DIAGNOSTIC

Malgré l’importance évidente du diagnostic en psychiâtrie d'urgence, il nous est impossible de développer longuement ce chapitre. Nous l'avons dit, ce n'est pas un traité que nous écrivons ; nous serions donc forcément incomplet, en ne choisissant que quelques types cliniques dont nous ferions le diagnostic différentiel.

D'autre part, nous nous sommes efforcé, en traitant de la clinique, de présenter les malades ou leurs délires avec leurs caractères spéciaux, capables de les faire reconnaître.

Enfin, et c'est là le gros argument : en psychiâtrie d'urgence, le souci du pronostic doit l'emporter, dans l'esprit du médecin, sur la préoccupation du diagnostic.

« En pareil cas, dit le D' Dupré, laissant de côté tout souci de précision nosographique, le médecin doit se préoccuper avant tout d'envisager la situation dans son ensemble, et de considérer la nature du syndrome qui se présente, de prévoir son évolution prochaine, la marche, la durée et les terminaisons des troubles psychiques. Il faut parer aux dangers les plus pressants, mesurer la résistance somatique du sujet, prévoir ses aptitudes réacionnelles contre lui-même ou contre autrui, et prendre une mesure conforme à ces données générales et au jugement rapide de la situation. »

D LE er

Nous nous bornerons donc à exposer une sorte de règle à suivre en vue du diagnostic et du pronostic, dans l'examen des cas de la psychiâtrie d'urgence.

Nous rappellerons simplement la recherche des antécé-: dents personnels, familiaux et surtout héréditaires dont l'importance est capitale en psychiâtrie.

L'âge a son intérêt (démences précoce et sénile) ; de même la profession (saturnisme) et le milieu (épidémies, paludisme).

Mais, plus particulièrement, lorsqu'on se trouve en présence des cas aigus, il faut immédiatement rechercher la cause possible des troubles psychopathiques, soit dans une infection, sait dans une auto-intoxication, soit dans une intoxication exogène ; 1l faut, en somme, rechercher si on a affaire à une psychose pure ou à une somalopsychose. Dans ce dernier cas, en effet, ce sont Les troubles somatiques, cause efficiente, qui logiquement doivent être traités les premiers ; 1ls relèvent du reste de la médecine générale.

S'il s’agit d'infection, l’ancienne médecine du facies, abdominal, hippocratique, grippé ; le teint terreux, bilieux, vultueux ou livide ; les troubles respiratoires, circulatoires ou thermiques peuvent y faire penser. Les méthodes rapides du laboratoire pourront quelquefois être employées.

S'il s’agit d'aufo-intoxication, les œdèmes, l'examen des urines mettront sur la voie,

S'il s’agit d'intoxication exogéène, l'odeur de l’haleine, le facies si caractéristique et le tremblement trahiront l'alcoolisme ; les callosités trahiront le morphinomane ; le liseré de Burton, une paralysie trahiront le saturnisme,

= por

Dans certains cas, surtout les cas chroniques, le cocaïnisme, le chloralisme, le bromisme, l’oxycarbonisme devront être recherchés.

À côté des somato-psychoses il faut citer la né ro-psychose, l'épilepsie. Celle-ci pourra se reconnaître instantanément aux cicatrices de la face ou aux morsures, anciennes ou récentes, de la langue, au linge mouillé d'urine.

Règle générale, il faudra toujours rechercher l’association possible d’une psychopathie déterminée avec l’alcoolisme, et tâcher de reconnaître la part qui revient à chacun. +

Inversement, dans l'alcoolisme aigu ou subaigu, il faudra toujours, si le pouls est rapide, la langue sèche ou fuligineuse, la respiration courte, prendre la température, ausculter la poitrine et intervenir en tant que médecine générale s'il y a lieu.

« Bref, c'est souvent par l'application, non pas tant de ses connaissances spéciales que de son instruction générale, que l’aliéniste pourra estimer avec précision l’urgence d'une situation clinique, et arrêter les mesures médico-légales qu'elle comporte. »

Après la recherche des symptômes somatiques, l'étude des réaclions psychiques.

Les signes psychiques s’apprécient d’abord à l'examen de la conduite générale du malade, de son attitude, de sa mimique, de ses gestes ; également de ses propos et de ses réponses. Ces signes sont, au moins en psychiâtrie d'urgence, soit l'excitation, qu'il faut étudier dans son degré, sa forme, sa continuité, ses variétés et ses associatons ; soit la dépression, avec ou sans stupeur ou anxiété,

CRT EI

avec où sans amaigrissement dû à l’inanition ; soit la confusion, avec hébétude, somnolence, onirisme, agitaüon, etc. ; soit le délire hallucinalotre, visuel ou auditif, avec toutes les variétés de son contenu : persécution, grandeur, hypocondrie, et de sa couleur : érotique, mystique ou politique.

Ces différents syndromes peuvent apparaître sur un terrain déjà entaché soit de débilité mentale, soit de démence. Or, le niveau intellectnel, aussi bien dans les cas chroniques que dans les cas aigus, devra être, autant que possible, approximativement mesuré derrière les manifestations du désorde mental immédiat et apparent.

La débilité mentale se relève par les signes physiques de dégénérescence, véritables stigmates morphologiques, rarement uniques, et portant surtout sur la tête : asymétrie faciale, malformations crâniennes, adhérence du lobule de l'oreille, strabisme, troubles du système pileux et troubles congénitaux de la parole, c'est-à-dire bégaiement, etc. Le niveau de l'instruction et la connaissance des efforts faits pour s'y élever devront être recherchés, de même que l’état stationnaire on rétrograde des notions acquises.

« De la combinaison des divers éléments recueillis à l'examen physique et à l'examen psychique du malade, se dégagera la conception générale d’un ensemble symptômatique simple ou complexe, aigu ou subaigu, ancien ou récent, relativement bénin ou immédiatement grave ; et de cette enquête découleront déjà des indications d'ordre administratif et thérapeutique », qui seront complétées par l'examen neurologique (Dupré).

Dans les cas chroniques, les méthodes d'examen res-

mr os

tent les mêmes. Plus particulièrement cependant, on peut ajouter ici une méthode pratique, imitée de la disünction entre psychoses et somato-psychoses, et.consistant à rechercher si l'affection mentale relève d’une encéphalopathie organique ou d'une psychose sine materia. Or, le problème est presque pie résolu par l'examen neurologique.

Comme en médecine générale, on recherchera attentivement les paralysies, les hémiplégies avec ou sans contracture, par l'exploration dynamométrique comparée, l'observation de l'attitude et de la démarche, l’appréciatiod du tonus facial, la réflexivité tendineuse, le signe de Babinski pour l’organicité, enfin la sensibilité, les fonction secrétoires et vaso-motrices, l’état des réservoirs.

Du côté des yeux on recherchera le strabisme, le nystagmus, l'étude des mouvements oculaires et l’hémianopsie. Du côté des pupilles l'inégalité et le signe d’Argyll-Robertson.

Les troubles de la parole ont, dans cette investigation neurologique, une importance de premier ordre ; ainsi que la notion des tremblements et des tics.

L'examen de l'écriture enfin est un précieux complément apporté. à l'étude psychologique et neurologique du sujet.

On pratüquera, s'il est nécessaire, la ponction lombaire. Or, de toute cette enquête résulteront le plus souvent des données positives, capables d'éclairer, d'imposer un diagnostic à la base des constatations psychiâtriques. C’est ainsi que cela se produit le plus souvent à propos de la démence paralytique.

Très souvent, enfin, et nous y avons déjà insisté, le

en pe

fait médico-léqal lui-même révèle la nature de la maladie, soit par ses caractères et les conditions dans lesquelles il s’est produit, soit par l'attitude que manifeste le sujet vis-à-vis de l'acte extravagant ou délictueux qu'il vient de commettre.

Lorsqu'on se trouvera, l'enquête neurologique étant négative, en présence d’une vésanie pure, l’enquête seméiologique devra être menée comme nous l'avons vu à propos des psychoses aiguës.

Il nous est impossible d’aborder ici le diagnostic différentiel des psychoses ; qu'il nous suffise d’insister sur le mulisme, qui loin d’être, comme on le croit ordinairement, un obstacle au diagnostic, est un sérieux appoint en sa faveur.

Il faut toujours se méfier enfin des simulations possibles, surtout lorsque l'enquête montre que le sujet peut avoir intérêt à agir ainsi.

Lorsqu'on ne trouvera pas cet intérêt et que l'on conservera néanmoins quelque doute, c’est alors qu'il faudra se souvenir de l’aphorisme de Lasègue : « Pour être simulateur, 1l faut être aliéné ».

Quoi qu'il en soit, le malade étant étudié, son affection définie dans l’ensemble et le pronostic probable établi, à partir de ce moment, le médecin doit être pénétré de ce sentiment qu'il va engager sa responsabilité morale et matérielle, dans une décision administrative toujours grave ou une application thérapeutique toujours urgente,

en = me 4 me

THÉAY,