PRONOSTIC DE LA PUSTULE MALIGNE

La pustule maligne est, par sa nature, une maladie grave ; mais elle le devient plus ou moins encore selon qu'elle est éloignée ou rapprochée des cavités splanchniques , que sa marche est lente ou rapide , que la personne qui en est atteinte est jeune , fort âgée ou dans l'âge mûr , qu'elle est de l'un ou de l'autre sexe. Sa gravité est encore accrue ou diminuée par le tempérament, le degré plus ou moins parfait de santé antérieure, les complications qui surviennent pendant son cours, ainsi que par la température de l'air et le nombre des tumeurs.

Pour traiter convenablement le sujet qui fait la matière de ce Chapitre, il faudrait en quelque sorte passer en revue toutes les maladies qui peuvent nous affliger; mais comme on ne trouve rien de positif à cet égard dans les auteurs , et que la pratique d'un seul homme, si étendue, si attentive qu'on puisse la supposer, ne pourrait combler les nombreuses lacunes qui restent à remplir , nous serons réduit à n'exposer que quelques idées générales sur les diverses circonstances que nous venons d'énumérer.

Du Siège de la tumeur.

Toutes choses égales, on peut établir en principe que le danger de la pustule maligne sera d'autant plus grand , qu'elle sera placée à la tête , au cou , à la poitrine ou dans le voisinage de ces régions ; il faut excepter cependant celles qui attaquent l'extrémité du nez , les lèvres et le menton , parce qu'elles sont entravées dans leur marche par les fibres musculaires qui se mêlent au tissu cellulaire qui entre dans la composition de ces parties.

La pustule maligne de la tempe cause un gonflement érysipélateux avec douleur tensive qui se prolonge du point primitivement affecté à la peau du crâne et à la face ; celle de la paupière détermine un gonflement énorme de la figure; l'œil participe souvent à l'inflammation ; dans ce cas, la douleur se prolonge dans l'intérieur du crâne , et si la gangrène est fort étendue , elle est suivie d'un éraillement, et quelquefois d'un larmoiement audessus des ressources de l'art; enfin, dans celle de la joue , le gonflement gagne le long du cou , pénètre dans la bouche et cause une sorte de strangulation très fatigante.

La pustule maligne du cou est suivie d'un gonflement qui se répand sur la poitrine , resserre l'œsophage, la trachée-artère, et menace le malade de suffocation. Par suite de l'étranglement

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des vaisseaux du cou , la tête, le visage deviennent énormes ; il se développe une salivation et des hémorrhagies nasales qui affaiblissent sans soulager.

Les pustules malignes du thorax sont aussi très fâcheuses : l'enflure s'insinue entre les muscles pectoraux ; le gonflement pénètre dans la trachée i le poumon , et cause les mêmes accidens que celles qui attaquent le cou.

Pour donner une juste idée de ce qui se passe , nous allons rapporter l'histoire d'une pustule maligne observée sur un berger de Doue , que nous avons recueillie il y a environ dix-huit à vingt ans. Le malade avait alors une trentaine d'années; il était petit et maigre; la tumeur gangreneuse, placée à la joue, était environnée d'un gonflement élastique énorme qui s'étendait de la tête au cou et du cou à la poitrine ; l'angle de la mâchoire, ou plutôt la peau qui le recouvre 9 était au niveau de l'épaule ; la difficulté de respirer était extrême et sur le point d'étouffer le malade.

M. Berard, officier de santé distingué, avait vainement scarifié et cautérisé l'escarre; il nous fit demander, pressé par le danger, et, en nous attendant , il fit placer à la partie antérieure du cou quinze sangsues. L'écoulement du sang fut très abondant; la déglutition et la respiration redevinrent tout à coup faciles, et, à notre arrivée, qui eut lieu deux heures après , le berger n'inspirait

plus d'inquiétude; l'escarre, d'une médiocre étendue, se détacha facilement, et la guérison de la plaie ne se fit pas attendre.

Nous n'avons jamais vu la pustule maligne sur les membres abdominaux ; mais nous l'avons fréquemment observée sur les thoraciques. Quoiqu'il soit bien constant que là elle est moins fâcheuse, l'expérience nen démontre pas moins les funestes suites. Placée sur le dos de la main, partie recouverte d'un tissu cellulaire lâche , elle cause une enflure qui peu»t s'étendre jusqu'à l'aisselle et à la poitrine.

Une observation que nous allons rapporter démontrera que la même tumeur placée à la partie interne du bras, sur le trajet des gros cordons nerveux , est plus fâcheuse que quand elle occupe la partie externe de ce membre.

Un marchand de bestiaux, âgé de trente- six à trente-huit ans, court, fort et robuste, adonné aux liqueurs spiritueuses, est attaqué, pendant les grandes chaleurs du mois d'août, d'une pustule maligne à la partie inférieure et interne du bras droit. Le gonflement élastique s'étendait jusqu'à l'aisselle; la peau qui environnait l'aréole était rouge et érysipélateuse. L'officier de santé chargé de soigner le malade fit des scarifications sur l'escarre ainsi que sur la portion de peau enflammée dont elle était environnée ; chaque incision devint le centre de points gangreneux qui se réunirent

entre eux et avec celui propre à la maladie ; il en résulta une escarre très étendue cjont la chute mit à découvert les troncs nerveux situés à la partie interne de l'humérus. Cependant la suppuration était bien établie, abondante et de bonne nature ; le malade pouvait être considéré comme hors de danger, quand il fut saisi par un tétanos affreux qui le fit succomber au bout de trois jours.

De la rapidité de sa marche.

Pour se former une juste idée de la marche d'une maladie, il faut toujours qu'elle soit abandonnée à la nature; en procédant autrement, on ne manquerait pas d'ajouter aux faits qui lui sont propres ceux produits par l'art bien ou mal dirigé. C'est d'après ce point de vue que nous établirons en général que le danger de la pustule maligne est en raison directe de la fougue plus ou moins grande de sou accroissement; mais nous allons démontrer que cette règle n'est pas sans exception. Dans le cas que nous venons de supposer, la pustule maligne peut tuer par les désordres locaux , par l'obstacle qu'elle peut mettre à l'exercice de telle ou telle fonction , et par le trouble qu'elle peut apporter dans la circulation et la sensibilité.

Il peut arriver que les premiers momens de la maladie soient lents et incertains; le médecin ne doit pas se fier à ce calme souvent trompeur et fréquemment suivi d'accidens formidables qui

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peuvent provoquer les mêmes désordres que ceux qui résultent d'un accroissement plus rapide, avec cette différence cependant que la gangrène s'étendra davantage et offrira plus de difficulté à se borner, par les raisons qui seront données dans un moment.

De VAge.

On conçoit que l'âge doit modifier la pustule maligne comme toutes les autres maladies.

Nous ne l'avons jamais observée dans les deux extrémités de la vie : le plus âgé de nos malades avait cinquante ans; le plus jeune, qui était le fils d'un tanneur , n'en avait que deux. Cet enfant jouissait d'une santé parfaite et possédait l'embonpoint propre à son âge. La tumeur, située à la joue, était parvenue au deuxième degré, lors de notre première visite; elle fut cautérisée avec de l'acide sulfurique ; le gonflement médiocre n'augmenta plus, et l'escarre n'avait, au moment de sa chute, que la grandeur d'une pièce de vingtquatre sous.

Du Sexe.

Hors du temps de la grossesse et peut-être de celui des règles, et malgré la plus grande laxité du tissu cellulaire, nous ne voyons pas , toutes choses égales, que la pustule maligne soit plus funeste aux femmes qu'aux hommes. Nous pouvons même affirmer que sur les huit personnes de ce sexe que

nous avons eu occasion de soigner de cette maladie, qui étaient âgées de cinq à cinquante ans, aucune n'a offert d'accidens capables d'inspirer des inquiétudes sérieuses. Avouons cependant que nos observations sur ce point ne sont pas assez nombreuses pour nous permettre d'établir une règle générale. N'ayant pas eu occasion de soigner la pustule maligne sur des femmes grosses, il nous sera impossible de rien ajouter aux remarques faites par Ghambon , Thomassin et Chaussier, que nous allons rapporter.

Observation extraite du travail de Chambon (page 204).

Le 11 octobre, à midi, je fis à une femme enceinte l'extirpation d'un ebarbon au deuxième période , placé entre l'oreille et la pommette ; elle fut pansée ensuite avec un digestif irritant.

Le i3, l'escarre avait acquis toute sa consistance , la peau d'alentour était très saine. Sur ces apparences, je dis que les choses iraient bien, et dès ce moment tout alla mal. Il survint à la malade de violentes douleurs qui étaient les signes d'un accouchement prochain ; à cette époque ; la peau voisine de l'escarre acquit de la dureté, et les phlyetènes s'étendirent jusque sous le menton. La tête , le cou, la poitrine s'enflammèrent prodigieusement, les yeux se fermèrent, la déglutition fut

interdite et la respiration difficile % la parole presque éteinte, et il y eut des envies de vomir continuelles. Le i4 au matin, je fis de nouveau l'extirpation de la tumeur, très agrandie; je fis des scarifications à la circonférence; j'arrêtai le sang avec la pierre infernale; je pansai le centre de la plaie avec le digestif composé; j'appliquai pardessus le digestif simple et des compresses imbibées de liqueurs spritueuses.

Le i5, avec des soins assidus, je vis l'inflamma tion accidentelle diminuer; une douleur qui se faisait sentir le long du trajet de la trachée artère se dissipa , etc.

Je conçus de nouvelles espérances , et fus en» core trompé. La nuit du 1 5 au 1 6, la malade accou= cha, et les accidens reparurent avec une plus grande vigueur.

Nouveaux amas de phlyctènes; nouvel endurcissement; douleur plus étendue, plus vive; déglutition impossible; accablement universel.

Je fis l'extirpation une troisième fois, et j'aperçus avec étonnement que le sang fixé dans les chairs mortes n'avait guère perdu de sa couleur naturelle; je couvris de poudre, d'un côté seulement, les bords qui avaient une pente à l'endurcissement, et j'appliquai par-dessus le digestif et les compresses. Trois heures après, à la levée de l'appareil, je remarquai que l'autre côté avait acquis de l'endurcissement, et les accidens persistaient : j'ap-

pliquai sur une partie du mal du précipité pulvérisé, et sur l'autre partie des plumaceaux imbibés d'une dissolution de mercure dans l'esprit de nitre ; par-dessus le tout j'ajoutai des plumaceaux chargés de digestif irritant et des compresses trempées dans de l'eau- de- vie t camphrée et ammoniacée. Ces remèdes réitérés détruisirent les duretés et décidèrent l'escarre. Ce ne fut que la nuit du 16 au 17 que j'aperçus un commencement de suppuration.

La maladie qui fait le sujet de cette observation^ à cela près des accidens de l'accouchement, a beaucoup d'analogie avec la pustule maligne du berger de Doue. Nous pensons que si elle avait été traitée de la même manière à son début, on eût évité la fausse-couche ainsi que tous les autres accidens formidables; quoi qu'il en soit, nous avons rapporté cette observation dans son entier, parce qu'elle constate bien l'effet de la maladie sur la gestation , et l'influence de l'avorteraient sur la gangrène, évidemment arrêtée avant la faussecouche.

Chambon ne dit pas si la malade éprouva une perte utérine, accident admis comme fatal par M. Chaussier , mais ne s'opposant pas cependant toujours à la guérison, comme l'observe Thomassin : « J'ai vu, dit-il, des femmes attaquées du < charbon avoir des pertes de sang de huit jours, « dans le plus fort des accidens , guérir avec la

« même facilité que les personnes qui n'avaient a souffert aucune évacuation. »

Le même auteur observe que souvent ces pertes ne se calment que quand la suppuration est parfaitement établie.

Du Tempérament.

Chez les personnes sanguines , fortes et bien portantes, la pustule maligne parcourt rapidement les trois premiers périodes; mais elle se borne plus facilement au quatrième; l'escarre est plus sèche, plus compacte, rarement large et profonde; l'engorgement du tissu cellulaire est médiocre, ferme sans dureté , souple sans mollesse ; l'aréole vésiculaire, qui conserve de la chaleur et un ton de vie, est peu saillante ; la suppuration s'établit plus facilement, parce que l'inflammation s'approche davantage de la nature phlegmoneuse ; enfin le malade n'a guère à redouter que les accidens primitifs, c'est-à-dire la communication du gonflement aux organes voisins.

Chez les personnes bilieuses, mélancoliques et sèches , les accidens sont rapides , la démangeaison est plus vive, la chaleur plus acre, et l'engorgement du tissu cellulaire plus compacte; l'escarre est sèche, peu profonde, mais très étendue^ l'aréole vésiculaire est large , nuancée de diverses couleurs; enfin l'inflammation qui environne le

centre de la tumeur a plus d'analogie avec celle de l'érysipèle.

Ces accidens sont particulièrement propres à l'âge mûr, qui est aussi celui de l'entier développement du tempérament bilieux.

Chez les personnes lymphatiques , les premiers momens de la pustule maligne sont moins rapides : mais la maladie peut devenir fort grave par la suite ; l'engorgement du tissu cellulaire s'étend davantage; l'aréole vésiculaire est pâle ou livide, elle pénètre à une plus grande profondeur dans le tissu cellulaire, et en même temps fait saillie au-dessus des tégumens, ce qui fait paraître l'escarre enfoncée; la suppuration, qui est plus séreuse, s'établit avec peine et lenteur. Cette modification de la pustule maligne s'observe fréquemment, selon la remarque de M. Chaussier, chez les femmes, les vieillards ou sur les parties où le tissu cellulaire est très abondant.

Du degré de Santé.

Chez les sujets faibles, scorbutiques, attaqués d'irritation chronique des voies digestives et autres, l'engorgement devient énorme subitement; d'autres fois la tumeur parcourt lentement les deux premiers périodes; mais tout à coup la malignité se développe avec une violence extraordinaire. L'aréole vésiculaire est tantôt d'une couleur livide plombée, semblable à une ecchymose, tantôt d'un

rouge vif éclatant , mais toujours disposé à la gangrène. L'escarre, peu compacte, est profonde; si on y fait une incision , le sang coule avec abon= dance et s'arrête difficilement; les parties circonvoisines, qui semblent encore conserver un reste de vie, sont abreuvées par une sérosité ichoreuse.

C'est dans ce cas qu'on voit quelquefois un véritable charbon ou anthrax survenir à la pustule maligne, se former sur les parties déjà affectées, ou se placer dans leur voisinage ; la gangrène s'étend, se multiplie, se renouvelle à chaque pansement, fait rapidement des progrès, s'arrête difficilement, et quand on a pu en fixer les limites , la suppuration est abondante , séreuse , les chairs mollasses , pâles, sanguinolentes, et la cicatrisation en est longue et difficile.

■ Du Nombre.

Nous n'avons jamais observé qu'une pustule maligne à la fois sur le même sujet; mais il est facile de se figurer que, si elle se multiplie, le danger doit se multiplier avec elle. Pour bien faire apprécier les tristes effets d'un plus grand nombre, nous allons laisser parler Thomassin.

« Dans le mois de janvier 1 775 , un homme sexa- « génaire porta sa main dans le fondement d'une S vache malade , et lui donna tous les soins qu'il « crut que son mal exigeait : ses soins furent in-

MAL1GNJL gi

« fructueux, et la vache périt; il était déjà consolé « de cette perte huit jours après ., et dans la plus « grande sécurité sur le danger auquel il s'était ex- « pos*é, lorsqu'il paruj; tout à coup trois charbons « à la face interne de Favant-bras , qui occasion - « nèrent une gangrène énorme dans cette partie. « Une dysenterie d'un très mauvais caractère se « déclara lorsque la pustule maligne était dans le a temps de sa plus grande activité, la fièvre fut « continue, et son état me parut des plus dange- « reux. Il s'en tira cependant, grâce aux forces de « la nature, et peut-être un peu aux soins assidus « que je lui donnai. Les tégumens , et presque « toute la première couche des muscles fléchis- « seurs de la main, qui sont couchés le long de « l'avant-bras, furent emportés par la gangrène. »

De la Température de Vair ou de la Saison.*

Une température de douze, treize, quatorze degrés est jugée la plus convenable à tous les temps de la maladie; la grande chaleur augmente le malaise, l'agitation , la fièvre, ainsi que la rapidité des divers périodes que doit parcourir la tumeur; elle fait encore affluer un grand nombre de mouches toujours fort incommodes et susceptibles de porter sur d'autres parties ou sur d'autres personnes le virus contagieux qui découle de la partie malade et pénètre les linges servant au pansement

Si la saison froide ne présente pas les iriconvéniens que nous venons de signaler , elle est aussi à redouter chez une personne accablée , défaillante , ainsi que sur une plaie étendue , grisâtre, donnant une suppuration de mauvaise nature, etc.

MA1IGNE. q3