CHAPITRE III
PYLORECTOMIE ET GASTRO-ENTEROSTOMIE
Nous venons de voir que, suivant l'avis du plus grand nombre des chirurgiens et des auteurs, la pylorectomie est, le plus souvent, pour ne pas dire toujours, une opération applicable au cancer.
On lui a longtemps opposé, comme procédé exclusif, la gastro-entérostomie pure et simple : nous verrons qu'à notre sens, si la gastro-entérostomie demeure, à tout prendre, une excellente opération palliative, elle n'est point, dans certain cas, comparable à la pylorectomie, et qu'alors, si elle a à intervenir, c'est concurremment avec elle.
Les statistiques générales concernant ces deux opérations paraissent montrer que la pylorectomie présente une mortalité opératoire supérieure à celle de la gastroentérostomie, mais il faut bien se rendre compte que la pylorectomie est surtout de mise dans le cas de cancer, c'est-à-dire trop souvent lorsque l'organisme des malades est à tel point affaibli qu'une opération de quelque durée lui est fort difficile à supporter.
La gastro-entérostomie, au contraire, est fort souvent pratiquée pour des lésions bénignes, quelquefois même
Une des dyspepsies purement motrices (1) ou pour des sténoses d'origine hystérique (?).
On peut done convenir que, dans des conditions aussi dissemblables, on ne peut guère comparer l'une à l'autre deux opérations.
Il faut, pour établir une comparaison Juste, ne prendre d'un côté comme de l'autre que des interventions appliquées à des sténoses d'origine cancéreuse.
A ce sujet, l'excellent livre de Terrier et Hartmann nous donne les stalistiques suivantes :
Haberkant note 43,5 % de morts.
Chlumsky note 376 cas de gastro-entérostomie pour cancer avec 160 morts, soit 42,55 %.
D'autre part, une stalistique de Wolfler, citée par Mavo-Robson (3) et qui porte sur 219 cas d'opérations pour cancer de l'estomac, opéralions exécutées entre 1888 et 1896, donne une mortalité de 36 % lorsqu'il ÿ a gastroentérostomie el 31,2% dans les cas de pylorectomies.
Au Congrès général de 1900, Eiselberg rapporte 161 cas d'opérations sur l'estomac dans les quatre dermères années (1896-1900). Il réunit 19 pylorectomies pour cancer avec 14 succès et5 morts (2 fois de péritonite, 1 fois de pneumonie, ? fois de collapsus) soit 26 %, et 46 gastroentérostomies également pour cancer avec 32 succès et 14 morts (2 collapsus, 5 péritonites, 1 phlegmon de l’estomac, L perforation spontanée, 2 ruptures de sutures,
(1) Defontaine, Gastro-entérostomie pour dyspepsies ou gastriles rebelles.
(2) Eiselberg, Congrès général de chirurgie, Paris, 1900.
(3) Mayo-Robson, Diseases of the stomach and their surgical treatment, London, 1901,
PT | Dee 2 cercles vicieux, L'iléus par métastase, 1 pneumonie), soit 30 %.
Rydygier (1) a fait 38 gastro-entérostomies pour cancer avec 16 morts, soit une mortalité opératoire de 42 % : il a fall, en outre, 25 pyloreclomies avec 17 morts, soit 68 %.
Le chiffre parait extrêmement élevé, mais il ne faut pas oublier que Rydygier fait partir sa statistique de l’année 1880, où l'on commençait à peine à s'occuper de chirurgie gastrique et où l'antisepsie n'avait pas encore pour parfait allé et maître lasepsie.
En effet, Rydygier sépare les pylorectomies qu'il a praliquées, en trois périodes :
Les premières (1880-1887) ont été faites à Chelmno.
La deuxième série à été faite à Cracovie.
La troisième série (1897-1900) à été pratiquée à Léopol.
Or, en additionnant les cas de Ta premiére et de Ja troisiéme période, nous avons 14 cas et 6 morts, soit 42 %, exactement le méme chiffre que celui qui nous est donné par la statistique des gastro-entérostomies.
Mavo-Robson publie dans son excellent Hvre (2) 23 cas de gastro-entérostomies pour cancer, pratiquées depuis 1890 avec 10 morts, soit une mortalité opératoire de 43 %.
Roux a fait 96 gastro-entérostomies, avec 27 morts, soit 28 %, el 39 pylorectomies avec 18 morts, soit 33 %.
Ces différentes statistiques nous donnent une vue d’ensemble sur les résultats immédiats des deux opérations.
Nous voyons qu'en additionnant le pourcentage des
(1) Pydygier, Opérations faites sur l'estomac depuis 1880 jusqu'à ce jour, — Congrès, 1900.
(2) Mayo-Robson, loc, cit.
PE pue auteurs qui nous présentent en même temps des gastroentérostomies et des prlorectomies, el en les comparant, nous arrivons au chiffre de 33 1/2 % de mortalité opératoire dans la gastro-entérotomie et de 33 % dans la pylorectomie. Assurément ces chiffres sont trop forts, surtout pour la gastro-entérostomie. Cela tient sans doute à ce que certaines d'entre ces statistiques comprennent des opérations faites il v a plus de dix ans, alors que la technique était moins fixée et que la chirurgie gastrique n'avait point pris l'essor qu'elle à aujourd'hui. En effet, si nous consultons des statistiques récentes, ne remontant qu'à trois où quatre ans au maximum, nous trouvons que les résultats de la gastro-entérostomie vont s'améliorant de plus en plus, au point de vue tout au moins des suites 1mmédiates. Il en sera, sans doute, ainsi, de la prlorectomie, et déjà nos statistiques de prlorectomies relevées depuis ces deux ou trois dernières années montrent un acheminement réel vers une sensible diminution du taux des morts opératoires.
C'est ainsi que sur 60 gastro-entérostomies, dont 06 pour cancer, pratiquées en quatre ans, M. le professeur agrégé Vallas (1) ne perd que 12 malades, soit 20 %,.
Dans une autre statistique très importante, que nous devons à l'obligeance de M. le D G. Gavet, nous relevons 100 cas de gastro-entérostomie, pratiquées dans le service de M. le professeur Jaboulay, pour cancer, depuis l'année 1901, avec seulement 18 % de mortalité.
Il reste donc à peu près évident que la gastro-entérostomie, au point de vue des résultats immédiats est une
(1) Vallas, Lyon médical, 31 mai 1908.
7 + excellente opération : elle fait cesser le syndrome pylorique, elle améliore beaucoup le malade, pour quelques mois du moins, mais elle ne peut pas se poser comme l'opération de choix, au point de vue des résultats éloignés, puisque fout en palliant les symptômes lève point la lésion qui les a fait naître.
, elle n'en-
Examinons maintenant ce que survit un malade atteint de gastro-carcinose, depuis le moment où l'on a diagnostiqué sa tumeur, sans nous illusionner toutefois sur Ja difficulté qu'il y a à constater le moment précis où la tumeur est apparue.
Carle et Fantino, Brinton, Reimers, qui se sont occupés de cette question arrivent aux conclusions suivantes (1) :
Pendant 3 mois. . . . 18 % de mort.
— 6 — .,, ,.,, . 44% — — 9 — ,, , . . 26% — JO S — — l'an passé . . 12% —
Survie dans la Gastro-entérostomie.
Les malades opérés de gastro-entérostomie ont présenté les survies suivantes : d’après Dubourg de Bordeaux, 6 gastro-entérostomies pour cancer meurent du 4° au 6° mois ; Kappeler a une srzvie moyenne de 5 mois et quelques jours. Dreydorff, de 7 mois: Mikulicz (2) voit ses malades mourir au bout de 27, 12 1/2, 11, 6, 5, 5,
(1) Kolbe, loc. cit.
(2) Mikuliez, Bericht uber 103 opér. am Magen, Arch. [. klin. Chir., Berlin, 1896, cité par Terrier.
- 5 mois, soit en moyenne 9 mois 1/2. Czerny donne 8 mois de moyenne.
M. le D' G. Gayet, pour les gastro-entérostomies de M. le professeur Jaboulay nous donne une survie de 7 mois en moyenne (à paraître dans la Revue de Chirurgie). Roux nous fournit une statistique avec 6 mois et 7 jours (1), la survie la plus longue étant de 2 ans el la plus courte de 34 jours.
Il est vrai que certains auteurs cités par Terrier et Hartmann ont publié des survies considérables : Lucke, 3 ans ; Ewald, 3 ans ; Ahsfeld, 3 ans 1/2 ; Konig, 4 ans. « On peut se demander si, pour ces longues survies, le diagnostic porté a été bien exact et si l'on n’a pas pris pour un cancer un uleère calleux formant tumeur (2). »
Survic dans la lPylorectomie,
Les pylorectomies paraissent donner, au contraire, des survies plus longues et l’on s'explique parfaitement le fait.
Examinons quelques statistiques :
Dreydorff (3) donne comme survie moyenne 11 mois ct 4 jours ;
Mikuliez (4) 16 mois 1/4 :
Wolfler (5) cite 24 malades qui ont vu par l'opération leur existence prolongée de 2 à 8 ans.
) Roux, in thèse de Kolbe.
) Terrier et Hartmann, Loc. cit.
) Dreydorff, Beitr, 3. klin. Chir., Tubingen, 1894.
) Mikulicz, Arch. f. klin. Chir., Berlin, 1896.
) Wolfler, Ueber Magen-Darïm Chirurg. Berl. klin. Woch.,
