CHAPITRE IX

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES DE LA PYLORECTOMIE EN GÉNÉRAL ET DE CHAQUE PROCÉDÉ D'ABOUCHEMENT EN PARTICULIER

Il semble évident qu'il n'est pas possible de poser des règles précises et immuables au sujet de la méthode et aussi bien de l'opération que le chirurgien devra adopter, car en chirurgie, comme partout ailleurs où il s'agit d'individualités, il ne peut rien exister d’absolu. C'est le cas de le répéter : il n'y à pas de maladies, au sens d’entité philosophique, il n'y a que des malades. C'est d’ailleurs ainsi que Rydygier, au Congrès général de chirurgie de 1900, l’a excellemment exprimé : « Dans tous les cas de maladie d'estomac exigeant une opéra- Hüon, il faut chercher le procédé convenable; en d’autres termes, 1l faut spécialiser les cas. »

Cependant, il apparaît, au point de vue général, que l'on peut examiner la conduite que devra tenir le chirurgien lorsque, par sa laparotomie exploratrice, 1l aura découvert l'existence indéniable d'une tumeur présentant un aspect néoplasique.

Trois hypothèses vont alors se présenter :

1° Dans la première hypothèse, le malade est très affaibli, mais présente une tumeur assez mobile, sans

CRE adhérences ou envahissement ganglionnaire marques, ni mélastases appréciables. Alors le chirurgien pourra faire une pylorectomie en deux temps : dans un premier lemps, gastro-entérostomie : dans un deuxième, une semaine ou quelques semaines après, une pylorectomie. Ici, la gastro-entérostomie, opération rapide, durant, pour un chirurgien habile, de huit à dix minutes, était indiquée, puisque le malade cachectique et imanitié au dernier degré n'aurait pu supporter d'emblée une double opération.

2° Dans la deuxième hypothèse, le malade présente une tumeur très étendue, avec des adénopathies fortement marquées, avec beaucoup d'adhérences de toutes sortes, à l'épiploon, aux viscères voisins, surtout foie et pancréas. Là, il serait léméraire, même si le malade pouvait supporter l'opération, de faire une pylorectomie. on risquerait de se heurter à des difficultés de tous ordres, hémorragies, ruptures, gangrènes rapides, qui mettrait, immédiatement ou quelques heures après, le chirurgien dans une situation redoutable. Le cancer, arrivé à ces envahissements, à ces proportions d'énormes infiltrations néoplasiques en tous sens (et c'est pourquoi nous conseillons de ne pas attendre qu'il les ait atteintes), le cancer, disons-nous, ne relève plus de la méthode curative, mais simplement de la méthode pallative. C'est dans de tels cas quil faudra faire une gastro-entérostomie qui, nous l'avons dit, peut améliorer considérablement le malade, mais malheureusement, pour une courte période.

3° Dans la troisième hypothèse, le cancer est suffisamment mobile, libre de métastases, d'adhérences, d'ex-

lension ganglionnaire marquée. C'est dans ces cas, à coup sûr, que la pylorectomie trouvera le plus utilement son application. Alors, suivant le conseil de Guinard, la tumeur étant réséquée, on tentera d'amener le moignon duodénal au contact de l'estomac.

Il sera de la plus haute importance de réséquer largement, car lenvahissement de la sous-muqueuse, en mème temps que très précoce, est souvent d'une étendue plus considérable que l'envahissement même de la muqueuse. Il est même des cas où cette constatation peut manquer el où toute modification est pour ainsi dire invisible macroscopiquement (1). Pour être en tissu sain, 1} faut réséquer l'estomac, sans prodigalité, mais avec audace, surtout du côté de la petite courbure.

Ceci fait, « on termine l'opération par l'un des procédés d'anastomose, limplantation duodéno-gastrique de Kocher, s'il reste un segment duodénal mobile, 1a fermeture des deux bouts avec gastro-entérostomie dans les autres cas » (2).

[Il est essentiel de ne point se préoccuper à l'avance du mode d'abouchement, ce serait se condamner à des résechions insuffisantes. Ce n'est point le procédé d’'abouchement qui doit guider lé chirurgien, mais les conditions d'état des organes, après une résection franchement complète. Ce sera en même temps l'unique moyen d'éviter la récidive et de faire rendre à l'opération tout ce qu'elle peut donner.

Considérons un instant que lexcision est terminée, quel est, au point de vue anatomique, le déplacement

(1) Cunéo, Loc. cil.

(2) Hartmann et Cunéo, Presse médicale, 31 mars 1900,

Ce que l’on peut faire subir au duodénum pour lattirer vers le moignon gastrique ? Guillot donne au duodénum, dans sa première portion, 4 ou 5 centimètres de longueur, dont la moilié, entourée de péritome, est généralement assez mobile, le reste n'est pas absolument fixe et il semble bien que l’on puisse attirer de 4 centimètres en moyenne le bout duodénal dans la direction du cardia. L'estomac lui-même, bien qu'en de plus faibles proportions, peut se déplacer vers l'intestin. On aura done des chances, si le cancer n'est pas trop étendu pour arriver à faire un Kocher, surtout si le duodénum est à peu près intact. Le Kocher sera donc le procédé de choix, dans la variété anatomo-clinique, de cancer du pylore que l'on à appelé le cancer en virole où cancer annulaire (1). Dans un cancer étendu à la petite courbure, et nous savons que les auteurs le signalent comme extrêmement fréquent, le Kocher pourra encore être de mise.

Si, au contraire, on se {rouve en présence d'un cancer infiltré, d'un cancer en nappe, ayant envahi, non seulement une grande partie de la face antérieure de l’estomac, mais encore et surtout une notable portion du duodénum, labouchement de Kocher ne pouvant plus se faire, ou bien ne pouvant se faire qu'au prix de üraillements qui mettraient l’anastomose à une rude épreuve, on choisira, par nécessité, le procédé de Billroth deuxième manière, en faisant soit une gastro-entérostomie postérieure de Von Hacker, soit si le malade

peut le supporter, ou si le chirurgien le désire, bien que

(1) Bard, Analomie pathologique.

l'opération soit longue et difficile, une gastro-entérostomie en Ÿ de Roux.

Dans ce court chapitre d'indications thérapeutiques, on voit qu'à notre sens ce qui contre-indique le plus l’abouchement duodéno-gastrique de Kocher, que nous considérons comme le meilleur, c'est l'extension du cancer à tout ou partie du duodénum et ensuite le degré d'affaiblissement trop accentué du malade soumis à la laparotomie exploratrice.