COMPARAISON ENTRE LES DIFFÉRENTS MODES D'ABOUCHEMENT

En commençant ce chapitre, il nous faut d'abord poser comme principe la règle suivante : toute extension un peu large de la tumeur du côté du duodénum élimine à peu près d'emblée les deux premiers modes d'abouchement. En effet, dans l’un comme dans l’autre, il faut qu'il reste du duodénum une portion assez étendue pour pouvoir être attirée au contact de la partie restante de l'estomac. Nous dirons donc de suite que, dans certains cas, le Billroth première manière, aussi bien que le Kocher seront inapplicables: il nous restera alors le Billroth deuxième manière qui se posera comme procédé de nécessité : nous verrons cependant que ce n'est point ainsi que certains auteurs le considèrent, Roux, surtout, qui en fait un procédé de choix.

Céci posé, nous allons examiner ces différents procédés au point de vue des avantages ou des inconvénients qu'ils nous présentent.

1° Manuel opératoire et duree.

Au point-de vue du manuel opératoire et de la durée, les trois procédés diffèrent sensiblement. En effet, 1l est indiscutablement. plus long de faire une pylorecto-

nn mie suivie d’une gastro-entérostomie en Y que de faire une pylorectomie suivie d'un abouchement de Kocher, surtout si l’on se sert d’un bouton anastomotique à pose rapide, comme celui du professeur Jaboulay. Or, il faut convenir que la durée de l'opération est un facteur considérable si l'on songe que les malades que l'on soumet à une pylorectomie sont déjà extrêmement affaiblis.

Au point de vue de la durée, le Billroth première manière et le Kocher diffèrent un peu, le Kocher avec abou- ‘chement postérieur, et c’est celui que l’on doit choisir, étant peut-être un peu plus long que le Billroth première manière, à moins que l’on ne se serve d’un bouton, ‘auquel cas ce procédé devient plus rapide. Il est vrai qu'au point de vue opératoire, le Kocher présente un inconvénient ; 1l faut travailler dans la profondeur et cela rend souvent l'opération plus difficile ; il est vrai que dans le Billroth première manière la ligne de sutures en raquette doit être faite avec un soin tel que, tout bien compté, au point de vue purement opératoire, les deux procédés ne présentent guère plus de facilité l'un que l’autre. Pour ce qui est du Billroth deuxième manière, à part sa durée, on peut dire que c'est relatis vement le plus facile des trois procédés, surtout si l'on se contente de la gastro-entérostomie de Von Hacker, d'ailleurs excellente.

2° Comparaison des procédés de Billroth première manière et de Kocher au point de vue anatomique, clinique, physiologique.

Le procédé de Billroth, typique, et le procédé de Kocher sont passibles du même reproche, ils ne peuvent s’appli-

quer aux cancers ayant envahi une certaine partie du duodénum, ainsi que nous l'avons dit ; cependant, les partisans du Billroth première manière prétendent que le Kocher est plus difficile à appliquer dans ce cas que ne l'est leur mode préféré : en effet, disent-ils, il faut mobiliser une longueur d'autant plus grande du duodénum que l’on veut s'élever plus haut vers le cardia. En réalité, ce reproche n’est point tout à fait fondé et généralement un chirurgien qui, en présence d'un cancer, fera un Billroth première manière aurait pu tout aussi bien, au seul point de vue de l'étendue du cancer, faire un Kocher. Nous répondrons de même au sujet de la portion d’estomac à réséquer. On a voulu dire, en effet, que le procédé type était applicable, même lorsqu'on devait enlever une grande partie de l'estomac, tandis que, dans des circonstances identiques, le Kocher ne pouvait s'employer.

Kocher, lui-même a répondu victorieusement à ces eriüques : dans un de ses cas, il réséqua l'estomac depuis le duodénum jusqu'à 6 centimètres du cardia ; 1] ne restait donc plus, des parois stomacales, que 6 à 8 centimètres pour l'implantation du moignon duodénal.

L'opération n’en réussit pas moins.

Cependant, Guillot (1) conteste que l’on puisse, dans des cas semblables faire un abouchement duodéno-gastrique.

« Lorsque l’abouchement termino-terminal, dit-il, est juste possible, comment va-t-on chercher à Lou 2 centimètres à gauche de la section gastrique un point de la

face postérieure de l'organe. »

(1) Guillot, loc. cit.

Les détracteurs du procédé de Kocher font, en outre, remarquer qu'il conserve, beaucoup moins que le procédé typique, la forme primitive de l'estomac et Kappeler, qui est un de ses adversaires, met en avant qu'il a l'imconvénient, en créant un nouvel orifice, de doubler les chances d'hémorragie, et même les chances d'infection en un point difficile à circonscrire avec des compresses.

A cela, on peut répondre que le Billroth première manière expose à la péritonite par la mauvaise disposition de ses sutures et qu'il suffit de la moindre faute de technique pour que celles-ci se rompent au niveau de Ja réunion de la branche montante et des deux branches obliques de l'Y. Quant à ce qui est des chances d'hémorragie, ce n'est pas une légère section dans la paroi postérieure de l'estomac qui, a ce point de vue, pourrait être plus grave que les sections déjà pratiquées pour lexcision de la tumeur.

De fait, le procédé de Kocher, fortement soutenu par M.Guinard en 1898, présente sur le Billroth première manière de nombreux avantages, d'abord les cavités gastriques et duodénales sont refermées immédiatement, d’où chances momdres d'infection, l'occlusion totale supprime la raquette, d’où sécurité dans l’approximation des surfaces, le procédé prête admirablement à l'application d’un bouton anastomoique, d'où économie de temps.

Rydygier, lui-même, qui, au Congrès de Paris 1900, a réclamé pour lui seul l'invention de la méthode terminoterminale, convient bien que le plus grand danger de la pylorectomie consiste dans la perforation de la ligne de sutures au point de rencontre de la suture d’occlusion et de la suture d’abouchement. Avec le Kocher cela n’est

es pas à craindre, et de plus, on évite les chances de récidive au niveau du pylore artificiel, car on est à peu près sûr de faire l'abouchement dans un tissu sain. Disons aussi que, tout aussi bien que le Billroth première manière et de plus que le Billroth deuxième maniere, le Kocher conserve le passage des aliments dans le duodénum, ce qui est un avantage physiologique très appréclable.

Doyen a fait au procédé de Kocher son plus grand reproche en disant que, lorsqu'il v a des adhérences , on ne peut atteindre la face postérieure de l'estomac ; on peut, il est vrai, faire l'abouchement antérieur, mais il n'est pas comparable au postérieur, physiologiquement parlant.

Malgré tout, beaucoup de chirurgiens reconnaissent à l’'abouchement duodéno-gastrique de sérieux avantages et, avec Kocher, Terrier, Tuffier, Hartmann, Krumm et à Lyon le professeur Jaboulay se sont prononcés favorablement à cet égard (1).

Nous arrivons maintenant à l'étude du procédé de Billroth deuxième manière que nous avons cru bon de considérer à part avec ses avantages et ses désavantages. Nous savons que ce procédé consiste à faire, soit dans une même séance une pylorectomie et une gastro-entérostomie, soit tout d’abord une gastro-entérostomie puis plus tard une pylorectomie, c'est alors la pylorectomie en

deux temps.

(1) Jaboulay, Société des Sciences médicales (Lyon médical, mai 1903).