OBSERVATION IV

(Due à l'obligeance de M. Cavaillon.)

À..., quarante-deux ans, cultivateur, ne présente rien de spécial dans les antécédents héréditaires.

Mère vivante et bien portante, son frère est mort à cinquante-sept ans d'affection pulmonaire indéterminée.

Apparbent à une famille de quatre enfants, dont trois sont actuellement vivants, un seul serait mort en bas âge de diphtérie. On n'a pas de renseignements sur l'hérédité collatérale. En tous cas, le malade a toujours joui d'une excellente santé. Il n'a pas d'habitudes alcooliques, n'a pas eu la syphilis. Sa femme a eu une grossesse, il y à quinze ans : l'enfant est actuellement bien portant. Sa flemme n'a pas eu de fausse couche.

Le malade a toujours eu bon appétit, n'a Jamais présenté de troubles gastriques avant ces quatre mois derniers.

A cette époque, l'affection actuelle a débuté par un grand vomissement, contenant des résidus alimentaires. Depuis cette époque, les vomissements se sont rapprochés au point de rendre toute alimentation impossible.

Depuis quinze jours environ, les vomissements sont devenus quotidiens, se produisant régulièrement vers minuit et contenant tous les aliments ingérés dans la journée. L'alimentation est, en conséquence, devenue impossible. Cette dénutrition s'est accusée par un amaigrissement considérable, par la perte des forces.

ES: Eae

Dans les antécédents, on ne relève pas d'hématémèse, pas de melæna. Le malade aurait simplement expulsé un peu de sang rouge par le rectum, que l’on peut rapporter à de petites hémorrhoïdes.

A son entrée (19 mars 1903), le malade est amaigri, les traits tirés, les téguments présentent la teinte jaune paille, la langue est sèche avec un enduit saburral.

Le malade accuse dé la perte des forces, la sensation d'appétit est conservée, il n'existe pas de dégoût spéclalisé.

Le malade a été réduit à restreindre lui-même son alimentation, à cause de la pesanteur qui suivait lingestion des aliments, pesanteur qui ne cessait que par des vomissements.

L'examen de l'abdomen montre une paroi flasque et relâchée. L'estomac est dilaté, descendant Jusqu'à l'ombic. |

Trois heures après l'ingestion d'une tasse de lait, il existait encore du clapotage. Après un examen fait à jeun, on constate le même signe, et il est possible de retirer 150 grammes environ de liquide contenant des débris ahmentaires:

L'insufflation de l'estomac le montre très dilaté. Celle exploralion confirme la délimitation obtenue par la per: CUSSIOn.

On ne percoit pas d'ondes péristaltiques, mais le malade éprouve des sensations de contractures gastriques pendant la période digestive.

A droite, la paroi parait offrir une résistance un peu plus accusée.

On ne perçoit pas de tumeur nette, mais la palpation

(19 — de la région pylorique laisse l'impression d'une sorte d'empâtement limité.

Le foie est normal, la rate n'est pas perçue. L'intestin est un peu distendu: le côlon est encombré de matières: l'ombilic ne présente pas d'induration. Les ganglions inguinaux, axillaires, sus-claviculaires sont petits, durs, roulant sous les doigts.

Le pouls est de tension normale, régulier.

Rien au cœur, ni aux poumons.

Les urines ne contiennent pas d’albumine. Les membres inférieurs ne sont pas œdémateux.

Le diagnostic de sténose du pylore est nellement porté.

L'examen du contenu gastrique pratiqué sur le liquide retiré de l’estomac à jeun montre la réaction d'Uflelmann positive, le Gunsburg négatif, avec une acidité totale de plus de 3.

M. Jaboulav, en présence de la dénutrilion de ce malade et de ces phénomènes de sténose pylorique, décide d'intervenir.

Intervention. — Le 21 mars 1903, anesthesie à l’éther, lavage de l'estomac, laparotomie médiane sous-ombilicale. Le pylore apparaît caché sous le foie. Il a le volume d'un œuf de poule environ, parfaitement libre, sans adhérences : on peut faire facilement le tour du néoplasme. De petits ganglions occupent l'épaisseur de l'épiploon gastro-hépatique.

Dans un premier temps, ils sont enlevés, puis on procède à la gastro-entéro-anastomose avec le bouton de

M. Jaboulay.

Malgré la mobilité du néoplasme et la possibilité de

l'extirper dans une seule séance, on se contente de la gastro en raison de l'état général du sujet.

Les suites opératoires furent des plus simples. La température ne dépassa jamais 37°8.

Dès le deuxième jour, le malade peut se nourrir avec des liquides. Si bien que huit jours après on se crut autorisé à pratiquer la cure radicale du néoplasme pylorique. Le petit volume de la tumeur, son indépendance, l'absence de généralisations étaient des indications suffisantes.

Le 28 mars, M. Jaboulay utilise l'ancienne incision pour avoir accès sur la région.

Mais déjà, au heu d'un pylore sans adhérences, on trouve cette région envahie par toute une série de néoformations séreuses. Ces différentes adhérences sont clivées, puis sectionnées entre deux pinces. Des pinces de Doyen sont placées aux limites du néoplasme, du côté du duodénum et de l'estomac.

Entre les pinces, on comprend une longueur de 12 centimètres, 4 environ du duodénum, le reste empiétant sur l'estomac. De sorte que la section enlève le tiers environ de la totalité de l'estomac. Les vaisseaux qui courrent le long des courbures de l'estomac sont isolés, puis liés, avant que ne soit pratiquée Ia résection.

Un fil de soie est passé, perforant toutes les tuniques gastriques de façon à faire une suture en bourse. Les deux chefs de ce fil sont serrés pour pratiquer l'occlusion de la surface gastrique. Cette première suture est recouverte par un surjet séro-séreux. Puis on traite le bout duodénal de la même facon.

En même temps que le néoplasme, on enlève un

ie morceau de pancréas adhérent. La glande saigne peu et l'hémostase de celle-ci se fait spontanément.

Notons en passant combien de jour donne sur la région pancréalique l’ablation d’une portion du duodénum et du pylore.

On laisse dans la plaie une toute petite mèche de gaze, et la paroi est suturée par un surjet profond au catgut et des points séparés superficiels au cerin.

Dès le lendemain de l'opération, le malade demande à salhimenter. L'apyrexie la plus complète a toujours existé. Quatre jours après, on permet au malade quelques cuillerées de hquide. La mèche est retirée.

Cependant, huit jours après, l'ouverture laissée par la mèche donne issue à un peu de liquide teinté par la bile, l'écoulement de ce liquide s'accentue, la paroi intestinale présente autour de la plaie un assez vif érythème. Le malade s’affaiblit de plus en plus. Il présente des symptômes de péritonite circonscrite et de fistule duodénale. Le malade meurt.

Aulopsie. — À l'autopsie, on s'aperçoit que la suture gastrique est solide, seule la suture duodénale s’est relâchée, 1l y a un point de sphacèle assez étendu.

Le malade est donc mort d’une fistule duodénale due au sphacèle de l'intestin et au relâchement des sutures du côté de l'intestin.

Examen macroscopique de la pièce. — I s'agit d'un cancer annulaire du pylore. Le conduit donne à la palpation une sensation de dureté considérable. Le péritoine viscéral est enflammé. Une portion de pancréas du volume d'une noisette adhère à son bord inférieur. Le conduit pylorique admet à peine le bout du petit

ENS doigt. L'incision est pratiquée alors selon la direction du conduit. On constate que la paroï a une épaisseur de 2 centimètres et demi.

La muqueuse n'est pas ulcérée au niveau de lextrémilé duodénale, mais l'extrémité gastrique est ulcérée superficiellement, d'aspect friable.

En somme, néoplasme du pylore, amenant un rétrécissement considérable de ce conduit, ayant envahi toutes les couches de la paroï, avec un début de généralsation dans les ganglions du voisinage.