MANUEL OPÉRATOIRE DE LA PYLORECTOMIE

Nous allons maintenant étudier rapidement les diffétes phases de l'opération de la pylorectomie, en insistant surtout sur ce qui nous à paru présenter l'intérêt le plus considérable: les divers modes d'abouchement et les résultats que chacun d'entre eux à pu donner.

Traitement pré-opératoire. — Nous ne dirons que quelques mots du traitement à faire suivre au malade avant l'opération. Il faut, s'il n'y à pas urgence absolue, remonter le malade par tous les moyens appropriés ; S'il y à urgence, si la sténose est complète, si le pylore depuis quelques jours ne laisse plus passage à aucun aliment, 1l ne faut pas attendre. Dans ces cas de nécessité d'opérer un malade très affaibli (cas qui devraient devenir une exception), Terrier est partisan des injechons sous-cutanées de solutions salines : de même, le professeur Roux, qui préconise fermement des injechons d'eau salée à 7 %.

Nous n'insisterons pas non plus sur le lavage de l'estomac, soutenu par les uns, négligé par les autres.

Disons cependant que le D° Goullioud, ayant eu des accidents à la suite de l'issue du liquide stomacal, faute d'un lavage complet, ne fait plus aucune opération sur

HT — l'estomac sans avoir évacué son contenu liquide et gazeux (1).

Pour ce qui est de l’antisepsie buccale, il faut surveiller les germes avec grand soin, car l’on sait combien les cancéreux, avant et surtout après l'intervention, sont sujets aux complications pulmonaires. Il faut donc, autant que faire se peut, dékuire les micro-organismes qui pullulent dans la bouche et dans l’arrière-cavité âes fosses nasales et même, pour éviter ces complications respiratoires, il faudra surveiller attentivement les malades qui se présentent atteints d'inflammations trachéobronchiques, de congestions hypostatiques et, ainsi que le recommande Kolbe, faire lever les opérés le plus vite possible après l'opération.

Anesthésie. — Nous n'avons rien de particulier à dire sur l’anesthésie qui devra être faite avec prudence et d'une façon discontinue, en surveillant attentivement la respiration du patient, car les traumatismes de la région épigastrique et, en somme, l'incision en est un, gênent fortement les mouvements d'inspiration et d’expiration. Quant à l'anesthésique employé, nous pensons que l’éther (2), qui soutient la fonction cardiaque, doit avoir le pas sur le chloroforme qui expose au schock, et surtout sur la rachicocaïnisation de Reclus. Cependant Chaput (3) a fait une pylorectomie avec abou-

(1) Lyon Médical, 7 juin 1903. — Communication à la Société nationale de médecine de Lyon. D' Goullioud.

(2) L. Thévenot, Lyon médical, 31 mai 1908.

(3) Chaput, Presse médicale, 1900.

a = chement latéral, sous l'anesthésie lombaire. Le malade

se porte bien.

Incision. — Rien de particulier dans la désinfection de la peau.

L'incision préconisée est généralement l'incision médiane sus-ombilicale; elle est choisie par Rydygier, Kocher, Roux, Jaboulay. Terrier lui adjoint souvent une incision perpendiculaire à la direction de la première, pour donner plus de jour et de facilité à l'exploration. Terrier insiste aussi sur l'avantage qu'il y a à faire l'incision juxta-médiane, « ouvrant la gaine du muscle droit du côté gauche, de manière à être certain de ne pas tomber dans la faulx de la veine ombilicale ». Cette incision a d’ailleurs été acceptée par la plupart des chirurgiens.

Une fois le ventre ouvert et l'hémostase de la paroi étant faite (d'ailleurs les cancéreux saignent peu), on recherche l'existence de la tumeur et, l'ayant trouvée, on se rend compte de ses connexions, de sa mobilité, étendue, ainsi que des adénopathies qui peuvent l’accompagner. C'est là pour le chirurgien une tâche difficile : en effet, suivant le cas, suivant ce qu'il va trouver dans sa laparotomie exploratrice, il fermera simplement la paroi, fera une gastro-entérostomie, ou enfin une pylorectomie. Il faut donc explorer rapidement et aussi complètement que possible les organes abdominaux.

Dans le but de se rendre compte des adhérences postérieures, Von Hacker, en 1885, a préconisé la création d'un premier orifice dans un espace avasculaire de l'épiploon gastro-hépatique, d'un deuxième orifice

semblable dans l'épiploon gastro-colique ; un doigt introduit dans chacun de ces orifices palpe les adhérences postérieures et apprécie leur volume et leur résistance (1).

Une fois la pylorectomie décidée, on isole le pylore de ses attaches normales et pathologiques, de facon à aturer la tumeur en dehors de l'abdomen, en prenant bien garde de ne point rompre les organes que la dégénérescence cancéreuse a déjà envahis.

On doit pratiquer l'extraction du pylore cancéreux à l'extérieur autant qu'il est possible (2).

Ce qui arrête généralement le chirurgien, ce sont les adhérences pathologiques, que l’on a divisées en pariétales, épiploïques, viscérales, hépatiques, pancréatiques, intestinales.

Ce sont ces adhérences qui le plus souvent décideront de l'opportunité de l'opération. En effet, « la cause véritable de la gravité est dans les adhérences, foie, pancréas, ganglions, etc., la mortalité est en raison directe de celles-ci, et, sur 32 cas avec adhérences étendues, on a 28 morts, tandis que dans 17 cas où la tumeur est très mobile, on à 14 guérisons » (3).

Depuis que les Ilymphatiques de l'estomac sont bien connus (4), le chirurgien sait mieux où 1l doit rechercher les adhérences et les dégénérescences ganglionnaires ; en effet, celles-ci sont très importantes à connaître, car, dans 13 cas de gastrectomies cités par

20 == Cunéo, 2 fois seulement les ganglions examinés étaient indemnes.

Les adhérences étant, autant qu'il se peut, détruites, le chirurgien fait l'incision de la tumeur. Dans les débuts, on se contentait de l’occlusion manuelle, main tenant on se sert surtout de pinces de Doyen (Helferich, Terrier, Jaboulay), plus sûres que les mains et n'ayant point comme celles-ci le désavantage de se fatiguer. Terrier a, en effet, perdu un malade dont un aide maintenait l'estomac. Les pinces font en même temps l’occlusion et l’'hémostase ; cependant, Hartmann fait d'emblée deux ligatures, l'une sur la gastro-duodénale, l’autre sur la coronaire stomachique (1).

Excision. — La plupart des auteurs sont d'accord pour admettre que le cancer pylorique a surtout des tendances à s’accroître du côté de l'estomac et, à ce sujet, Cunéo, qui à étudié de nombreuses pièces enlevées par la pylorectomie, nous donne les renseignements suivants : en comparant la fréquence des lésions ganglionnaires du côté de la petite courbure et du côté du duodénum, on constate que les ganglions du groupe supérieur (chaîne coronaire) sont beaucoup plus souvent envahis que ceux du groupe inférieur (chaîne sus- et rétro-pylorique).

C'est donc du côté de la petite courbure qu'il faudra surtout porter ses investigations, qu'il s'agisse du cancer pylorique lui-même ou des ganglions dégénérés.

Dans la plupart des cas de cancer du pylore, les lé-

(1) Hartmann, Presse médicale, mars 1900.

de —

sions de la petite courbure prennent fin là où les vaisseaux coronaires abordent l'estomac, et ceci concorde bien avec le trajet du pédicule lymphatique qui délaisse à cet endroit la petite courbure pour passer dans la faulx de la coronaire.

Cunéo conclut en disant que l’on devra, du côté de la petite courbure, sectionner l'estomac le plus près possible du cardia.

Il faut remarquer aussi que « l’envahissement des ganglions par les cancers épithéliaux est bien plus précoce qu'on ne le croyait autrefois et il peut se faire que le volume des ganglions dégénérés dépasse de beaucoup celui de la tumeur primitive. Ce sont là des formes où l'intervention échoue le plus souvent » (1). Les lésions étant dans la plupart des cas moins étendues du côté du duodénum, il est certain que, de ce côté du moins, on pourra se borner à une résection plus faible. Bien que les auteurs varient entre 1 et 3 centimètres (Mikulicz), nous pensons que c'est par le palper et la vue que le chirurgien devra décider de l'endroit où portera sa section. Il n'y a rien là qui puisse être fixe. Cependant, la question est intéressante, surtout pour ceux qui préconisent la gastro-duodénostomie par le procédé de Kocher.

Nous reviendrons sur cette question en discutant les divers procédés d'abouchement. |

Nous ne ferons que citer le procédé employé pour sauvegarder autant que possible la musculeuse, tout en sacrifiant toutes les parties de la muqueuse dégénérée,

(1) P. Delbet, De l'adénopathie dans les cancers de l'estomac (Société de chirurgie, janvier 1900).

= car il semble qu'il vaut mieux (Terrier) couper franchement les parties avec de bons ciseaux le long de la pince placée du côté de la tumeur.

Sulures et moyens d'approximalion. — Il ne rentre pas dans notre cadre de discuter longuement les différents moyens d'approximation qui ont été employés, depuis la suture simple jusqu'aux plaques de Senn et aux boutons résorbables. Chaque procédé a d’ailleurs pu donner entre des mains exercées de très bons résultats : cependant, nous croyons bon de citer à ce sujet l'opinion de quelques chirurgiens : Kocher (1) pense que le bouton de Murphy n'est pas comparable aux sutures : de même Billroth, -Wolfler, Roux, Mayo-Robson, Von Hacker, Terrier, Ricard (2): au contraire, d'autres chirurgiens, comme Karle, Czerny, Helfericht, Chaput, Doyen, Quénu et, à Lyon, MM. Jaboulay, Villard, Nové-Josserand ont été ou sont partisans soit du bouton de Murphy, soit d'un bouton dérivé de celuici, mais perfectionné et d'une pose plus facile ou moins dangereuse. Quoi qu'il en soit, il paraît bien que le bouton présente quelques avantages sur la suture : économie de temps, moindre danger de relâchement dans les surfaces affrontées : il sera surtout de mise dans le Billroth deuxième manière ou dans le Kocher ; il permettra d'agir en même temps sûrement et rapidement.

Les quatre malades, opérés de cancer du pylore, dont l'observation est consignée dans ce travail, ont été

(1) Kocher, in thèse de Broquet, Délemont, 1900-1901, (@) Ricard, in thèse de Guillot, Paris, 1900-1901,

—n soumis à la pose du bouton employé par M. le professeur Jaboulay, et nous pouvons nous rendre compte que cet emploi n'a entrainé aucun accident ou incident.

D'ailleurs, dans l'excellent travail présenté à la Société de chirurgie de Lyon par M. le D' G. Gayet, nous relevons 100 cas de gastro-entérostomie, opérés avec le bouton de M. le professeur Jaboulay et les accidents causés par lui ont été exceptionnels. « Ce bouton permet des interventions qui ont'pour ainsi dire l'mnocuité d'une laparotomie exploratrice.. M. Jaboulay met de six à huit minutes pour exécuter la gastro-entérostomie, sutures cutanées comprises (1). »

Cet appareil d’approximation, très bien décrit dans la thèse de M. le D' Patel (2) et dans celle du D’ Foulhioux (3), se compose, comme la plupart des autres boutons, de deux pièces, l'une mâle, l’autre femelle : il a l'avantage de supprimer les sutures de renforcement, du moins le plus souvent : il est d'une pose rapide, expose peu à la rétraction cicatricielle : avec Tu, les manipulations sont réduites au minimum et cela a un avantage très grand, car, suivant les conclusions de Murphy, « plus l'opération est vite faite, moins on à de danger de choc ».

Dans les statistiques que nous avons relevées dans un des derniers chapitres de cette thèse, nous consignons 8 cas de pylorectomie avec gasiro-entérostomies pratiquées par le professeur Helfericht, à Kiel. Dans ces

(1) G. Gayet, Lyon médical, 24 mai 1903.

(2) M. Patel, thèse Lyon, 1901-1902.

(3) Fouilhoux, thèse Lyon, 1900-1901.

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A e- S cas, l'on s'est servi exclusivement du bouton de Murphy comme appareil d'approximation, sans avoir à noter d'accident d'aucune sorte.

Les chirurgiens qui emploient des sutures, qu'ils se servent de la soie ou du catgut, se contentent, les uns, d'une rangée de points interrompus à la Lembert, les autres préfèrent la suture à deux étages (Czerny), d'autres enfin font une suture à trois étages (Terrier).

Les professeurs Roux et Rydygier ne font que deux plans de sutures : l'un comprenant toute l'épaisseur des parois gastriques ou intestinales, l’autre séro-séreux, enfouissant le premier. C'est un excellent procédé.

Lorsque l’on choisit le Billroth deuxième manière, on ferme le duodénum de la même façon que l'estomac, ou encore on fait la suture en bourse, mais elle a l'inconvénient d'exposer au sphacèle et d'être difficile à appliquer du côté gastrique à cause de l'épaisseur des : parois.

Le bouton placé ou les sutures terminées, on réduit les organes dans la cavité abdominale et l'on referme la paroi.

Soins post-opéraloires. — La plupart des auteurs sont d'accord pour alimenter leurs malades le plus vite possible ; cependant, il sera sans doute bon (Rydygier) de ne donner les premiers aliments que le deuxième ou le troisième jour; Roux continue après l'opération les hypodermoclyses d'eau physiologique (Kolbe), Terrier donne dès le lendemain de l'opération des bois. sons süimulantes : grog, thé, champagne battu, ete. En tous cas, le chirurgien doit surtout proportionner l'ali-

nd mentalion solide aux forces du malade et veiller avec beaucoup de soin la diarrhée qui survient quelquefois et présente presque autant de dangers que les vomissements post-anesthésiques (Terrier).