LA PUTRIDITÉ EN OBSTÉTRIQUE

On peut trouver chez les anciens les relations exactes des accidents putrides en rapport avec l’état puerpéral : ainsi Hippocrate ‘,

van Swiéten 1 2 * (Lepecq de la Clôture, 1767 ).

Mais ce n’est qu’après Broussais qu’on cherche à rattacher toutes les fièvres graves à des altérations locales. M. le professeur AVieger 4 5 a rapporté une théorie qui a fait assez de bruit en

Allemagne. , 6

M. Semmelweis * fait remarquer que la fièvre puerpérale se

1 Coaques, 3.

2 Comment, in Boërhaave, 1765, IV, s. 1. 1379.

a SL l’on désire des indications bibliographiques sur l’histoire de la fièvre puerp - , 1|pr Thèse de paris par J. Wrotnowski: De la fièvre puerpérale.

Z îiriMB. - Id , Espagne ; Thèse de Montpellier. -SielTermann -, Description

d’une épidémie de fièvre puerpérale, thèse de Strasbourg, 1867.

4 Gaz. méd. de Strasbourg, 1849, no 4, pag. 97

5 SUzungsberchte der K. K. Acad, der Wmemchafur , octob. IMS , «m

, i.i, ppctli • en 1849 chef de clinique a la clinique d'hui professeur d’accouchements a Ptsth , en 1

d7"| "t le premier ^cur qui ail o.ployé Poxproasiou de üévrc puerpérale.

montrait aux époques où les étudiants fréquentaient assidûment les salles de dissection. Il conclut que les étudiants, en explorant les organes génitaux des accouchées, y introduisaient des matières putrides.

On fit faire aux étudiants des lotions chlorurées, et on crut, en effet, remarquer la diminution de la maladie. Tous ces résultats furent contestés. Voici comment M. Sieffermann (d’après Feltz) présente à ce sujet l’opinion du savant doyen de Strasbourg :

« Il y a d’autres causes qui donnent naissance à cette maladie

si grave.

» Les épidémies de fièvre puerpérale se développent sous l’influence de causes plutôt déprimantes qu’excitantes.

» La cause sine quel non est un levain, un ferment, dont la nature nous est cachée ; la fièvre puerpérale est une de ces maladies que les Allemands appellent zymotiques, de Çupjcrtç fermentation. Elle est transmissible, soit par le contact de matières provenant de personnes infectées, soit par miasmes répandus dans l’air.

» M. Stoltz ne croit pas qu’en temps ordinaire la fièvre puerpérale puisse être transmise ainsi à distance, mais il l’a vue souvent se fixer à certains lits, à certains appartements, et il pense que c’est surtout en temps d’épidémie grave que le principe contagieux ou zymotique doit pouvoir se propager, sinon se colporter. »

MM. Coze et Feltz croient qu’accidentellement l’infection du Dr Semmelweis peut se présenter. Il y a loin de là à une théorie générale. Ils comprennent ainsi les accidents putrides dans la puerpéralité ' :

« Nous pensons que, sous l’influence de conditions déprimantes, la femme en état de puerpéralité peut être infectée, soit par elle-même (septicémie puerpérale autochthone), soit par des éléments infectants transportés ou flottant dans l’air des salles en temps d’épidémie (septicémie puerpérale hétérochthone). »

1 Op. cü.

Nous ne pouvons résumer la grande discussion qui a eu lieu à l’Académie de médecine en 1857. Nous donnons en note l’opinion des principaux orateurs 1 .

Nous voulons isoler l’infection purulente de l’infection putride, et nous n’avons à décrire ici que ce qui a rapport à la gangrène de la matrice.

Luroth2, Danyair', Tarnier4, Dumontpallier 5, Augier0 ont décrit dans leurs thèses la métrite gangréneuse, la putrescenüa uteri, « maladie terrible, dit Tarnier, enlevant rapidement les malades. On trouva la face interne de l’utérus presque toujours ramollie, grisâtre, d’une odeur très-fétide, baignée dans la sanie icboreuse. Les malades peuvent mourir en quatorze heures sans autre lésion que la putridité de la matrice. »

M. Béhier7 a fait de belles leçons sur les maladies de femmes

\ Pour Depaul, c’est uue maladie à part-, pour Guérard, Dubois, Danyau, c est une maladie essentielle (opinion partagée d'ailleurs par MM. les professeurs Anglada et Castan; Traité des lièvres, pag. 168) ; pour M. Beau, c’est une phi egmasie liée à une diathèse inflammatoire ; pour M. Piorry, c’est uue série de phlegmasies : métrites, phlébites purulentes ; pour Cazeaux, c’est une phlegmasie grave liée à une altération particulière du sang, sous la dépendance du génie épidémique ; poui Jacquemier, une métro-péritonite ; Legrand partage l’opinion de Piorry ; pour Béhier, une phlébite purulente; pour Bouillaud , une infection septique et purulente du sang avec élément phlegmasique. Pour Velpeau, c’est une inflammation locale modifiée par l’état puerpéral ; pour Trousseau, une phlegmasie d une nature particulière due à une cause spécifique, et pouvant gagner le fœtus, l’enfant nouveau-né. les femmes hors de l’état puerpéral et même les blessés de tout sexe et de tout âge. Pour Gruveilhier, maladie par infection contagieuse, miasmatique, liée a une purulence des lymphatiques de l’utérus et de ses dépendances. Pour Hervez de Chégoin, infection purulente, infection putride ; pour Guérin, infection putride produite par un mécanisme spécial de l’utérus et des trompes, sous l'influence du retrait

régulier de la matrice.

2 Thèse de Strasbourg. 1827.

3 Thèse de Paris. 1829.

7< Thèse de Paris. 1857.

s Thèse de Paris. 1857. — De l’inflammation purulente et putride chez les nouvelles accouchées.

6 Thèse de Strasbourg. 1867.

7 Clinique médicale. Paris, 1864.

en couches. Nous allons lui emprunter ce qui a trait à la putridité morbide chez les accouchées.

Son expérience est basée sur 2276 observations prises au lit du malade; elle lui permet d’établir une analogie parfaite du frisson qui suit l’accouchement et du frisson consécutif aux grandes opérations : « Qu’est-ce autre chose que ce frisson , si ce n’est la conséquence de l’ébranlement général qui a causé àla femme cette série de phénomènes que, dans un langage figuré et plein de justesse, on a désigné sous le nom de travail? » G est la premieie période de la fièvre traumatique de Billroth.

Au bout de douze à quatorze heures, l’écoulement des lochies prend les apparences du liquide qu’une plaie laisse échapper après ce même délai: d’abord séro-sanguin, puis purulent avec teinte jaunâtre. Béhier s’appuie sur toutes ces données pour démontrer l’idée de la plaie utérine, idée qu’il développe d’ailleurs tout au long et qui a été reprise en 1862 par Pajot. La preuve d’une plaie en état de suppuration, c’est qu’il n’y a pas d’exemple d’accouchées qui n’aient pas présenté de lochies.

On conçoit qu’une irritation, une influence quelconque vienne changer cette plaie, et alors la nature du liquide qu’elle produit s’altère.

Il ne croiL pas, avec Cruveilhier, que la fièvre de lait soit une réaction déterminée par la plaie utérine, une sorte de fièvre traumatique. « Et tout en rattachant la présence du mouvement fébrile à l’acte de la sécrétion mammaire, j’accepte tout à fait, dit-il, que le point de départ de ce mouvement réside dans les modifications utérines. »

M. Béhier cherche ensuite les rapports qu’il peut y avoir entre les lésions constatées à l’autopsie et les symptômes graves présentés par les malades. « Tous mes efforts seront consacrés à vous démontrer que la maladie que l’on a considérée comme une entité et désignée sous le nom de fièvre puerpérale, n’existe pas à titre de maladie spéciale bien délimitée, comme espèce morbide distincte, mais qu’elle n’est autre chose que la réunion de plusieurs affections qui, par la combinaison de leurs lésions, de leurs

symptômes et de leurs influences pathologiques réciproques, prennent une physionomie différente à plusieurs égards de celle que chacune d’elles offre quand elle est isolée » . C’est le volume considérable de l’utérus, la péritonite (plus souvent locale que générale, et se montrant alors au niveau de l’appareil utérin, comme l’a établi Tonnelé '), la phlébite (décrite dans le mémoire déjà cité de Dance), l’ovarite et la métro -ovarite.

La présence du pus dans les veines est très-fréquente, et les chiffres de Béhier sont éloquents: sur 145 autopsies il en a trouvé 141 fois.

Les vaisseaux lymphatiques présentent des altérations analogues à celles des veines ; disons à ce propos que Lucas Championière 2 établit dans sa thèse, basée sur des recherches anatomiques et cliniques, l’existence fréquente delà lymphangite utérine localisée aux angles, comme cause des accidents puerpéraux. Tonnelé, dans le Mémoire que nous avons cité plus haut, fait remarquer que les lymphatiques malades se trouvent sui les parties latérales.

Lucas Championière n’a pas voulu généraliser cette lésion et en faire une explication de la fièvre puerpérale ; mais il place la lymphangite en tête des accidents qui causent les moits lapides et nombreuses des maternités.

Il a trouvé cette affection, avant l’accouchement, déterminée par le simple toucher et amenant la mort par suite d une lymphite du col. « Il est évident que l’encombrement, l’épidémie, jouent alors un grand rôle; la contagion venait les compliquer, mais sur un plan secondaire. » C’est une amplification des faits déjà avancés par Tonnelé, Cruveilhier, Duplay, Botrel, Denier-Fontaine,

Tarnier, Dance, Hope, Béhier, Billoir.

Béhier, dont nous allons de nouveau montrer l’exposé, décrit après ces diverses lésions celles de l’utérus lui-même . « La gangrène véritable se rencontre avec la coloration noire; vingt-

• Arch. gén. de méd , lom. XXII, pag. 351. 1830.

a Thèse de Paris, 1830.

a Loc. cil., pag. 519.

deux fois elle existait seule; seize fois elle était associée ci une autre altération de la face interne. Assez souvent elle n’a frappé que le col utérin, qu’on trouve dilacéré, déchiqueté, plus ou moins profondément réduit en putrilage noir et fétide. Cette fréquence delà gangrène au col s’explique par ce fait que, dans le travail de l’accouchement, c’est le col qui subit au plus haut degré les contusions et les pressions diverses. »

Cette gangrène peut occuper le vagin et la vulve elle-même.

Elle a été décrite par Boër, Desonneaux, par Luroth, Danyau et Tonnelé, sous le nom de putrescence ou de ramollissement.

« Une odeur des plus fétides s’exhale de ces surfaces, et rarement j’ai pu être exposé pendant un certain temps à ces émanations, lors de l’examen un peu prolongé de ces lésions, sans être pris de coliques et de dérangement intestinal. Le tissu sousjacent est ramolli, réduit en pulpe brunâtre.

» 11 suffit d’avoir vu une seule fois dans sa vie le moignon d’un amputé ou une plaie un peu étendue atteints de pourriture d’hôpital, à forme diphthéritique, pour reconnaître immédiatement la similitude parfaite qui existe entre les deux cas. »

Il a rencontré cette altération 49 fois sur 133 autopsies; 16 fois elle coïncidait avec des plaques gangréneuses ordinaires siégeant sur d’autres points de l’utérus.

Cette lésion est, d’après Béhier, la seule capable de se propager par contagion sur les femmes en couches, comme elle semble le faire dans les salles de chirurgie.

Je termine la liste de ces accidents par les abcès métastatiques dans divers appareils, et l’aspect du sang, que l’on trouve souvent diffluenl, foncé, couleur gelée de groseille, semblable à celui de la fièvre typhoïde.

Parmi les suites anormales de l’accouchement, Béhier voit trois groupes :

Dans un premier groupe, ce sont des symptômes d’inflammation locale plus grands ;

Dans le deuxième, il y a phlébite utérine, infection, putridité

consécutive. Et alors lo tableau clinique présenté par les malades est en tout semblable à celui des amputés.

Si nous avons insisté sur ces divers accidents puerpéraux, c’est pour mieux saisir entre eux une certaine liaison et pour que le lecteur comprenne plus facilement les véritables accidents de putridité en obstétrique.

Ce sont ceux du troisième groupe ; alors les symptômes sont semblables à ceux des deux premiers groupes, auxquels viennent s’ajouter ou une péritonite ou la gangrène, dont j ai parlé plus haut.

« En effet, chez certaines femmes, alors qu’ ex' stent des phénomènes fébriles sérieux et que la maladie est déjà grave, les symptômes adynamiques augmentent brusquement: les lèvres, les gencives et la langue deviennent fuligineuses; la face s’altère plus profondément et pâlit; les forces tombent rapidement, la diarrhée s’établit en permanence ; puis la mort termine trèspromptement la scène. Les lochies étaient fétides et contenaient des paquets pseudo-membraneux, des lambeaux escharifiés; ces symptômes surajoutés correspondent a la gangrène un peu profonde de plusieurs points de 1 utérus et du vagin.

» Cette gangrène peut naître, parce que la plaie utérine peut se compliquer, comme toutes les plaies, sous l’influence d un état épidémique ou sous l’influence du mauvais état général de l’accouchée. Mais le plus souvent c’est en quelque sorte une gangrène traumatique, une gangrène de cause mécanique ; elle est due à une compression, que cette compression ait été faite par le fœtus pendant un travail prolongé, ou qu’elle ait été produite par des manœuvres chirurgicales, version, application du forceps, etc. »

Notons aussi qu’au lieu de rester locale, cette gangrené peut se compliquer de pourriture d’hôpital. Au traumatisme s’ajoutent des fausses membranes ; alors l’écoulement vaginal prend une odeur particulière ; c'est dans ces cas que les symptômes ataxoadynamiques marchent avec une terrible rapidité.

Ce troisième groupe symptomatique est pour Beh.er cette

maladie décrite sous le nom de fièvre puerpérale. Tous les faits, d’après lui, ne s’expliquent pas par l’infection putride ; mais, dit-il, «j’ai seulement remarqué que les faits qu’on présentait comme des exemples dans lesquels n’existait aucune lésion offraient une altération grave et sérieuse, et que, du reste, j’en

suspectais une autre échappée à l’observation On s’explique

sans peine cette altération du sang, qui est, non pas primitive, mais consécutive à l’infection purulente et tout à fait semblable à celle qu’on trouve dans les cas chirurgicaux ; de même que les symptômes à forme typhoïde observés chez les femmes en couches sont de tous points semblables à ceux que le chirurgien relève chez les blessés atteints de la même infection ; aucune différence ne peut être saisie entre les symptômes'.» Il admet les idées deBouillaud : « L’existence de la fièvre puerpérale, telle qu’elle a été caractérisée et définie par L. Dubois, Depaul et Danyau, c’est-à-dire constituant une entité fébrile nouvelle, suî generis, essentiellement distincte de toutes celles inscrites dans les cadres nosologiques, n’est aucunement démontrée. »

A Montpellier, -M. Gastan 2 la range dans le groupe des fièvres essentielles : « M. Paul Dubois nous paraît, dit-il, être entré dans une bonne voie, lorsqu’il a distingué chez la femme en couches deux sortes d’accidents : les premiers, qui sont les plus fréquents, sont des accidents a forme bilieuse ou inflammatoire,- les seconds constituent la fièvre puerpérale proprement dite. » Déjà Leroy avait une distinction semblable dans le fond, sinon dans la forme 3.

M. Anglada, dans ses Leçons, l’a encore mieux précisée4 : La femme en couches, dit le professeur de Montpellier, est susceptible de contracter toutes les maladies; elle est sujette aux fièvres saisonnières. La fièvre puerpérale, si bien étudiée par Doulcet en 1782, était probablement une fièvre bilieuse survenue chez

' Béhier, pag. 553, 568.

2 Traité des fièvres, 2° édition. Montpellier, 1872.

3 Leroy; Mémoire sur les fièvres aiguës, pag. 37.

1 Anglada; Leçons orales, 1858-1859,

les femmes en couches; les succès de son traitement (ipécacuanha), par lequel il ne perdit que cinq malades sur deux cents, le prouvent, il nous semble, suffisamment