissures que l'on bouche, et l'on est obligé de reporter la pièce au feu. On répète ce travail, jusqu'à ce qu'on ait obtenu un résultat satisfaisant.

Il faut prendre grand soin que celle-ci ne soit pas trop cuite, mais qu'elle soit néanmoins translucide. Trop

cuite, elle serait d'abord très cassante, et les tons se mélangeant trop ne feraient pas assez d'opposition entre eux.

Il est bien entendu que l'on doit arriver insensiblement et par des couches successives à donner à la pièce une épaisseur d'au moins deux millimètres.

Lorsqu'une cuisson suffisante s'est effectuée, on laisse refroidir l'appareil dans le moutie. Puis la pièce étant complètement froide, on commence par la débarrasser du plâtre qui a servi à la soutenir, puis on détache le platine par petits morceaux avec beaucoup de précaution. C'est peut-être le temps le plus ingrat de l'opération, car à chaque instant, on peut fendre la pièce. C'est pour cette raison que nous employons une plaque de platine mince, quoique assez résistante pour ne pas se déformer.

Le platine enlevé/ on voit que les vis sont parfaitement fixées dans l'épaisseur de la matière céramique.

A ce moment la pièce est à peu près terminée, seulement la cuisson a laissé un brillant qui nuit à la ressemblance de la peau.

Pour l'enlever, nous nous servons de vapeurs d'acide lluorhydrique, c'est-à-dire que, dans un récipient en plomb, nous plaçons de l'acide sulfurique et du fluorure de calcium. En faisant chauffer légèrement il se dégage des vapeurs d'acide fluorhydrique, qui enlèvent le brillant de notre appareil. Avec l'habitude on arrive à obtenir un velouté analogue à celui que présente la peau.

Au reste pour que ces appareils soient parfaitement réussis, il faut que, posés dans le creux de la main par

exemple, on ne trouve pas de transition entre la peau et la pièce, malgré une lég-ère différence de ton.

Ce travail tout artistique demande beaucoup de goût, de soins, de propreté et enfin de patience.

Un dernier détail important avant de terminer, car il empêche de reconnaître le point de jonction de la pièce avec la peau ; jamais les bords de l'appareil ne doivent venir s'adapter à angle .droit sur la peau. Il faut au contraire que l'application se fasse en se continuant un peu sur la joue et en se faisant pour ainsi dire à plat.

Lorsque toutes ces précautions ont été prises, on peut obtenir à trois mètres des photographies où les points de jonction ne sont pas perceptibles.

Un des avantages de nos nez en céramique, que nous n'avons pas encore signalé, est la possibilité de modifier les tons de la pièce suivant les modifications de couleur subie par la face sous Tinfluence des changements de température, des émotions, etc.

Pour arriver à ce résultat, on se sert de laque carminée^ que l'on applique sur la pièce sous forme de pointillé léger avec un pinceau brosse presque à sec.

Ceci au premier abord semble un peu exagéré comme degré de perfection, mais nous sommes à même de montrer quelques-uns de nos malades qui usent journellement de ce moyen.

On peut aussi remédier à un autre inconvénient présenté par les nez artificiels en utilisant un des procédés de fabrication que nous avons appliqué pour les voiles du palais.

Nous voulons parler de l'écoulement de la sécrétion nasale qui glisse parfois le long des tissus sous-jacents à l'appareil. Or, on peut précisément y remédier en comblant la concavité du nez artificiel par une poche qui viendra obturer la partie inférieure et antérieure de l'ouverture nasale et par là obligera la sécrétion à passer par la voie postérieure ou pharyngienne.

Cette poche {fig. 179) vient se mouler sur la face interne du nez artificiel et les orifices nasaux qui y sont

ménagés sont placés plus haut que les orifices naturels. La ligne pointillée de la figure, marque leur niveau.

Grâce à cette disposition, tous les liquides sécrétés peuvent passer par la voie pharyngienne.

Le remplissage de ce vide permettra ainsi de faire disparaître le son désagréable que donne le passage de l'air dans cette grande cavité, défaut inhérent à tous ces appareils.

Cette poche sera faite comme celles de nos obturateurs, en caoutchouc très mince et mou susceptible d'être remplie d'air ou de liquide.

Si Ton emploie ce dernier, il augmentera le poids de ces appareils, surtout celui du nez en céramique Ceux que Ton fera simplement en caoutchouc pourront présenter une disposition telle que cet inconvénient soit peu sensible. On n'aura qu'à fermer la concavité des nez artificiels, par une paroi postérieure C {fi g. 180), faite également en caoutchouc durci.

Fig. 180.

Elle doit être placée à trois millimètres des téguments.

(^et espace est rempli alors par une double paroi de caoutchouc mou B, mais qui forme poche et dans laquelle on peut introduire du liquide. A travers ces parois, on aura eu soin de ménager les orifices nasaux A, tout en donnant à la partie qui vient s'appliquer sur l'ouverture naturelle, la forme qui a été décrite ci-dessus.

Pour assurer le bon fonctionnement de ces appareils, il est nécessaire d'augmenter leur traction sur les téguments, ce qui est toujours facile avec notre système de fixation par les dents. Les appareils maintenus seulement par des lunettes doivent donner des résultats moins satisfaisants.

L'application de ces poches de caoïichouc mou sur un plan de caoutchouc durci, peut s'étendre à bien des lésions où il y a perte de subtance et où l'on a besoin d'empêcher l'écoulement des sécrétions. Ainsi nous devons par ce procédé restaurer une perte de subtance assez considérable du plancher buccal en attendant qu'une intervention chirurgicale soit possible.

Nous recommandons de faire plutôt usage du liquide pour remplir ces poches lorsqu'elles seront de petite dimension. L'air en effet, s'échappe toujours plus facilement des membranes de caoutchouc et réclame trop souvent de renouveler le gonflement de l'appareil.

Nous croyons devoir terminer ce chapitre par deux observations qui tout en ne se rattachant pas directement à la méthode que nous venons de préconiser, n'en sont pas moins des prothèses nasales.

M..., sabotier, âgé de 50 ans, entre dans le service de M. le Professeur Desgranges en 1880, salle St-Philippe.

Cet homme, dans une tentative de suicide, s'est tiré un coup de feu sous le menton, la charge lui a fait des délabrements considérables de la face en lui enlevant tout le nez, la lèvre et la partie médiane des maxillaires supérieurs.

La lèvre supérieure a été restaurée, mais on n'a pas jugé à propos d'en faire autant pour le nez.

L'aspect de ce malade était hideux, toute la partie moyenne de la face était aplatie, ou plutôt excavée. A la place du nez, on apercevait une muqueuse très rouge, légèrement irrité, qui venait se confondre avec les tissus cicatriciels voisins.

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Les angles internes des deux yeux avaient été attirés en dedans par la cicatrisation, et entraînaient avec eux les giobes oculaires.

Les dents de la mâchoire inférieure n'avaient pas été atteintes, mais la langue était assez maltraitée.

A la mâchoire supérieure il ne restait que deux grosses molaires du côté droit et une seule du côté gauche, nous les avons utilisées pour soutenir l'appareil qui devait remplacer maxillaire et nez.

La pièce maxillaire qui supporte toutes les dents de devant {fig. 181), présente à sa partie antérieure et

Fig. 181.

médiane une saillie verticale destinée à servir de charpente à la lèvre supérieure qui n'étant pas soutenue se portait en arrière. Elle obstruait la cavité existante à ce niveau, et enfin servait à supporter par l'intermédiaire

d'un ressort le nez artificiel. La saillie dépasse d'un centimètre le bord de la lèvre supérieure reconstituée. Dans la partie centrale de son extrémité supérieure a été placée une petite boîte métallique dans laquelle vient se fixer la tige d'un ressort supportant le nez.

La tige de ce ressort est recourbée en avant et vient se visser à la partie postérieure et inférieure du nez {flg. 182).

Fig. 210.

Ce ressort par son élasticité maintient le nez appliqué contre les parties m-oUes.

La pièce buccale est en caoutchouc durci ; elle supporte huit dents et se trouve maintenue en place par celles qui restent à la mâchoire supérieure.

Le nez est aussi en caoutchouc durci, à l'exception de ses bords qui sont en caoutchouc mou, sur une largeur de six millimètres.

La ligne pointillée {flg. 182) montre cette disposition.

Le caoutchouc mou qui constitue les bords a cet immense avantage, de ne pas permettre à la pièce artificielle de se séparer des parties au contact desquelles elle se trouve grâce à la traction permanente exercée par le ressort.

Celui-ci est en acier étamé ; ou aurait pu le faire en or.

Prothèse pour lésions partielles du nez. — Toutes les fois que nous intervenons dans les restaurations de la face, nous nous efforçons de simplifier le plus possible les appareils de prothèse pour rendre leur port plus pratique. C'est ainsi que dans le cas où nos appareils peuvent être maintenus sans le secours de ressorts, nous faisons tout notre possible pour les éviter. Mais il ne faudra pas que cette suppression entraîne des compressions sur des tissus susceptibles d'être irrités par des appareils qui peuvent jouer le rôle de corps étrangers.

Le tissu de cicatrice présente une susceptibilité toute spéciale sous ce rapport. Il est mal nourri, peu élastique, se gangrenant facilement. On peut cependant l'utiliser dans certaines circonstances. C'est ce que nous avons fait dans le cas suivant, dont voici l'observation :

X.... âgé de 58 ans. A la suite d'ulcérations syphilitiques, a eu le côté gauche du nez, à l'exception du rebord inférieur de la narine, complètement détruit {fig. 183). Le lobule du nez et une partie de la sous-cloison ont disparu.

Le lobule du nez est formé par une masse cicatricielle informe, constituée par la réunion du rebord de l'aile gauche du nez, de la sous-cloison et de la narine droite qui, elle-même a été atteinte par le processus destructif. La figure donne une idée de cette déformation. Ces diverses ulcérations, sous l'influence du traitement spécifique disparurent. On a pensé alors à cacher par une prothèse qui nous fut confiée, cette difformité.

Voici l'appareil que nous avons imaginé, en nous pénétrant de cette idée, qu'il devrait être très léger pour n'exercer sur le tissu cicatriciel que des pressions insignifiantes.

Fig. 183.

Après avoir pris un moule de la face du malade, nous avons avec de la terre glaise façonné un nez en harmonie avec le reste de la face. Lorsque nous avons été satisfait de sa forme, nous l'avons reproduit en caoutchouc durci extrêmement mince.

A la face postérieure de celui-ci, du côté droit, nous avons fait remonter l'intérieur de la narine artificielle de douze millimètres pour qu'elle emprisonne entre elle et la partie latérale interne du nez. la narine naturelle.

Du côté gauche, au niveau de la cavité formée par Tab sence des tissus, nous avons placé un prolongement en caoutchouc durci, qui pénètre dans cette cavité. Celui-ci se termine par deux branches en caoutchouc mou don^ Tune se dirige verticalement en haut, pour pénétrer sous ce qui reste des os propres du nez de ce côté, l'autre se porte en bas et vient passer derrière la bride qui représente le reste de l'aile du nez {fig. 184).

Fig. 184.

Pour mettre en place cet appareil, on fait d'abord pénétrer le rebord interne de la narine artificielle dans la narine naturelle droite. On continue ce mouvement, jusqu'à ce que la pièce soit à la hauteur voulue. A ce moment on la repousse en arrière. Dans ce mouvement, les parties qui sont en caoutchouc mou fléchissent pour se redresser dès qu'elles ont franchi le passage qui leur donne accès dans les fosses nasales.

Eii s'arc-boutant en haut derrière les os propres du nez et en bas derrière labri;le cicatricielle^ elles fixent solidement la pièce prothétique.

L'appareil ne pèse que quatre grammes et ses bords ne reposent que sur des tissus relativement sains.

Ce qui est en contact avec des tissus de cicatrice est en caoutchouc mou et n'exerce sur eux que des pressions insignifiantes.

La figure 185 rend compte de l'excellent résultat obtenu par l'appareil que nous venons de décrire.

Fig. 185.

Nous avons suivi ce malade pendant quatre ou cinq mois ; l'appareil était fort bien supporté, le malade en était enchanté, et tout nous porte à croire, qu'actuellement encore il en ^st de même.