CHAPITRE III

Maxillaire inférieur. — Avantages de nos appareils et conditions qu'ils doivent remplir.

Sommaire : Conditions que doivent remplir nos appareils. Comment empéchent-ils la réti'ocession linguale et facilitent-ils la déglutition.

Difficultés qu'éprouvent certains malades à s'alimenter après les résections.

Physionomie du malade après et avant la prothèse.

Avantages éloignés fournis par la prothèse immédiate. Pas de déformations dans les os voisins.

Absence de l'écoulement incessant de la salive. Amélioration observée du côté de la phonation et de la prononciation.

Nous avons vu précédemment quelles étaient les complications consécutives aux résections du maxillaire inférieur et nous avons dit que grâce à notre procédé de prothèse immédiate, on parait aux inconvénients présentés par les appareils décrits et appliqués jusqu'à nous.

On peut grouper sous un certain nombre de chefs, les conditions que doivent remplir nos pièces prothétiques :

Elles doivent : Empêcher le rapprochement des fragments osseux restants;

S'opposer à la rétrocession de la langue et faciliter les mouvements de déglutition;

Maintenir en place les parties molles qui étaient auparavant soutenues par la portion du maxillaire enlevé;

Permettre les phénomènes physiques delà mastication;

S'opposer à l'écoulement continuel de la salive;

Rendre ;\ la parole et à la prononciation, la netteté qu'elles avaient avant l'opération.

Telles seront les conditions que devront remplir nos appareils pour être à la hauteur du but que nous nous proposons.

Examinons si chacune de ces conditions peut être réalisée et par quel moyen nous pourrons y parvenir.

Et tout d'abord, nous savons que, toutes les fois que l'on a laissé deux segments du maxillaire inférieur sans appareil prothétique immédiat, il se produit une tendance permanente au rapprochement des deux fragments à cause de la rétraction cicatricielle.

Nous nous opposons à ces déformations en remplaçant exactement par nos appareils la portion du maxillaire enlevé. Ceux-ci présentent à leur extrémité deux prolongements en métal, l'Un interne, l'autre externe, qui coust tituent une sorte de mortaise dans laquelle vient s'emboîter chacun des segments osseux du maxillaire. L'interne seul est fixé à l'os par des vis. ce qui rétablit sa continuité en lui redonnant sa forme normale. Par cette disposition, tous les déplacements sont rendus matériellement impossibles.

La rétrocession de la langue, cet accident si fréquent après l'ablation de la partie du maxillaire inférieur où s'insèrent les génioglosses, est facilement conjurée par notre procédé de prothèse.

Cette complication survient soit pendant l'opération, soit tardivement ; or, notre pièce étant fixée intimement aux parties restantes de la mâchoire, présente une résis-

tance absolue, et fournit ainsi un point cUappui sur à un lil métallique qne Ton doit toujours avoir la précaution de passer à la base de la langue en commençant l'opération. Notre appareil, on le voit, remplace donc avantageusement à ce point de vue, le cercle métallique de Begin, de Verneuil, et de Desprès. Ce fil doit rester attaché à l'appareil prothétique, jusqu'à ce que, la cicatrisation étant effectuée, la Jangue puisse être maintenue en place par les adhérences qu'elle aura contractées.

Autrefois, on fixait le fil qui traversait la base de la langue, soit aux segments du maxillaire qui n'avaient pas été enlevés, soit aux pièces de pansement, soit à la peau des parties voisines. Or, dans le premier cas, comme dans les autres, les points où ce fil était lié ne présentaient pas des conditions de solidité suffisantes pour mettre le malade àl'abri de l'asphyxie par rétrocession de la langue.

Les fragments osseux, on le sait, sont assez mobiles et viennent constamment à la rencontre Tun de l'autre, et l'on doit dire que ces fils aidaient encore la cicatrice dans ses tractions vers la ligne médiane.

Les pièees de pansement d'autre part, sont généralement peu solides, peuvent être arrachées par le malade, et alors la langue, n'étant plus tirée en avant, s'abat sur l'ouverture du larynx. Si le malade est éloigné de tout secours chirurgical, il peut succomber, comme le cas s'est produit du reste.

Une autre complication inverse de la rétrocession de la langue, est la procidence de celle-ci en avant : le fait est rare, mais il s'est présenté également. Nous n'avons pas

à insister plus longuement, pour montrer que cette complication est impossible avec nos appareils.

Ceux-ci représentent exactement ce qui a été enlevé du maxillaire ; ils correspondent par leur bord alvéolaire au rebord alvéolaire de celui-ci. Ils obstruent donc complètement l'ouverture laissée par l'ablation d'une portion de cet os et par où, dans quelques cas, la langue a pu s'engager.

Les mouvements de déglutition sont extrêmement gênés et parfois impossibles après les résections partielles ou totales de la mâchoire inférieure ; aussi, voyonsnous les chirurgiens dans nombre de circonstances, être obligés d'alimenter leurs malades avec la sonde œsophagienne.

La langue joue un rôle des plus actifs dans le premier temps de la déglutition, mais pour qu'elle puisse s'acquitter de ses fonctions, il est nécessaire que ses insertions sur le maxillaire soient conservées et qu'elle puisse prendre un point d'appui sur celui-ci immobilisé par son application contre l'arcade alvéolaire supérieure.

En effet, lorsque la mastication est complètement terminée, ainsi que l'insalivation, le bol alimentaire se rassemble en une masse unique sur la surface de la langue, la pointe de celle-ci fixée à la base par le maxillaire, «'applique contre la voûte palatine et fait glisser ce bol jusqu'à l'isthme du pharynx.

Or, dans les résections du maxillaire inférieur, la langue reste intacte, mais les insertions sur la mâchoire sont détruites : elle ne peut prendre un point d'appui sur

une surface osseuse résistante et par suite, ne peut faire progresser les substances alimentaires.

Il en est tout autrement avec nos appareils, qui fournissent à la langue des points d'appui suffisants, pour lui permettre de faire progresser le bol alimentaire. Nous avons observé, du reste, des malades, qui ont pu prendre de la nourriture immédiatement après l'application de notre système prothétique. L'observation I en est un des plus beaux exemples.

On est frappé, après une résection du maxillaire inférieur, des déformations subies par les parties molles qui, n'étant plus soutenues par un squelette, s'affaissent et rétrécissent la cavité buccale. Si l'on examine les malades longtemps après, la déformation est encore bien plus manifeste; au contraire, lorsque notre appareil a été appliqué au cours de l'opération, les parties molles restent absolument en place, et nous pouvons niontrer certains opérés, chez lesquels on ne pourrait soupçonner une ablation du maxillaire inférieur, tant l'appareil artificiel a remplacé exactement le squelette osseux ; toute la partie inférieure de la face est soutenue ; la lèvre inférieure se moulant sur le bord antérieur du maxillaire artifîcie conserve sa forme et le visage recouvre ainsi sa régularité la plus complète.

On peut se rendre compte de ce que nous avançons en examinant les photographies de nos malades. Sur celles-ci, on constate que la bouche n'est nullement déviée et que le menton occupe sa position normale (voir fig. 4, 5.)

Au lieu d'avaler sans mâcher, ou après avoir simple-

ment pressé à Taide de la langue, les aliments contre l'arcade dentaire supérieure, les malades, porteurs de nos appareils, peuvent broyer des substances d'une certaine consistance. Les phénomènes physiques de la mastication sont difdciles les premiers jours, mais, petit à petit, ils se font plus facilement, et en même temps quela mastication se fait plus aisément, la digestion mieux préparée s'effectue avec plus de régularité.

Fig. 4 (deux ans après l'opération)

L'insalivation, elle-même, qui, on le sait, est liée intimement aux mouvements de la mâchoire inférieure, et qui joue un si grand rôle dans les phénomènes chimiques de la digestion, sera plus parfaite.

Outre les avantages que nous venons de signaler relativement à Taspect extérieur du malade et aux phénomènes mécaniques de la mastication, nous croyons que nos prothèses rendent aux réséqués du maxillaire inférieur, des services signalés pour l'avenir. Comme nous l'avons dit plus haut, lorsque le maxillaire inférieur a été détruit pour une cause ou pour une autre, l'arcade dentaire supérieure tend à se rétrécir et à se déformer. Les dents de cette arcade ont de la tendance à se diriger du côté de la

Fig. 5 (huit ans après roiîèration).

cavité buccale. Rien de tout cela avec notre méthode. Le fonctionnement des maxillaires continuant, les arcades dentaires conservent leurs formes.

D'autre part, Touvertiire de la bouche, chez les individus privés d'appareils, se fait par Tapplication de la langue contre la lèvre inférieure, et encore cet abaissement est-il limité au point seul où la pression s'exerce. Au contraire, avec notre méthode, ce mouvement se produit par la pression directe de la langue sur la mâchoire artificielle, et aussi par des ressorts dont l'appareil est généralement muni. Lorsque le fer à cheval n'a pas été complètement enlevé, et qu'il reste quelques fibres des mylo-hyoïdiens d'un côté ou de l'autre, celles-ci contribuent avec la pesanteur à déterminer l'abaissement du maxillaire complet et rétablir jusqu'à un certain point tout son jeu. Mais alors même que toutes les insertions auraient été sectionnées, nous avons encore des mouvements d'abaissement à la suite de la pression exercée par la langue sur la pièce prothétique. On se rend compte aisément, que les deux fragments étant intimement réunis par le maxillaire artificiel, tout mouvement d'abaissement imposé à une partie de cette mâchoire mixte, se repartira à tout le système, et généralisera à toute l'étendue de ce dernier la pression qui se fait en un seul point.

Nous ne dirons qu'un mot maintenant, de l'écoulement de la salive, cette cause incessante d'épuisement chez la plupart des réséqués privés de notre système de prothèse immédiate. Grâce à celui-ci, la salive, au moment de son excrétion est maintenue entre les branches horizontales de la pièce artificielle. Là, la langue vient la comprimer et par suite des mouvements de déglutition possibles, elle passe assez facilement par l'isthme du pharynx.

On comprendra enfin, sans peine, le rôle important joué par notre système de pièces artificielles dans la prononciation.

Les consonnes ling-aales ne sauraient être émises distinctement toutes les fois que la partie médiane du maxillaire est enlevée. D'autre part, les autres consonnes éprouvent, à ce point de vue, des modifications considérables à cause de la perte des insertions maxillaires de la langue et du refoulement en haut et en arrière que celle-ci subit sous l'influence de l'attraction en dedans des fragments osseux.

La plupart de nos sujets ont conservé, malgré l'opération, une prononciation assez correcte. Toutefois, chez quelques-uns, une légère gêne est survenue ; leur parole est parfaitement distincte, seulement elle ressemble à celle d'une personne parlant avec un corps étranger dans la bouche.

Tels sont les avantages que présente notre nouveau procédé de prothèse, telles sont les conditions auxquelles répondent nos appareils.

11 suffira de jeter m\ coup d'oeil sur les observations que nous rapporterons plus loin, pour voir que ces avantages vrais au point de vue théorique, ne le sont pas moins dans la pratique.