CHAPITRE X

Des obstacles mécaniques à la première éruption des règles.

Le retard de la première éruption des règles peut encore reconnaître pour cause les différentes lésions du conduit utéro-vaginal qui empêchent d'une manière mécanique la libre évacuation du sang.

L'accumulation du sang qui a lieu dans ce cas derrière l'obstacle donne souvent lieu à un développement considérable de l'utérus accompagné de très grandes douleurs.

Les symptômes de cette lésion augmentent ordinairement d'intensité à chaque époque menstruelle et il n'y a que l'opération chirurgicale qui seule soit à même de mettre un terme à ces souffrances.

Les obstacles en question peuvent se présenter sous différentes formes et ils n'occupent pas toujours la même place.

Quelquefois il y a une absence complète du vagin; d'autres fois c'est le col de l'ulérus qui se trouve seu-

lement oblitéré; d'autres fois, enfin, l'oblitération n'existe que dans une petite étendue du vagin,comme cela a lieu,par exeraple,assez souvent à son entrée par suite de l'hypertrophie de la membrane virginale ou de la soudure des lèvres.

Duboille cite un exemple fort curieux de la première de ces deux altérations (1). Une jeune fille présentait, à l'âge de dix-sept ans, les symptômes qui précèdent ordinairement l'éruption des menstrues, tels que des coliques, des douleurs de reins, des étouffements ; plus tard, l'hypogastre se tuméfia et devint le siège d'une tumeur dure et arrondie provenant évidemment du développement de Futérus. L'absence du \ canal vaginal une fois constatée, on a procédé à la

ponction de l'utérus par le rectum. Il s'en est écoulé de suite une grande quantité de sang liquide et en caillots; la jeune fille se trouva immédiatement soulagée, mais elle succomba quelques jours plus tard victime d'une péritonite.

Mme Boivin rapporte aussi un exemple d'aménorrhée produite par l'absence du vagin. Pour faire cesser

{!) Essai sur les irrégularités de la menstruation. Paris, 4814,

les accidents qui se déclaraient chez la malade à toutes les époques menstruelles,on eut également recours à Topération. On commença par diviser la cloison uréthro-rectale; ensuite une ouverture pratiquée dans la tumeur servit à donner issue au sang retenu dans la cavité de la matrice. Cette opération fut suivie d'un grand soulagement, mais quelques accidents inflammatoires s'étant ensuite déclarés avaient donné lieu à une terminaison funeste (1).

Boyer rapporte un fait semblable dans son Traité des maladies chirurgicales.

François Guéneau cite un exemple de retard dans la première éruption des règles, occasioné par l'occlusion de l'orifice utérin au moyen d'une tumeur charnue. La menstruation s'établit immédiatement après l'enlèvemeiit de cette tumeur.

Lorsque le vagin manque, l'aspect des symptômes qui en résultent peut être plus ou moins modifié selon que l'utérus est perforé ou non. Dans le premier cas, le sang se creuse des foyers et s'infiltre dans l'intervalle qui sépare le rectum de la vessie. Si, au con-

(1) Traité pratique des maladies de Vutérus, etc., par ^me Boivin et A. Dugès, <833.

traire, la cavité de l'utérus ne présente ancune issue, elle se trouve de plus en plus distendue et peut même subir une rupture, comme Béclard en a observé un exemple. Dans le cas cité par ce célèbre anatomiste, la matrice s'est vidée dans la vessie et la malade n''a pas tardé à succomber.

De Haën rapporte, dans son Ratio medendifVhisione d'une jeune fille chez qui la portion antérieure du vagin était remplacée par un cordon solide d'un pouce de diamètre environ. La portion postérieure du vagin, l'utérus et les trompes étaient excessivement distendus ; ces dernières offraient en même temps de petites ruptures en différents endroits.

D'autres fois, comme nous l'avons dit, l'obstacle existe à l'entrée du vagin, et il est occasioné le plus souvent par l'hypertrophie de l'hymen ou par la soudure des grandes lèvres.

Une blanchisseuse se présenta un joiir à la clinique dePelletan ; elle avait déjà dix-sept ans et n'était pas encore réglée ; son ventre était tuméfié et on la croyait même enceinte. Pelletan reconnut, en pratiquant le toucher, qu'uue membrane assez épaisse bouchait chez elle l'entrée du vagin. Une incision cruciale pratiquée sur celle membrane donna issue à une grande quan-»

lilé de sang liquide ou en caillots, et la menstruation a pris depuis son cours normal.

La soudure des grandes lèvres donne lieu encore plus souvent à l'occlusion de la vulve que l'hypertrophie de l'hymen. Dans cette circonstance, il suffira presque toujours d'exercer des tractions plus ou moins fortes dans le sens latéral pour désunir les lèvres soudées, et pour ouvrir ainsi l'issue au sang retenu derrière l'obstacle.

Le sang retenu derrière ces différents obstacles ne subit que fort peu d'altération. Il devient généralement visqueux et prend l'aspect du chocolat. Selon M. Toulmouche, la seule différence qui existe entre ce sang et le sang ordinaire consiste dans l'absence du sérum, tandis que l'albumine combinée avec la matière colorante est plus visqueuse et ressemble à du blanc d' œuf. Ayant exposé ce sang pendant vingt-cinq et même trente jours à l'air, M. Toulmouche n'avait observé aucune séparation du caillot ni la moindre apparence de décomposition.

L'observation de M. Toulmouche a été plus tard entièrement confirmée par l'analyse chimique de M. Thénard.

Nous avons déjà fait sentir que, pour remédier aux

états qui retardent d'une manière mécanique la première éruption des règles, il est indispensable d'avoir recours à des opérations chirurgicales capables d'établir une voie libre au passage du sang menstruel. Cependant, avant de se décider à pratiquer une de ces opérations, toujours plus on moins graves, il est indispensable d'attendre que leur application soit bien indiquée, qu'il soit positivement démontré que le sang s'accumule dans la cavité de la matrice et qu'il ne s'agit que de lui ouvrir une issue au dehors. Il serait plus qu'imprudent d'exposer aux chances de pareilles opérations toutes les jeunes filles qui ne seraient pas réglées à l'âge où commence ordinairement la menstruation. Chez beaucoup d'entre elles, il pourrait y avoir absence de la matrice ou des ovaires, deux organes dont l'existence constitue, comme nous le savons déjà, une condition indispensable du flux menstruel. Ces femmes sont destinées dès leur naissance à n'être jamais réglées de leur vie,et aucune opération n'est en état de leur restituer cette faculté.

En un mot, avant d'entreprendre la restitution des voies naturelles à l'aide d'un procédé chirurgical, il faut s'assurer avant tout qu'il s'agit de Yaménorrhée apparente et non de Yaménorrhée réelle, et il faut être

convaincu de l'existence de Tulérus. Nous pourrions ajouter qu'il faut que la santé des femmes en soit compromise ou qu'elles soient exposées à de très vives douleurs. Sans cela toute tentative d'opération serait imprudente.

Morgagni dit avoir examiné deux femmes mariées qui étaient entièrement imperforées. Comme ces femmes ne souffraient point de cette disposition et qu'elles ne présentaient pas la moindreapparence du molimen menstruel , il leur conseilla de souffrir avec résignation la dissolution de leur mariage mal assorti, plutôt que de se laisser inciser imprudemment.

a Quel homme prudent, dit Morgagni, osera entreprendre sur ces femmes de détruire l'obstacle, si par hasard il s'en présente un, comme s'il était constant que i'ulérus existe en dedans, quand ce moyen n'est nécessaire ni pour sauver la vie, ni pour guérir aucune maladie, et qu'il est peut-être non-seulement inutile, mais même dangereux, surtout si l'obstacle est tel que son siège ou son épaisseur et sa dureté fassent voir qu'il ne pourra point être détruit avec facilité ni sans un grand danger (1)? »

(1) Lettre A6, art, 13, De sed, et caus. morb.

Nous renvoyons aux traités de médecine opératoire pour les détails des procédés à suivre dans les différentes espèces d'obstacles mécaniques qui peuvent se présenter à la première éruption des règles ; bornonsnous à dire pour le moment que la gravité des opérations sera toujours en raison directe de l'étendue de Tobslacle et de sa profondeur. Ainsi, une simple incision plus ou moins superficielle suffira souvent pour procurer l'évacuation du sang menstruel qui se trouve arrêté au-dessus de l'hymen épaissi et non perforé, tandis que l'opération sera nécessairement beaucoup plus compliquée lorsqu'il faudra pratiquer l'incision jusqu'à l'utérus à travers la masse épaisse de tissus qui remplissent l'intervalle compris entre cet organe et l'entrée du vagin.

Qu'on songe aux difficultés qu'il y aura alors à éluder quand il faudra traverser ces parties avec la chance d'être à chaque instant exposé à blesser la vessie, le rectum ou d'autres organes voisins. Ce fâcheux accident est arrivé présisément dans l'observation de de Haën que nous avons déjà citée.

« Une demoiselle parvient à l'âge de vingt-quatre ans sans voir paraître ses règles; elle éprouve divers accidents; on emploie inulilement, pendant huit ans,

les remèdes les plus propres à provoquer celte évacuation. Le ventre se développe graduellement, il devient très dur; les accidents s'aggravent; on s'avise enfin d'explorer les parties génitales externes ; par cet examen^, on s'assure que l'imperforation du vagin est la seule cause de la non-menstruation. On fait une incision qui permet d'arriver dans un grand vide ; cette incision est suivie d'un écoulement de sang assez abondant; on croit avoir pénétré dans le vagin, mais la malade étant morte trois jours après, on s'aperçoit, à l'ouverture de son corps, qu'on s'est trompé. La cavité dans laquelle le doigt avait pénétré appartenait à la vessie; le vagin se terminait inférieurement par un corps qui avait un pouce de diamètre et un demi-pouce de hauteur. La partie supérieure de ce conduit, la matrice et les trompes étaient excessivement dilatées et remplies d'une sanie noirâtre; un liquide entièrement semblable était répandu dans le ventre : on s'assura qu'il venait d'une crevasse qui s'était faite aux trompes; les ovaires étaient dans l'état naturel (1). »

Ce sontles nombreuses difficultés qui accompagnent

(1) Dict, des sciences méd.y t. LYI,

ordinairement les opérations de cette nature qui ont fait dire à Boyer que « la mort est le résultat inévitable de l'accuraulation des règles dans l'utérus lorsqu'il y a absence complète du vagin. Le seul moyen, dit Boyer, de prévenir cette terminaison funeste serait de frayer une voie jusqu'à la cavité de la matrice, ce qui permettrait au sang de couler. L'opération qu'on pratiquerait dans ce but pourrait être tentée du côté du périnée ou dans le rectum. Elle n^esl praticable par le périnée que lorsqu'il y a à la place du vagin une substance plus ou moins épaisse au travers de laquelle l'instrument peut être conduit jusqu'à l'utérus, sans intéresser la vessie et le rectum (1). »

C'est précisément dans un cas de cette nature que M. Villiaume, de Metz, pratiqua avec succès l'incision des parties comprises entre l'urèthre et le rectum, et arriva ainsi jusque dans la cavité de l'utérus.

Voici ce fait très intéressant :

a Au mois de mars 1823, dit M. Villiaume, je fus appelé dans le grand duché de Luxembourg pour voir une demoiselle réduite à toute extrémité, me disait-on, par un défaut de menstruation provenant de l'occlu-

(1) Traité de chirurgie, t. X, p. 416,

sion du vagin. Voici ce que m'offrit rexamen des parties sexuelles. Conformation régulière de celles des parties qui sont extérieures et du bassin : intervalle ordinaire entre le méat urinaire et la commissure postérieure, où Ton voit la membrane hymen; mais nulle trace de l'ouverture vaginale. Au moyen d'une sonde de femme introduite dans la vessie, et d'un doigt porté dans le rectum, je sens entre eux deux un assez grande épaisseur de tissu cellulaire dense, mais rien qui puisse donner l'idée de l'existence d'un conduit libre , encore moins distendu. Il existe entre l'urèthre et le rectum un certain espace qui permet d'y cheminer avec l'espérance de n'intéresser aucun d'eux ; la matrice , distendue , se fait sentir au doigt , dans le dernier de ces conduits, dure et rénitente. Après avoir vidé la vessie et donné la sonde à tenir à un aide, un autre aide place son doigt huilé dans le rectum. Écartant les grandes lèvres de la main gauche , et tendant moi-même cet espace, je fais à sa partie moyenne, au bas de la vulve que j'ai mise à découvert par une incision verticale de la membrane hymen , et avec la pointe du bistouri, une incision transversale par rapport à l'axe du corps et de 8 à 10 lignes d'étendue ; j'en augmente à petits coups la pro-

fondeur ; j'avance avec précaution , et l'attention m'éloigne également des deux conduits entre lesquels je fais un chemin, en ayant soin d'explorer de temps en temps avec le bout du doigt indicateur de la main gauche. J'arrive enfin dans un espace libre : je retire le doigt, et m'attends à voir le sang retenu s'écouler : rien ne s'écoule. J'introduis de nouveau l'index de la main gauche dans la plaie, et de son extrémité je touche très distinclement une surface étendue , lisse, rénitente , convexe comme une portion de sphère , que je reconnais pour le côté droit du corps de l'utérus , dont le col échappe à mes recherches. Je portai de nouveau , jusque sur le centre de la surface saillante et convexe que j'avais reconnue, l'indicateur de la main gauche ; je glissai sur lui et à plat un pharyngolome avec lequel je fis dansée point une large ponction avec une plaie transversale pénétrant dans la cavité de l'organe. Un sang épais , gluant , sans odeur, assez semblable à de la lie de vin , s'écoula aussitôt par la plaie extérieure en assez petite quantité d'abord. Dans l'après-midi, après deux bains, on introduisit un long bourdonnet de charpie liée dans la plaie, non sans causer beaucoup de douleur; mais il était essentiel d'en prévenir la réunion, (Vingt sang-

sues sur l'épigaslre, cataplasmes émoUienls, lavement, diète; quelques gorgées d'une boisson rafraîchissante.)

» Divers accidents occasionés par l'opération et par des vers lombrics ont été combattus efficacement, et au bout d'un mois la malade était guérie. Il y a aujourd'hui deux ans et demi (1825) que cette opération lui a été pratiquée. Elle continue à se bien porter, quoique sujette à une leucorrhée incommode et fatigante. Le canal s'est un peu rétréci, et l'on ne peut vaincre sa répugnance à introduire de temps en temps une canule ou tout autre corps dilatant, pour empêcher la coarctation progressive qui est à redouter. »

Dans tout autre cas , les opérations à l'aide du bistouri ou du trois-quarts paraissent être destinées à échouer constamment ; ce qu'il y a de certain , c'est qu'elles n'ont pas réussi entre les mains des plus habiles chirurgiens.

Pour parer aux inconvénients de ces opérations , M. Amussat eut le premier l'idée de remplacer les procédés ordinaires parla déchirure ou la traction, et de rétablir ainsi la voie naturelle par la désunion des parties soudées. Cet habile chirurgien ayant eu l'occasion d'appliquer son procédé dans un cas difficile où

d'autres chirurgiens avaient entièrement perdu l'es-

poir de sauver la malade , l'opération a été couronnée d'un succès complet.

Voici ce fait, que nous rapportons avec détails à cause de l'immense intérêt qui s'y rattache (1) :

« Une jeune demoiselle allemande, âgée de quinze ans et demi , dans un état de santé très inquiétant , occasioné par l'accumulation des règles dans l'utérus, fut amenée à Paris par ses parents et par le docteur Langenbecker, en février 1832,

» Mon très regrettable ami Morère , médecin à Palaiseau, fut invité à donner son avis sur le choix des médecins à consulter. Il désigna MM. Boyer, Marjolin , Magendie et moi.

û Le 27 février 1832 , nous fûmes réunis en consultation.

«Jusqu'à treize ans, celte jeune personne avait joui d'une bonne santé; mais à cette époque elle éprouva de violentes coliques et des douleurs de reins qui durèrent plusieurs jours. Ces douleurs ressemblaient à celles de l'accouchement. Le premier accès

(i) Amussat , Observation sur une opération de vagin artificiel pratiquée avec succès par un nouveau procédé ; lue à rinslitut, dans la séance du 2 novembre 1835.

eut lieu le 19 juin 1831, et dura neuf jours. Le deuxième accès se déclara cinq semaines après , et dura un mois. Enfin elle eut successivement six accès en huit mois.

»Les médecins qui furent consultés crurent d'à» bord à une obstruction de quelques viscères de l'abdomen, et la traitèrent en conséquence. Mais un mois ou cinq semaines plus tard , les mêmes accidents s'étant renouvelés, et le ventre ayant acquis du volume , le médecin ordinaire de la malade, pensant que tous ces phénomènes pouvaient dépendre de quelque obstacle à l'écoulement des règles , demanda qu'un médecin accoucheur fût consulté. Le docteur Langenbecker explora les organes génitaux , et reconnut une imperforation de la vulve et une absence du vagin. Comme à chaque époque menstruelle les accidents se répétaient et que le ventre augmentait de volume, il fut décidé que la jeune personne serait conduite à Paris pour y être soumise à un nouvel examen, et à une opération s'il était possible. Après avoir écouté très attentivement cet historique commémora tif donné par la mère, MM. Boyer , Marjolin , Langenbecker et moi, nous procédâmes à l'examen de la malade. Voici ce qui fut constaté :

» Constitution bonne , mais affaiblie ; teiîit décoloré ; le ventre distendu présente le développement de celui d'une femme parvenue au sixième mois de sa grossesse ; il offre à sa partie inférieure une tumeur volumineuse , dure, sensible à la pression, et qui semble être due à un développement de l'utérus. Toutes les parties intérieures de la génération sont parfaitement conformées. La vulve est bien configurée à l'extérieur ; à l'intérieur il n'existe pas d'ouverture; la surface concave qui correspond à l'orifice du vagin est lisse et tapissée par une membrane muqueuse véritable ; le méat urinaire très apparent est situé beaucoup plus bas que d'ordinaire ; il occupe presque le centre de la fossette que présente la vulve ; une sonde droite introduite dans l'urèthre pénètre assez difficilement; il faut la diriger très obliquement en haut et en avant, et l'urine n'en sort que lorsque la sonde a pénétré assez profondément.

» Le doigt indicateur, introduit dans le rectum , distingue facilement la sonde à travers des parties très minces. En haut et en arrière, le doigt est arrêté par une tumeur volumineuse qui occupe toute l'excavation du bassin. Cette tumeur est tendue, fluctuante,

parois lisses et comme ballonnées.

» Le diagnostic fut simple et facile. L'exploration répétée par tous les consultants donna à chacun d'eux la conviction qu'il y avait absence congénitale du vagin, et accumulation des règles dans l'utérus depuis l'âge depuberté , c'est-à-dire depuis deux ans et demi. 11 était évident que l'urèlhre , la vessie et le rectum étaient soudés , et que le vagin manquait absolument , au moins dans les deux tiers inférieurs de son étendue ; que ce vice de conformation était congénital, c'est-àdire que rien ne pouvait faire soupçonner que la soudure eût eu lieu depuis la naissance , et qu'en un mot il n'y avait point de membrane muqueuse collée dans l'espace interrompu de la vulve à la matrice, ou la poche énorme qui contenait très probablement les règles accumulées depuis deux ans et demi.

» Le pronostic nous parut très fâcheux , et chacun de nous l'exprimant à sa manière, dans des conversations particulières, demandait à son voisin ce qu'il y avait à faire dans un cas si grave et si pressant , car Tutérus était énormément distendu ; à chaque époque menstruelle il y avait des accidents fâcheux, des efforts d'expulsion, et la matrice pouvait se rompre dans l'abdomen , comme cela est arrivé quelquefois en

pareil cas , en donnant lieu à une mort subite ; de- Haën et Boyer en citent des exemples.»

Boyer pensait qu'il n'y avait rien à faire et il regardait cette jeune fille comme entièrement perdue.^ MM. Magendie et Marjolin conseillaient la ponction de l'utérus à travers le rectum.

M. Amussat proposait de tenter d'abord la déchirure des parties soudées par la traction latérale et c'est ce procédé qui fut adopté par M. Langenbecker, le médecin ordinaire de la malade.

« Le 29, après avoir bien établi de nouveau mon opinion devant les parents et M. Langenbecker, qui partageait mon opinion , nous essayâmes de faire comprendre à notre intéressante malade ce que nous nous proposioiis de faire; mais elle était si émue qu'elle ne pouvait nous prêter son attention. M. Langenbecker et moi nous fîmes une nouvelle exploration. Nous écartâmes fortement les grandes lèvres, et, en tirant de même en bas le périnée, nous remarquâmes que l'urèthre s'enlr'ouvrait largement, et qu'on voyait alors dans ce canal comme dans le conduit auditif.

» Immédiatement après l'exploration, je cherchai à exécuter ce que j'avais proposé. D'abord je plaçai l'extrémité du manche d'une grosse sonde droite au-des-

sous de l'urèlhre, là où l'ouverture du vagin aurait dû se trouver. J'appuyai un peu fortement dans la direction de la soudure, comme pour faire un trou; je fis de même avec le petit doigt , après avoir mis un autre doigt dans le rectum pour me guider ; je poussai un peu fort le petit doigt que j'avais posé sur la fossette de la vulve ; cette manœuvre fut douloureuse, mais elle eut plus de succès que je n'en attendais. L'impression de mon doigt resta. Je recommençai la même manœuvre; cette fois je pinçai le périnée avec un doigt dans l'anus et le pouce dans la vulve, et je tirai cette partie en arrière, pendant que j'enfonçais mon petit doigt; et, tirant en haut, ou en élevant l'urèlhre , de sorte que je faisais deux tractions en sens opposé, dans le but de désunir les parties soudées, je crus sentir que les tissus cédaient ou obéissaient à mes tractions. Il resta un trou sans déchirure ni effusion de sang. Pour conserver cette dilatation , je plaçai dans ce petit enfoncement, en forme de doigt de gant, une éponge préparée qui fut maintenue et renouvelée avec soin chaque fois qu'elle était ramollie ou dérangée. La jeune malade nous secondait de tout son pouvoir, car la pression de l'éponge était très douloureuse au commencement , parce qu'elle était desséchée et

fort dure. Encouragée par ce premier essai qui nous donnait déjà un peu de confiance, mademoiselle S.... était bien décidée le 2 mars à nous laisser continuer, et même à ne pas crier ; mais la douleur lui faisait oublier sa résolution. Profitant de cet enfoncement conservé et dilaté par l'éponge , j'y introduisis deux doigts pour le distendre davantage et désunir l'urèthre d'avec le rectum. Ce décollement fut très douloureux , mais profitable. Je sentis que la soudure cédait,etil y eulun véritable éraillement ou division de la muqueuse,et, par conséquent, une effusion de sang. La dilatation fut continuée avec l'éponge préparée.

» Le 3 mars, on renouvela la même manœuvre que les jours précédents; de plus, après avoir placé les deux doigts indicateurs de telle sorte que les ongles se touchaient et les doigts formaient un angle aigu ; pendant que la malade faisait avec courage des efforts d'expulsion , je poussai mes deux doigts en haut, en même temps que je cherchai à agrandir l'angle, en repoussant le rectum en bas et l'urèlhre en haut; cette nouvelle manœuvre était fort douloureuse, mais très efficace. L'éponge préparée fut employée à maintenir ce qui avait été obtenu.

» Le 4 mars, la même manœuvre que le jour pré-

cèdent fut employée avec beaucoup de succès, c'est-àdire que je parvins à désunir une grande étendue de la soudure , en ayant soin de me guider par une sonde dans Turèthre et un doigt dans le rectum. Quoique j'eusse déchiré au moins un pouce de l'adhérence , il s'écoula fort peu de sang. La déchirure fut encore maintenue avec de l'éponge préparée.

» Le 5 mars , j'employai encore le même moyen , et j'arrivai promptement au but, c'est-à-dire à la tumeur, ou plutôt très probablement à l'utérus distendu par l'accumulation des règles. Il devenait inutile alors d'aller au delà. Je sentis distinctement qu'on risquait d'aller trop loin en arrière et en avant de la tumeur.

» Le lendemain , la jeune demoiselle voulut se reposer et sortir. C'était le jour du mardi gras. Elle fît une promenade en voiture.

)) Le 7 mars au matin, la jeune malade était moins résolue que de coutume. Elle avait passé une mauvaise nuit, suite d'une digestion pénible de fruits qu'elle avait mangés la veille.

» Comme les jours précédents, pour faire pénétrer une sonde dans la vessie, il fallut en diriger le bec vers l'ombilic. Le doigt indicateur , introduit dans le rectum , put reconnaître encore une tumeur volumi-

neuse, arrondie, fluctuante , remplissant la cavité du bassin. Le diamètre du conduit artificiel semble s'être rétréci. L'introduction du doigt dans ce conduit est plus douloureuse qu'à l'ordinaire; il est serré. Ce changement provient de ce que, la veille, on n'a pas dilaté avec de l'éponge préparée. Le doigt , qui pénétrait le 5 jusqu'à la profondeur de deux pouces et demi et plus dans le conduit artificiel , n'entre plus que jusqu'à deux pouces. Il est vrai que le toucher eut lieu debout ; et, dans ce cas, était-ce le vagin artificiel qui s'était raccourci, ou la^tumeur qui s'était avancée ? Quoi qu'il en fût, à celte profondeur on distinguait une tumeur dure, arrondie comme le col de l'utérus; mais il n'existait pas d'ouverture au centre. Un examen avec un petit spéculum ne fournit aucune donnée nouvelle. La longueur des éponges fut diminuée.

(Bain entier, potion diacodée, nourriture légère.) » Le 8 mars , la nuit a été fort agitée , la malade est mal disposée, l'éponge a occasioné beaucoup de douleur et a déterminé du spasme. Le doigt indicateur est de nouveau introduit pour explorer le conduit artificiel qui paraît plus court encore que la veille. La tumeur est évidemment rapprochée de la vulve, et dans les mouvements d'expulsion faits par la malade,

elle semble descendre davantage et repousser le doigt Dans ces mêmes moments d'expulsion, la tumeur touchée par le rectum se rapproche de l'anus, et ses parois très distendues paraissent extrêmement minces.

» Le 9 mars, la malade a passé une assez bonne nuit. Après m'êlre assuré, par l'introduction du doigt dans le conduit artificiel, que la tumeur était à peine à deux pouces de la vulve , et après avoir , par le calhétérisme , acquis la conviction qu'elle était indépendante de la vessie, assisté seulement du docteur Petit, mon beau-frère , je me décidai à faire l'opération définitive, que je pratiquai àllheuresetdemiedumatin, de la manière suivante.

» La malade étant assise sur le bord de son lit, les jambes fléchies et soutenues sur deux chaises , je fis écarter autant que possible les grandes lèvres. J'introduisis alors jusqu'à la tumeur , par le conduit artificiel, l'indicateur de la main gauche qui me servit à guider un petit stylet trois-quarts , que je fis pénétrer de plus de six lignes dans celte tumeur, dont les parois me semblèrent formées en cet endroit par un tissu fort dur et de plusieurs lignes d'épaisseur.

» Je parvins néanmoins dans la cavité de la poche ,

puisqu'après avoir retiré l'instrument il sortit quelques petits filets d'un sang noir épais. Comme j'avais inutilement essayé d'enfoncer la canule du stylet troisquarts dans la tumeur, et que d'ailleurs cette canule étant fort étroite n'aurait pu donner issue qu'à une très petite quantité de sang , j'eus recours au bistouri. Après avoir de uouveau constaté la position de la vessie et du rectum, je pris un bistouri droit à lame étroite, garni de linge dans les cinq sixièmes de son étendue, ayant la pointe entourée par une boulette de cire. Je le fis pénétrer à plat , sur le dos de mon doigt indicateur, jusqu'à la tumeur dans laquelle je le plongeai. Les tissus qu'il traversait étaient extrêmement durs. Il sortit alors du sang épais, noirâtre, gluant, qu'on ne peut mieux comparer qu'à du chocolat à l'eau fort épais. J'espérais pouvoir forcer à l'aide de l'ongle l'ouverture que j'avais pratiquée avec le bistouri ; mais la dureté des tissus s'y opposant, je repris mon bistouri et j'agrandis transversalement l'ouverture. Au même instant il sortit un flot de sang gluant; je pus alors introduire mon doigt indicateur, et je reconnus une large poche à parois dures et lisses, analogue à celle que l'on touche à l'intérieur de la matrice après l'accouchement; mais la douleur fut si

vive et si insupportable que la malade eut un accès de désespoir. Le doigt ayant été promptement retiré, je débridai à droite et à gauche avec mon bistouri boutonné, et il sortit 10 à 12 onces de ce sang noirâtre, gluant, dont nous avons déjà parlé. La tumeur du ventre parut alors diminuer sensiblement.

» Je voulus ensuite explorer de nouveau la cavité de cette tumeur , pour m'assurer si j'étais dans l'utérus ou dans la partie supérieure du vagin ; mais les douleurs que cette exploration faisait éprouver à la malade m'obligèrent à cesser avant d'avoir acquis celle certitude.

» Après avoir retiré mon doigt, je plaçai dans l'incision , c'est-à-dire jusque dans l'utérus, une grosse canule en gomme élastique , entourée de linge et bouchée à son extrémité antérieure; cette canule fut fixée par des cordons attachés par un bandage de corps.

» La malade replacée sur son lit passa bien le reste de la journée; elle demanda même à prendre un bouillon à l'heure du dîner. Le sang continua à couler autour de la canule, mais lentement. La malade urina plusieurs fois sans souffrir; l'urine était ordinaire. Une simple boisson délayante et une potion calmante

furent prescrites. Le 10 mars la nuit fut assez calme. Il y eut une grande tendance à l'assoupissement. A onze heures du malin , le pouls est devenu fréquent, quoique la chaleur de la peau soit modérée. La malade est faible et toujours assoupie. Deux injections sont pratiquées dans la cavité de la tumeur, et entraînent avec elles encore un peu de sang glaireux ; il s'en est écoulé depuis l'opération environ deux livres. »

A partir du li mars il survint des accidents inflammatoires graves du côté de l'utérus, accompagnés de symptômes de péritonite. Cet état de gravité persista jusqu'au 2 avril où commença une amélioration évidente. Depuis lors, la malade alla de mieux en mieux et put quitter Paris le 23. ■

Voici les détails qui ont été ensuite adressés à M. Amussatparla mère de la malade, relativement à son état depuis son départ.

aPour partir de Paris , dit madame K..., on porta ma fille dans la voiture; c'était le 23 et le 25 en arrivant à Metz, elle monta seule l'escalier. Trois jours après être arrivée au terme de son voyage, ses règles parurent dans les vingt-quatre heures, mais le sang était pâle et ne coula que jusqu'à midi. Dix jours plus lard il y eut une nouvelle éruption qui ne dura que

six heures. Une interruption eut lieu ensuite jusqu'au mois de juillet. Vers cette époque elle ne se portait pas bien; elle avait souvent mal au ventre, au dos, sous les côtes, surtout lorsqu'elle avait fait une promenade à pied, en voiture, ou sur un âne. C'est à la suite d'une promenade de cette dernière espèce qu'elle ressentit des douleurs plus fortes qu'à l'ordinaire. Ces douleurs durèrent toute la nuit, et s'apaisèrent vers le jour. Alors elle se plaignit d'une douleur très vive, analogue à la piqûre faite par la pointe d'une aiguille. Quelques heures après, les règles vinrent avec une grande force. Il sortit une quantité de sang épaissi, semblable à des morceaux de foie. Vers le milieu du jour le sang prit une couleur et une consistance ordinaires, et les règles véritables coulèrent de la sorte pendant trois jours. » L'état de la jeune personne fut à peu près le même jusqu'au mois de septembre. A cette époque, des douleurs semblables à celles qu'elle avait ressenties avant Vopéralion se renouvelèrent et durèrent trois jours, pendant lesquels on employa des sinapismes appliqués sur les jambes. Les règles parurent, et durèrent trois jours; mais c'était du sang glaireux et de mauvaise nature. Au mois d'octobre il y eut du malaise et des indispositions. Au mois de novembre

elle devint sérieusement malade; l'usage des sinapismes n'eut pas le résultat avantageux ordinaire; la malade paraissait menacée de convulsions. Des sangsues appliquées aux jambes la soulagèrent beaucoup. Le lendemain les règles se montrèrent ; le sang sortit encore en caillots, mais moins gros que la dernière fois. Au bout de quatre jours un refroidissement suspendit brusquement le cours du sang. Il y eut de la fièvre ; la langue devint sèche ; le ventre tendu et douloureux. Des frictions mercurielles furent faites sans résultat. La mère dit alors qu'il lui semblait que sa fille avait la même maladie qui s'était déclarée à Paris quatre ou cinq jours après l'opération. On appliqua douze sangsues sur le ventre et l'on fit des frictions mercurielles. Bientôt la malade se trouva soulagée, et s'endormit d'un profond sommeil qui dura deux heures et se répéta le soir. A dater de ce jour, elle alla de mieux en mieux jusqu'au 26 décembre. A cette époque menstruelle, il y eut de nouvelles douleurs, auxquelles on opposa avec bonheur une application de douze sangsues. Quelques jours après il y eut une amélioration très prononcée, et la santé se rétablit si bien, qu'à dater du mois de février 1833,1a jeune personne devint gaie, elle désira les plaisirs de son âge, et en particulier la

danse, à laquelle elle se livra quelquefois pendant quatre ou cinq heures de suite, sans que cela changeât rien à la bonne santé.

«Depuis ce temps, les règles sont revenues régulièrement tous les vingt-six jours sans la moindre douleur, etjusqu'à ce jour sans interruption; l'écoulement dure trois jours, mais le sang est peu abondant. Dès que les règles ont été bien établies, j'ai considéré la guérison comme parfaite. Toutes les fonctions ont pris leur essor; et à une maigreur extrême ont succédé un embonpoint et une fraîcheur remarquables. »

Enfin nous pouvons encore compter, du moins jusqu'à un certain point, parmi les causes mécaniques du retard dans la première éruption des règles, l'occlusion spasmodique de l'orifice du col de la matrice. La science compte à peine quelques exemples de cette affection, et encore la distension de la matrice que l'on suppose en résulter a-t-elle été peut-être dans beaucoup de cas confondue avec l'engorgement de l'utérus. Il est à remarquer que, presque dans tous les cas dont il s'agit, il n'y avait point de suppression totale de l'évacuation menslruelle, seulement une grande difficulté pour l'excrétion du sang qui ne coulait que goutte à goutte , stillicidium uteri.

M. Fournies cite un fait assez curieux à cet égard (1).

c( Mademoiselle A. M. commença à être réglée à quatorze ans. La première éruption des règles fut très douloureuse ; il ne sortit que quelques gouttes de sang. Pendant six mois il y eut une interruption totale des menstrues, le ventre se tuméfia, on la croyait enceinte. A quelque temps de là, le sang commence à couler, mais seulement goutte à goutte. Il en fut ainsi pendant un mois sans interruption. Le ventre reprit son volume naturel, mais il augmenta de nouveau les mois suivants. Cette demoiselle est demeurée trois ans dans cet état ; le sang ne coulait que lorsque le ventre s'affaissait, et l'écoulement des règles s*est fait depuis parfaitement bien. »

La Gazelle médicale de Paris a publié une observation à peu près semblable, quoique relative à une personne qui était déjà réglée depuis quelque temps. Cette personne souffrait beaucoup à chaque époque menstruelle et le sang ne coulait que goutte à goutte.

(1) Essai sur la première menstruation, thèse de la Faculté de médecine de Paris, an XV,

Ayant trouvé le col de la matrice dur et resserré, le médecin de la malade eut l'idée de dilater progressivement l'orifice à l'aide de sondes, ce à quoi il parvint assez facilement. Le mois suivant cette dame fut abondamment menstruée et sans aucune souffrance. Consécutivement cependant les règles ne reparurent pas et la matrice commença à se développer, mais cette fois-ci la distension était opérée par la présence d'un fœtus. C'était le premier enfant depuis seize ans de mariage. L'accouchement eut lieu à sept mois et se termina heureusement. Peu de temps après il fut suivi d'une seconde grossesse (1).

Nous sommes d'autant moins disposé à condamner le procédé employé dans ce dernier cas qu''il a été suivi d'un succès complet. Nous déclarons néanmoins que si un cas semblable se présentait à notre observation, nous chercherions d'abord à détruire la constriction spasmodique par des injections narcoticoémoUientes, par des frictions pratiquées sur le col de l'utérus avec l'extrait de belladone , par des saignées révulsives, des bains. Il est à craindre qu'en in-

(1) Gazette médicale de Paris^ année 1837, p. 324.

Iroduisant les sondes d'emblée on ne provoque une inflammalion plus ou moins grave de l'uté rus et qu'on n'aggrave ainsi la situation de la malade.

Après avoir suivi pendant un certain nombre d'années sa marche périodique, la menstruation finit par s'arrêter complètement et avec elle s'éteint aussi la faculté de la reproduction. Cette époque a été désignée sous différents noms, tels que : âge critique, âge climatérique, âge de retour, ménopause, etc., etc.

De même que l'époque de la première éruption des

règles, celle de leur cessation ne correspond pas au

même âge chez toutes les femmes.

Sur 60 femmes observées par M. Pélrequin à Lyon,

la menstruation cessa dans la proportion suivante :

De 35 à 40 ans chez environ 1/8 des femmes.

— 50 à 55 — 1/8 — C'est-à-dire que l'époque de" la cessation des règles correspond , à Lyon , à l'intervalle compris entre 45 et 50 ans.

Ayant noté le moment de la cessation des règles chez 110 femmes âgées de l'hospice de la Salpétrière, nous avons obtenu , pour la moyenne, l'âge de 46 ans, 03. Celte moyenne , comparée avec celle que nous avons obtenue pour l'époque de la première éruption des règles en France nous donne pour la reproduction de l'espèce un espace d'environ 32 ans.

Plus le climat est froid, plus la ménopause arrive tard. Ainsi, diaprés les documents qui nous ont été fournis par M. le docteur A, Lebrun, chirurgien en chef de l'hôpital de l'Enfant-Jésus de Varsovie , l'âge critique des femmes correspond , en Pologne , terme moyen , à 47 ans , 05.

D'après un tableau, fondé sur 31 observations, qui nous a été envoyé par M. le docteur Fayë, de Skeen» aux environs de Christiania , les femmes de ce pays

entrent dans l'âge critique, terme moyen, à l'âge de 48 ans , 07, c'est-à-dire deux ans plus tard qu'en France. La période reproductive dure donc dans ce pays 34 ans , 03.

Parmi les causes qui influent sur l'époque de la ménopause, il y en a surtout une qui a été généralement négligée parles auteurs et qui nous semble néanmoins jouer un rôle important dans cette circonstance, c'est le nombre des couches.

Il résulte de nos recherches que la durée de la période menstruelle est en général en raison directe du nombre des couches , et que plus une femme a eu d'enfants, plus la période menstruelle offre chez elle de tendance à se prolonger.

Ainsi, dans des notes que nous devons à l'obligeance de notre estimable confrère M. le docteur Lebrun , nous avons trouvé 29 femmes chez lesquelles on a tenu compte en même temps du nombre d'enfants et de l'époque de la première éruption des règles et de l'âge critique.

Ces faits nous ont servi à établir deux catégories, l'une composée de 15 femmes dont aucune n'avait eu au delà de quatre enfants, ou en terme moyen 2,3; l'autre composée de 14 femmes dont quelques-unes

avaient eu jusqu'à 12 et même 14 enfants,terme moyen 8,6. En comparant ces deux catégories sous le rapport de l'époque de la cessation des règles, nous avons vu que la ménopause arrivait chez les premières à 47 ans, 03, tandis qu'elle n'arrivait chez les autres qu'à49 ans , 03, ou deux ans plus tard.

Ce que nous venons de dire démontre en même temps que les couches n'amènent aucun trouble dans la marche régulière de la menstruation. Cette fonction ayant d'ailleurs des rapports si étroits avec la reproduction de l'espèce, il était difficile qu'il en fût autrement.

Ayant noté la marche de la menstruation chez 90 femmes qui avaient eu des enfants, nous n'en avons pas rencontré une seule chez qui l'accouchement eût donné lieu à quelque dérangement consécutif dans les règles. Nous en avons remarqué au contraire chez lesquelles la menstruation irrégulière jusqu'à l'époque de la première gestation finissait par se régulariser après la première couche. La même observation a été faite par Gardien , MM. Capuron , Velpeau, etc.

Le retour des règles après les couches n'a pas lieu chez toutes les femmes à la même époque ; chez la

plupart de celles qui ont été l'objet de nos recherches, il a eu lieu six ou sept semaines après la parturition. Ce n'est que dans des cas tout-à- fait exceptionnels que l'on voit les règles revenir avant six semaines. Il n'est pas rare au contraire de les voir tarder à venir et ne reparaître que deux ou trois mois après.

Si nous faisons abstraction des accidents inflammatoires qui se déclarent quelquefois à la suite de couches et peuvent déranger le cours normal des règles, la cause la plus commune des retards dont nous parlons paraît consister dans des hémorrhagies puerpérales devenues très abondantes.

La soustraction d'une grande quantité de sang produit dans ce cas des effets absolument semblables à ceux des saignées souvent répétées et d'une diète prolongée dans le cours des maladies aiguës graves.

On croit assez généralement que plus la première éruption des règles se fait attendre,plus la ménopause arrive tard. Cette proposition n'est cependant vraie qu'autant qu'elle est applicable à l'influeuce de différents climats.

Ainsi, comme nous l'avons déjà dit plus haut , le froid tend ordinairement à retarder la première

éruption des règles et il recule en même temps les li-^

mites de la ménopause. La chaleur produit dans les deux cas des effets contraires.

Mais aussitôt qu'on sort de la considération du climat, aussitôt qu'il ne s'agit plus que de comparer entre elles les femmes habitant sous la même latitude géographique et surtout dans le même climat , la proposition en question n'est plus applicable et l'âge qui correspond à la ménopause devient soumis à la puissance vitale de chaque individu. Déjà, en parlantde l'époque de la puberté,nous avons eu soin de faire observer qu'elle était d'autant plus hâtive que le degré de puissance vitale dévolue à la faculté de la reproduction était plus élevé. Or, cette puissance vitale ne se borne pas à produire cet efïet , son influence se continue pendant tout le cours de la vie destinée à la génération, et elle traduit sa force snr tous les phénomènes qui s'y rattachent. Nous l'avons vue tout à l'heure influer sur le nombre d'enfants, nous la voyons maintenant imposer des limites à la faculté de la reproduction et décider du moment où elle doit s'éteindre.

Si nous faisons abstraction de quelques cas exceptionnels, on peut établir en thèse générale que plus une femme est précoce sous le rapport de la première

éruption des règles, plus elle a de disposition à avoir beaucoup d'enfants, et qu'en même temps la ménopause arrivera chez elle à un âge plus avancé , tout cela à cause de l'élévation du degré de la puissance vitale dévolue à la faculté de la reproduction.

En examinant le tableau qui nous a été envoyé de Norwége par M. le docteur Fayë, nous y trouvons sept femmes réglées à 13 ans. Sur ce nombre on voit deux femmes qui n'ont cessé d'être réglées qu'à 50 ans , une à 52 ans, une à 49 ans , deux à 40 et une à 43 ans. Tandis que, sur neuf femmes réglées à 19 ou 20 ans, nous n'en trouvons qu'une réglée à 52 ans , une à 50 ans , une à 49, deux à 47, une à 46 , une à 36 , une à 32 et une à 28 ans. Cette dernière proportion est évidemment plus faible que la précédente.

Cette disproportion devient encore plus frappante dans les notes que nous avons prises à la Salpétrière. Nous savons déjà que les âges de 9 , 10 et 11 ans doivent être regardés comme exceptionnels dans l'époque de la première éruption des règles en France ; or, en examinant les notes de vingt-neuf femmes qui étaient menslruées avant 12 ans, nous avons remarqué que plusieurs d'entre elles constituent également des cas exceptionnels relativement à l'âge delà cessa-

lion des règles, et nous n'avons trouvé nulle part ailleurs des chiffres aussi élevés pour l'âge critique que dans cette catégorie. En effet, trois femmes n'ont cessé d'être menstruées qu'à l'âge de 57 ans, une à 56, une à 55, une à 54 , une à 53, deux à 52, deux à 50, trois à 48, trois à 45 ans , le reste au-dessous (1).

De même que nous l'avons déjà vu pour l'époque de la première éruption des règles , l'âge auquel correspond la ménopause présente également d'assez nombreuses exceptions à la loi générale.

Au rapport de Pline, Cornélie mit au monde Valerius Saturninus à l'âge de 70 ans. Bernstein cite l'exemple d'une femme qui, réglée pour la première fois à 20 ans , eut le premier enfant à 47 et le dernier à 67 ans.

Haller rapporte également l'exemple d'une personne de sa famille qui donna naissance à deux en-

(1) Nous saisissons avec plaisir celte occasion pour remercier notre excellent confrère et ami , M. le docteur A. Dechambre, ancien interne à la Salpétrière, d'avoir bien voulu nous aider à recueillir des notes sur les fem-» iiies de cet hospice.

fanls après avoir accompli sa cinquantième année : «Inler consanguineas meas fuit patricia matrona , » cujus filii post 50 matris annum nali in senatum » adlecli supervivunt dum hsec scribo. »

Durand dit avoir rencontré à Moscou une femme de 63 ans qui allaitait son propre enfant.

Les exemples de ce genre , quoique excessivement rares et exceptionnels, doivent être néanmoins admis sur la bonne foi des auteurs qui les ont rapportés. Mais il y a aussi des cas où il semble évident qu'on est allé trop loin et qu'on a dépassé les limites d'une stricte observation.

Ainsi on trouve dans les mémoires de l'Académie des sciences de 1778 l'histoire d'une femme qui à l'âge de 106 ans était encore parfaitement réglée. C'est encore dans cette catégorie que l'on devrait ranger l'histoire de la religieuse dont parle Donizetti , qui aurait été réglée exactement jusqu'à l'âge de 79 ans. Comme le fait très bien remarquer Haller, dans la plupart des cas de ce genre on a confondu probablement les règles avec des hémorrhagies occasionées par les affections organiques de l'utérus : «Metus ta-

» men est ne ii serotini menses morbosi sint , et ex vitio uteri nascantur (1). »

Enfin , pour ne rien passer sous silence, nous dirons qu'on a même cilé des exemples de femmes qui, après avoir passé comme de coutume l'âge climatérirque, redevenaient sujettes à la menstruation dans un âge très avancé et reprenaient en même temps tous

I es attributs de la jeunesse. Après des faits semblables, comment ne pas croire aux miracles de la fontaine de Jouvence?

Fabrice de Bilden cite une observation de ce genre.

II s'agit d'une femme nommée Dorothée, qui, ayant cessé d'être réglée à cinquante ans, aurait eu ensuite à soixante-dix ans une hémorrhagie venant périodiquement, comme la menstruation, pendant trois mois consécutifs (2). Au dire de l'auteur, cette femme semblait rajeunir à partir de ce moment et à vécu jusqu'à environ

cent ans.

Pour nous, l'observation de Fabrice n'est pas du tout concluante, et nous pouvons même affirmer, d'après ce

(1) Élém, physiol, t. VII , lib. 28, p. 442.

(2) Fabrice de Hildeny ohs. 60, cent. 2.

que nous allons démontrer tout à l'heure, que l'hémorrhagie de Dorothée n'avait aucun rapport avec la menstruation proprement dite. Quant au rajeunissement, qui ne reconnaît là-dedans une simple métaphore d'autant plus permise dans celle circonstance, que Dorothée, ayant vécu jusqu'à cent ans , on a dû trouver très commode de pouvoir expliquer celte exception par une autre qu'on avait cru déjà remarquer chez elle précédemment dans le prétendu retour de la menstruation? On a supposé que Dorothée, ramenée par ce seul fait à un état analogue à celui de la puberté, a été en quelque sorte retrempée dans la sève juvénile , et qu'elle a pu ainsi traverser sans difficulté un siècle tout enlier.

Avant de passer à la description des symptômes qui caractérisent l'époque de l'âge critique , fixons un instant noire attention sur l'état des ovaires à celle époque. Nos lecteurs se rappellent sans doute ce que nous avons dit ailleurs du développement des follicules de Graaf aux approches de la puberté. Or, ces mêmes organes qui, la veille de la première éruption des règles, jouissaient de la plus grande énergie vitale, se trouvaient en grand nombre dans les ovaires et offraient le plus haut degré de développement, ces mêmes organes,

dis-je, sont frappés pour ainsi dire de mort à l'époque de l'âge critique.

Celte mort est caractérisée par des métamorphoses qui avaient été déjà en grande partie décrites par Rœderer dans son excellent ouvrage : Icônes uleri humani.

Les diamètres des ovaires ayant notablement diminué, leur enveloppe externe forme un grand nombre de circonvolutions qui rendent leur surface inégale et lui donnent un aspect particulier que nous ne pourrions mieux comparer qu'à l'aspect que présente la surface du noyau de pêche. En même temps le liquide renfermé dans les follicules de Graaf subit une curieuse transformation : les parties les plus liquides se trouvent résorbées; d'autres, plus épaisses, forment une couche pseudo-membraneuse, qui, étant fortement appliquée contre les parois des vésicules, augmente beaucoup leur épaisseur. Examinées daus cet état , les vésicules se présentent sous l'aspect de bourses grisâtres ou d'un blanc opaque à parois froncées ; leur cavité est pour la plupart vide et sèche ; rarement on y rencontre un peu d'humidité. Il arrive aussi quelquefois que les parois de ces bourses, pressées par la rélraclilité de l'enveloppe externe, finissent par être mises en con-

tact et forment en apparence des corps pleins , offrant tout au plus quelques vestiges de l'ancienne cavité.

Lorsqu'on saisit ces bourses entre les mors d'une pince et qu'on exerce quelques tractions, on parvient assez facilement à les faire sortir de leur poche sans produire aucune déchirure; elles laissent ordinairement à leur place une excavation arrondie formée par la tunique externe du follicule de Graaf. Examinées au microscope , elles présentent la structure fibreuse très bien caractérisée.

D'autres fois , on ne rencontre plus aucune trace d'anciennes vésicules , et tout l'intérieur de l'ovaire est transformé en une substance cellulo-fibreuse, dure au toucher ; dans ce cas, les ovaires deviennent souvent tellement atrophiés , que c'est à peine s'ils dépassent le volume des ligaments utéro-ovariens.

Les transformations que nous venons de décrire s'opèrent lentement, et les vésicules s'atrophient toujours progressivement. Souvent il nous est arrivé de rencontrer déjà le commencement de celte curieuse transformation chez les femmes de 44-46 ans , à côlé de caractères anatomiqucs qui témoignaient encore de la

plénitude de la vie dans les follicules voisins. La men-

struation était évidemment, chez ces femmes, menacée d'une cessation prochaine.

Ainsi, encore une fois, les rugosités que présente la surface desovaires chez les femmes âgées ne sont point, comme on l'a cru autrefois, le résultat d'anciennes cicatrices provenant de la déchirure des follicules de Graaf à la suite de la fécondation ou au moment des règles, elles sont tout simplement l'effet de l'atrophie des follicules, et par conséquent du rapetissement des ovaires. Plus ces organes sont petits, plus leur surface offrira dans ce cas d'inégalités. Les véritables cicatrices forment rarement un relief sur la surface des ovaires; très souvent même il suffit de quelques mois pour qu'elles disparaissent pour ainsi dire entièrement.

Il est rare que la menstruation cesse tout d'un coup; elle ne s'arrête le plus souvent définitivement qu'après avoir offert quelques interruptions plus ou moins longues dans sa marche. D'autres fois-l'agonie de la faculté de la reproduction , au lieu d'être aussi tranquille, est accompagnée de secousses pour ainsi dire convulsives , caractérisées par des pertes utérines souvent excessivement abondantes.

Toutefois, il faudrait se garder d'envisager toutes les hémorrhagies qui surviennent vers l'âge critique comme

étant de la même nature que Thémorrhagie menstruelle durant la période reproductive. Tout porte au contraire à croire que la plupart de ces hémorrhagies , qui ne suivent plus leur marche habituelle et qui ne paraissent qu'avec la plus grande irrégularité, ne sont point provoquées par la maturité des follicules de Graaf qui préparait autrefois périodiquement la ponte, mais qu'elles sont le résultat de l'habitude que le sang avait contractée pendant de longues années de se diriger vers les organes sexuels.

La ménopause nous offre deux éléments distincts à considérer : 1° l'extinction de la ponte et de la faculté de la reproduction ; 2° la cessation de l'habitude qu'on avait contractée pendant longtemps de perdre périodiquement une quantité plus ou moins considérable de sang.

L'extinction physiologique de la faculté de la reproduction produit dans ce cas des effets absolument semblables à ceux que nous avons déjà fait connaître ailleurs, à la suite del'ablation des ovaires. Toutes les autres fonctions, mais particulièrement la nutrition , augmentent alors d'énergie , et il en résulte entre autres phénomènes un surcroît de tissu graisseux et la pléthore sanguine. Ces deux circonstances sont d'autant

plus importantes, qu'elles rendent le corps beaucoup moins disposé aux mouvements et qu'elles ne font par conséquent qu'ajouter aux mauvais effets de la cessation de l'hémorrhagie habituelle.

Les organes sexuels se laissent rarement dessaisir subitement de l'excitation périodique dont ils ont été le siège pendant si longtemps; il arrive au contraire le plus souvent qu'ils continuent encore pendant quelque temps à être le centre d'une fluxion qui se termine au moins par une exhalation leucorrhéique.Fernel cite l'observation d'une femme qui , après avoir cessé d'être réglée, offrait tous les mois une tuméfaction considérable du ventre qui ne disparaissait qu'après l'évacuation de plusieurs vases d'un liquide séreux.

D'un autre côté , l'économie, ayant été habituée à éprouver périodiquement une perte d'une quantité plus ou moins considérable de sang, continue souvent à en sentir le besoin après l'âge climatérique. Il résulte de là que le sang, n'étant plus attiré vers les organessexuels, prend d'autres directions, et qu'il frappe en quelque sorte à toutes les portes pour trouver une issue et pour obtempérer à la loi impérieuse de la seconde nature. De là viennent des congestions vers la

tête, des palpitations , des crachements de sang , des hématuries, des hémorrhoïdes , différentes affections cutanées , la diarrhée , etc., etc. , dont on voit très souvent des exemples chez les femmes après l'âge critique. Tous ces troubles seront proportionnellement d'autant plus graves , que la personne aura été d'un tempérament sanguin et d'une constitution pléthorique.

Hoffmann cite l'observation d'une femme qui a été sujette aux hémorrhoïdes en même temps qu'elle était toujours régulièrement et abondamment menstruée. Cette femme , après avoir cessé d'être réglée, est tombée un jour dans un état comateux dont elle n'a pu sortir qu'après avoir perdu une énorme quantité de sang par les veines hémorrhoïdales.

Nous connaissons beaucoup de femmes pléthoriques chez lesquelles l'âge climalérique a été le signal de congestions cérébrales auxquelles elles n'avaient jamais été sujettes avant l'âge critique , et dont on ne pouvait les débarrasser qu'en pratiquant souvent de petites émissions sanguines et en administrant des purgatifs. Chauffe cite l'observation d'une dame qui ,

après avoir cessé d'être réglée, est tombée dans une

mélancolie dont elle n*a pu être retirée qu'après un usage prolongé des évacuants (1).

La nature prévient quelquefois d'elle-même la plupart de ces accidents, en appelant le sang vers les différents points du système muqueux pour donner lieu aux hémorrhagies supplémentaires. C'est ainsi qu'on a vu, dans beaucoup de cas, s'établir après l'âge critique des hématuries et des hémorrhoïdes fluentes qui se répétaient pendant plusieurs années périodiquement comme la menstruation.

Depuis longtemps déjà on a cru remarquer qu'il y a des maladies qui sont beaucoup pics communes à l'âge critique qu'à toute autre époque de la vie.

Hippocrate prétendait que les femmes n'étaient sujettes à la goutte qu'après la cessation des règles : Mu' lier podagra non laborat nisi menstrua defuerint. Toutefois Galien n'a pas trouvé qu'il en fût ainsi à Rome , et Sénèque reproche également aux femmes de son temps d'avoir fait , par leurs excès, mentir l'a-

(1) Des accidents et des maladies qui surviennent d la cessation de la menstruation , par J.-B.-P. Chauffe , de Besancon. Paris, Thèses de la Faculté, an X.

phorisme du vénérable vieillard de Cos. Nous ferons observer à cet égard qu'alors même qu'il serait prouvé que les femmes sont plus sujettes aux affections goutteuses et rhumatismales après l'âge critique, il ne serait pas moins constant que la menstruation est loin de les en préserver entièrement.

Le cancer des seins se déclare proportionnellement plus souvent aux approches de Tâge critique qu'à toute autre époque. Celte remarque n'échappa pas à la sagacité d'Hippocrate : Conclusi uterimenses , dit-il , ad mammas recurrunt et in mammis tuhercula dura exoriuntur quœdam quidem majora , quœdam vero minora^ hœc autem minime suppurant, sed semper duriora fiunt; exindecancri occulti nasctmtur .

Il n'en est pas absolument de même, quoi qu'on en dise, avec les affections de l'utérus.

D'après des renseignements très exacts pris auprès d'une quarantaine de femmes âgées de 40 à 50 ans, affectées d'affections cancéreuses de l'utérus , M. Duparcque n'en a trouvé que cinq chez lesquelles l'origine du mal paraissait récente , ou résulter plus ou moins immédiatement de l'époque critique; chez trente-trois autres, les menstrues avaient présenté des irrégularités depuis la dernière couche, ouaprèsunavortement,

ou par suite de l'action de l'une quelconque des causes propres à les troubler chez les filles. Cette circonstance, jointe à la stérilité consécutiveet à divers symptômes développés du côté du bassin , indiquait suffisamment une altération quelconque de l'utérus. Dans deux cas , enfin , l'origine de l'affection semblait remonter jusqu'à l'époque de la puberté (1).

M. Lisfranc pense également que c'est entre l'âge de 20 et 35 ans que commencent le plus grand nombre des affections de l'utérus.

Tel est aussi le résultat de nos propres observations. Sur 30 cas d'affections de l'utérus bien circonstanciés, dont nous avons recueilli l'histoire, quatre seulement sont relatifs à des femmes âgées de plus de 50 ans, et il n'y en a que deux qui aient débuté à l'âge critique ; toutes les autres observations sont relatives à des femmes dans la période de reproduction. .

Mais ce qu'il y a de certain , c'est que le plus grand nombre des affections de l'utérus qui commencent à l'époque de l'âge critique sont de nature cancéreuse.

0) Traité ihéor. etprat, sur lesaltér. organ, de la ma" trice,iy^éd., p. 52.

D'après Dionis, sur 20 femmes attaquées de squirrhe ou de cancer de l'utérus, on en trouvera toujours au moins 15 chez lesquelles cette affection s'est déclarée aux approches de l'âge critique.

Les polypes de l'utérus se rencontrent aussi proportionnellement plus souvent aux approches de l'âge critique que dans aucune autre période delà vie.

Beaucoup d'auteurs ont regardé comme très dangereux pour les femmes le passage de la vie reproductive à la ménopause, et l'ont même désigné sous le titre d'enfer des femmes. Nous pensons, avec Bulard, que, dans l'ordre naturel, la cessation des règles n'est pas du tout dangereuse et ne doit être considérée que comme une disposition nouvelle conforme aux lois de l'organisation.

Il y a même des femmes qui, comme l'a déjà remarqué Fothergill , se portent mieux après la cessation des règles que pendant toute la période de leur vie menstruelle. De ce nombre sont surtout les femmes délicates et abondamment réglées. Ces hémorrhagies mensuelles affaiblissent considérablement leur

constitution et elles ne peuvent que se trouver fort bien de la cessation des règles (1).

Guyetant dit avoir connu des femmes qui avaient obtenu dans cette révolution une amélioration notable de la vue et de Touïe (2) .

Lieutaud pense qu'il n*y a que les femmes affectées de quelque virus qui courent du danger à l'époque de l'âge critique, a Laetavenire Venus, tristis abire solet.» Sans admettre dans un sens absolu cette manière de voir, nous pensons qu'on peut dire, avec Lamaze (3), que l'âge critique n'est orageux que pour des femmes élevées dans la mollesse , habituées à la profusion des mets , à l'abus des parfums, des liqueurs fermentées et des plaisirs vénériens.

« Comme la jeunesse de ces femmes , dit ce médecin, eut plus d'éclat et leur vie plus de volupté , leur âge mûr amène plus communément à sa suite bien plus

(1) Conseils aux femmes de 45 à 50 ans^ trad. parPelit- Kadel.

(2) Médecin de Vâge de retour , etc.

(3) Essai sur ',1a cessation du flux menstruel. Paris, an XIII- Thèses de la Faculté.

de maux à craindre, de regrets à former, de soins à prendre, de privations à s'imposer.

» Si chez les femmes, ditLamaze, qui ont franchi heureusement l'âge critique, la dernière saison de la vie n'est pas pour elles l'âge des plaisirs les plus vifs, elles goûtent au moins un bonheur tranquille, que ne viennent plus troubler les tempêtes des passions et les désordres des sens

» La femme qui a eu des enfants, qui en a pris soin elle-même , satisfaite alors d'avoir rempli les pénibles fonctions que lui imposa la nature, n'a plus qu'à jouir en silence des droits sacrés qu'elle a acquis à l'estime publique et à l'amitié sainte de tous les êtres qui l'environnent. Il n'appartenait qu'à des peuples barbares d'être inhumains à l'égard des femmes parvenues à cet âge. »

Muret, dans son travail sur la population du pays de Vaud, ne trouve pas plus critique pour les femmes l'âge de 40 à 50 ans que celui de 10 à 20.

M. Constant Saucerotte a prouvé également, par des recherches statistiques faites sur une très grande échelle , que la mortalité est plus grande chez les femmes entre l'âge de 30 à 40 ans que de 40 à 50 ans.

M. Benoiston de Châteauneuf a prouvé, de son côté,

dans un mémoire lu à l'Académie des sciences en 1818 , que du 48° au 60° de latitude, l'âge intermédiaire entre 40 et 50 ans est plus critique pour les hommes que pour les femmes.

M. Lachaise donne des résultats semblables dans sa Topographie de Paris.

Enfin M. Finlaison , archiviste du bureau de la dettepublique en Angleterre, conclut, d'après de nombreuses statistiques , qu'après l'enfance , la vie des femmes est proportionnellement plus longue que celle des hommes.

Après la description détaillée que nous venons de donner des principaux troubles auxquels sont sujettes les femmes à l'époque de l'âge critique , il nous sera facile d'établir les règles générales de conduite que l'on doit tenir à leur égard.

Aussitôt qu'on commence à s'apercevoir de quelques dérangements dans la menstruation qui présagent la fin prochaine de cette fonction périodique , on doit fixer l'attention sur la constitution des femmes, sur leur genre dévie, examiner avec le plus grand soin les affections antérieures, analyser scrupuleusement les indispositions 'auxquelles elles avaient été sujettes avant d'être réglées ou pendant les premières

années après Téruplion de la menstruation ; chercher des renseignements exacts sur le tempérament, sur l'impressionnabililé des organes génitaux, le nombre des couches, etc. , etc.

Il sera bon aussi de leur demander si elles n'ont pas eu autrefois quelques habitudes, telles que de se faire saigner ou de prendre des purgatifs à des époques plus ou moins fixes, si elles n'avaient pas été accoutumées avant l'éruption des règles à d'autres émonctoires, tels que les vésicatoires, les cautères, etc. Tous ces renseignements peuvent fournir à un médecin habile des indications très précieuses et très salutaires pour les femmes.

Les moyens hygiéniques constituent la principale base des soins que réclament les femmes à l'époque de l'âge critique. Nous devons chercher à l'aide de ces moyens à diminuer le nombre de molécules nutritives et à leur ouvrir au besoin une voie artificielle dans l'intention de prévenir la pléthore qui a déjà perdu son émonctoire naturel.

La nourriture doit être d'autant plus légère aux approches de l'âge critique, qu'elle a été plus riche pendant les années précédentes. On doit réduire le

nombre des repas, supprimer les mets les plus succu-

lents, adopter de préférence un régime rafraîchissant composé en grande partie de viandes blanches libres de tout assaisonnement d'un goût relevé. On doit s'abstenir à plus forte raison, aux approches de l'âge critique, des liqueurs et de toutes boissons excitantes, et ne faire qu'un usage très modéré de café au lait, de thé et d'autres boissons semblables, qui sont devenues pour beaucoup de personnes presque indispensables.

Grâce à cette sage direction du régime , on peut espérer traverser tranquillement le passage de l'âge critique qui expose tant de femmes à de fréquents orages.

La constitution et le tempérament de chaque individu doivent seuls servir de mesure pour la durée du temps pendant lequel il faudra se soumettre à ce régime. Les femmes délicates ou affaiblies par des perles antérieures doivent revenir de meilleure heure à une nourriture plus substantielle; celles, au contraire, qui ont toujours été fortes et pléthoriques doivent suivre un régime beaucoup plus sévère; souvent même on ferait bien de le leur faire suivre toute la vie.

L'usage des bains pris régulièrement une ou deux fois par semaine produit également de très bons effets. Pour qu'ils soient plus efficaces, on peut les

rendre à la fois adoucissants et calmants en ajoutant un peu de décoction de son, de l'amidon, du lait, de 1^ farine d'amandes douces, de la décoction de têtes de pavots , etc., etc.

Les promenades à pied surtout, des courses longues et poussées jusqu'à la fatigue, et en général tous les exercices de corps, conviennent très bien après l'âge critique et particulièrement chez les femmes d'une constitution forte et pléthorique. Tous ces exercices augmentent plus ou moins la transpiration cutanée et remplacent jusqu'à un certain point les effets de l'ancienne évacuation périodique.

Mais à côté de ces soins hygiéniques il est rare qu'on n'ait pas besoin de réclamer en même temps les secours de la médecine proprement dite. Souvent, comme nous l'avons dit, il survient à cette époque d'abondantes métrorrhagies. Dans beaucoup de cas ces pertes sont idiopathiques et ne présentent aucune gravité, mais d'autres fois aussi elles sont déjà le résultat d'affections commençantes de l'utérus qu'il est urgent d'arrêter si l'on veut empêcher qu'elles fassent de très rapides progrès. Cette considération doit suffire pour engager toutes les femmes à surveiller attentivement à celte époque l'état des organes sexuels

et à se soumettre à leur exploration aussitôt qu'ils présentent quelque chose d'insolite.

Il y a des femmes qui aussitôt que l'évacuation menstruelle commence à diminuer éprouvent de suite un grand nombre d'indispositions occasionées par l'excès de sang. De petites saignées au bras, agissant à la fois comme déplétives et révulsives, seront alors très utiles ; souvent même il sera bon d'y revenir à plusieurs reprises.

Nous l'avons dit, la nature se charge quelquefois elle-même du soin de remédier à la pléthore qui survient après l'âge critique en provoquant des hémorrhagies d'une autre espèce , telles que des saignements de nez, des hémorrhoïdes, des hématuries, etc., etc.

Toutes ces hémorrhagies doivent être respectées; on peut se permettre tout au plus d'en diminuer quelquefois l'intensité, mais on ne doit jamais et sous aucun prétexte chercher à les supprimer tout d'un coup.

Une de nos malades était affectée d'hématurie depuis son âge critique, et nous demandait constamment de la débarrasser de son infirmité. Nous lui représentâmes vainement le danger de cette suppression ; il fallut absolument obéir. La malade nous disait avoir

souvent éprouvé une rélenlion complète d'urine, accompagnée de vives douleurs qui ne cessaient qu'après l'expulsion de petits caillots. L'extrait de ratanhia fut administré à une dose assez élevée. Au bout de quinze jours de ce traitement, il y avait à peine quelques traces de sang dans les urines. Mais quel ne fut pas notre effroi lorsqu'un malin nous fûmes mandé en toute hâte auprès de la malade, que l'on disait avoir été frappée d'apoplexie! Heureusement ii ne s'agissait encore que d'une forte congestion cérébrale. Une saignée abondante fut immédiatement pratiquée; des révulsifs furent apposés aux extrémités inférieures, et les accidents occasionés par le coup de sang ne tardèrent pas à se dissiper. Depuis cet événement la malade devint plus prudente et elle se décida à vivre avec son infirmité, de crainte de s'exposer à un danger beaucoup plus grand.

Toutes les fois qu'il s'agira d'un cas semblable , on devra se contenter de chercher à diminuer l'hémorrhagie supplémentaire par des émissions sanguines pratiquées au bras, et à détourner le sang vers un organe moins important à l'aide d'applications irritantes ou d'exuloires.

Il y avait autrefois une opinion généralement ac-

créditée parmi les femmes, qu'on ne pouvait pas passer l'âge critique avec sécurité sans avoir eu fréquemment recours aux purgatifs.

Parmi les préparations qui jouissaient sous ce rapport d'une vogue toute particulière, on peut citer surtout la teinture sacrée, l'élixir de propriété, l'élecluaire hiera-picra , les pilules de Rufus, etc., etc. Il n'y a pas le moindre doute pour nous que la méthode évacuante peut être très avantageusement employée, surtout chez les femmes pléthoriques qui sont en même temps sujettes à l'état saburral des voies digestives.

Cependant il nous semble qu'il ne peut pas être indifférent d'employer dans ce cas telle ou telle autre substance évacuante. Ainsi on doit généralement proscrire l'emploi des drastiques et des purgatifs qui paraissent exercer en même temps une action spéciale sur les organes génitaux, comme, par exemple, l'aloès. C'est par cette considération que nous nous joignons à Folhergill pour condamner l'usage des préparations ci-dessus mentionnées dont la vogue n'a été rien moins qu'usurpée. Dans la généralité des cas, on doit se borner à l'emploi des cathartiques et plus parlicu-

lièrement des purgatifs salins , tels que le sulfate, le phosphate de soude, le sulfate de magnésie ou le sel d'Epsom, l'acélale de potasse, le sulfate de potasse, le tarlrate acide de potasse ou crème de tartre, etc. Chez les personnes qui ofTrent quelque disposition aux affections cutanées, on emploieralen même temps avec avantage des sirops dépuratifs, les préparations de soufre, le calomel, etc.

Pour bien remplir toutes les indications que présente chez les femmes l'âge critique, il est indispensable encore de s'enquérir de l'état antérieur de leur santé, et surtout de porter une attention toute particulière sur les différentes indispositions qui pouvaient préexister à la première éruption des règles. Il n'est pas rare, en effet, de voir ces indispositions reparaître après l'âge critique, tandis que le médecin, étant instruit suffisamment sur tous ces points, pourra être souvent à même de prévenir le retour d'anciennes maladies, en établissant de nouveaux centres de iluxion dans des points plus ou moins éloignés des organes autrefois affectés, en prescrivant des révulsifs, des exutoires, un régime convenable, etc.

Pour compléter ce que nous avons à dire de l'hy-

giène de l'âge critique, nous allons terminer par quelques réflexions sur les rapports sexuels. A mesure que la faculté de la reproduction approche de son terme, les désirs vénériens, qui sont en quelque sorte l'expression physique de cette faculté , s'éteignent aussi progressivement. Cependant ils ne cessent pas toujours en même temps , et ils n'est pas rare de les voir survivre à la menstruation. Il y a même des femmes chez lesquelles l'ardeur erotique constitue une sorte de calorique latent sur lequel le froid de la vieillesse n'a absolument aucune action et qui ne s'éteint pour ainsi dire qu'avec la dissolution du corps. Il y en a même qui, au déclin de la faculté de la reproduction, deviennent passionnées comme elles ne l'ont jamais été aux plus beaux jours de leur jeunesse.

Mais disons-le de suite : tous les désirs qui survivent à l'évacuation menstruelle ne sont que des produits de l'imagination, et non la manifestation d'un véritable besoin provoqué par la nature dans l'intérêt de la génération. Aussi tous les actes, eussent-ils l'apparence d'être le plus vivement désirés, sont alors absolument improductifs.

Les femmes qui, cédant à l'entraînement de leur^

imagination, continuent à se livrer aux excès véncriens nonobstant l'assoupissement complet de la faculté de la reproduction , s'exposent à contracter des maladies graves. Les congestions utérines qui en résultent, ne pouvant plus se dissiper par l'hémorrhagic périodique qui autrefois aurait pu leur servir de crise, se terminent souvent par des engorgements qui donnent lieu ensuite à des ulcérations, au prolapsus de la matrice, à des pertes plus ou moins abondantes, etc. Ainsi, toutes les femmes qui comprennent leurs intérêts doivent contenir leurs désirs dès qu'un légitime espoir de postérité leur a été ravi par la cessation de l'évacuation menstruelle, a Est-ce que la raison , disent fort bien MM. Martin Saint-Ange et Grimaud de Caux (1), ne devrait pas produire chez les femmes le même effet que l'inslinctchez les animaux, et ne devraient-elles pas, quand elles sont arrivées à leur âge climatérique, s'attacher à vaincre des désirs sans but qu'aucun véritable besoin ne provoque et qui, au fond, ne sont que le fruit d'une concupiscence mal contenue? Si le libertinage est dégradant chez le vieillard ,

(1) Physiologie de Vespèce.

s'il attire le mépris et rignominie sur les têtes que l'âge a dépouillées ou blanchies , c'est plus que tout cela chez la femme âgée : il est ignoble et dégoûtant. »

PÉRIODIQUE SPOKTABÉE