THÉRY

Comme toujours, ces deux caractères communs l'inconscience et la soudainelé, se retrouvent dans les fugues et les cas d’automatisme ambulatoire de l’épileptique ; mais ces états sont d'autant plus bizarres que, souvent, les malades, répondant aux questions avec les apparences de la lucidité, peuvent en imposer à un observateur inattentif ou inexercé. Tel ce tailleur, arrêté pour vagabondage, qui répond exactement aux gendarmes et qui, à l’audience, se met, sans nul motif, à injurier le procureur de la République. Les magistrats, séance tenante, le condamnent pour ce fait à deux ans de prison.

Peut-on ne pas être frappé de la lucidité apparente de cet autre malade qui, dans son délire épileptique, prétendait que Dieu était un anagramme composé de quatre lettres : le D, disait-l, signifie destin: l’I représente l'idée ; E étermité et U l'unité.

Parfois enfin, les épileptiques arrivent à commettre des vols, poussés par le besoin, et ils sont dans la nuisère non par inconduile ou par paresse, mais parce qu'en raison de leurs attaques convulsives on les renvoie de tous les ateliers, de tous les chanters, et ces malheureux relèvent ainsi de l'Assistance publique.

Ce n’est pas tout, l'épilepsie peut encore êlre, et elle est en réalité, souvent associée. :

Les idiots épileptiques sont très fréquents.

De même les épileptiques-alcooliques. Après une crise de délire mixte, l’épileplique-alcoolique raconte avec soin toutes les perceptions illusoires du délire alcoolique, mais 1l est incapable de se rappeler par exemple les idées mysliques qu'il a émises.

En, te.

Un persécuté-alcoolique, Charles N..., se déshabille dans l’église Saint-Roch « pour aller au ciel », il n'a aucune souvenance de ce fait, mais il est averti, par ses hallucinations auditives, que son fils l'a fait enfermer pour le voler.

L'épilepsie peut donc se combiner à d’autres troubles intellectuels ; on ne voit pas en effet pourquoi la morbus sacer déterminerait une immunité pour d’autres psychopathies. Il faut loujours penser, au contraire, à la possibilité de ces états hybrides, qui constituent une des formes les plus graves de la folie el sont toujours d’un diagnostic très difficile, mais pourtant nécessaire à déterminer au point de vue thérapeutique.

Dans la plupart des cas, vu la gravité des accidents et l'inconscience complète du sujet, l'isolement, sinon l’internement, s'impose d'urgence.

Le bromure, médicament spécifique de l’épilepsie, prend d'autant plus les caractères du médicament d’urgence, que c'est au début qu'il produit les meilleurs effets.

La surveillance doit être étroite, car on connaît la soudainelé des réactions de l’épileptique. Mais, ce dont il faut surtout se méfier, chez les épileptiques agités, c’est de la méthode de coercition.

« Cette méthode, écrit M. Dupré, a fait jadis d’innombrables victimes. C’est elle qui, lorsqu'elle ne tuait pas le malade, portait à son comble l’exaspération et la violence des réactions motrices, et créait ainsi de toutes pièces l’état de fureur épileptique. Ce syndrome, en grande partie d'origine artificielle, est devenu de nos jours, grâce à l'abolition des moyens de contention,

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beaucoup plus rare. Il ne s'observe plus que chez certains épileptiques à caractère constitutionnel très violent, ou encore chez les épileptiques alcoolisés ».

Après l'étude de la manie et des états maniaques symplomaliques au cours de l'alcoolisme et de l’épilepsie, nous devrions placer ici l'étude de l'excitation symplomalique des encéphalopathies organiques, parmi lesquelles 1l convient de mettre, au premier rang, la paralysie générale.

Cependant, les états maniaques du début de la paralysie générale, ordinairement moins graves que les précédents, et prenant, au fond démentiel sur lequel ils évoluent, des caractères spéciaux, nous reporterons leur étude dans une vue d'ensemble de la démence paralytique, affection essentiellement chronique.

Nous nous bornerons iei à mentionner en passant la possibilité d'accidents psychopathiques aigus, au cours de diverses affections organiques des méninges et du cerveau ; an cours d'abcès ou de tumeurs, avec puérilisme (Dupré) ; au cours de méningiles, surtout chroniques, avec alternatives de dépression et d’excilation ; au cours de ramollissement cérébral, traumatisme ou insolaton. Ces affections en effet peuvent revêtir épisodiquement le masque de la folie, lorsqu'elles évoluent chez des sujets prédisposés aux réaclions psychopathiques par leur hérédité vésanique, ou lorsqu'elles se compliquent d’alcoolisme.

Des états d'excilalion symplomatique peuvent enfin s'observer au cours des infections et des intoxications aiguës : lièvre typhoïde, variole, pneumonie, grippe, puerpéralité, paludisme ; urémie, salurnisme, elc., ele.

Ces accidents psychiques, contemporains, le plus souvent, des premières périodes de l'infection, et dont l'histoire se ratlache au chapitre du délire fébrile et des délires foxi-infeclieux, se traduisent par de l'excitation, des troubles psycho-sensoriels, de l’égarement, de lanxiété, des idées délirantes polymorphes, du désordre des actes et surtout de la : Confusion mentale.

Ce syndrome se caractérise essentiellement par la confusion des idées, qui peut aller jusqu'à l’état de stupidité. Cependant, « les états de confusion mentale ne doivent pas être confondus avec les états maniaques ou mélancoliques, auxquels ils ressemblent quelquefois par leur physionomie clinique extérieure : dans la manie, il y a suracüvité des opérations cérébrales ; dans la mélancolie, le trouble fondamental est d'ordre émotionnel, c’est la tristesse avec dépression et idées délirantes secondaires, hypocondriaques, de culpabilité ou de ruine ; dans la confusion mentale, comme l’a fort bien dit Delasiauve, 1l y à torpeur intellectuelle, absence plus ou moins absolue d'idées, l'exercice de la pensée est entravé ou aboli. » (G. Ballet).

Or, cet état de confusion mentale se développe surtout et primitivement sous l'influence des intoxications et des infections, bien qu'il puisse aussi compliquer, à titre de manifestation secondaire et accessoire, d’autres affections mentales, telles que la manie, l'épilepsie, le délire alcoolique ou les affections cérébrales organiques.

En présence de la forme maniaque, l’internement s'impose le plus souvent ; mais en présence de la forme stupide ou simplement dépressive, l’alitement d’abord et le traitement à donneile sont excellents, pour deux raisons,

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la première, comme l'ont montré MM. Séglas et Chaslin, c’est que le malade, gardé à la maison, s’y ressaisit plus vite ; la seconde c’est qu'il peut y recevoir facilement des soins, qui rentrent dans le cadre de la médecine générale.

En effet, dans les cas qui nous occupent en ce moment, nous sommes en présence de : somalo-psychoses, et, en pareil cas, la décision qui s'impose avec urgence engage d'autant plus gravement la responsabilité du médecin que, pour la mesure à prendre comme pour le lraitement à insütuer, 1l est indispensable de reconnaître, dès le début, l'étiologie somatique du déhre.

Les accidents enfin, que nous venons d'étudier, vont parfois jusqu'à réaliser, au terme extrême de leur intensilé, et en cas d'infection suraiguë ou hyperloxique, le tableau de ce qu'on nomme, en psychiâtrie, le délire aigu (Delirium acutum).

« Il meurt, dit Calmeil, dans les maisons de fous, peu de temps après l'invasion du délire, un certain nombre de sujets dont l’état maladif paraît général et bien difficile à caractériser. Le malade est en proie à, l'agitation la plus vive, ses membres sont continuellement en mouvement ; il parle avec volubilité et sans qu'il existe de suite, de rapport entre les paroles qui lui échappent ; il paraît obsédé par des hallucinations ou de fausses sensations de l'ouïe, de la vue, de l’odorat, sa figure est allérée, ses yeux sont rouges, chàssieux, extrêmement vifs ou tout à fait ternes ; 1l s’exhale de tout son corps une odeur repoussante ; le pouls est fréquent, la peau brûlante, la soif vive, l'expuilion coninuelle. Aussitôt que cet aliéné porte un liquide à ses lèvres, il le repousse avec une sorte de précipitation dont il ne peut se rendre

maître. Sa langue, ses lèvres deviennent arides et fuligineuses. Enfin, il succombe du cinquième au dixième jour et l'autopsie ne donne pas l'explication de ces funestes accidents. Quelques sujets sont assez heureux pour rentrer dans les conditions ordinaires de la folie, et se rélablissent plus tard. »

À côté des états aigus d’excilalion, en psychiâtrie d'urgence, nous devons signaler les é{ats de dépression, qui, bien qu'éveillant moins d’inquiétudes et de terreurs que les précédents, n’en comportent pas moins également leurs dangers et leurs indications immédiates.

Ces états sont surtout réalisés dans la mélancolie, et dans la mélancolie essentielle ; mais on peut les voir dans les mélancolies symptomatiques de l’épilepsie, de l'alcoolisme ou de la paralysie générale. <

Or, 1ls relèvent de la psychiàtrie d'urgence dans deux occasions principales : lorsqu'ils revêtent la forme de la stupeur et lorsqu'ils revêtent la forme de l'anxiété.

Chez les mélancoliques avec stupeur, V'immobilité, la concentration et le mutisme résultent du sentiment de profonde tristesse qui les accable et des idées délirantes qui en dérivent.

La sensibilité, concentrée sur un objet, semble avoir abandonné tous les organes ; le corps est impassible à toute impression, tandis que l'esprit ne s'exerce plus que sur un objet unique, qui absorbe toute l'attention et suspend l'exercice de toutes les fonctions intellectuelles. L'immobilité du corps, la fixité des traits de la face, le silence obstiné trahissent la contention douloureuse de l'intelligence et des affections. Ce n’est pas une douleur

qui s’agile, qui se plaint, qui crie, qui pleure, c'est une douleur qui se tait, qui n’a plus de larmes, qui est impassible.

Le plus souvent, pendant la nuit, le malade garde les attitudes les plus incommodes, qui révèlent sa soif de souffrance et son désir obsédant de pénitence ; quelquefois 1l reste à demi assis, le menton pressé contre la poitrine, pour cacher son visage et sa honfe.

Tantôt le malade se laisse alimenter ; d’autres fois, soit stupeur, soit indignité, 1l refuse de recevoir et de déglutir les aliments et on est contraint de le nourrir à la sonde. On peut même rencontrer quelques-uns de ces malades, qui, par suite d’une inantlion prolongée, sont dans un état de maigreur squelettique, de refroidissement et de cachexie aiguë tel qu'il réalise une des situations les-plus pressantes de la psychiâtrie d'urgence. On peut rencontrer également cet état d’inanition prolongée dans la mélancolie avec anxiété.

Les mélancoliques antieux représentent les mélancoliques actifs el gémisseurs. L'attitude et la manière d’être de ces malades sont bien différentes de celles des mélancoliques avec stupeur. Au lieu de concentrer leur douleur, les anxieux l’exhalent à tout venant. Quand l'idée délirante devient plus obsédante, ils accusent une véritable sensation d'angoisse. Enfin, dans les paroxysmes de leur anxiété, ces mélancoliques doivent être soumis à une surveillance rigoureuse, car le suicide, seul ou à deux, les aulo-mulilalions, plus rarement l'homicide et l'incendie, peuvent être la conséquence des raptus mélancoliques, beaucoup plus communs dans cette forme de la maladie que dans les autres.

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« La tendance aux auto-mutilations et au suicide est presque la règle chez les mélancoliques, qui fournissent 50 0/0 des cas de mort volontaire observés chez les ahénés » {Morselli). EL ce n’est pas seulement pendant la période d’acuité de la maladie que le suicide est à redouter : un retour inopiné des idées tristes, au moment de la convalescence, peut faire surgir à nouveau le péril.

Afin de montrer jusqu'à quel point doit être poussée la surveillance de ces malades, nous citerons l’exemple suivant :

« Pour échapper aux visions effrayantes qui la torturent, une femme, soignée à l'asile Saint-Yon, s’arrache brutalement el complètement un œil de l'orbite, sans autre instrument que ses doigts, en présence du personnel de surveillance qui ne quiltait pas son lit. Déjà, avant d'entrer à l'établissement, la malade s'était enfoncé dans le ventre un morceau de compas qui y était encore. »

Quand le mélancolique tue, c’est généralement pour empêcher sa viclime de souffrir ; c’est ainsi qu'on voit des mères mettre leurs enfants à mort pour leur éviter les douleurs et les charges de la vie, puis se suicider. Le mélancolique religieux est particulièrement dangereux, 1l frappe souvent sous l'empire d’une hallucination de l’ouïe.

Enfin, après celle étude des mélancoliques, nous en aurons terminé avec les éfats aiqus de la psychiâtrie d'urgence, lorsque nous aurons dit que, dans la folie à double forme, la phase maniaque et la phase mélancolique sont passibles respectivement des mêmes remarques que la manie et la mélancolie.

Dans la phase maniaque notamment, il y à fréquem-

ment an érotisme très prononcé, qui peut donner lieu à des outrages et même des attentats à la pudeur.

La psychiätrie d'urgence ne comporte pas seulement l'étude des cas aigus que nous venons d'envisager. « Elle s'applique à ces mille occasions diverses que créent, au cours des états chroniques d’aliénation mentale, soit une complication inattendue, soit une exacerbalion subite des accidents, soit l'intercurrence d’un appoint infectieux ou toxique, soit enfin une situation critique, dans laquelle se trouve soudainement placé un délirant chronique ou un dément, par suite d’un trouble de la mémoire ou de l'orientation, d'actes extravagants, obscènes ou violents, d’un scandale public ou d’un délit, qui entraînent l’arrestation. Il ne s’agit pas, en pareille occurrence, d’une maladie aiguë, mais bien, au cours d’une maladie chronique, d'un incident plus au moins dramatique, qui met aux prises un aliéné avec la société, au milieu de laquelle il avait pu jusqu'alors évoluer sans encombre et sans dommage » (Dupré).

Ces incidents, d'ordre médico-légal, qui motivent l'intervention, auprès du malade, de l’autorité administrative et judiciaire, sont surlout fréquents au cours de la paralysie générale.

La dénomination, donnée souvent à la paralysie générale, de démence paralytique, a l'avantage d’en rappeler les deux signes caractéristiques, nécessaires et suffisants ; mais, dans un grand nombre de cas, d’autres manifeslations interviennent et dont les plus importantes sont les élats délirants. Ces troubles épisodiques, quelque bruyants qu'ils soient {excitation maniaque avec délire de grandeur, ou état mélancolique avec idées hypochon-

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driaques) ne doivent pas faire perdre de vue l’affaiblissement psychique primordial, grâce auquel ils ont pu se développer et dont ils conservent la marque.

Il est presque superflu d'insister sur l'importance capitale de l'étude de cette affection, une des plus graves et des plus communes de la médecine mentale. Il n'est pas de médecin qui ne puisse, à un moment donné, êlre appelé à intervenir dans un cas de ce genre ; la paralysie générale est en effet autant du domaine de la pathologie ordinaire que de la psychiâtrie.

Nous verrons combien il importe de ne point méconnaître l'affection à son début. Enfin, la connaissance approfondie de la démence paralytique est indispensable pour l'étude des autres formes de la folie,

Le début en est insidieux, lacunes de la mémoire et troubles de la parole ; ou bien bruyant, marqué par un délire surajouté. La marche est progressive ; schématiquement, les sentiments de dignilé personnelle et de moralité s’elfacent les premiers, et le paralytique n’en a aucunement conscience. Laissant de côté les principes qui l'avaient jusqu'alors guidé, le sujet obéit sans résistance à ses inslincts et commet des actes insohites, indélicals, immoraux.

Plus tard, éclatent, sans rien qui les modère, les manifestations brulales et réflexes des instincts surexcités ; c'est la période des impulsions violentes, des délits ou des crimes, actes qui dénotent tous, non seulement une excitation morbide des appélits, mais encore un élat de démence. La personnalité est (olalement transformée. Tout entier à la sensation de l'heure présente, le paralytique dépense une activité purement automatique.

Finalement, et la terminaison est fatale, le paralytique devient comparable à un anencéphale : dissolution complète de l’individualité psychique et vie végétative.

On voit, par ce rapide exposé de l'affection, qu’il faut, d’une part, la déceler au début pour ne pas se laisser surprendre par les manifestations réflexes de la période d'état ; d'autre part, que le pronostic est grave, puisqu'il comporte une terminaison fatale et, au point de vue médico-légal, un internement définitif.

Quant aux états délirants qui surviennent au début ou dans le cours de la démence paralytique, ce sont de véritables psychoses, greffées sur l'état d'affaiblissement intellectuel ; indépendantes de l’encéphalite chronique, elles peuvent manquer, elles peuvent aussi guérir malgré les progrès de la lésion.

Sans doute, ces symptômes accessoires ont leur valeur, surtout en psychiâtrie d'urgence ; mais 1ls n'empruntent leurs caractères spéciaux qu'à ce fonds de démence qui constitue le substratum même de la paralysie générale el auquel, en fin de compte, nous serons toujours ramenés.

C’est pourquoi, voulant écrire un chapitre d'ensemble de la paralysie générale, nous traiterons 101 d'états aigus, avec les psychoses à évolution chronique, dont la paralysie générale est le (type. |

Au début, outre les troubles de la mémoire, les modifications du caractère sont importantes. Suivant l’expression de l'entourage, le malade « n’est plus le même ». Rompant avec tout son passé, 1l devient irascible, jaloux, prodigue, immoral. Il commet, avec la plus parfaite innocence, des faux, des vols, des attentats à la pudeur ;

il court à la ruine, à la prison, à l'asile avec une puérile insouciance et toutes les apparences d’une entière satisfaction.

Cette période du début de la maladie a élé justement nommée, par Legrand du Saulle, période médico-légale. IL n’est point d'affection mentale, en effet, dont la connaissance soit plus nécessaire au médecin expert et même au magistrat que la démence paralytique ; la fréquence des erreurs judiciaires dont sont victimes les paralytiques vient le démontrer. Et pourtant, ces actes médico-légaux, le malade les accomplit d'une façon si particulière que, pour qui sait voir, le paralytique général se révèle dans ce délinquant inconscient, naïf et maladroit.

Les vols sont parmi les plus fréquents de ces actes délictueux, et 1ls sont accomplis dans des circonstances bien caractéristiques. Le paralytique vole, sans préméditation, au hasard des rencontres, d’où la fréquence des vols à l'élalage. Le déht est plus souvent insignifiant, enfantin, absurde. Un paralytique s'empare, sous les yeux même du marchand, d’une huître, d’un soulier d'enfant ; un autre s'adresse à des sergents de ville, pour qu'ils l’aident à dérober une pièce de vin. Le sujet, pris sur le fait, en flagrant délit, avoue en souriant et passe souvent pour un mauvais plaisant, ou bien l’accusation tire parti de ce qu'elle taxe de comédie et de eynisme, et la condamnation est plus sévère.

Parfois, ce sont des escroqueries, des faux en écriture, des abus de confiance, commis dans les mêmes conditions. D'autres sujets sont arrêtés pour vagabondage, avec ou sans mendicité (paralytiques égarés et ne

sachant donner leur domicile), pour coups et blessures, oulrages aux agents, incendie, bigamie.

Les tentatives de meurtre sont rares et absurdes :

Un malade, revolver au poing, demande à un agent l'adresse de l’homme qu'il veut tuer.

Une mère veut empoisonner sa fille et lui dit : « Bois ça, c’est pour te faire mourir que je te le donne ».

Les paralytiques généraux commettent fréquemment des actes d’immoralité (oufrages publics, altentats à la pudeur, exhibilionisme) ; ces actes relèvent en partie de l'excitation génésique des formes expansives.

Ajoutons enfin qu'on peut voir ces malheureux sujets servir de complices inconscients à des malfaiteurs qui exploitent leur docilité enfantine et leur faiblesse intellectuelle.

La paralysie générale peut évoluer à l’état de simplicité, réduite à ses symptômes essentiels, mais, dans maintes circonstances, des traits nouveaux viennent modifier le tableau de la démence paralytique. Ces phénomènes surajoutés, plus ou moins bruyants (états délirants) accaparent parfois l'attention à leur profit, aux dépens des symptômes fondamentaux.

Il faut distinguer de la démence paralylique, incurable, ces épisodes curables, plus ou moins mobiles et passagers.

Or, 1l n'est guère de troubles délirants qu'on ne puisse observer : états maniaques el mélancoliques, avec leurs formes variables, délires ambitieux, hypocondriaque, mystique, érotique, idées de persécution et de négation, tous ces troubles peuvent se rencontrer.

Quelque variées que soient ces diverses psychoses,