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3° Avantages et inconvénicnés de la pylorectomie en eux temps.

Quénu qui a recommandé celte manière de procéder, lui trouve les avantages suivants : elle permet, chez les malades très affaiblis èt qui ont un besoin absolu de relever leur état de nutrition, de faire cesser immédiatement le syndrome pylorique en créant un pylore artificiel, La plupart de ces malades ne pourraient supporter les frais d'une pylorectomie concomitante.

Quel que soit l'espace de temps qu'on laisse s'écouler entre les deux opérations, il arrive souvent ceci, que le malade, se trouvant suffisamment amélioré par la gastroentérostomie, refuse de se soumettre à l'extirpation radicale. Ce fait, signalé par Terrier, Kummel, Czerny, enlève beaucoup de ses avantages à la pylorectomie en deux temps, cependant, elle est rationnelle et a de nombreux succès à son actif. Au point de vue des résultats éloignés, les malades se trouvent absolument dans le cas de ceux opérés par le procédé de Billroth deuxième manière.

4° Avantages et inconvénients du Billroth deuxième manière.

Le procédé d'anastomose latérale nous arrètera plus longtemps : c'était pour son auteur, comme pour heaucoup de chirurgiens maintenant, un procédé d'exception qui ne devait être de mise que dans les cas où la tumeur avait envahi à un el point les parois de l'estomac et du duodénum que tout autre genre d'abouchement devenait, de ce fait, impossible. Cependant, des praticiens comme

Doyen, Roux (1), Nové-Josserand, Goullioud (2), ont vu là, non plus un procédé de nécessité, mais un procédé de choix.

Voici quels sont ses avantages, d'après Carle et Fantino : possibilité de réséquer aussi largement que l'on veut, de ne point laisser de noyaux néoplasiques, d'éviter par cela même la récidive au niveau du nouveau pylore, de laisser les sutures en repos, ce qui, bien souvent, n’arrive pas dans le procédé typique ou dans l'abouchement duodéno-gastrique : or, comme Ja déchirure est ce que le chirurgien redoute surtout, 6n comprend que ce procédé ait de nombreux partisans.

Roux, qui l'a beaucoup prôné, et qui en a fait son procédé préféré, lui trouve encore un autre avantage : il évite la récidive sur place et ne permet point, en tout cas, si elle venait à se reproduire, une sténose aussi rapide du nouveau pylore que ne l'eût fait le Billroth, première manière.

Les adversaires de ce procédé, et, parmi eux Guillot (3), lui reprochent surtout de créer, à côté de la pylorectomie, une gastro-entérostomie et prétendent que les gastro-entérostomisés digérent bien plus mal que les pylorectomisés (4). ;

Il est certain que le procédé d’abouchement latéral conserve moins bien la forme de l'estomac que le procédé termino-terminal et qu'il exclut, en quelque sorte, le duodénum de la route des aliments, ce qui peut influer

(1) Roux, in thèse de Kolbe, Lausanne, 1901.

(2) Goullioud, loc, cit.

(3) Guillot, thèse Paris, 1900-1901.

(4) U, Guinard, loc, cit,

DE. 2 sur les sécrétions pancréatiques et biliaires, le point de départ du réflexe normal élant, sans doute, dans le contact du chyme acide avec la muqueuse duodénale (1). De plus, le nouveau pylore créé se sténoserait facilement.

D'autre part, on lui à reproché, comme à toutes les autres gastro-entérostomies, de créer parfois un éperon, de modifier le cours de la bile et de la faire refluer dans l'estomac, ce qui provoque des vomissements incoercibles (2). Avec la gastro-entérostomie de Von Hacker, tout cela est déjà moins à craindre qu'avec celle de Wolfler, mais pour parer davantage encore à ces dangers, Roux, précédé en cela par Wolfler et Maydl, à imaginé son procédé de gastro-entérostomie en Ÿ, qui, appliqué à la prlorectomie avec fermeture des deux bouts, lui a donné d'assez bons résultats.

Malheureusement, ainsi que M. le professeur agrégé Vallas l’a mis en lumière (3), cette méthode a l'inconvénient d'être d'une application difficile et surtout fort longue, ce qui, chez des cancéreux est à redouter, étant donné leur peu de résistance. Roux, lui-même, admet qu'il faut au moins soixante minutes pour faire une gastroentérostomie en Ÿ (4) : si on ajoute encore à cela les diffé. rénts temps d'une pylorectomie, on voit que la durée de l'opération devient forcément très longue, c'est là le gros inconvénient de cette méthode qui, au point de vue des résultats éloignés, est bonne en soi. |

D’après ce que nous venons d'exposer, il semble bien

(1) Hédon, Physiologie, Paris, 1896.

(2) Kolbe, loc. cit.

(3) Vallas, Lyon médical, 31 mai 1908.

(4) Kolbe, loc. cit.

Tr que le Billroth, deuxième manière, doit être considéré comme un procédé rationnel qui pourra devenir dans cerlains cas de résections duodénales étendues, le seul possible.

En somme, si nous voulons résumer brièvement cette discussion un peu louffue, nous dresserons le court ta-

bleau suivant.

AVANTAGES DÉSAVANTAGES BILLROTH, première manière. | Ne permet guère l'emploi Garde la forme de l'esto- d'un bouton. Possède une mac. Conserve le rapport ligne de sutures défectueudes organes et le cours phy- se. Présente des surfaces siologique des aliments d'abouchemtent d'’inégales dans le duodénum., grandeurs. N'évite pas les

récidives au nouveau pylore. Ne permet pas les résection duodénales éten-

dues.

KOCHER. — Permet d'agir | Garde assez mal la forme de vite, ne présente pas de su- l'estomac, n'est guère postures défectueuses. Con- sible lorsqu'il y a des adhéserve les rapports physiolo- rences postérieures. Ne giques des organes. Evite permet pas les résections la récidive au niveau du étendues du côté duodénal.

nouveau pylore.

BirLroTH, deuxième manière. | Garde mal les rapports phy-

— Permet la pylorectomie siologiques et anatomiques en deux temps, les résec- des organes. Exclut le duotions très complètes. Evite dénum du cours des alila récidive au niveau du ments. Crée un pylore à rénouveau pylore. traction assez facile. Est

un procédé de durée assez longue. Favorise par la suture le sphacèle de la partie supérieure du duodé-

nur.