OBSERVATION, II

(Due à l'obligeance de M. Pellanda.)

Père mort à soixante-douze ans d'affection cardio-rénale (anasarque). Mère morte à soixante-neuf ans, épuisée, dit son fils, par le travail : elle ne paraît pas avoir été bacillaire et il ne semble pas qu'elle ait présenté de symptômes de néoplasme.

Un frère plus âgé que le malade, mort pendant la campagne de Crimée ; deux sœurs également plus âgées seraient mortes l'une-à cinquante-six ans, l’autre à cinquante-huit ans d’affections indéterminées. Le malade dit qu'elles ont toujours été nerveuses et que l'aflection à laquelle elles ont succombé a duré plusieurs années chez l’une et l’autre.

Il reste au malade une sœur et un frère bien porlants.

Antécédents personnels. — Le malade a eu toujours une excellente santé, il était très robuste et très musclé, il n'a présenté qu'une rougeole dans la première enlance.

Marié, il a eu trois enfants, dont le plus jeune a dixsept ans, et qui fous {rois se portent bien.

en A

Pas de syphilis, il reconnait un éthylisme léger.

Il y à dix ans, au mois d'août, après la récolle des joins, il aurait présenté une affection aiguë, mal déterminée, caractérisée par une grosse température, une prostralion marquée, des vomissements, des sueurs abondantes et une éruption qui paraît avoir été simplement sudorale. Le tout aurait duré six semaines, le malade se serait remis rapidement.

Depuis cette époque, la santé était redevenue excellente et le malade engraissait.

L'afflection actuelle à débuté l'année dernière, le malade à eu des digestions de plus en plus difficiles, lourdeurs, ballonnement après les repas, avec tendance au sommeil. Cette période de dyspepsie a duré jusqu'au commencement de cette année, sans grande accentuaion. Il a comniencé à maigrir à partir de cette époque pour perdre en un mois 5 à 6 kilogrammes.

Les troubles digestifs se sont bornés pendant tout ce temps à la diminution de l'appétit (le malade à eu un peu le dégoût de la viande), à la lenteur des digestions (sensation de barre, d'étouffement).

Jamais de vomissements, le malade n'a vomi que trois fois depuis janvier: à l'occasion, dans un cas, d'une absorption exagérée d'escargots frits, les deux autres fois de fruits.

Le malade n'a jamais eu d'hématémèses.

Au cours des digestions difficiles, 11 lui arrivait, sans vomir, de rejeter quelques gorgées d’un liquide clair, « comme de la salive ».

Il y a trcis mois, le malade constata lui-même l’exis- {ence au niveau de la partie supérieure de son abdomen

ND d'une pelite masse dure ; un médecin consulté conseilla une intervention.

L'ensemble de ces troubles et la présence de la tumeur déterminent Je malade à venir à l'Hôtel-Dieu. Il ne souffre pas et aurait regagné 1 kilogramme en vingt Jours.

Examen. —— Le malade présente encore quelque embonpoint. Il a une teiñte jaune clair, assez peu visible sous le hâle. L'examen de l'abdomen révèle de la dislension stomacale et du péristaltisme stomacal intermittent. À l'épigastre, présence d’une tuméfaction arrondie, dure, mal isolable, un peu douloureuse et légerement mobile. Les dimensions de cette masse ne dépassent pas celles d'une mandarine, allongée, ovoïde.

Foie normal, cœur, poumons, urines sans particula-

: Tités

Chimisme. — Présence d'acide lactique, anachlorhydrie.

Intervention. — Le 23 juin, le professeur Jaboulay

intervient, Excision d'une tumeur franchement néoplasique avec ganglions sus-pyloriques ayant envahi la petite courbure, avec adhérence à la paroi abdominale. Abouchement de Kocher avec le bouton. Il ne reste plus de l'estomac que la grande courbure.

Résullats opératoires excellents.

Examen de la pièce. — Cancer du pylore ayant envahi la pelile courbure. Infiltration sous-muqueuse étendue, cancer végétant à surface mamelonnée.

Résultats. — Cette observation étant très récente, nous ne l'avons point fait entrer en ligne de compte dans notre statistique.

ee

3° Procédé d'abouchement Iatéral où pylorectomie avec gastro-entérostomic dit Billroth deuxièzre muan'ère.

Le troisième procédé, préconisé par Billroth dès 1885 à la Société allemande de chirurgie {1}, fut mis à exéculion par V. Hacker, le 15 janvier 1885 (2). II com-

Fig, 4. — Procédé de Billroth deuxième manière ou abouchement latéral.

mença par faire sur son malade la gastro-entérostomie, puis réséqua une partie du duodénum et de l'estomac et ferma séparément les deux organes réséqués. Après lui, Czerny, Tuhoiske, Quénu, Eiselberg et surtout Roux, suivirent cette voie: puis viennent Mac Cornac, Trèves,

(1) Billroth, Deutsch Gesselch. f. Chir., 1885, XIV° Congrés. (2) V. Hacker, Arch. fur Klin. Chir., Bd XXXII, H 3.

AD Bull, Carle et, à Lyon, le professeur Jaboulay, le prolesseur agrégé Nové-Josserand et M. le D? Goullioud. Ce procédé, très séduisant par sa simplicité, à à son actif de beaux succès, mais est passible de plusieurs reproches que nous étudierons tout à l'heure. L'observation qui suit et qui se rapporte à une pylorectomie faite par M. Jaboulay a été accomplie suivant

ce procédé de Billroth deuxième manière.

OBSERVATION II (guérison opératoire).

L. D... quarante-sept ans, exerçant la profession de maçon, père inconnu, mère morte à soixante ans de cause indélerminée, un frère bien portant. Ni femme ni enfant.

Le malade n'a pas eu d'affection de l'enfance, ni syphilis, ni alcoolisme vrai habituel.

Jusqu'à ce Jour, le malade à joui d'une parfaite santé. Depuis un an et demi, il se plaint de douleurs épigastriques qui ont marqué le début de sa maladie. D'abord vagues, sans irradiations nettes au dos ni aux épaules, elles se sont accentuées. Puis le malade a été pris de vomissements glaireux et alimentaires, survenant entre les repas et accompagnés de renvois amers. En même temps, l’amaigrissement commence, l’œdème des jambes apparait.

Le malade entra alors à l'Hôtel-Dieu, salle Saint- Bruno, où 1l resta deux mois : le repos et le régime lacté le soulagèrent ; les vomissements et les douleurs ayant

D — cessé, il sortit et, pendant quatre mois, il put reprendre son travail.

Il y à un mois, le malade quitta de nouveau ses occupations, car les vomissements sont plus nombreux que jamais. L'appétit a diminué, il existe du dégoût pour les viandes. Les forces ont disparu en même temps que les vomissements prennent une teinte marron, mais non point franchement hémorragique. Le malade aurait eu quelques mælenas.

Le malade entre pour la seconde fois à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Jaboulay.

Examen. — Le malade est très amaigri, il pèse 45 kilogrammes. Son aspect est cachectique. La palpation de l'abdomen montre que les muscles droits se contractent fortement sous la palpation la plus prudente, on ne peut rien sentir au delà. Pas d’adénopathies à distance. Pas d'œdème des jambes. Rien au cœur ni aux poumons, le foie est normal.

Le malade avant été pris d'un vomissement, on le recueille : à l'analyse, anachlorhydrie et acide lactique.

Intervention. — Le 26 mars 1903, le malade est endormi à l’éther. M. Jaboulay fait une laparotomie médiane sous-ombilicale. Il trouve un néoplasme bien limité de la région pylorique de l'estomac ; pas de ganglions dans le mésentère du Jéjunum.

Gastro-entéro-anastomose postérieure trans-méso-colique au bouton, durée dix minutes. Ensuite pylorectomie avec suture en bourse des deux segments et suture séroséreuse complémentaire. Durée totale, trente-cinq minutes.

Examen macroscopique. — Le néoplasme excisé est

UE — de la grosseur du poing: à la coupe, il parait nettement sous-muqueux, sans points uleérés.

Suiles opératoires. -— Les suites opératoires sont excellentes, pas de température, mais soif intense, injeclions de sérum. Au bout de quelques Jours, lait, potages, ete. Le malade va très bien, mais commence à tousser.

Symplômes de broncho-pneumonie qui vont s'aggravant, Finalement, le ‘malade meurt environ un mois après l'intervention.

A l'autopsie, sutures et plaie en parfait état, l'anastomose gastro-intestinale est solide : le bout supérieur du duodénum n'est pas dilaté. Aucune récidive ganglionnaire ou locale. Pas de noyaux de généralisation néoplasique. Tuberculose pulmonaire granulique, bilatérale, avec loyers de broncho-pneumonie : c'est à cette lésion que le malade a succombé.

4° Pylorectomic en denx temps.

Au procédé précédent, il faut rattacher la pylorectomie en deux temps, préconisée et faite pour la première fois par Tuholske en 1891. Depuis cette époque, Doyen, Quénu, Franke Kummel, Barker, Gordon, Mayo-Robson, Moynihan et, à Lyon, MM. Jaboulay, Delore, ont appliqué cette méthode avec d'excellents résultats le plus souvent, nous pouvons d'ores et déjà le dire.

Voici une observation ayant trait à ce procédé